Anda di halaman 1dari 25

KOLELITIASIS 5

REFERAT

KOLELITIASIS

Disusun oleh:
Delviastri Widyana / H1AP11007

Pembimbing:
dr. Julian Famil, Sp.B, FICS, FINACS
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
2015

REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Batu empedu merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan jarang
ditemukan di negara-negara berkembang. Dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi,
perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya
ultrasonografi, prevalensi penyakit batu empedu di negara-negara berkembang cenderung
meningkat 1.
Di amerika serikat, 10% populasi menderita kolelitiasis dengan batu empedu
kolesterol mendominasi yang terjadi dalam 70% dari semua kasus batu empedu. Sisanya
30% dari batu pigmen dan komposisi yang bervariasi2.
Prevalensi tergantung usia, jenis kelamin, dan etnis. Kasus batu empedu lebih umum
ditemukan pada wanita. Faktor risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4F, yakni Fatty (gemuk), Fourty ( 40 th), Fertile (subur), dan Female (wanita). Wanita lebih
berisiko mengalami batu empedu karena pengaruh hormon estrogen. Meski wanita dan
usia 40th tercatat sebagai faktor risiko batu empedu, itu tidak berarti bahwa wanita di
bawah 40th dan pria tidak mungkin terkena. Penderita diabetes mellitus ( DM ), baik
wanita maupun pria, berisiko mengalami komplikasi batu empedu akibat kolesterol
tinggi. Bahkan, anak anak pun bisa mengalaminya, terutama anak dengan penyakit
kolesterol herediter

REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu

material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (cholecystolithiasis)
atau di dalam saluran empedu (choledocholithiasis) atau pada kedua-duanya3.

Gambar 2.1. Gambaran batu dalam kandung empedu (Emedicine, 2013)


2.2

Anatomi kandung empedu


Sistem biliaris dan hati tumbuh bersama. Berasal dari divertikulum yang

menonjol dari foregut, dimana tonjolan tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris.
Bagian kaudal dari divertikulum akan menjadi gallbladder (kandung empedu), ductus
cysticus, ductus biliaris communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi
hati dan ductus hepaticus biliaris.1
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pear/alpukat dengan
panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu . Apabila kandung empedu
mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, maka infundibulum menonjol seperti
kantong (kantong Hartmann). Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum.
Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar, dimana
REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX
kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang
dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum
minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus
koledokus.

Peritoneum

mengelilingi

fundus

vesica

fellea

dengan

sempurna

menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.


Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu, panjangnya 1-2 cm,
diameter 2-3 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali
membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister, yang mengatur
pasase bile ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung empedu.4
Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale
dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal papila Vateri. Bagian
hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang paling kecil yang disebut
kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris
ke duktus lobaris dan selanjutkan ke duktus hepatikus di hilus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang
duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus.
Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang, akan menembus
pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum descendens. Dalam keadaan
normal, ductus choledochus akan bergabung dengan ductus pancreaticus Wirsungi (baru
mengeluarkan isinya ke duodenum) Tapi ada juga keadaan di mana masing-masing
mengeluarkan isinya, pada umumnya bergabung dulu. Pada pertemuan (muara) ductus
choledochus ke dalam duodenum, disebut choledochoduodenal junction. Tempat
muaranya ini disebut Papilla Vatteri. Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi, yang
mengatur aliran empedu ke dalam duodenum.
Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica kanan. V.
cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat
kecil dan vena vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.

REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat
collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici
hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf
yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.1
Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu
yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang
lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai Ductus hepaticus communis. Ductus
hepaticus bergabung dengan Ductus cysticus membentuk Ductus choledochus5.

