Apresentao

Ana Maria Soares

Cristiana Rodrigues Rua
Rubens Marcelo Volich
Maria Elisa Pessoa Labaki

Os trabalhos aqui publicados constituem uma coleo de casos

clnicos que abarca aspectos diversos da clnica psicossomtica psicanaltica. Eles interessam aos profissionais da rea da sade na medida
em que promovem a integrao de diferentes vises da medicina e
da psicanlise, em particular aquela que se refere ao estatuto do caso
clnico.
Enquanto a medicina busca a comprovao de suas hipteses por
meio de um conjunto de casos, a psicanlise destaca a importncia do
caso nico enquanto revelador da subjetividade e das manifestaes
idiossincrticas do viver e do adoecer. No contexto da psicossomtica psicanaltica essas vises se articulam, constituindo um campo
de observao particular que permite tanto a construo, verificao
e transformao da teoria como o desenvolvimento de dispositivos
teraputicos especficos para o tratamento com cada paciente.
Freud sempre destacou a importncia dos relatos clnicos para
a elucidao da sua teoria sobre as neuroses. O caso de Ida Bauer
(Dora) (Freud, 1905[1901]), por exemplo, at hoje paradigmtico
para o entendimento da etiologia sexual da histeria, da funo do
conflito psquico nessa etiologia e, especialmente, para compreender
as particularidades do mtodo psicanaltico no tratamento dessas
manifestaes. O caso do Pequeno Hans (Freud, 1909), um garoto
acompanhado por Freud por intermdio do relato do pai, revelou
preciosidades relativas sexualidade infantil, ao complexo de dipo
e aos mecanismos psquicos inerentes s fobias.

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Psicanlise e Psicossomtica. Casos clnicos, construes

Esses dois casos, assim como outros estudos conhecidos (o

Homem dos Lobos (1918[1914]), o Homem dos Ratos (1909),
Schreber (1911)) e inmeros relatos mais breves publicados por Freud
nos Estudos sobre a histeria (1895), evidenciam o valor do caso
nico para a compreenso da teoria psicanaltica das neuroses. Desde
os primrdios da psicanlise at os nossos dias, debates suscitados
por casos clnicos promovem o questionamento e a renovao de seu
corpo terico e mtodo clnico1.
No campo da psicossomtica psicanaltica, Linvestigation
psychosomatique, de P. Marty, M. de MUzan e C. David (1963) e
A criana e seu corpo, de L. Kreisler, M. Fain e M. Soul (1981),
ampliaram a reflexo e a teorizao da clnica dos casos para o
campo das manifestaes comportamentais e orgnicas de adultos,
adolescentes e crianas, acrescentando ainda a dimenso da discusso
conjunta de mdicos e psicanalistas sobre esses casos.
A presente publicao se inspira nessa linhagem reunindo relatos
de casos de pacientes com diferentes manifestaes do espectro
psicossomtico que desafiaram a compreenso e os recursos teraputicos dos profissionais que os acompanhavam, apresentando novas
hipteses, teorias e dispositivos clnicos para a compreenso de
tais manifestaes. No Brasil, ela se insere em um veio de interesse
crescente e necessrio pela teorizao da clnica a partir dos relatos de
caso, at h pouco rara em nosso pas.
A ideia desta publicao, constituda de casos clnicos marcados
predominantemente por queixas e manifestaes somticas e comportamentais, fruto do trabalho do Projeto de Atendimento e Pesquisa
em Psicossomtica que, desde o ano 2000, realiza atendimentos em
psicoterapia em enquadre ampliado na Clnica Psicolgica do Instituto
Sedes Sapientiae, em So Paulo2.
Nascido do interesse de um grupo de psiclogos e mdicos em
pesquisar a fronteira entre as manifestaes somticas e psquicas,

1. O pequeno homem-galo relatado por Ferenczi, o caso Dick analisado

por M. Klein, o caso Aime, de Lacan, o caso Piggle, de Winnicott; o caso
Dominique, de Franoise Dolto; Sammy, analisado por Joyce McDougall e
inmeros outros.
2. Ver descrio do Projeto no captulo a seguir, p. 23.

