TRALI

Definisi
Pasien yang tidak menderita cedera paru akut segera sebelum transfusi dan tidak
memiliki factor risiko cedera paru akut yang lain (tabel 1) diagnosis TRALI ditegakkan jika:
a. Cedera paru akut yang baru terjadi setelah transfusi
b. Onset gejala dan tandanya adalah selama atau dalam waktu 6 jam transfusi.
Dengan kata lain, definisi di atas juga meng-inklusi pasien yang menerima transfusi
masif karena pasien-pasien tersebut menerima banyak sekali unit darah sehingga sangat berisiko
menderita TRALI . Tapi definisi tersebut meng-eksklusi pasien yan sudah menderita cedera paru
akut sebelum transfusi sehingga muncul istilah baru possible TRALI (tabel 3)

Tabel 1. Faktor risiko cedera paru akut4

Epidemiologi
Insiden TRALI yang sebenarnya tidak diketahui karena definisi standar TRALI baru
dipublikasikan.Laporan terbaru menyatakan insiden TRALI adalah 1:5000. TRALI telah
ditetapkan sebagai penyebab utama mortalitas dan morbiditas terkait transfusi.
Semua produk darah dapat menyebabkan TRALI namun risiko nya lebih besar pada
produk darah yang lebih bnayak mengandung plasma. Insiden pada produk darah dengan plasma
yang tinggi yaitu FFP 1:58.000 trombosit 1:63.000 sedangkan pada produk darah yang
plasmanya rendah yaitu kriopresipitate 1:300.000, sel darah merah 1:523.000

2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko6

1. Faktor pendonor
Dari penelitian yang dilakukan tahun 2007 untuk melihat antibody HLA dan neutrofil
menghasilkan kesimpulan tidak ada antibody HLA pada laki-laki dan ditemukan antibody HLA
pada 9,8% perempuan yang pernah hamil sebelumnya.
Para donor produk darah yang terlibat dalam patogenesis TRALI biasanya seorang wanita
multipara yang memiliki beberapa eksposur terhadap antigen leukosit paternal dari janin selama
kehamilan.
2. Faktor penyimpanan produk darah
a. Bioactive Lipids

terakumulasi saat penyimpanan darah

memicu cedera paru yang dimediasi neutrofil
Pada penelitian prospektif dan retrospektif pada pasien TRALI ditemukan kadar bioactive

lipids yang tinggi.

b. Soluble CD40L
Dikeluarkan oleh platelet
Kadarnya meningkat pada platelet yang disimpan
Pengurangan kadar CD40L pada binatang percobaan menurunkan risikocedera paru akut.
Pada penelitian case-control pada pasien yang menderita TRALI ditemukan kadar CD40L
yang tinggi
3. Faktor pasien.
TRALI lebih sering terjadi pada pasien sepsis, keganasan, operasi jantung, ventilasi
mekanik, resipien transfusi darah massif, penyalahguna alcohol kronik, umur pasien, shock, AKI,
penyakit hati berat, operasi vertebrae, operasi hati.
Kondisi-kondisi pasien tersebut akan menyebabkan inflamasi sistemik sehingga sitokin
dan kemokin seperti TNF-, GM-CSF, IL-8 and IFN- akan keluar. Hal itu akan menyebabkan
resting neutrofil menjadi prime neutrofil. Sehingga jumlah prime neutrofil akan meningkat.
Selanjutnya jika dilakukan transfusi maka terjadilah pathogenesis two-hit TRALI model.

Patogenesis

1. A. TRALI dapat dipicu oleh satu keadaan, transfusi darah dari donor yang mengandung
antibody akan langsung menyerang leukosit resipien, sehingga terjadi aktivasi
komplemen, leukostatsis paru, aktivasi PMN,, kerusakan endotel, kebocoran kapiler dan
cedera paru akut
2. B. TRALI dapat dipicu oleh dua keadaan (two-hit TRALI model): pertama karena kondisi
klinis pasien (liat etiologi) yang menyebabkan inflamasi sistemik sehingga memicu
resting neutrofil menjadi prime neutrofil. akibatnya jumlah prime neutrofil
meningkat. Keadaan yang kedua karena kondisi dari darah yang ditransfusi yang
mengandung bioactive lipid