Gambar 2.1. Gambaran anatomi kandung empedu (Emedicine, 2013)


REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
2.3

Fisiologi
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1000 ml/hari. Diluar waktu

makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini
mengalami pemekatan sekitar 50%. Fungsi primer dari kandung empedu adalah
memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. 4 Kandung empedu mensekresi
glikoprotein dan H+. Glikoprotein berfungsi untuk memproteksi jaringan mukosa,
sedangkan H+ berfungsi menurunkan pH yang dapat meningkatkan kelarutan kalsium,
sehingga dapat mencegah pembentukan garam kalsium. Pengaliran cairan empedu diatur
oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan
sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan disimpan di
dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu akan berkontraksi, sfingter
relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum.2,5
Menurut Guyton &Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :

Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena
asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu
mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil
dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, asam
empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju
dan melalui membran mukosa intestinal.

Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan
yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran
hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.
Absorpsi kandung empedu Fungsi primer dari kandung empedu adalah

memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu
memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik sampai 510 kali dan mengurangi volumenya 80%-90%. Meskipun secara primer merupakan suatu
organ pengarbsorpsi, terjadi sekresi mukus selama keadaan patologis seperti misalnya
pembentukan batu empedu dan kadang-kadang dengan obstruksi duktus kistikus.
REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
Aktivitas motoris kandung empedu dan traktus biliaris Pendidikan tradisional
mengajarkan bahwa empedu disimpan dalam kandung empedu selama periode
interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. Informasi yang
lebih baru menunjukkan bahwa aliran empedu terjadi dalam bentuk yang kontinu, dengan
pengosongan kandung empedu terjadi secara konstan. Faktor-faktor yang bertanggung
jawab untuk pengisian kandung empedu dan pengosongannya adalah hormonal, neural,
dan mekanikal. Memakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormon duodenum,
yaitu kolesistokinin (CCK), yang merupakan stimulus utama bagi pengosongan kandung
empedu; lemak merupakan stimulus yamg lebih kuat. Reseptor CCK telah dikenal
terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu. Pengosongan maksimum terjadi
dalam waktu 90-120 menit setelah konsumsi makanan. Motilin, sekretin, histamin, dan
prostaglandin semuanya terlihat mempunyai pengaruh yang berbeda pada proses
kontraksi. Faktor neural yang predominan dalam menagtur aktivitas motoris kandung
empedu adalah stimulasi kolinergik yang menimbulkan kontraksi kandung empedu.
Pengisisan kandung empedu terjadi saat tekanan dalam duktus biliaris (berkaitan dengan
aliran dan tekanan sfingter) lebih besar daripada tekanan di dalam kandung empedu.
Sejumlah peptida usus, telah terlibat sebagai faktor endogen yang dapat mempengaruhi
proses ini.
Aktivitas motoris traktus biliaris dan sfingter Oddi Aliran empedu ke dalam
duodenum tergantung pada koordinasi kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter
Oddi. Makanan merangsang dilepaskannya CCK, sehingga mengurangi fase aktivitas dari
sfingter Oddi yang berkontraksi, menginduksi relaksasi, oleh karena itu memungkinkan
masuknya empedu ke dalam duodenum.
Pembentukan empedu Empedu secara primer terdiri dari air, lemak organik, dan
elektrolit, yang normalnya disekresi oleh hepatosit. Komposisi elektrolit dari empedu
sebanding dengan cairan ekstraseluler. Kandungan protein relatif rendah. Zat terlarut
organik yang predominan adalah garam empedu, kolesterol dan fosfolipid. Asam empedu
primer, asam xenodeoksikolat dan asam kolat, disintesis dalam hati dari kolesterol.
Konjugasi dengan taurin atau glisis terjadi di dalam hati. Kebanyakan kolesterol yang
ditemukan dalam empedu disintesis de novo dalam hati. Asam empedu merupakan
pengatur endogen penting untuk metabolisme kolesterol. Pemberian asam empedu
REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
menghambat sintesis kolesterol hepatik tetapi meningkatkan absorpsi kolesterol. Lesitin
merupakan lenih dari 90% fosfolipid dalam empedu manusia.
Sirkulasi enterohepatik dari asam empedu Lebih dari 80% asam empedu
terkonjugasi secara aktif diabsorpsi dalam ileum terminalis. Akhirnya, kurang lebih
separuh dari semua asam empedu yang diabsorpsi dalam usus dibawa kembali melalui
sirkulasi porta ke hati. Sistem ini memungkinkan kumpulan garam empedu yang relatif
sedikit untuk bersikulasi ulang 6-12 kali perhari dengan hanya sedikit yang hilang selama
tiap perjalanan. Hanya sekitar 5% dari asam empedu yang diekskresikan dalam feses.

