Tanggal 27 29 Desember 2007

D
I
S
U
S
U
N

OLEH :
NIKE
NIM : 2005. 029

STIKes SANTA ELISABETH

PROGRAM D-III KEPERAWATAN
MEDAN
2008

BAB I
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Medis
1. Defenisi
Ikterus adalah warna kuning yang dapat terlihat pada sklera, selaput
lendir kulit atau organ lain akibat penumpukan bilirubin.
Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologi
Kemicterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada
neonatus cukup bulan dengan ikterus berat dan disertai hemolitik berat
dan pada autopsi ditemukan bercak bilirubin pada otak.
(Asrining, Surasmi, 2003; 57 58)
Hiperglilirubin adalah peningkatan konsentrasi bilirubin serum tak
terkonjugasi ditunjukkan dengan iketerik; disebabkan oleh gangguan
hemolitik, infeksi, defisiensi enzim ibu memakan sulfonamid atau
salisilat atau polisitemia.
(Tucker, Susan Martin, 1999; 893)

2. Metabolisme Bilirubin
Meningkatnya kadar bilirubin dapat disebabkan produksi yang berlebihan,
sebagian besar bilirubin berasal dari destruksi eritrosit yang menua.
Peningkatan kadar bilirubin pada hari-hari pertama kehidupan, dapat
terjadi pada sebagian besar neonatus. Hal ini disebabkan karena tingginya
kadar eritrosit neonatus dan umur eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari)
dan fungsi hepar yang belum matang. Peningkatan bilirubin amnion dapat

dipakai untuk memperkirakan beratnya hemolisis dan juga terdapat pada

obstruksi usus janin. Semua bilirubin pada jainin dalam bentuk bilirubin
indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan disekresi oleh
hepar ibunya.
(Asrining, Surasmi, 2003; 58)

3. Tipe-tipe Ikterik
Fisiologis
-

Ikterik pada 24 jam pertama tidak tampak

Bilirubin meningkat perlahan dan mencapai puncaknya pada hari

ke-3 sampai ke-4 kehidupan

Puncak bilirubin total adalah < 13 mg/dl

Hasil uji laboratorium menunjukkan bilirubin tak terkonyugasi

lebih banyak

Tidak tampak hingga hari ke-10

Patologis
-

Jaundice tampak selama 24 jam pertama

Bilirubin meningkat cepat : > 5 mg/dl/24 jam

Bilirubin total > 13 mg/dl

Bilirubin terkonyugasi terdapat dalam jumlah banyak

Jaundice tampak setelah 1 minggu kehidupan

(Helen Vaeney, 2002; 284)

4. Penilaian Ikterus Menurut Kramer

Hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Daerah ikterus
Perkiraan kadar bilirubin

Derajat
ikterik
1

(rata-rata)
Kepala sampai leher

5,4

Kepala, badan sampai dengan umbilikus

8,9

9,4

Kepala, badan, paha sampai dengan

11,8

11,4

15,8

13,3

lutut
4

Kepala,

badan,

extremtias

sampai

dengan pergelangan tangan dan kaki

5

Kepala, badan, semua extremtias sampai

dengan ujung jari

(Asrining, Surasni, 2003; 59)

5. Penatalaksanaan Medis Bayi Ikterus

Tindakan umum
a. Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABD) dan lain-lain saat hamil
b. Mencegah trauma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau BBL
yang dapat menimbulkan ikterus, infeksi dan dehidrasi
c. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang
sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir
d. Pengobatan terhadap faktor penyebab bila diketahui
Tindakan khusus
Bila kadar bilirubin serum bayi tinggi sehingga diduga akan terjadi
kernicterus, hiperbilirubineia tersebut harus diobati dengan:
1) Pemberian fenobarbital, agar proses konjugasi dapat dipercepat,
serta mempermudah ekskresi.

2) Memberi substrat yang kurang untuk transportasi atau konjulasi

mis: albumin untuk mengikat bilirubin bebas
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototherapi
Fototherapy digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin serum
pada neonatus dengan hiperbilirubinemia jinak hingga moderat.
Fototherapi dapat menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin
indirek yang mudah larut didalam plasma dan lebih mudah
diekskresi oleh hati dalam saluran empedu.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan terapi

sinar ialah:
a. Lampu yang dipakai sebaiknya tidak digunakan lebih dari 500
jam, untuk menghindarkan turunnya energi yang

dihasilkan

oleh lampur yang digunakan.

b. Pakaian bayi dibuka agar bagian tubuh dapat seluas mungkin
terkena sinar
c. Kedua mata ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan
cahaya untuk mencegah kerusakan retina, penutup mata dilepas
saat

pemberian

minum

dan

kunjungan

orangtua

untuk

memberikan rangsang visual pada neonatus. Pemantauan iritasi

mata dilakukan tiap 6 jam dengan membuka penutup mata.
d. Peningkatan suhu. Beberapa neonatus yang mendapat terapi
sinar, menunjukkan kenaikan suhu tubuh, keadaan ini dapat di
sebabkan karena suhu lingkungan yang meningkat atau
gangguan pengaturan suhu tubuh bayi.
e. Kadang ditemukan gangguan minum, letargi daniritabilitas, ini
bersifat sementara dan akan hilang dengan sendirinya.