dan antibodi yang menyerang HLA I/ II atau antigen

granulosit yang memicu aktivasi primed neutrofil, neutrofil ini akan merusak endotel
paru sehingga terjadila TRALI pada pasien yang memiliki factor predisposisi.
3. (C) Pada pasien dengan neutropeni, TRALI dapat dipicu oleh agen yang langsung
menyebabkan fenestrasi endotel, diantaranya kada VEGF yang tinggi atau kadar antibody
HLA II yang tinggi yang langsung merusak antigen pada endotel paru.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Gejala klinis TRALI adalah gejala distress pernafasan akut yang terjadi saat transfusi.
Pasien dating dengan distress pernafasan (dispneu), hipoksia, edema paru dan infiltrate bilateral
halus pada rontgen thorak selama atau dalam 6 jam transfusi. Mayoritas kasus terjadi saat 1-2
jam transfusi. Gejala dan tandanya adalah takipneu, secret paru yang berbusa, hipotensi (tapi ada
juga sedikit yang hipertensi). Demam, takikardi dan sianosis. Yang terpenting adalah tidak ada
bukti adanya kelebihan beban sirkulasi, tekana vena jugularis tidak meningkat dan tidak ada
gallop. Tekanan vena sentral juga normal. B-natriuretic peptide perlu diperiksa untuk membedakan
TRALI dan kelebihan beban sirkulasi akibat transfusi dimana kadar BNP meningkat lebih dari 100
pg/dl dan rasio posttransfusi:pretransfusi 1:5. Pasien juga biasanya akan membaik sendiri dalam 96
jam dan hal ini kontras dengan distress pernafasan akut lainnya.

Suspected TRALI
Onset Akut dalam waktu 6 jam transfusi
rasio P/F mengalami perburukan seperti PaO2/FiO2<300 mmHg
Infiltrat bilateral pada rontgen thorax
Tidak ada tanda edema paru hidrostatik seperti pada overload cairan
Possible TRALI
Sama seperti suspected TRALI tapi terdapat factor risiko cedera paru akut lain
Delayed TRALI
Sama seperti possible TRALI tapi onset muncul 6-72 jam paska transfusi
Tabel 3.Kriteria diagnosis TRALI
Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu mendukung penegakan diagnosis TRALI. Temuan
yang di dapat biasanya leukopeni, neutropeni, monositopeni dan hipokomplementemia. Pemeriksaan
laboratorium yang akan sangat membantu diagnosis TRALI adalah ditemukannya HLA I&II atau
antibody spesifik neutrofil pada plasma pendonor.

Gambar 1 . Rontgen toraks dan pemeriksaan patologi mikroskopis pasien dengan TRALI
yang fatal.
A.Rontgen toraks pasien sebelum operasi menunjukkan volume paru-paru yang rendah dengan
atelektasis bibasilar subsegmental, tidak ada bukti efusi pleura, konsolidasi fokal, atau
pneumotoraks, dan siluet kardiomediastinal normal.
B.Rontgen toraks pada saat diagnosis TRALI ditegakkan, menunjukkan daerah konsolidasi
bilateral yang luas di lobus menengah dan atas paru-paru konsisten dengan aspirasi atau edema
dengan siluet jantung normal, baru sejak pemeriksaan sebelumnya pada hari yang sama. Daerahdaerah konsolidasi luas lobus menengah dan atas yang paling diperhatikan untuk edema paru
noncardiogenic.
C.Ada ekstravasasi signifikan PMN ke dalam alveoli dan ruang udara dengan edema interstitial
dan intra - alveolar (panah biru).
Toluidin

biru

dan

neutrofil

inflamasi

Jones
di

stain

kapiler

menunjukkan
dan

ruang

dilatasi
udara

kapiler
(panah

dan
kuning).

temuan ini konsisten dengan sindrom gangguan pernapasan akut dini(ARDS).

Diagnosis Banding

menonjolnya
Histologis

Diagnosis banding pasien yang memiliki insufisiensi paru setelah transfusi harus
mencakup overload sirkulasi, reaksi anafilaksis transfusi, dan transfusi produk darah yang
terkontaminasi bakteri.
Overload sirkulasi overload terkait transfusi (TACO) dapat terjadi dalam beberapa menit
sampai beberapa jam post transfusi ditandai gangguan pernapasan dengan takipnea, takikardia,
hipertensi , dan sianosis .
Semua komponen darah dapat menyebabkan TACO, dan cepat merespon diuresis agresif
dan bantuan ventilasi.
Reaksi

transfusi anafilaktik juga menyebabkan gangguan

pernapasan dengan

bronkospasme yang dimanifestasikan oleh takipnea, mengi, sianosis, dan hipotensi berat disertai
eritema wajah dan trunkus dan edema umum dengan urtikaria khas melibatkan kepala, leher, dan
trunkus.
Gangguan pernapasan dari reaksi transfusi anafilaksis berhubungan dengan edema laring
dan bronkus daripada edema paru, seperti di TRALI.
Reaksi ini terjadi dengan cepat selama transfusi dari setiap jenis komponen darah yang
mengandung protein dan dapat terjadi setelah hanya sedikit saja transfusi darah.
Sepsis terkait transfusi setelah transfusi sel darah merah (PRC) atau konsentrat trombosit
yang terkontaminasi bermanifestasi sebagai berikut : demam, hipotensi, dan kolapsnya pembuluh
darah, yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan, dan harus dipertimbangkan pada pasien
dengan insufisiensi paru setelah menjalani transfusi.
Meskipun beberapa gejala dan tanda-tanda reaksi transfusi hemolitik mungkin tumpang
tindih dengan gejala TRALI, mereka mudah dibedakan oleh adanya hemolisis.