Dari Kandung

Komponen

Dari Hati

Air

97,5 gm %

95 gm %

1,1 gm %

6 gm %

0,04 gm %

0,3 gm %

0,1 gm %

0,3 0,9 gm %

Asam Lemak

0,12 gm %

0,3 1,2 gm %

Lecithin

0,04 gm %

0,3 gm %

Garam Empedu

Bilirubin

Kolesterol

Elektrolit

Empedu

Tabel Komposisi cairan empedu

Garam Empedu

REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam
yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat.
Fungsi garam empedu adalah :
o Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam
makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikelpartikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.
o Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang
larut dalam lemak
Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus
dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %) garam empedu
dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan
dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut
terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut
misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.4

Bilirubin
Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin.

Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bilverdin yang segera
berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin.
Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain (konjugasi) yaitu 80 % oleh glukuronide.
Bila terjadi pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin
yang terbentuk sangat banyak4.

2.4

Epidemiologi
Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% dan banyak menyerang orang
dewasa dan usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga tidak berbeda jauh

REFERAT ILMU BEDAH

KOLELITIASIS 5
dengan angka di negara lain di Asia Tenggara dan sejak tahu 1980-an agaknya
berkaitan erat dengan cara diagnosis dengan ultrasonografi.
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun,
semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan
untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :
1. Jenis Kelamin.
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan
dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap
peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang
menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis.
Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan
kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung
empedu.
2. Usia.
Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.
3. Berat badan (BMI).
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi
untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar
kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu
serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
4. Makanan.
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi
gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan
dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
5. Riwayat keluarga.
Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar
dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.
6. Aktifitas fisik.

REFERAT ILMU BEDAH

10

KOLELITIASIS 5
Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya
kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit
berkontraksi.
7. Penyakit usus halus.
Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease,
diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.
8. Nutrisi intravena jangka lama.
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi
untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal.
Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung
empedu.6
2.5

Patogenesis
Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor

predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang


disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan
batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. Stasis
empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan
susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu
dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi
sel dan pembentukan mukus5.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi
yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu.
Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak
absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari
empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu
sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis
kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah,
orang yang mendapat diet tinggi

lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah

mengalami perkembangan batu empedu6.


REFERAT ILMU BEDAH

11

KOLELITIASIS 5
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam Ductus choledochus melalui
Ductus cysticus. Dalam perjalanannya melalui Ductus cysticus, batu tersebut dapat
menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga
menimbulkan gejala kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam Ductus cysticus karena
diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana
sebagai batu Ductus cysticus3.
2.6
Patofisiologi batu empedu
a. Batu Kolesterol
Batu kolesterol murni tidak biasa ditemukan dan terjadi pada kurang dari 10%
dari seluruh kejadian batu empedu. Batu ini biasanya miuncul sebagai batu besar dan
tunggal dengan permukaan yang halus. Kebanyakan batu kolesterol lain mengandung
pigmen empedu dan kalsium yang kadarnya bervariasi, tapi biasanya terkandung
sebanyak 70% dari berat batu kolesterol. Batu kolesterol tipe ini biasanya jumlahnya
multipel, bentuk dan ukurannya bervariasi, keras dan bersegi atau irreguler, berbentuk
seperti buah mullberry dan lembut. Warnanya bervariasi dari warna kuning keputihan dan
hijau sampai hitam. Kebanyakan batu kolesterol merupakan batu radiolusen; hanya
kurang dari 10% yang radioopak. Apakah batu itu merupakan batu kolesterol murni atau
campuran, kejadian utama pada pembentukan dari batu koleasterol adalah supersaturasi
dari empedu dewngan kolesterol. Oleh karena itu, kadar kolesterol empedu yang tinggi
dan batu empedu kolesterol dapat dikatakan sebagai satu penyakit. Kolesterol sangat
nonpolar dan tidak larut dalam air dan empedu. Kelarutan kolesterol bergantung pada
konsentrasi relatif dari kolesterol, garam empedu dan lesitin (fosfolipid utama dalam
empedu).

