Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PPENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Angka kejadian apendisitis cukup tinggi di dunia.Di Amerika Serikat saja
terdapat 70.000 kasus kejadian apendisitis setiap tahunnya.Kejadian apendisitis di
Amerika Serikat memiliki insiden 1-2 kasus per 10.000 anak per tahunnya antara
kelahiran sampai anak tersebut berumur 4 tahun.Kejadian Apendisitis meningkat
menjadi 25 kasus per 10.000 anak per tahunnya antara umur 10 dan umur 17 tahun di
Amerika Serikat. Apabila dirata-ratakan, maka didapatkan kejadian apendisitis 1,1
kasus per 1000 orang per tahun nya di Amerika Serikat. Menurut Sandy Craig, MD,
radang usus buntu sangatlah jarang terjadi pada kelompok neonatus. Kalaupun
hal ini terjadi, biasanya diketahui setelah terdapat perforasi pada neonatus
tersebut.Kejadian apendisitis ini dapat terjadi di seluruh kelompok umur. Diagnosa
apendisitis pada kelompok usia muda biasanya sangat sulit dilakukan mengingat
penderita usia muda sulit melukiskan perasaan sakit yang dialaminya, sehingga
kejadian apendisitis pada usia muda lebih sering diketahui setelah terjadi perforasi.
Berdasarkan jenis kelamin, angka kejadian apendisitis pada pria 1,4 kali lebih besar
dari pada kelompok wanita.
Di dunia internasional sendiri didapati kejadian apendisitis lebih rendah dalam
budaya aseupan tinggi serat diet.Serat pangan diperkirakan menurunkan viskositas
kotoran, mengurangi waktu transit usus, dan mencegah pembentukan fecaliths, yang
mempengaruhi individu untuk penghalang dari lumen appendiceal.Peran ras, etnis,
asuransi kesehatan, pendidikan, akses ke perawatan kesehatan dan status ekonomi
pada pengembangan dan pengobatan apendisitis masih diperdebatkan secara luas
sehingga masih belum ada bukti yang kuat antara hubungan kejadian apendisitis
dengan peran ras, etnis, asuransi kesehatan, dan lain-lain.Memahami manifestasi
klinis khas apendisitis adalah penting untuk membuat diagnosis dini dan akurat
sebelum perforasi.
Variasi pada posisi usus buntu, umur pasien, dan derajat peradangan membuat
presentasi klinis apendisitis terkenal tidak konsisten.Hal yang penting untuk diingat
adalah bahwa letak dari apendiks itu sendiri variabel.Dari 100 pasien yang menjalani
1

CT multidetector-3D, hanya 4% pasien yang dasar apendiks nya terletak di McBurney


point.36% terletak 3cm dari McBurney point, 28% terletak 3-5cm dari McBurney
point dan 36% terletak lebih dari 5cm dari McBurney point.Sejarah klasik anoreksia
dan nyeri periumbilikalis, diikuti oleh kuadran kanan bawah nyeri, demam dan
muntah, terjadi hanya pada 50% kasus.Migrasi rasa sakit dari daerah periumbilikalis
ke quadran kanan bawah adalah fitur yang paling membedakan sejarah
pasien.Temuan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 80%.Ketika muntah
terjadi, itu hampir selalu mengikuti onset nyeri.Muntah yang mendahuui nyeri adalah
sugestif dari obstruksi usus, dan diagnosis apendisitis perlu dipertimbangkan.Rasa
mual biasanya dirasakan pada 61-92% pasien dan dirasakan pada 74-78%
pasien.Kejadian diare tercatat sebanyak 18% dari pasien, dan tidak boleh digunakan
untuk membuang kemungkinan terjadinya radang usus buntu. Durasi gejala kurang
dari 48 jam pada usia dewasa dan cenderung lebih lama pada pasien yang lebih tua
dan pasien yang mengalami perforasi. Sekitar 2% pasien melaporkan rasa sakit lebih
dari 2 minggu.
Apendiks meradang di dekat kandung kemih atau ureter dapat menyebabkan
gejala void yang mengganggu dan hematuria atau piuria. Tidak lupa juga untuk
mempertimbangkan kemungkinan radang usus buntu pada pasien anak-anak atau
dewasa yang diikuti retensi urin akut.Untuk kejadian apendisitis di Indonesia khusus
nya di Medan, penulis tidak menemui referensi valid yang menyatakan jumlah
maupun perbandingan penderita apendisitis, terkhusus apendsitis tanpa perforasi di
kelompok umur 0 tahun sampai 14 tahun.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian apendisitis ?
2. Apa etiologi apendisitis ?
3. Bagaimana patofisologi apendisitis ?
4. Bagaimana manifestasi klinis apendisitis ?
5. Bagaimana penatalaksanaan terhadap pasien apendistis ?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian tentang apendisitis.
2. Untuk mengetahui etiologi apaendisitis.
3. Untuk mengetahui patofisiologi apendisitis.
4. Untuk mengetahui manifestasi klinis apendisitis
2