f. Gangguan pada mata dan pertumbuhan, kelainan retina dan

gangguan pertumbuhan ditemukan pada binatang percobaan

4) Mengeluarkan bilirubin secara mekanik, yaitu dengan transfusi

tukar
Adalah penggantian darah sirkulasi neonatus dengan darah dari
donor denganc ara mengeluarkan darah neonatus dan memasukkan
darah donor secara berulang dan bergantian melalui suatu prosedur.
Jumlah darah yang diganti sama dengan yang dikeluarkan.
Penggantian darah bisa mencapai 75-85% dari jumlah darah
neonatus.

Tujuan transfusi tukar

1. Menurunkan kadar bilirubin indirek
2. Mengganti eritrosit yang dapat dihemolisis
3. Membuang antibodi yang menyebabkan hemolisis
4. Mengoreksi anemia

Prosedur transfusi tukar

1. Bayi ditidurkan rata diatas meja dengan fiksasi longgar
2. Pasang monitor jantung, alarm jantung diatur diluar batas 100-180
kali/menit
3. Masukan kateter kedalam vena umbilicus
4. Melalui kateter darah bayi diisap sebanyak 20 cc lalu dikeluarkan,
kemudian darah pengganti sebanyak 20 cc dimasukkan kedalam tubuh
bayi.

Hal-hal yang diperhatikan dalam transfusi tukar:

1. Neonatus harus dipasangi alat monitor kardio-persi
2. TD neonatus harus tetap dipantau
3. Neonatus dipuasakan bila perlu dipasang selang nasogastrik
4. Neonatus dipasang infus
5. Suhu tubuh dipantau dan dijaga dalam batas normal
6. Disediakan peralatan resusitasi

6. Potensial Komplikasi
Ikterik ASI
Depresi
Koma
Letargic
Penurunan refleks moro
Hipotonia
Tak ada refleks rooting
Mata berputar kebawah
Hipertonia
Hipoglikemia
Distress pernafasan
Hipotermia/hipertermia
Konjungtivitas

B. Konsep Keperawatan (Tucker, Susan Martin; 893; Doengoes Marilynn E.

692)
Pengkajian Dasar Data Klien
Aktivitas/istirahat

Letargi, malas

Sirkulasi
Mungkin pucat, menandakan anemia
Bertempat tinggal diatas ketinggian 5000 ft

Eliminasi
Bising usus hipoaktif
Pasase mekonium mungkin lambat
Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin
Urin gelap pekat, hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)

Makanan/cairan
Riwayat pelambatan/ makan oral buruk, lebih mungkin disusui daripada
menyusu baru/palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa, hepar

Neurosensori
Sefalolematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal
yang berhubungan dengan trauma kelahiran/extraksi vacum
Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan
incompatibilitas Rh berat.
Kehilangan refleks moro mungkin terlihat
Opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol,
menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis)

Pernafasan
Riwayat asfiksia

Krekels, mukus bercak merah muda (edema pleural, hemoragi pulmonal)

Seksualitas
Mungkin pratern, bayi kecil untuk usia gestasi (SA), bayi dengan retardasi
pertumbuhan intra uterus (IVGR), atau bayi besar untuk usia gestasi (LGA),
seperti bayi dengan ibu diabetes.
Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stres dingin, asfiksia,
hipoksia, asidosis, hipoglikemia, hipoproteinemia
Terjadi lebih sering pada pria daripada bayi wanita

Penyuluhan/pembelajaran
Dapat mengalami hipotiroidisme kongenital, atresia bilier, fibrosis kistik
Faktor ibu, seperti ibu diabetes, mencerna obat-obatan, inkompatibilitas
Rh/ABD penyakit infeksi.
Faktor penunjang intrapartum seperti persalinan praterm, kelahiran dengan
ekstraksi vacum, induksi oksitoksin, pelambatan pengkleman tali pusat, atau
trauma kelahiran.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tes coomb pada tali pusat BBL (+), menandakan adanya Ab, Rh positif.
Bilirubin total : kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0 1,5
mg/dl. Protein serum total : kadar kurang dari 3,0 g/dl
Hitung darah lengkap : Hb mungkin rendah kurang dari 149/dl karena
hemolisis.
Glukosa : Kadar Dextrosia mungkin 45% glukosa darah lengkap < 30 mg/dl
tes glukosa serum < 40 mg/dl.
Daya ikat karbondioksida : penurunan kadar menunjukkan hemolisis

Meter ikterik transkular : mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentukan

bilirubin serum

Diagnosa Keperawatan menurut Donna L. Wong pada Hiperbilirubinemia

adalah :
1. Resiko tinggi cedera karena pemecahan produk sel darah merah dalam
jumlah besar daripada hati normal dan hati imatur.
2. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan bayi dengan potensial
respons fisiologis yang merugikan
Menurut Asrining Surasmi, diagnosa keperawatan yang lain daripada yang
ditemukan Donna L. Wong adalah:
3. Potensial kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan terapi sinar
4. Diare yang berhubungan dengan terapi sinar
5. Potensial ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan
dengan transfusi tukar
6. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan ikterus dan diare.

