,/r

e//

r.

rNloRMAsruMUM
1.

2.

, Kc.[omyol Ueh furewq (rr*)

NamaPerusahaan

AlamatKantor

/4UKT1

RA HAYU

/1ah* d^o )
berdiri) "

(Alamat Pos dimana Kantor Perudahaan

(Nomor Wajib Pajak Perusalaan)

|fl.V6/.3

, Stswah-/uruthfr-

&fua

'
(Nama pimpin&n penisehaan meRurut akte penilirian perusahaan)

No. Telepon Pabrik

Faxsimil
E-mail

Jalan
Desa

0^B(3=raetw4-23 |

Anwr PoPn'\aU
gtdo wcubh'

Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

Ijin Usaha Industn

-NomorHO
- Nomor IMB
b. Status Penanaman Modal

7.a. - Nomor

IUP

- a6? f t3- tf f srur.

be.hlw s/d'.
--l(t'btnpaL
,

II. INT'ORMASI KEGIATAN II{DUSTRI

1. LAHAN ( seno

\
Luas Area
mt

a, Jenis penggunaan

1.

Keterangan

Lahan Tertutup Bangunan

a. Lahan Tertutup Bangunan

Ruang Produksi

- Tempat Penyimpanan
- Type/dimensi
- Bahan konstruksi

b. Lahan Tertutup Jalan Aspal

c. Lahan Untuk Saluran

2.

Lahan Terbuka
- Taman dan lahan terbuka
Taman

T -I--- --

b.

Luas Lahan Total (m2)

c.

Peruntukan Lahan :

d.

Ketinggian Tapak Dengan Lingkungan Sekitar:

e,

Status lahan : HGBlHak Milik?

Sklw bo,yw*,

fnda|n'

-+ SaW.

a-

PRODUKSI

a.

Jenis dan Kapasitas Produksi (Ada/tidak)

Kapasitas
Produksi
( ton per tahun )

Jenis Produksi

Iiin

tl^chtxlH

Riil

'

Sifat Produk

Angkut
(ColVtruVtrailer)

%iadi

Jadi

tur''L

Waktu Operasi Pabrik:

c.

Dalam satu hari

Dalam satu minggu

jam,&ari
hari/minggu
hari/minggu (bagian proses)

Jumlah Shift Tenaga Kerja :

frmtal,, {*10

fulo

Jenis alat

shift

- 3v ry

3. BAHANBAKUDANBAIIAN
Nama Bahan

Kapasitas
pertahun

PENOLONG

Bentrrk

Sifat

Asal

Fisik

Bahan

Bahan

Cara
penyimpanan
bahan

Bahan Baku

-Kin(fttwFtna

8ol,o

H#xt

{t

- Rt-,A"t/r(

Bqtuk-

tt

- rnpaeL

BW4L

tr

wdotqktt

Cttuu

.I

warnnf t;t;n

trolol

Catatan : MSDS untuk bahan baku/penolong terlampir

Note:
Bentuk hsik : (padat, cair atau gas)
Sifat Bahan Bi stsu non 91

Gambarkan diagram alir neraca massa

Neraca Bahan
o/o

o/o

Produk

Sisa

4.

JEI{IS PERALATAN PRODUKSI

Jenis

Junlah
(unit)

Alat

Kondisi
(Y')

Negra

Energi

Pembuat

Penggerak

(motor)

A. Proses

- tX>aiuGbr tuhlt-

iltrytWultt'

- di cuci lltukr Tlaas

B. Proses

-'cucua

ot-t

fdrrcha

zx

Jau,t'trf

c.Ataruams

M^p*

Cou*lrt',nl

- abr ybr lfrunL

ilta1h,,ra'

Jenis

Cemaran

6.

PENGGUNAANENERGI
Jenis

Kapasitas
Terpasang

Enerqi

/@

1. Listrik (PLN)

2.

7.

Pemakaian
Per Bulan

Sumber
(Perum / Cantive)

u'

Genset

PENCJGUNAANAIR

a. Jenis Sumber

Kapasitas
Penggunaan
(m3/hari)

Diolah

Air (iika

Keterangan

rta*

Suuber Ati
_ Atr &w(a

Neraca

Tidak

ada mohon dilampirkan)

8. TENAGAKERJA
Klarifikasi

Jenis

Pekerja
LK

1.

2.

Manager
keatas

Staff
Karyawah

.
o

Tetap
Lspas

TOTAL:

I)aerah Asal
WNI

Kelamin

Jml

Lokal

Komuter WNA
harian

Pendidikan
SD

SLTP

SLTA

Akd/
PT

9. PENGGUNAANBAHANBAKAR&PELUMAS
Total Ktbutuhan
( Per Bulan )

Jenis

l.

FueVSolar

2.

Lubricant

10. JENTS

Penanganan Sisa
( Diolah, Dibuang, Dibakarn Dsb )

ALAT ANGKUT & KENDARAAN

Jenis Kendaraan
JeoaIVLUlu
r r uK/ I IatleI.,
I
rd

Penggunaan

1. Bahan-bahan baku

Volume/hari atau

ft- ir7 1I rlr

rcr
w alltu rclloulr\
't

dan

---^l^^^
Perrwru16

2. Produk
3. Limbah padat (.r/ac&)
4. -Direktur& staff
- Karyawan

I1

'A

TIII/

I L-DTTTA'I.A]\I

Jenis Kegiatan

a. Pemasangan mesin
b. Uji utilitas

c. Uji coba proses

d. Produk komersial
e. IPAL (pemasangan & uji coba)

Operasional IPAL

Jadwal, Waktu
Th.