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esse projeto estruturou-se para atender pacientes com queixas e

afeces orgnicas, encaminhados por mdicos e instituies de sade.
Essa forma de encaminhamento pressupe que o processo teraputico
se inicia por um olhar mdico capaz de reconhecer a importncia de
um tratamento psicoteraputico adjuvante aos tratamentos mdicos e
institucionais. Inaugura-se, dessa forma, um dilogo entre a medicina
e a psicossomtica psicanaltica. Dilogo esse que aprofunda e elabora
a experincia clnica, ao mesmo tempo em que a transforma em saber
compartilhado pela comunidade de profissionais.
Este livro relata no apenas casos acompanhados no Projeto,
mas conta tambm com a valiosa participao de colegas de outras
instituies que, como ns, se interessam pela clnica dos sintomas
corporais e a busca de novas formas de interveno.
A origem da psicanlise marcada pelos recursos formulados
e desenvolvidos por Freud para tratar as manifestaes corporais
histricas, nas quais os sintomas so ligados a conflitos inconscientes,
frutos do recalcamento. Na clnica apresentada ao longo desta obra
predominam manifestaes somticas com sentido simblico precrio
ou inexistente que, muitas vezes, resultam de excessos que no foram
possveis de serem organizados, ligados ou representados pelo funcionamento psquico do paciente. Trata-se de uma clnica que se aproxima
das manifestaes descritas por Freud como neuroses atuais.
So casos de alta complexidade, pela gravidade das doenas
orgnicas e pela grande fragilidade psquica apresentadas pelos
pacientes. Essa clnica sempre se constitui como um desafio para os
psicanalistas, na medida em que exige adaptaes da tcnica clssica,
sutilezas no manejo, afinamento de uma escuta e de uma observao que precisam alcanar a dimenso corporal e o campo do no
representado.
Se, inicialmente, o prprio Freud desaconselhava a indicao do
tratamento psicanaltico para tais manifestaes, cada vez mais autores
passaram a discutir a necessidade de adaptar a tcnica para fazer frente
s necessidades apresentadas por pacientes com essas caractersticas.
Ferenczi, que pode ser considerado um precursor da psicossomtica
psicanaltica, aborda em vrios trabalhos as influncias entre o somtico
e o psquico, tendo sido tambm um dos primeiros a defender a necessidade de uma elasticidade da tcnica psicanaltica para o tratamento
daqueles pacientes (Ferenczi, 1917, 1926, 1928). Depois dele, os
psicanalistas que passaram a tratar os chamados casos difceis ou

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Psicanlise e Psicossomtica. Casos clnicos, construes

casos-limite tambm se confrontaram com questes relativas

modulao do enquadre, da escuta e da interpretao psicanalticas
para lidar com eles.
Winnicott, por exemplo, sustentou a necessidade de mudanas no
enquadre teraputico ao trabalhar com pacientes no neurticos. Para
ele, as mudanas na tcnica estavam relacionadas com a importncia
da presena e dos cuidados maternos na constituio do psiquismo.
Destacando o valor da qualidade da presena do analista e do manejo
clnico na relao com seu paciente, ele questionou os limites e a
funo da interpretao nos funcionamentos no neurticos.
Ao se dedicarem clnica das manifestaes somticas, Pierre
Marty e outros autores, ligados chamada Escola de Psicossomtica
de Paris, igualmente constataram a importncia das variaes tcnicas
necessrias para a abordagem desses pacientes, desenvolvendo
inmeras hipteses a respeito. Assim, preconizam o cuidado com a
profundidade das interpretaes, a importncia da nomeao de afetos
e funcionamentos aqum da representao, a utilidade da posio face
a face diante das dificuldades do paciente para suportar os aspectos
regressivos do enquadre psicanaltico, entre outras variaes em
relao anlise padro.
Os trabalhos aqui apresentados revelam algumas tcnicas resultantes da necessidade de lidar com a precariedade do funcionamento
psquico desses pacientes, entre elas dificuldades na simbolizao e
nos processos representativos. Frente a tais dificuldades, inspirados
pelos pioneiros desta clnica, os autores descrevem diferentes modalidades de intervenes clnicas que buscam viabilizar a ampliao das
redes representacionais e de outros recursos do aparelho psquico. Eles
demonstram a importncia do trabalho com a transferncia e contratransferncia primitivas, do trabalho psquico do terapeuta, discutindo
as implicaes de todas essas questes nos processos teraputicos e na
organizao psicossomtica dos pacientes.