Supersaturasi

hampir

selalu

disebabkan

oleh

hipersekresi

koleterol

dibandingkan dengan penurunan sekresi fosfolipid atau garam empedu.4


Kolesterol disekresikan ke dalam empedu sebagai vesikel kolesterol-fosfolipid.
Kolesterol dpertahankan dalam bentuk larutan oleh micelles, sebuah kompeks konjugasi
garam embedu-fosfolipid-kolesterol, dan juga oleh vesikel kolesterol-fosfolipid.
Keberadaan vesikel dan micelles dalam satu kompartemen yang aquaeous mempermudah
berpindahnya lipid diantara keduanya. Maturasi vesikuler terjadi pada saat vesikel lipid
tergabung dengan micelle. Vesikel fosfolipid bergabung dengan micelle dan lebih mudah
terjadi dibanding vesikel kolesterol. Sehingga vesikel tersebut mengandung kadar
REFERAT ILMU BEDAH

12

KOLELITIASIS 5
kolesterol yang tinggi, menjadi tidak stabil, dan terjadi nukleasi kristal kolesterol. Pada
enmedu yang tidak tersaturasi, terkumpulnya kolesterol dalam vesikel tidak terlalu
penting. Dalam empedu yang mengalami supersaturasi, zona kpadat kolesterol terbentuk
pada permukaan vesikel dengan kadar kolesterol tinggi, yasng menyebabkan tampaknya
gambaran kristal kolesterol. Sebanyak sepertiga kolesterol bilier ditransportasikan dalam
micelle, namun vesikel kolesterol-fosfolipid membawa mjayoritas kolesterol bilier. 4
Menurut Meyers & Jones, 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi
dalam empat tahap:
Supersaturasi empedu dengan kolesterol.
Pembentukan nidus.
Kristalisasi/presipitasi.
Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain
yang membentuk matriks batu.

Gambar 2.3 Batu kolesterol (Boundless.com, 2013)

b. Batu pigmen
Batu pigmen mengandung kurang dari 20% kolesterol dan berwarna gelap karena
mengandung kalsium bilirubinat. Batu pigmen hitam dan batu pigmen coklat hanya
memiliki sedikit kesamaanm, sehingga harus dipertimbangkan sebagai entitas yang
berbeda. 4
Batu pigmen hitam biasanya kecil, rapuh, berwarna hitam, dan kadang berspikula.
Batu ini terbentuk dari supersaturasi kalsium bilirubuinat, karbonat, dan fosfat, seringnya
terbentuk secara tidak langsung dari kelainan hemolitik seperti sferositosis herediter dan
penyakit sickle cell, dan pada mereka yang mengalami sirosis. Seperti batu kolesterol,
batu tipe ini hampir selalu terrbentuk dalam kandung empedu. Bilirubin yang tidak
terkonjugasi lebih sulit larut daripada bilirubin yang terkonjugasi. Dekonjugasi bilirubin
terjadi pada empedu secara normal dalam tingkat yang lambat. Meningkatnya kadar
bilirubiun terkonjugasi, seperti dalam kasus hemolisis, menyebabkan peningkatan
REFERAT ILMU BEDAH

13

KOLELITIASIS 5
produksi bilirubin yang tidak terkonjugasi. Sirosis dapat menyebabkan meningkatnya
sekresi bilirubin yang tidak terkonjugasi. Ketika perubahan keadaan menyebabkan
peningkatan dekonmjugasi bilirubin dalam empedu, presipitasi dengan kalsium terjadi. 4