Th.
Th.
Th.
1n_

Th.

Itr.

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN PABRIK & KARYAWAN

ADA/

UPAYA PENGELOLAAN

JELASKAN SECARA
SINGKAT

TIDAK
LINGKUNGAN PABRIK

1. Apatah kegiatan industri Saudara

2.

dilengkapi dengan pagar pengaman

Jika ada, ketinggian pagar +

.... M mengelilingi lokasr

terhedcn linokrrnoen

pabdk.

Apakah kegiatan industri Saudara

mengikuti ketentuan Building
Coverage yang ditetapkan oleh

Luas lahan
Laus

Pemda setempat.

(taman)

3. Berapa garis sempadan bangunan

a. Depan (terhadap jalan)
b. Samping kiri

c.
d.

4.

Luas lahan tidak

m'
m2

tertutup
m2

Samping kanan
Belakang

Apakah pabrik

.
bangunan:

Depan :
Samping kiri :
Samping kanan:
Belakang :

M
M
M
M

Saudara

menggunakan sistem Tata Hiiau

(landscape) sebagai

pembatas

ciengan kegiatan di sekitamya.

5. Apakah terdapat sarana parkir

khusus dalam areal pabrik Saudara.

Parkir kendaraan karyawal

dan staf serta untuk tamu
di......... .
LUaS - ---.-._

P
L
6. Apakah terdapat sarana tempat
bongkar rruat dalxrn areal pebrik

:.......

m2

:........m2

Lokasi bongkar muat

hqlztt rlart rtrn.{rrL

Saudara.

7. Apakah terdapat sistem saluran air

hujarl saluran domestik pada areal
pabrik Saudara.
8. Apalah terdapat sistem saluran air
limbah pada areal pabrik Saudara?

9. Apakah terdapat ternpat khusus

sebagai kantin karyawan/buruh di
lingkungan pabrik Saudara

Jelaskan lokasinya

bahan

tttlflT
tlt/lf,T/rrflf,llf,r
arit\tr|-r r t.t r\ ,ffllfarrran_t\

tt-t"", -r*r-

di lengkapi dengaa

I|

pabnk Saudara
sistem ventilasi.

i
ll. Apakah bangunan pabrik Saudara I
di lengkapi dengan fasilitas sistem I
pemadam kebakaran.
I
12.

Apakah pabrik Saudara dilengkapi

dengan fasilitas

karyawan.

MCK

13. Apakah pabrik Saudara

u"tuk

dilengkapi

effisiensi
ar.

dengan system
penggunaan

i
I
|
I
I
I

I Adanya sumur hydrant

dan taburrg
] sebanyak ..

..

pemadam sebanyak ... buah

'

I Kamar mandi dan

toilet
lberjumlah:......buah
Fungsi utama MCK adalah
I membersihkan badan (cuci
I tu6 A tansan) aeax masuk
| ,ua"g pe*rgemasan dalam
keadaan bersih.
I pemanfaatan kembali

air
pendingin
(reuse)
setelah
I
I melalui pengolahan air
pendingin

14. apakah pabrik Saudara dilengkapi

dengan system effi siensi

penggunaan energi

KARYAWAN & BURUTI

15. Apakah industri Saudara

memp'*yai siste$ pengangkltan

karyawar/ buruh.
16. Apakah kesehatan karyawan/ buruh

senantiasa dilakukan pengujian

secara berkala.

17 Apakah perusahaan Saudara menyediakan perumalan untuk

karyawan.
18.

Apakah perusahaan menjalankan

Program

K3.

19. Apakah perusahaan Saudara melak-

sanakan progam kemasyarakatan

di lingkungan pabrik Saudara
20. Apakah ada keiasama antara
perusahaan Saudara dengan

instalasi lain dalam melakukan

pengeloiaan iimbah/ cemaran ?

I
I

penyediaan sarana

I prasarana K3 berupa:

dan

Data Administrasi

l.

Peta lokasi pabrik

2.

Foto Copy Lampiran Izin Usaha yang dimiliki (yang masih berlaku, jika ada)

& peta situasi lingkungan disekitamya

A.

NPWP

b.

Akle Pendirian Perusahaan

c.

Izin Usaha

d.

HOAjin Gangguan

C. IMB

3.

f
g.
h.

Izin Penggunaan Air Tanah (SIPA)

i.

Retribusi pembayaran pemakaian air bawah tanah dan PDAM

Smrktnr Orqrnisasi

IPLC (Ijin Pembuangan Limbah Cair)

Gambar bangunan pabrik

Lokasi Fire Hydrant dan APAR

Saluran air limbah

.
r
o
.

4.

Saluran drainase

Lokasi Tempat Pengelolaan Sampah

Lokasi Sumur Dalam/Bor
Asal Bahan balu dan material

Apakah ada penyediaan sarana da,n pesar-ana K-3 berupa:

e
o

Pemasangal rambu-rambu K3
Penyediaan peralatan pelindung tubuh berupa: sepatu, topi, sarung tangan, baju
tahan panas.

o
o

Pemasangan pompa hidrant, tabung pemadam dan pengecekan berkala

Pelatihan menghadapi keadaan darurat (kebakaran, kebocoran, peledakan) tiap

tahun

Dnta Produksi

1.

Alur Proses Produksi

2. Limbah yang dihasilkan dan kapasitasnya per satuan waktu

3. Data bahan baku dan Material Safety Data Sheel (MSDS)
4. SOP yang dimiliki