INTERVENSI KEPERAWATAN (Tucker, Susan Martin; 894-895 dan Doenges Marilynn E; 694-704)

No

Tujuan/kriteria hasil
Intervensi
Dx
1 Tujuan : Pasien mendapat - Berikan makan awal sesuai instruksi atau therapi yang tepat jika
dibutuhkan

untuk - Kaji kulit akan adanya tanda-tanda ikterik

mempercepat

transkutan
-

segera

Bayi

baru

dipajankan

bilirubin

Untuk

mengetahui

adanya

peningkatan

Untuk

menentukan

peningkatan

kadar

Untuk

membedakan

ikterik

fisiologis

(tampak setelah 24 jam) dari ikterik yang di

setelah lahir
-

ekskresi

bilirubin

Bayi baru lahir mulai - Periksa/perhatikan waktu ikterik awal

menyusu

meningkatkan

kadar bilirubin
- Periksa kadar bilirubin dengan bilirubinometri -

Kriteria hasil:

Untuk

dalam feses

ekskresi

bilirubin

kemampuan proses metabolisme bayi

Rasionalisasi

sebabkan oleh penyakit hemolitik atau

lahir

penyebab lain (tampak sebelum 24 jam)

pada - Kaji status umum bayi, khususnya faktor- -

Mendeteksi

sumber sinar yang di

faktor (mis: hipoxia, hipotermia, hipoglikemia

tentukan

dan asidosis metabolik)

- Kolaborasi

peningkatan

risiko

kerusakan otak karena hiperbilirubinemia

10

adanya

Kecepatan hemolisis dalam penyakit Rh

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Lakukan fototherapi sesuai ketentuan

Tujuan :pasien (keluarga) - Hentikan

mendapat

dukungan

emosional

fototherapy

selama

berkunjung, -

lepaskan penutup mata bayi

biasanya

melebihi

bilirubin

yang

Keluarga

melindungi anak

menunjukkan
tentang - Tenangkan keluarga bahwa kulit akan menjadi normal kembali

tidak

perlu

dan

potensi

kemungkinan ikterik jangka panjang

Untuk mencegah kekhawatiran orangtua

jinak

dari

ikterik

Pengetahuan dapat mengurangi kecemasan

pasien

dan -

Untuk mencegah terminasi dini dari ASI

keuntungan dari ASI

3

Tujuan : Pasien tidak - Tutup mata bayi dengan menggunakan kain mengalami

komplikasi

karena fototherapy

terlalu

atau keluarga

- Beritahu keluarga/ibu yang menyusui tentang -

sifat

dengan

Untuk mencegah kekhawatiran orangtua

yang

- Tekankan

berhubungan

fototherapy
Untuk meningkatkan interaksi antara bayi

Kriteria hasil

terapi dan prognosis

induksi

dan keluarga/orang tua

- Tekankan sifat jinak dan ikterik fisiologis

pemahaman

kecepatan

berwarna gelap, pastikan bahwa kelopak mata

tertutup sebelum memasangkan penutup

11

Untuk mencegah iritasi kornea

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil
Kriteria hasil:

Intervensi

Rasionalisasi

- Periksa mata setiap shif untuk drainase atau -

Bayi menunjukkan tidak

Untuk pemajanan kulit maksimum

iritasi, tempatkan bayi dibawah sinar

ada bukti iritasi mata, - Ubah posisi dengan sering terutama selama -

Untuk meningkatkan pemajanan permukaan

dehidrasi, ketidakstabilan

tubuh

suhu atau kerusakan kulit

beberapa jam-jam pertama pengobatan

- Berikan minum, dengan frekuensi seirng, -

Untuk pemenuhan cairan pasien

pantau asupan, bila perlu tingkatkan 25% dari

kebutuhan normal, pantau haluaran dan turgor
4

Tujuan:

Diare

terjadi
Kriteria hasil:
- Konsistensi

kulit
tidak - Laksanakan fototherapy sesuai anjuran

- Pantau suhu bayi, peningkatan suhu tubuh sangat memungkinkan indiaksi untuk diare
BAB - Pantau feses bayi, konsistensi dan frekuensi

Kriteria hasil:

Untuk mengetahui adanya kemungkinan

komplikasi/resiko diare

- Hangatkan darah jika diindiaksikan adanya -

- Turgor kulit elastis

transfusi sukar
Tujuan : Keseimbangan - Berikan minum
cairan dapat terjadi

Untuk mengindikasikan adanya infeksi atau

tanda kemungkinan diare

lembek
- BAB 3-4 x/hari

Mencegah komplikasi yang mungkin terjadi

dengan

frekuensi

sering, -

Transfusi

sukar

yang

terlalu

dingin

meningkatkan resiko diare

Meningkatkan pemasukan cairan

pantau asupan, bila perlu tingkatkan 25%

- Laksanakan fototehrapy sesuai anjuran

12

Mencegah terjadinya hemolisis lebih lanjut

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil
- Turgor kulit elastis

Intervensi

Rasionalisasi

- Bantu pemasukan melalui IV kateter

Meningkatkan pemasukan cairan

- Cubit kulit kembali 3

detik
- Membran
6

mukosa

lembab
Tujuan : Integritas kulit - Tidurkan bayi tanpa pakaian 20 cm dibawah -

Mempercepat penyinaran kedalam tubuh

tetap utuh

bayi

lampu

Kriteria hasil:
Area

bokong,

- Pasang penutup mata, tiap 4 jam matikan mata,

wajah tetap terjaga utuh

Mencegah kerusakan mata

lampu lepaskan penutup mata untuk memantau

kondisi mata dan memberi rangsangan visual
- Pantau area bokong dan feses

- Upayakan kulit selalu bersih dan kering

feses mempercepat kerusakan integritas kulit

-

- Catat warna dan kondisi kulit tiap 8 jam dan

pada saat perawatan

sekitar adanya penekanan

13

Mendeteksi adanya

kerusakan integritas

kulit
-

- Ubah posisi tiap 2 jam dan perhatikan area

Penekanan pada area bokong dan adanya

Memperlancar proses sirkulasi darah

BAB II
TINJAUAN KASUS

No. Rekam Medik : 00-17-46-93

I.

Ruang/Kamar

: St. Monika/Baby kamar

Tgl. Masuk

: 27 Desember 2007

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas bayi
1. Nama

: Bayi Dona Naibaho

Tgl.lahir/jam

: 21 Desember 2007/13.00 Wib

Jenis kelamin

: Perempuan

2. Nama ibu/umur

: Ny. D.N/38 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Protestan

Alamat

: Jl. Laut No. 69 Medan

3. Nama ayah/umur : Tn. T.S

Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Protestan

Alamat

: Jl. Laut No. 69 Medan

14

B. Riwayat kehamilan
Ibu mengatakan bahwa selama hamil ibu jarang memeriksakan
kehamilannya ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya hanya
3 x selama hamil. Periksa I dilakukan di klinik Azizah dekat rumah
ibu, untuk mengetahui apakah kehamilan ibu positif. Periksa II dan
III dilakukan ibu setelah ibu memperkirakan bahwa bulan desember
merupakan

bulannya/saatnya

untuk

melahirkan

anaknya.

Ibu

mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan USG, karena

selama hamil ibu juga masih mengurus kedua anaknya yang masih
kecil dan pekerjaan rumah (memasak, menyapu, menyuci). Selama
hamil ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius
hanya demam itupun hanya 1 x selama hamil ibu tidak mempunyai
kebiasaan-kebiasaan buruk, misal : merokok, meminum minuman
alkohol/jamu-jamuan dan tidak pernah sangat menyukai suatu jenis
makanan.

C. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilannya yang ketiga dan
merupakan anak ketiga, belum pernah mengalami keguguran. Ibu
mengatakan bahwa umur kehamilan saat melahirkan anak 40 minggu
dan jenis persalinan dilakukan secara sectio cesaria di RS Adam
Malik, untuk penilaian Apgar Score ibu tidak tahu tetapi saat ibu
telah sadar penuh dicoba untuk menyusukan bayi. ASI belum ada dan
hingga saat ini tanggal 27 12 2007. ibu mengatakan bayi lahir
pada tanggal 21 Desember 2007 pada pukul 13.00 Wib dan mulai
mengalami rasa nyeri pada abdomen sejak gangguan tidur pada pukul
05.30 Wib. Pada pukul 08.00 ibu mengatakan bahwa ada bercak

15

merah/darah bercampur lendir tetapi tidak begitu banyak. Setelah

pukul 08.20 ibu langsung dibawa oleh suami ke RS Adam Malik,
ketika di RS Adam Malik pukul 09.00 ketuban sudah pecah tetapi
hingga pukul 12.30 pembukaan sudah lengkap tetapi bayi belum
turun. Atas hal ini maka ibu tidak dapat melahirkan secara spontan
dan keluarga memutuskan untuk sectio caseria. Air ketuban jernih
dan banyak (ibu tidak ingat berapa banyaknya), dan mengenai lilitan
tali pusat ibu tidak tahu karena tidak diberitahu oleh petugas kamar
operasi.