Gambar 2.4 Batu Pigmen Hitam (medscape.com, 2013)

Batu colat biasanya berukuran kurang dari 1 cm, berwarna coklat kekunhingan,
lembut dan biasanya lembek. Batu ini dapat terbentuk dalam kandung empedu ataupun
dalam duktus biliaris, biasanya secara sekunder terbentuk karena infeksi bakterial yang
menyebabklan stasis empedu. P[resipitat kalsium bilirubinat dan sbadan sel bakteri
membentuk mayoritas bagian dari batu ini. Bakteri spereti Escherichia coli
mensekresikan beta-glukoronidase yang secara enzim memecah bilirubin glukoronid
untuk memproduksi bilirubin tidak terkonjugasi yang tidak dapat larut. Substansi ini
ke,mudian terpresipitasi dengan kalsium, berasama dengan badan sel bakteri yang mati,
membentuk batu coklat yang halus dalam trktus biliaris. 4

Gambar 2.5 Batu Pigmen Coklat (gracemedicalschool.com, 2013)

2.6
Manifestasi klinis
2.6.1. Batu Kandung Empedu (Cholecystolithiasis)
1.
Asimptomatik

REFERAT ILMU BEDAH

14

KOLELITIASIS 5
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala
(asimptomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat cholecystitis, nyeri bilier,
nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual (Suindra, 2007). Studi
perjalanan penyakit sampai 50 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa
mempertimbangkan jenisnya, adalah asimptomatik. Kurang dari 25 % dari pasien yang
benar-benar mempunyai batu empedu asimptomatik akan merasakan gejalanya yang
membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun. Tidak ada data yang
merekomendasikan cholecystectomy rutin dalam semua pasien dengan batu empedu
asimptomatik4.
2.
Simptomatik
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa
nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru
menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan
atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan,
berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk
sebagai kolik biliaris. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik
biliaris3,4.
3.
Komplikasi
Cholecystitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling
umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia
pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan
obstruksi Ductus cysticus atau dalam infundibulum. Gambaran tipikal dari cholecystitis
akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik berupa serangan akut
ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post
prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar
kepunggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan
penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat
dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik Murphy
sign (pasien berhenti bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Massa yang dapat
dipalpasi ditemukan hanya dalam 20% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan
mengalami cholecystectomy terbuka atau laparoskopik4.
2.6.2. Batu Saluran Empedu (Choledocholithiasis)
REFERAT ILMU BEDAH

15

KOLELITIASIS 5
Pada batu Ductus choledochus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut
kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi Cholangitis.
Apabila timbul serangan Cholangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan
gejala klinis yang sesuai dengan beratnya Cholangitis tersebut. Cholangitis akut yang
ringan sampai sedang biasanya Cholangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan
Trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila
terjadi Cholangitis, biasanya berupa Cholangitis piogenik intrahepatik, akan timbul 5
gejala Pentade Reynold, berupa tiga gejala Trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan
mental atau penurunan kesadaran sampai koma3.
Choledocholithiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena
komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu Ductus
choledochus disertai dengan bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan adanya
obstruksi saluran empedu, dapat timbul Cholangitis akut. Episode parah Cholangitis akut
dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil melalui Ampula Vateri
sewaktu ada saluran umum diantara Ductus choledochus distal dan Ductus pancreaticus
dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula
akan menyebabkan ikterus obstruktif.
2.7

Diagnosis

2.8.1. Anamnesis
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asintomatis. Keluhan
yang mungkin timbul adalah dispepdia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan
berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium,
kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang
mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam
kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul
tiba-tiba.
Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,
disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri
berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri
menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.4
REFERAT ILMU BEDAH