Corpo, arte e sonho: caminhos de simbolizao

A pobreza da rede representacional um desafio crucial no
tratamento de muitos pacientes com desorganizaes graves da

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economia psicossomtica, tornando necessrio pensar formas de

fortalecer as capacidades de simbolizao do aparelho psquico. Os
autores da coletnea apresentam possveis caminhos para enfrentar
essa dificuldade.
Ana Maria Soares prope que as expresses e manifestaes do corpo no setting teraputico podem ser consideradas e
trabalhadas sob a tica da psicoterapia de abordagem corporal.
Tal dispositivo, alm de se constituir como paraexcitaes promovendo a integrao psicossomtica, propicia o acesso s memrias
corporais, marcas de traumatismos precoces que podem, a partir
da, ser simbolizadas.
Por sua vez, Cristiane Abud, Juliana Silva e Bruno Espsito
descrevem uma modalidade grupal de trabalho realizado no Programa
de Atendimento e Estudos de Somatizao da UNIFESP, no qual a arte
utilizada como mediadora para facilitar a expresso dos pacientes,
favorecendo a continncia e a nomeao, pelo grupo e pelo indivduo,
de contedos revelados por essa atividade.
Por meio da anlise de um caso em que se observa o trabalho de
simbolizao transformando a excitao em sonho, Decio Gurfinkel
salienta a importncia de reinstaurar a possibilidade de sonhar, como
recurso que permite a transformao da excitao em smbolo,
processo oposto ao adoecer.

Transferncias e iatrogenia
com pacientes polissintomticos
Na maioria dos casos aqui apresentados, encontramos a violncia
vivida nas primeiras relaes objetais, os excessos e o traumtico,
resultando em uma multiplicidade de sintomas no corpo e descargas
pelo comportamento. A gravidade desses sintomas sinaliza a precariedade da organizao psicossomtica e demanda um manejo cuidadoso
do tratamento, especialmente nos aspectos transferenciais. Nesses
casos, em particular, evidencia-se a insuficincia de vises puramente
biolgicas das patologias.
Cristiana Rodrigues Rua demonstra as sutilezas do atendimento
a uma paciente com uma variedade de sintomas (fsicos e psquicos),

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Psicanlise e Psicossomtica. Casos clnicos, construes

marcado por uma histria de vida de abandono, evidente na relao

transferencial, do incio ao final do trabalho analtico. Essas condies
aumentavam os riscos de manifestaes somticas e de atuaes, que
de fato ocorreram ao longo do tratamento. O relato do caso evidencia
a relao entre as dores fsicas e seus sintomas depressivos, determinados pelas diversas perdas sofridas pela paciente e pelas formas
como tentou enfrent-las.
Em seu trabalho, Wagner Rana discute a atual e importante
questo dos excessos no diagnstico e medicao de crianas
nomeadas como hiperativas, e a complexidade do processo sade/
doena e do sofrimento psquico na criana. Ele destaca, por meio de
um relato de caso, a importncia de uma abordagem transdisciplinar
nesses tratamentos e no apenas uma abordagem nica, que visa
somente regular a administrao de medicaes com ao sobre os
neurotransmissores. Enfim, como mdico pediatra e tambm psicanalista, o autor preza uma viso integrada do ser humano.
Terezinha Tom Baptista aponta para alguns efeitos deletrios das
vises puramente mdicas e biolgica dos pacientes que apresentam
desorganizaes somticas. A insistncia das intervenes mdicas
em eliminar as dores, fsicas e psquicas, sem a compreenso do lugar
ocupado por este sofrimento na dinmica psquica da paciente que ela
acompanhava, muitas vezes revelia da psicoterapeuta, participaram,
de certa forma, do desfecho dramtico desse caso.

Perturbaes da funo digestiva e

percalos nas relaes primrias
Alguns trabalhos destacam a sensibilidade das funes digestivas
como caixa de ressonncia das perturbaes da economia psicossomtica, particularmente associadas s dificuldades vividas nas relaes
objetais primrias, convidando reflexo sobre o carter primitivo de
tais sintomas e as fases arcaicas da diferenciao do eu.
Aline Camargo descreve o tratamento de uma paciente,
com sndrome do clon irritvel, rumo independncia da figura
materna. Nesse processo, a elaborao do desamparo permitiu o
rompimento da relao dual com a me e a construo de um espao

Apresentao A. M. Soares, C. R. Rua, R. M. Volich, M. E. P. Labaki

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para a depressividade, que resultou em uma melhor integrao

psicossomtica.
No relato do caso de um paciente que apresentava vmitos sem
causa orgnica identificada, Rosa Netto descreve como o trabalho
teraputico revelou a associao entre os vmitos, o dio e a relao
intensamente conflituosa com a figura materna. Nomear e elaborar
afetos insuportveis permitiu o abrandamento e a remisso da sintomatologia apresentada.
Clara Castro discute as sensaes, sentimentos, dvidas e
angstias experimentadas pelo terapeuta no trabalho com pacientes
que vivem uma desorganizao psicossomtica. Ao relatar o processo
teraputico de uma paciente com ideaes suicidas e sintomas de clon
irritvel, a autora destaca a intensidade dos fenmenos da transferncia
e as dificuldades no manejo desses fenmenos, ressaltando a importncia do holding da equipe para enfrentar dificuldades como essas.