D. Pemeriksaan Fisik
a. Observasi
-

KU : seluruh tubuh bayi icterus, suhu 36,4 0C/rectal, HR : 148

x/i, RR : 50 x/i, irama tidak teratur dan ditemukan ada
penarikan organ-organ pernafasan.

BBL : 2400 gram; BBM : 2300 gram, PB : 44 cm

Tidak ditemukan adanya oedema

b. Kepala
-

Lingkar kepala : 34 cm

Tidak ditemukan adanya cephal haematom atau luka

Ubun-ubun teraba datar

c. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, tidak ditemukan adanya perdarahan
konjungtiva dan kotoran pada anak sclera ikterik
d. Wajah : dalam keadaan ikterus.
e. Hidung : Tidak ditemukan adanya pernafasan cuping hidung,
hidung dalam keadaan bersih tidak ada mukus.

16

f. Telinga : Ditemukan posisi puncak pinna berada pada garis

horizontal bersama bagian luar kantus mata, pina lentur dan
adanya kartiolago tidak ditemukan adanya daging tumbuh.
g. Mulut dan bibir
-

Dalam keadaan utuh, palatum dalam keadaan utuh. Tidak

ditemukan adanya kelainan seperti palatoskizis, labioskizis.

Saat diberi minum susu dari dot, bayi malas menghisap tiap
kali diberi minum hanya mampu menghabiskan 10 cc.

Saat area kaki dicubit, bayi dapat menangis dengankuat.

h. Leher : leher ditemukan pendek, gemuk dan dikelilingi oleh

lipatan-lipatan kulit

Refleks tonik neck : saat kepala bayi dimiringkan dengan

cepat kesisi kanan, lengan dan kaki berextensi kearah kanan
lalu lengan dan kaki kiri flexi.

i. Dada : ditemukan bentuk dada datar, suara nafas bersih

ditemukan adanya sedikit retraksi dinding dada. Saat expirasi
ditemukan gerakan dinding dada kanan tertinggi 3 detik dari dada
kiri.
j. Perut : bentuk perut datar, tali pusat sudah putus dan tidak ada
ditemukan tanda-tanda infeksi disekitar pusat.
k. Punggung dan bokong : saat dilakukan palpasi tidak ditemukan
adanya tonjolan pada punggung, anus, dimana bayi sudah BAB
dengan warna kehitaman dan lembek, frekuensi banyak .
l. Kulit warna : ditemukan kulit warna ikterik diseluruh tubuh anak
mulai dari wajah, extremtias atas dan extremitas bawah.
m. Genitalia : labia mayora mampu menutupi labia minora, tidak ada
kelainan pada vagina. Meatus uretra terletak dibelakang klitoris.

17

Bayi sudah BAK dengan frekuensi sering dan warna merah bubuk
teh.
n. Extremitas:
-

Tangan : sepuluh jari tangan, kuku mampu menutupi bantalan

kuku, punggung kuku kebiruan, telapak tangan datar. Saat
diberi rangsangan dengan memegang tangan bayi oleh
pemeriksaa, bayi langsung menggenggam dengan kuat tangan
pemeriksa. Pergerakan kedua tangan kiri dan kanan baik.

Kaki : sepuluh jari kaki, pergerakan kedua kaki baik, tidak di

temukan kakiO atau X saat kaki bayi diluruskan kedua
kaki dapat lurus.

E. 1. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi

Ibu mengatakan tidak mengerti pasti bagaimana cara perawatan
bayi setelah lahir ASI tidak ada, tetapi ibu tidak mencari
jalan/cara lain bagaimana caranya agar bayi dapat minum. Bayi
juga tidak mau minum melalui dot. Dengan wajah lusuh ibu
selalu menanyakan keadaan anaknya kapan segera sembuh dan
dapat pulang.
2. Tanggapan keluarga/ibu terhadap bayi
Ibu mengatakan bahwa bayi tidak mau minum mungkin karena
saat ini masih malas minum, mungkin pada usia 2 minggu nanti
bayi pasti sangat rajin untuk minum.

F. Terapic yang sudah diberikah

Infus Dextrose 5% 6 cc/jam
Urdafalk 3 x 30 mg

18

Pasang lampu therapy 48 jam

Minum 8 x 90 cc/hari

G. Pemeriksaan laboratorium
Kadar bilirubin total 14 mg/dl
Gol darah bayi : O
Gol darah ibu : O

2. Pengelompokan Data
Data subjektif:
-

Ibu mengatakan bahwa hingga saat ini tanggal 27 12 2007 ASI

belum ada

Ibu mengatakan ketuban pecah pukul 09.00 tetapi hingga pukul 12.30
bayi juga belum lahir.

Ibu mengatakan tidak mengerti bagaimana cara perawatan bayi baik

dari segi pemenuhan kebutuhan cairan/nutrisi.

Ibu mengatakan bahwa bayi sangat malas minum walaupun bayi

sudah diberi minum melalui dot.