16

KOLELITIASIS 5
2.8.2 Pemeriksaan Fisik
2.8.2.1. Batu kandung empedu
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi,
seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung
empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan
ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis
kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu
penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang
tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.
2.8.2.2. Batu saluran empedu
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang.
Kadang teraba hati dan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin
darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran
empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.4
2.8.3. Pemeriksaan Penunjang
2.8.3.1. Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan
kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat
terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan
ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar
bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus
koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum
biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.
Alanin aminotransferase ( SGOT = Serum Glutamat Oksalat
Transaminase ) dan aspartat aminotransferase ( SGPT = Serum Glutamat
Piruvat Transaminase ) merupakan enzym yang disintesis dalam konsentrasi
tinggi di dalam hepatosit. Peningkatan serum sering menunjukkan kelainan sel
hati, tapi bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran empedu terutama
REFERAT ILMU BEDAH

17

KOLELITIASIS 5
obstruksi saluran empedu.
Fosfatase alkali disintesis dalam sel epitel saluran empedu. Kadar yang
sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi saluran empedu karena sel ductus
meningkatkan sintesis enzym ini.
Pemeriksaan fungsi hepar menunjukkan tanda-tanda obstruksi. Ikterik dan
alkali fosfatase pada umumnya meningkat dan bertahan lebih lama dibandingkan
dengan peningkatan kadar bilirubin.
Waktu protombin biasanya akan memanjang karena absorbsi vitamin K
tergantung dari cairan empedu yang masuk ke usus halus, akan tetapi hal ini dapat
diatasi dengan pemberian vitamin K secara parenteral.1,7
2.8.3.2. Pemeriksaan radiologis
o Foto polos Abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya
sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu
yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto
polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,
kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas
yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.

\
Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis.4
o

Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun
REFERAT ILMU BEDAH

18

KOLELITIASIS 5
ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu
yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh
udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung
empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.4

Gambar

4.

Kolelitiasis

pada

USG4
o

Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif

murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat
dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus
paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis
karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan
kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.4

o Kolangiografi transhepatik perkutan


Merupakan cara yang baik untuk mengetahui adanya obstruksi dibagian atas kalau
salurannya melebar, meskipun saluran yang ukurannya normal dapat dimasuki oleh jarum

REFERAT ILMU BEDAH

19

KOLELITIASIS 5
baru yang "kecil sekali" Gangguan pembekuan, asites dan kolangitis merupakan
kontraindikasi.4

o Kolangiopankreatografi endoskopi retrograde (ERCP = Endoscopic retrograde


kolangiopankreatograft)
Kanulasi duktus koledokus dan/atau duktus pankreatikus melalui ampula Vater dapat
diselesaikan secara endoskopis. Lesi obstruksi bagian bawah dapat diperagakan. Pada
beberapa kasus tertentu dapat diperoleh informasi tambahan yang berharga, misalnya
tumor ampula, erosis batu melalu ampula, karsinoma yang menembus duodenum dan
sebagainya) Tehnik ini lebih sulit dan lebih mahal dibandingkan kolangiografi
transhepatik. Kolangitis dan pankreatitis merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.
Pasien yang salurannya tak melebar atau mempunyai kontraindikasi sebaiknya dilakukan
kolangiografi transhepatik, ERCP semakin menarik karena adanya potensi yang 'baik
untuk mengobati penyebab penyumbatan tersebut (misalnya: sfingterotomi untuk jenis
batu duktus koledokus yang tertinggal).8

REFERAT ILMU BEDAH

20

KOLELITIASIS 5
Gb 6. ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik (panah
pendek) dan di duktus intrahepatik (panah panjang)

o CT scan
CT scan dapat memperlihatkan saluran empedu yang melebar, massa hepatik dan
massa retroperitoneal (misalnya, massa pankreatik).Bila hasil ultrasound masih
meragukan, maka biasanya dilakukan CT scan.8

Gb 5. CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple

2.8
a).