Autoimunidade e dificuldades na constituio do eu

As doenas autoimunes representam uma grande parte das
patologias apresentadas pelos pacientes atendidos pelo Projeto de
Atendimento e Pesquisa em Psicossomtica. Nos trs relatos aqui
descritos, destacam-se nas dinmicas desses pacientes a gravidade
da doena somtica, a fragilidade psquica e as falhas no processo de
constituio do eu. Podemos tambm observar o desamparo vivido
no contexto de uma violncia significativa nas relaes primrias,
e a precariedade das representaes psquicas para lidar com essas
vivncias. Um outro elemento fundamental dessas dinmicas a
fragilidade das fronteiras e dos limites eu/outro, familiar/estranho,
defesa/ataque.
Denise Moreira aponta para a falta de limites observada nesses
casos nos quais o que se perde justamente a possibilidade de diferenciao nas fronteiras citadas acima. Ela apresenta um estudo
das caractersticas da vida relacional de mulheres portadoras de
diferentes formas das doenas chamadas colagenoses, questionando
possveis relaes entre falhas na constituio do psiquismo e falhas
na maturao do orgnico. A autora tambm chama a ateno para a

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Psicanlise e Psicossomtica. Casos clnicos, construes

analogia entre essas doenas, que afetam o colgeno, cuja funo

a de ligao dos tecidos, e o afeto, que tambm tem por funo unir,
atar o tecido psquico.
Por sua vez, Cludia Regina Mello destaca os desafios do
processo teraputico de uma paciente com psorase, na qual a falta
de limites era tambm patente. Esse modo de funcionamento representava um risco concreto integridade da paciente, uma vez que a
impedia de proteger-se de perigos, alm de produzir falhas em sua
capacidade de pensar. Essas dinmicas geravam tambm reaes
contratransferenciais importantes na terapeuta. A autora discute as
relaes entre os momentos de descarga por meio das atuaes no
comportamento e as crises de psorase.
Discutindo o caso de uma paciente com artrite reumatoide, Anna
Silvia B. P. Rotta, apresenta as particularidades de seu funcionamento
psquico, marcado por dinmicas primitivas, pela pobreza da atividade
associativa, simblica e representativa, praticamente restringindo ao
corpo as possibilidades de expresso de seu sofrimento. Pelo relato
da evoluo da psicoterapia de longa durao, acompanhamos as
mudanas gradativas e significativas do funcionamento psquico e da
economia psicossomtica da paciente.

Interdisciplinaridade e a escuta mdica

Vrios autores apontam para a importncia da funo mediadora
da psicossomtica psicanaltica na promoo do dilogo entre a clnica
mdica e a psicanaltica, potencializando o espao da interdiscliplinaridade. Convidando o mdico a sintonizar com o valor da rede
simblica e representativa do paciente e suas implicaes na organizao e desorganizaes do psicossoma, a psicossomtica psicanaltica amplia sua capacidade de escuta, de compreenso etiolgica dos
sintomas e as possibilidades de interveno na prtica mdica.
Referindo-se formao do mdico, Helly Aguida analisa a
lacuna dos cursos de medicina que no contemplam o estudo de
aspectos psicoafetivos, relacionais e da histria subjetiva do paciente.
Relatando a importncia da psicossomtica psicanaltica na transformao de sua prpria clnica, ela destaca a necessidade do mdico

Apresentao A. M. Soares, C. R. Rua, R. M. Volich, M. E. P. Labaki

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de lidar com a prpria subjetividade para ampliar sua capacidade de