Ibu selalu menanyakan keadaan anaknya kapan sembuh dan segera

dapat dibawa pulang.

Data objektif
-

KU: seluruh tubuh bayi ikterus mulai dari wajah, extremtias atas dan
bawah

Sclera ikterik

Wajah ikterik

19

Saat diberi minum susu melalui dot bayi malas menghisap, setiap
kali diberi minum hanya mampu menghabiskan 10 cc.

BAB : warna kehitaman, lembek dan frekuensi banyak

BAK : warna merah bubuk the dan frekuensi sering tapi sedikit

Bantalan kuku kebiruan

Pemeriksaan laboratorium
Bilirubin total

Golongan darah ibu

Golongan darah bayi :

II.

Terpasang lampu therapy selama 48 jam

Wajah ibu lusuh.

Analisa Data
Sign/symptom

Etiologi
Problem
Peningkatan kadar Resiko
tinggi

DS:
-

Ibu mengatakan bahwa hingga saat bilirubin

cedera (SSP dan

ini tanggal 27-12-2007 belum ada

efek samping light

ASI

therapy)

Ibu

mengatakan

ketuban

pecah

pukul 09.00 tetapi hingga pukul

12.30 bayi belum juga lahir
DO:
-

KU : seluruh tubuh bayi kuning

mulai dari wajah, extremitas atas
dan bawah

Sclera dan wajah ikterik

Bantalan kuku kebiruan

20

Sign/symptom
Bilirubin total

Etiologi

- Terpasang lampu therapy 48 jam

DS:
-

Problem

Intake yang tidak Resiko kekurang-

Ibu mengatakan bahwa hingga saat adekuat

an volume cairan

ini tanggal 27-12-2007 ASI belum

ada
-

Ibu mengatakan bahwa bayi sangat

malas minum walaupun bayi sudah
diberi minum melalui dot.

DO:
-

Seluruh tubuh kuning mulai dari

wajah, extremtias atas dan bawah

Bayi malas menghisap dot, setiap

diberi minum hanya mampu meng
habiskan 10 cc

Warna feses kehitaman

Warna urine merah bubuk teh

Terpasang infus Ring-as 10 tts/i di

kaki kanan
DS:
-

Kurangnya

tahuan

bagaimana

prognosis penyakit

cara

perawatan

bayi

anak

Ibu mengatakan bahwa bayi tidak

mau minum

peng-

Ibu mengatakan tidak tahu pasti masi

setelah lahir

infor Kurang

Ibu selalu menanyakan kapan anak

21

tentang

Sign/symptom
segera sembuh dan dibawah pulang

Etiologi

Problem

DO:
-

Wajah ibu lusuh

II. PERUMUSAN DIAGNOSA

Nama

: Bayi D. Naibaho

No. RM : 00-17-46-93

Umur

: 6 hari

dr. merawat : Prof. Bistok Saing

22

No

Diagnosa keperawatan

Dx
1 Resiko tinggi cedera (SSP dan efek samping
light

therapy)

berhubungan

Tanggal
Ditemukan Teratasi

Paraf

27-12-07

dengan

peningkatan kadar bilirubin yang ditandai

dengan Ibu mengatakan bahwa hingga saat
ini tanggal 27-12-2007 belum ada ASI, Ibu

mengatakan ketuban pecah pukul 09.00

tetapi hingga pukul 12.30 bayi belum juga

lahir, KU : seluruh tubuh bayi kuning mulai

dari wajah, extremitas atas dan bawah ,

Sclera dan wajah ikterik, Bantalan kuku

kebiruan, Bilirubin total, Terpasang lampu

therapy 48 jam
Resiko
kekurangan

volume

cairan

27-12-07

F.

berhubungan dengan intake inadekuat yang

ditandai dengan Ibu mengatakan bahwa

G.

hingga saat ini tanggal 27-12-2007 ASI

belum ada, Ibu mengatakan bahwa bayi
sangat malas minum walaupun bayi sudah
diberi minum melalui dot, Seluruh tubuh
kuning mulai dari wajah, extremtias atas
dan bawah, Bayi malas menghisap dot,
setiap diberi minum hanya mampu meng
habiskan 10 cc, Warna feses kehitaman,
Warna urine merah bubuk teh, Terpasang
3

infus Ring-as 10 tts/i di kaki kanan

Kurang pengetahuan tentang prognosis

23

27-12-07

Tanggal

No
Dx

penyakit anak berhubungan dengan kurang

nya informasi yang ditandai dengan Ibu

mengatakan tidak tahu pasti bagaimana cara

perawatan Diagnosa
bayi keperawatan
setelah
lahir,

Ibu

mengatakan bahwa bayi tidak mau minum,

K
Paraf
A

Ibu selalu menanyakan kapan anak segera

sembuh dan dibawah pulang, Wajah ibu

F.

lusuh
G.