Perbedaan
Distres
pernapasan

Reaksi transfusi yang mengarah ke gangguan pernapasan

Overload
Kontaminasi
TRALI
Anafilaktik
sirkulasi
bakteri
Edema paru
Bronkospasme
Edema paru
Jarang* kecuali
karena
dan edema
akut dari CHF
sudah terjadi
kerusakan sel
laring
kolaps
endotel,
pembuluh
kebocoran
darah pada
kapiler dan
reaksi yang

Temperatur

kerusakan
jaringan.
Hipoksemia
berat.
Hipotensi
dalam 1-6 jam
dapat juga
hipertensi
dalam 15%
kasus
Demam

Kulit

t.a.k.

Terapi diuretik

Tidak respon.

Komponen
terlibat

Komponen
mengandung
plasma.
Biasanya dalam
bentuk FFP.

Tekanan darah

berat

Hipotensi berat
dalam 1-45
menit
Tidak demam
Kemerahan di
punggung,
muka dan leher
Sesuai
kebutuhan

Hipertensi
biasanya terjadi
akut. Biasanya
disertai
pembesaran
vena di leher
Tidak demam

Komponen
yang
mengandung
plasma protein.

Hipotensi
dalam 1-2 jam.

Demam tinggi

Edema

Sedikit
kemerahan

Respon baik

Sesuai
kebutuhan

Apa saja

Apa saja

Tabel 4.Diagnosis Banding TRALI

Penatalaksanaan
Tindakan segera yang dapat dilakukan ketika sudah diduga terjadi TRALI antara lain
a.
b.
c.
d.
e.

menghentikan transfusi
menjaga tanda-tanda vital pasien
menentukan konsentrasi protein dari cairan edema paru melalui pipa endotrakeal
cek darah lengkap dan rontgen dada
memberitahu bank darah kemungkinan TRALI sehingga unit terkait lainnya dapat
dikarantina.
Tatalaksana selanjutnya sama dengan penatalaksanaan distress pernafasan akut pada

umumnya yaitu
a. mencegah cedera paru iatrogenic
b. Mengurangi cairan paru
c. Mempertahankan oksigenasi jaringan
Tatalaksana TRALI bersifat suportif. Lung protektive untuk kasus ini pengaturan volume
tidal kecil yang digunakan untuk ventilasi yang optimal. Karena temuan di berbagai penelitian
hipoksemia dalam kasus yang dilaporkan, adalah wajar untuk menganggap pada dasarnya semua
pasien akan memerlukan bantuan oksigen bahkan pada mereka yang tidak memerlukan intubasi.
Dari pengalaman peneliti, umumnya hipotensi arteri sering ditatalaksana dengan cairan intravena

saja, tetapi kadang-kadang agen pressor juga diperlukan terutama ketika hipotensi yang
mendalam, berkepanjangan, atau tidak responsif untuk infus cairan intravena. Rekomendasi
untuk menggunakan cairan infus dapat juga digunakan untuk membedakan gagal jantung
kongestif dan transfusi berlebih dari TRALI. Tentu, terapi cairan agresif diperkirakan akan
memperburuk dua kondisi selain TRALI tadi. Pada pasien dengan TRALI dan overload cairan,
penggunaan diuretik dapat juga berguna tetapi dengan tidak adanya overload, tidak ada bukti
yang menunjukkan manfaat. Memang, penggunaannya agak kontroversial dan dianggap oleh
beberapa orang sebagai kontraindikasi karena pasien yang hipotensi dan membutuhkan bantuan
cairan mungkin mengalami perburukan kondisi setelah pemberian diuretik kuat. Penggunaan
kortikosteroid sering dilaporkan dalam laporan kasus anekdotal namun tidak ada data yang
meyakinkan untuk mendukung atau untuk membantah nilai terapi pemberian kortikosteroid.
Pemberian steroid pada pasien sendiri dapat meningkatkan risiko mereka terserang infeksi
nosokomial karena pasien sering di dukungan ventilasi di unit perawatan intensif. Pasien dengan
TRALI perlu dilakukan pemantauan hemodinamik invasif untuk memandu manajemen cairan
yang aman.
Pencegahan
Tindakan pencegahan ini dilakukan dengan menghindari etiologi dan factor risiko dari
TRALI. Pertama dengan menskrining pendonor dengan riwayat transfusi dan kehamilan
sebelumnya. Menggunakan produk trombosit yang segar sehingga mengurangi kadar bioactive
lipid
Inggris mengadopsi system tersebut dengan hanya membolehkan donor laki-laki untuk
produk komponen plasma (FFP). Dan hasilnya terjadi penurunan insiden TRALI dari 14 kasus di
tahun 2003 menjadi hanya 6 kasus di 2004 tanpa ada laporan
Prognosis
Berbeda dengan ALI secara umum, angka kematian dalam kasus TRALI relatif lebih rendah (6
-10%). Pasien-pasien yang bertahan di periode awal dapat memperbaiki fungsi paru mereka
dalam beberapa hari, fungsi jangka panjang paru-paru tampaknya dasarnya sama dengan yang
untuk pasien yang tidak pernah mengalami TRALI. Tidak ada bukti jelas bahwa akan terjadi
fibrosis atau kerusakan struktural lainnya pada parenkim paru akibat TRALI.