cuidar. Por meio de um caso clnico, a autora demonstra a delicadeza
da sua abordagem e a importncia da transferncia estabelecida com
a paciente para, por meio do encaminhamento para a psicoterapia,
alcanar uma melhora significativa.
Ali Ayoub, mdico homeopata e acupunturista, destaca os efeitos
enriquecedores da psicossomtica psicanaltica para sua escuta mdica.
A ampliao e a dinamizao de sua clnica, a partir dessa perspectiva,
so ilustradas por dois relatos de casos de pacientes portadores de
doenas graves, nos quais a considerao da dimenso subjetiva dos
sintomas foram essenciais no cuidado a eles dispensados.
Psicloga e mdica dermatologista, respectivamente, Ana Luiza
Cordeiro e Luciana Conrado relatam o acompanhamento conjunto
de pacientes com sintomatologia dermatolgica, revelando a importncia do trabalho clnico multidisciplinar. Segundo as autoras, o
acompanhamento conjunto pode criar uma rede relacional de suporte
que propicia aos pacientes melhores condies para a reorganizao
da economia psicossomtica, fragilizada nos momentos de crise e
manifestao das doenas.
Um outro atendimento com dispositivo semelhante, em um
CAPS, descrito por Rosngela Fonseca, psicloga, e Jos Marcos
Thalenberg, clnico geral. O acompanhamento conjunto de uma
paciente com psicose esquizofrnica e crises de hipertenso evidenciou a gravidade dos sintomas, as circunstncias e a alternncia entre
as manifestaes psquicas e somticas, destacando as modalidades e
as implicaes da escuta psicossomtica psicanaltica no tratamento
conjunto de casos de tal complexidade em meio institucional.

Enquadres clnicos, modulaes da tcnica

Colocando em perspectiva os relatos clnicos da coletnea, trs
trabalhos aprofundam questes referentes ao enquadre e s modulaes tcnicas necessrias na clnica dos pacientes com manifestaes
das desorganizaes psicossomticas, bem como ao carter especfico
da superviso no acompanhamento de tratamentos de grande complexidade sintomtica.

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Psicanlise e Psicossomtica. Casos clnicos, construes

Maria Elisa Pessoa Labaki lembra o carter pioneiro do prprio

Freud ao reconhecer os momentos necessrios de flexibilizao do
mtodo, quando, no caso Katharina, deparou-se com um enquadre
diferente para lidar com uma paciente que encontrou durante uma
viagem de frias s montanhas. A autora reflete sobre as diferenas
entre psicanlise e psicoterapia e sobre a flexibilidade no manejo
clnico do analista, necessria em algumas anlises, referente ao
nmero de sesses, ao uso ou no do div, s modalidades de interpretao, entre outras.
Levantando algumas questes sobre o mtodo psicanaltico na
clnica de pessoas com doenas somticas, Flvio Carvalho Ferraz
discute possveis erros no manejo de um caso, como a tentativa de
utilizar com esses pacientes interpretaes nos moldes daquelas realizadas em uma psicanlise padro. Ele discute tambm as particularidades da postura do analista no trabalho com pacientes no neurticos.
Rubens M. Volich finaliza a coletnea discutindo a superviso
na clnica das desorganizaes psicossomticas. O contato intenso e
frequente com o funcionamento mais primitivo dos pacientes perturbador para a escuta, o pensamento e a capacidade de compreenso
dos profissionais de sade. Nessas condies, a superviso tem uma
funo organizadora importante para cada um deles e para as equipes
de sade. Ela pode sustentar a continuidade da escuta dos casos e
tambm a integridade das prprias relaes dentro da equipe clnica,
perturbada nas relaes entre os profissionais e na prpria organizao
dos grupos pelos efeitos de tais funcionamentos primitivos.
* *
*
Assim, os trabalhos desta coletnea propiciam aos leitores um
panorama da clnica de diferentes fenmenos que acometem tanto o
psiquismo como o corpo, em suas dimenses mais desorganizadas,
com suas particularidades e desafios. As questes por eles levantadas
dizem respeito no apenas aos processos teraputicos de pacientes
com doenas orgnicas, mas tambm a muitos aspectos desorganizadores encontrados na clnica atual, mesmo nos enquadres psicoteraputicos e psicanalticos clssicos.
A prtica clnica, qualquer que seja ela, confronta-nos cada vez
mais com pacientes cujas desorganizaes convocam o psicoterapeuta,

Apresentao A. M. Soares, C. R. Rua, R. M. Volich, M. E. P. Labaki

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bem como os profissionais da sade, a reverem sua escuta, seu

dispositivo de trabalho e seus pressupostos tericos e clnicos. As
inquietaes vividas nesses processos so, ao nosso ver, o alicerce da
construo e transformao do nosso conhecimento.
Esperamos que os trabalhos aqui reunidos possam promover,
junto queles que vivem experincias como essas, a ampliao da
reflexo e de elaborao das vicissitudes da clnica, despertando nos
profissionais da rea da sade um olhar que considere o alcance da
economia psicossomtica de seus pacientes.

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Psicanlise e Psicossomtica. Casos clnicos, construes

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