24

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal
27-12-07

Nama : Bayi D. Naibaho

No. RM

: 00-17-46-93

Umur : 6 hari

dr. merawat

: Prof. Bistok Saing

No
Dx
1

Tujuan/kriteria hasil
Tujuan:dengan

meng- -

Intervensi
Tinjau

catatan

Rasionalisasi

intrapartum

terhadap -

Kondisi

klinis

gunakan 48 jam therapy

faktor resiko khusus, adanya pecahnya

menyebabkan

lampu bayi bebas dari

ketuban dini.

darah-otak,

Paraf

tersebut

dapat

pembalikan

barier

memungkinkan

ikatan

cedera keterlibatan SSP.

bilirubin

tingkat

Kriteria hasil

membran sel atau dalam sel itu sendiri,

meningkatkan

terhadap

menurunkan

F.

Kadar

bilirubin

dibawah 12 mg/dl
-

terpisah

pada

resiko

keterlibatan SSP

Seluruh tubuh tidak -

Tinjau ulang kondisi bayi saat kelahiran, -

Asfiksia

ikterik

perhatikan kebutuhan terhadap resusitasi

afisinitas bilirubin terhadap albumin.

Bantalan kuku merah

atau

jambu

asidosis

Bebas

dari

kulit/ jaringan

cedera -

petunjuk adanya

Pertahankan

bayi

tetap

asfiksia

hangat

dan

asidosis

atau

dan -

G.

Stress dingin berpotensi melepaskan

kering, pantau kulit dan suhu inti dengan

asam lemak, yang berbaring pada sisi

sering

ikatan pada albumin, sehingga mening

25

Tanggal

No

Tujuan/kriteria hasil

Dx

Intervensi

Rasionalisasi
katkan

kadar

bersirkulasi

Paraf

bilirubin

dengan

bebas

yang

(tidak

berikatan)

Mulai pemberian makan oral awal dalam -

Keberadaan flora usus yang sesuai

4 sampai 6 jam setelah kelahiran, khusus

untuk pengurangan bilirubin terhadap

nya bila bayi diberi ASI. Kaji bayi

urobilinogen,

terhadap

tanda-tanda

enterohepatik

Dapatkan

kadar

hipoglikemia.

dextrostix

sesuai

indikasi

turunkan

sirkulasi

bilirubin

dan

menurunkan resorbsi bilirubin dari

usus

dengan

meningkatkan

pasase

mekonium, hipoglikemia memerlukan

penggunaan simpanan lemak untuk
asam

lemak

pelepas-energi,

yang

bersaing dengan bilirubin untuk bagian

ikatan pada albumin.
-

Evaluasi tingkat nutrisi ibu dan prenatal -

Hipoproteinemia pada bayi baru lahir

perhatikan

dapat

kemungkinan

26

hipo-

F.

mengakibatkan

ikterik.

Satu

G.

Tanggal

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi
albumin

membawa

Paraf

proteinemia neonatus, khususnya pada

gram

16

mg

bayi pratern.

bilirubin tidak terkojugasi, kekurangan

albumin yang cukup meningkatkan
jumlah sirkulasi bilirubin tidak terikat
(indirek), yang dapat melewati barier
darah otak

Observasi bayi dalam sinar alamiah, -

Mendeteksi

perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit

penampilan klinis dari ikterik jelas

menguning segera setelah pemutihan,

pada kadar bilirubin lebih besar dari 7-

dan bagian tubuh tertentu terlibat. Kaji

8 mh/dl pada bayi cukup bulan.

mukosa

Perkiraan

oral,

bagian

posterior

dari

bukti/derajat

derajat

ikterik,

ikterik

adalah

palatum keras, dan kantung kojungtiva

sebagai berikut, dengan ikterik yang di

pada bayi baru lahir yang berkulit gelap

mulai dari kepala ke jari kaki, 4-8

mg/dl. Pigmen dasar kuning mungkin
normal pada bayi berkulit gelap.

Perhatikan usia bayi pada awitan ikterik; -

Ikterik

bedakan tipe ikterik (mis: fisiologis,

antara hari pertama dan kedua dari

27

fisiologis

biasanya

tampak

Tanggal

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil

Intervensi
akibat ASI atau patologis

Rasionalisasi

Paraf

kehidupan, seperti kelebihan SDM

yang diperlukan untuk mempertahan
kan oksigenasi adekuat pada janin
tidak lagi diperlukan oleh bayi baru
lahir

dan

dihemolisis,

sehingga

melepaskan

bilirubin,

produk

pemecahan akhir dari hemo. Ikterik

karena ASI biasanya tampak antara
hari keempat dan keenam kehidupan
mempengaruhi hanya 1%-2% bayi
menyusu.