5. Untuk mengetahui pentalaksanaan terhadap pasien apendisitis.

BAB II
TINJAHUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Apendisitis merupakan terjadinya inflamasi/peradangan pada appendix vermiformis
biasanya disebabkan oleh flora normal usus dan sering didahului oleh obstruksi lumen
apendiks oleh jaringan limfoid atau fekolit (Grace & Borley, 2006, Hayes & Mackay,
1997).Apendisitis merupakan penyebab yang paling umum dari inflamasi akut kuadran kanan
bawah rongga abdomen dan penyebab yang paling umum dari pembedahan abdomen
darurat.Pria lebih banyak terkena daripada wanita, remaja lebih banyak dari orang dewasa;
insiden tertinggi adalah mereka yang berusia 10 sampai 30 tahun.Dalam kasus ringan dapat
sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran
umbai cacing yang terinfeksi.Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi dikarenakan
oleh peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur; biasanya terjadi antara
36 dan 48 jam setelah munculnya gejala. (Corwin, 2009)
2.2 Klasifikasi Apendisitis
Klasifikasi apendisitis berdasarkan klinikopatologis adalah sebagai berikut : (Way,
1994, Thomson, 1997 dalam Selvia, 2010)
1. Apendisitis akut
a. Apendisitis akut sederhana (Cataral Appendicitis)
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub-mukosa apendiks yang
disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan
terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa
appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan.Gejala diawali dengan rasa nyeri
di daerah umbilicus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan.Pada
apendisitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hyperemia,
edema, dan tidak ada eksudat serosa.
b. Apendisitis akut purulenta (Supurative Appendicitis)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan
terbendungnya

aliran

thrombosis.Keadaan

vena
ini

pada

dinding

memperberat

appendiks
iskemia

dan

dan

menimbulkan
edema

pada
4

apendiks.Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding


appendiks dan menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena
dilapisi eksudat dan fibrin.Pada apendiks dan mesoapendiks terjadi edema,
hyperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.
Ditandai dengan rangsangan peritoneum local seperti nyeri tekan, nyeri lepas
di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri
dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda
peritonitis umum.
c. Apendisitis akut gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu
sehingga terjadi infark dan gangrene.Selain didapatkan tanda-tanda supuratif,
appendiks mengalami gangrene pada bagian tertentu.Dinding appendiks berwarna
ungu, hijau keabuan, atau merah kehitaman.Pada apendisitis akut gangrenosa
terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
2. Apendisitis infiltrate
Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat
dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon, dan peritoneum sehingga
membentuk gumpalan masa flegmon yang melekat erat satu sama lain.
3. Apendisitis abses
Apendisitis abses terjadi ketika massa local yang terbentuk berisi nanah (pus),
biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.
4. Apendisitis perforasi
Apendisitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah gangrene yang
menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum.
Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
5. Apendisitis kronis
Apendisitis kronis merupakan lanjutan dari apendisitis akut supuratif sebagai proses
radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah,
khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa apendisitis kronis baru dapat
ditegakkan jika terdapat riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih
dari

dua

minggu,

radang

kronik

appendiks

secara

makroskopik

dan

mikroskopik.Secara histologist, dinding appendiks menebal, submukosa dan


muskularis propia mengalami fibrosis.Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan

eosinofil pada sub-mukosa, muskularis propia, dan serosa.Pembuluh darah serosa


tampak dilatasi.
2.3 Manifestasi klinis
Karakter klinis dari apendisitis dapat bervariasi, namun umumnya menunjukkan tanda
dan gejala sebagai berikut : (Corwin, 2009, Grace & Borley, 2006, Hayes & Mackay, 1997)
1. Muncul mendadak atau secara bertahap nyeri difus di daerah epigastrium atau
peri-umbilikus sering terjadi
2. Dalam beberapa jam, nyeri menjadi lebih terlokalisasi dan dapat dijelaskan
sebagai nyeri tekan di daerah kuadran kanan bawah abdomen
3. Nyeri lepas merupakan gejala klasik peritonitis dan umum ditemukan di
apendisitis. Terjadi defans muscular atau pengencangan perut.
4. Tanda Rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kanan bawah, yang
menyebabkan nyeri pada kuadran kiri bawah)
5. Tanda Psoas (diketahui apabila pasien dating dengan pinggul tertekuk dan
meraskan nyeri pada lokasi appendiks ketika kaki diluruskan
6. Demam
7. Mual dan muntah
8. Pasien mengalami kemerahan, takikardia, lidah berselaput, halitosis
9. Peritonitis jika apendiks mengalami perforasi
10. Massa appendiks jika penanganan terlambat
2.4 Etiologi
Apendisitis merupakan infeksi bakteria.Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya.Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor
pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris
dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan
apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica (Sjamsuhidajat,
De Jong, 2004).
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat
dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya

pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya
apendisitis akut (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
2.5 Patofisiologi
Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan
oleh feses yang terlibat atau fekalit.Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi
bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah (Burkitt,
Quick, Reed, 2007).
Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.Inflamasi
ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa
(peritoneal).Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut
ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen,
menyebabkan peritonitis lokal (Burkitt, Quick, Reed, 2007).
Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen, yang
menjadi distensi dengan pus.Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit
dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren. Perforasi akan segera
terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh
omentum, abses lokal akan terjadi (Burkitt, Quick, Reed, 2007).
2.6 Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan
sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus
(Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka, perlengketan, obstruksi usus,
abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali dapat menimbulkan kematian (Craig, 2011).
Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan komplikasi yang
mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur intra-abdomen dan ditemukan di
tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut, ileus
paralitik, fistula tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium
apendiks (Bailey, 1992).

2.7 Prognosis
Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa penyulit,
namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau telah terjadi
peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat dan lambatnya penyembuhan setelah
operasi usus buntu tergantung dari usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit
penyerta misalnya diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang biasanya sembuh
antara 10 sampai 28 hari (Sanyoto, 2007). Universitas Sumatera Utara
Alasan adanya kemungkinan ancaman jiwa dikarenakan peritonitis di dalam rongga
perut ini menyebabkan operasi usus buntu akut/emergensi perlu dilakukan
secepatnya.Kematian pasien dan komplikasi hebat jarang terjadi karena usus buntu
akut.Namun hal ini bisa terjadi bila peritonitis dibiarkan dan tidak diobati secara benar
(Sanyoto, 2007).
2.8 Penatalaksanaan
1.

Pembedahan apendisektomi terbuka atau laparoskopik (ditunda sampai terapi


antibiotik dimulai, bila dicurigai abses)

2. Puasa sampai setelah menjalani pembedahan, kemudian secara bertahap kembali


ke diet normal
3. Ambulasi pasca bedah dini
4. Spirometri insetif
Pengobatan
1. Cairan IV
2. Analgesik
3. Antibiotik prabedah dan bila terjadi peritonitis
Penatalaksanaan apendiksitis menurut Mansjoer, 2000 :
1. Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan
2. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan
3. Analgetik diberikan setelah diagnosa ditegakkan
4. Apendektomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
5. Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi
abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang
sangat efektif

Konsep Asuhan Keperawatan sebelum operasi dilakukan klien perlu


dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan
pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan
latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan
dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas
atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi. (Brunner &
Suddart, 1997)
1. Sebelum operasi
a.

Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi

b.

