Identitas Pasien

Nama
: Siti Masrifah
Umur pasien : 32 tahun
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Kedung Rejo 15/6 Jabon
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Lama menikah : 12 tahun
Datang ke RS : Selasa, 20 Juni 2012, Jam 10.00 WIB
Database
Ny. S, , 32 tahun
Anamnesis :
- KU: Perdarahan pervaginam segar dan
banyak sejak 2 hr yll
- RPS: nyeri (-), pusing (+), keluar darah
segar disertai lendir dan jaringan dr jalan
lahir
- 4 hr yll flek-flek sedikit
- RPD: HT(-), DM(-), riwayat abortus dr
keluarga (-), alergi obat(-)
- R.Sos: trauma/jatuh (-)
Riw.Obstetri:
GII P1001 A000
Partus terakhir 1 Juli 2005
- Riw. Persalinan:
- Hamil 1 :
/Aterm/2700gr/Spontan/7tahun/H
- Hamil 2 : Saat ini
- KB sebelum hamil : Spiral 5 th
Riw.haid:
Siklus haid teratur,
Lama: 8 hr
Jumlah : biasa
Nyeri haid (-)
Menarche usia 14th

Clue and cue

- - , 32 tahun
- -HPHT:
15/04/2012
- -keluar darah
segar, banyak
dan keluar
jaringan dr
jalan lahir
- -Anemis
- -pembukaan
kanalis
servikalis 2 cm
- -Kantong gestasi
sulit dikenali
- -tampak massa
hiperekoik dg
bentuk tidak
teratur
-

Nama Suami : Tn. Gufron

Umur suami : 40 th
Pendidikan suami
: S1

Problem list
Abortus
Inkomplit

Initial
diagnosis
Abortus
Inkomplit

Diagnosis
-

Planning
Terapi
Monitoring
-MRS
- Vital sign
-kondisi
-Infus
pasien
oxytocin drip -keluhan
10 IU dalam
500ml NS
20tetes /
menit
-Ampicillin
2g iv dan 1 g
tiap 6 jam
(oral)
-kuretase

Edukasi
- Menjelaska
n kepada
pasien dan
keluarga
pasien
tentang
kondisi
pasien saat
ini.
- Menjelaska
n akan
dilakukan
kuretase
- KIE
komplikasi
dan
prognosis

- HPHT: 15/04/2012
Riw.keputihan:
- Keputihan (+) setelah haid, bau(-), gatal (-)
warna bening.
- Pem.fisik :
- Keadaan umum: lemas
BB 38 KG, TB 144 cm,
- VS:
- TD :110/70 mmHg
- N 88X/mnt
- T.ax. 36,5 C,
- RR: 20x/mnt
TFU: simfisis pubis
- Status generalis:
- Kepala: an (+), ikt (-)
- Leher: dbN, pembesaran KGB(-)
- Thorax:
- Cor-Pulmo dbN,
- Abdomen: dbN
- Ekstr: edema(-), sianosis(-)
Pemeriksaan Ginekologi:
- Pemeriksaan luar: perdarahan merah segar
disertai lerdir berwarna gelap bergumpal,
fluor (-),
- Pemeriksaan dalam:
- Inspekulo: perdarahan segar disertai
lerdir berwarna gelap bergumpal, dilatasi
serviks
- VT : nyeri (-), pembukaan kanalis
servikalis 2 cm,
Pemeriksaan USG:
Kantong gestasi sulit dikenali, tampak massa
hiperekoik dg bentuk tidak teratur