Penatalaksanaan
Konservatif
Lisis batu dengan obat-obatan
Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimptomatik tidak akan mengalami

keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya
keluhan selama pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga
penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksikolat untuk melarutkan
batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan
monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm
dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5 tahun1.
b).
Disolusi kontak
REFERAT ILMU BEDAH

21

KOLELITIASIS 5
Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol
ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka
kekambuhan yang tinggi2.
c).
Lithotripsy (Extracorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)
Lithotripsy gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang
lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar
telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL memerlukan terapi
adjuvant asam ursodeoksikolat.
Penanganan operatif
a).
Cholecystostomy
Kolesistostomi berguna untukdekompesi dan drainase kandung emedu yang
terdistensi, mengalami inflamasi, hidropik atau purulen. Tinmdakan ini dapat dilakukan
pada pasien yang tiudak cukup memungkinkan kondisinya untuk dilakukan operasi
abdominal. Drainase perkutaneus yang dituntun ultrasound dengan kateter pigtail
merupakan prosedur yang dipilih. Kateter dimasukkan melalui kawat penuntun yang
sebelumya telah dipasang menembus dinding abdomen, hepar, dan masuk ke dalam
kandung empedu. Dengan menggunakan kateter yang melewati hepar, resiko terjadinya
empedu yang merembes dari sekitar kateter dapat dikurangi. Kateter dapat dilepas apabila
inflamasi sudah hilang dan kondisi pasien membaik. Kandung empedu dapat dibuang jika
ada indikasi, biasanya dengan tindakan laparoskopi4.

Gambar 2.6 Percutaneous Colescystostomy (medicc.jp, 2010)

REFERAT ILMU BEDAH

22

KOLELITIASIS 5
b).

Open cholecystectomi
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu

simptomatik. Indikasi yang paling umum untuk cholecystectomy adalah kolik biliaris
rekuren, diikuti oleh cholecystitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi
trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada
pasien yang menjalani cholecystectomy terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara
keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan
pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %4.
c).
Cholecystectomy laparoscopy
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan
lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, mempersingkatkan waktu perawatan di rumah
sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang.
Kontraindikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi
tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang
terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor Ductus cysticus dan trauma Ductus biliaris.
Resiko trauma Ductus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,5
1%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak
terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja
kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas
olahraga.
d).
Cholecystectomy minilaparotomy
Modifikasi dari tindakan cholecystectomy terbuka dengan insisi lebih kecil dengan
efek nyeri pasca operasi lebih rendah5.

BAB III
KESIMPULAN

REFERAT ILMU BEDAH

23

KOLELITIASIS 5
Kolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor, di antaranya etnis, jenis kelamin,
komorbiditas, dan genetic. Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20 %,
dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia. Prevalensi kolelitiasis di
Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat. Angka kejadian pada wanita lebih
banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria. Risiko terjadinya kolelitiasis juga
meningkat dengan bertambahnya umur.
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu pigmen atau batu
bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta batu campuran. Patofisiologi dari
terjadinya batu tersebut berbeda-beda. Pada Asia lebih banyak batu pigmen.
Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda. Perpindahan
batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan
kolesistitis akut. Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus
atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi. Kolelitiasis kronik
menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu, selain itu
merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu.
Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan
penyakit kandung empedu dan saluran empedu.
Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya. Jika
tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi. Tapi jika satu kali saja terjadi
gejala, maka diperlukan kolesistektomi. Selain itu juga dapat dilakukan penanganan
non operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3.
Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2000.380-4.
REFERAT ILMU BEDAH

24

KOLELITIASIS 5
2. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery.
Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.
3. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005. 570-9.
4. Brunicardi FC et al. Schwartzs principles of surgery. 8th edition. United States
America : McGraw Hill, 2005.1188-1218.
5. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam : Patofisiologi. Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Jakarta : EGC. 1995. 430-44.
6. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.
Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.
7. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Biliary Tract. In : Sabiston
Textbook of Surgery 17th edition. 2004. Pennsylvania : Elsevier.
8. Klingensmith ME, Chen LE, Glasgow SC, Goers TA, Spencer J. Biliary Surgery. In :
Washington Manual of Surgery 5th edition. 2008. Washington : Lippincott Williams &
Wilkins.

REFERAT ILMU BEDAH

25