Pemasangan kateter untuk control produksi urin.

c.

Rehidrasi

d.

Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.

e.

Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk


membuka pembuluh pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi
tercapai.

f.

Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.

2. Operasi
a.

Apendiktomi (dilakukan untuk mengurangi risiko perforasi. Metode : insisi


abdominal bawah di bawah anestesi umum atau spinal atau laparoskopi)

b.

Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen


dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika.

c.

Abses apendiks diobati dengan antibiotika dan cairan IV,massanya mungkin


mengecil,atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu
beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif
sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.

3. Pasca operasi
a.

Observasi TTV.

b.

Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan
lambung dapat dicegah.

c.

Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.

d.

Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien
dipuasakan.

e.

Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan
sampai fungsi usus kembali normal.

f.

Berikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30
ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya
diberikan makanan lunak.

g.

Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur
selama 230 menit.

h.

Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.

i.

Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

j.

Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang
ditandai dengan :
1. Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi
2. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas
terdapat tanda-tanda peritonitis
3. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat
pergeseran ke kiri.
Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan,

karena dikhawatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan
dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka
lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.
Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai
dengan :
1. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi
lagi.
2. Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba
massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan.
3. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.
4. Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan
istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan
perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari
satu minggu sejak serangan sakit perut.Pembedahan dilakukan segera bila dalam
perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum.

10

2.9 WOC

Fekalit, bolus ascaris, benda asing, dan jaringan parut


Obstruksi pada lumen appendiks

Ketidakseimbangan antara
produksi dan ekskresi mucus

Migrasi bakteri dari colon ke


appendiks

Peningkatan intra lumen

Arteri terganggu

Terjadinya infark pada


usus
Nekrosis appendiks

Obstruksi vena

Terhambatnya aliran limfe


Edema dan ulserasi
mukosa

Edema dan peningakatan


tekanan intara lumen

Nyeri epigastrium

Nyeri Akut
Peradangan pada dinding appendiks

Ganggren
Appendiks
ganggrenosa

Peradangan meluas ke peritonium


Pembedahan

Cemas pasien dan


keluarga,
pengungkapan
cemas,
pengungkapan
pertanyaan

Luka insisi post


bedah

Mual dan muntah


Absorbsi makanan tidak
adekuat, pengeluaran
cairan aktif

Mekanisme kompensansi
tubuh

Peningkatan leukosit dan


peningkatan suhu tubuh

Risiko tinggi
infeksi
Hipertermi

Nyeri saat ekstremitas kanan


digerakan, saat istirahat dan
beraktivitas

Nyeri akut pada


luka post bedah

Risiko volume cairan


kurang dari kebutuhan

Risiko nutrisi kurang


dari kebutuhan

Intoleransi aktivitas

Cemas
Kurang pengetahuan

11

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Apendisitis merupakan terjadinya inflamasi/peradangan pada appendix vermiformis
biasanya disebabkan oleh flora normal usus dan sering didahului oleh obstruksi lumen
apendiks oleh jaringan limfoid atau fekolit.
Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.Inflamasi
ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa
(peritoneal).Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut
ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen,
menyebabkan peritonitis local.
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi
bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa
massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus.
Apendiktomi (dilakukan untuk mengurangi risiko perforasi.Metode : insisi abdominal bawah
di bawah anestesi umum atau spinal atau laparoskopi)

12

DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diane C. Hackley, JoAnn C. 2000. Keperawatan Medikal-Bedah : buku saku
untuk Brunner dan Suddarth.Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi : buku saku.Jakarta : EGC
Grace, Pierce A. Borley, Neil R. 2007. At A Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta :
Erlangga.
Hayes, Peter C. Mackay, Thomas W. 1997. Buku Saku Diagnosis dan Terapi.Jakarta : EGC.
Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta : Media Aesculapius FKUI
Selvia, Bella. 2010. karakteristik Penderita Appendicitis Rawat Inap Di Rumah Sakit
Tembakau Deli PTP Nusantara II Medan. Available from : URL :
Smeltzer, Bare (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Brunner & suddart.Edisi
8.Volume 2. Jakarta, EGC

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/19162 [Diakses Tanggal 25 November 2014]

13