Berikan tameng untuk menutup mata, -

Mencegah

inspeksi mata setiap 2 jam bila tameng

retina dan konjungtiva dari sinar

dilepas hanya untuk pemberian makan,

intensitas tinggi. Pemasangan yang

sering pantau posisi tameng

tidak tepat untuk pergeseran tameng

28

kemungkinan

kerusakan

Tanggal

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi
dapat

menyebabkan

Paraf

iritasi,

abrasi

kornea, konjungtiva dan penurunan

pernafasan oleh obstruksi.
-

Tuhip testis dan penis bayi pria dengan -

Mencegah

kemungkinan

menggunakan kain yang tidak tembus

alat genital dari panas

kerusakan

cahaya/sinar dan semua area genital

pada bayi wanita
-

Ubah posisi setiap 2 jam selama 48 jam -

Memungkinkan pemajanan seimbang

pemberian therapy

dari permukaan kulit terhadap sinar

fluorese,

mencegah

pemajanan

berlebihan dari bagian tubuh individu

dan membatasi area tertekan
-

Dengan hati-hati cuci area perineal -

Membantu

setelah setiap seleai, inspeksi kulit

ekskoriasi dari defekasi yang sering

terhadap

dan encer

kemungkinan

kerusakan
Kolaborasi :

29

iritasi

atau

mencegah

iritasi

dan

Tanggal

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil

Intervensi
-

Rasionalisasi

Paraf

Mulai fototherapy dengan menggunakan -

Menyebabkan foto-oksifasi bilirubin

bola lampu fluoresense yang ditempat

pada

kan diatas bayi

meningkatkan kemampuan larut air

jaringan

subkutan

sehingga

bilirubin yang memungkinkan ekskresi

cepat dari bilirubin dalam feses dan
urin
-

Pantau pemeriksaan laboratorium kadar -

Penurunan

pada

kadar

bilirubin

bilirubin setiap 12 jam

menandakan keefektifan fototherapy,

peningkatan yang kontinu menandakan
hemolisis yang kontinu dan dapat
menandakan

kebutuhan

Tujuan :Dalam waktu 7 -

Berikan susu/dot minimal 1 kali dalam 2 -

transfusi tukar.
Untuk memaksimalkan

hari

jam dengan takaran 50cc atau setiap kali

cairan yang adekuat

bayi

mampu

terhadap
pemasukan

M
O

mempertahankan hidrasi

bay kehausan

yang adekuat dan suhu -

Jangan pakaikan pakaian atau popok -

Untuk mencegah potensial kerusakan

36,50C

pada bayi tetapi gunakan hanya kain

kulit dan basah berlebihan

30

Tanggal

No

Tujuan/kriteria hasil

Dx

Intervensi

Rasionalisasi

Kriteria hasil:

hitam sebagai penutup mata dan alat

genital

Bayi

mempunyai

daya

hisap

kuat,

setiap

yang kali

minum susu melalui

dot 50 cc
-

Seluruh

tubuh

kembali

berwarna

cawo matang
-

Warna
kekuningan

Fluktuasi

suhu aksila 36,5 0C, pantau setiap 2 jam

terjadi

sekali

pemajanan sinar radiasi dan konvensi

Pantau masukan dan haluaran cairan, -

Peningkatan kehilangan air melalui

timbang BB bayi dua kali sehari.

feses

Perhatikan

menyebabkan dehirasi

tanda-tanda
masukan

dehidrasi.

cairan

pada

suhu

sebagai

dan

tubuh

respon

dapat

F.

terhadap

evaporasi

G.

dapat

peroral

sedikitnya 25%
-

Warna urine kuning

jerami

Pertahankan suhu lingkungan netral dan -

Tingkatkan
feses

Paraf

Perhatikan warna dan frekuensi defekasi -

Defekasi encer sering dan kehijauan,

dan urine bayi setiap kali BAB dan BAK

serta

Kolaborasi

keefektifan therapy

Penurunan pada kadar bilirubin menan

dakan

fototherapy,

peningkatan yang kontinu menandakan

Pantau

pemeriksaan

laboratorium -

kadar bilirubin setiap 12 jam

urine

kehijauan

keefektifan

menandakan

hemolisis yang kontinu dan dapat

31

Tanggal

No

Tujuan/kriteria hasil

Dx

Intervensi

Rasionalisasi
menandakan

Paraf

kebutuhan

terhadap

F.

Mungkin perlu untuk memperbaiki

G.

transfusi tukar.
*
3

Berikan cairan per parenteral sesuai -

Tujuan : Dalam waktu 1 -

indikasi
Berikan informasi

x pertemuan orangtua

ikterik dan faktor-faktor patofisiologis

meningkatkan

mampu

dan

dari

menurunkan rasa takut dan perasaan

untuk

bersalah, ikterik neonatus mungkin

mengajukan pertanyaan, tegaskan atau

fisiologis, akibat ASI atau patologis,

perjelas informasi sesuai kebutuhan

dan protokol akibat ASI atau patologis

menjelaskan

bagaimana

keadaan

implikasi

hiperbilirubinemia.

bayinya

tentang

masa

tipe-tipe -

datang

Anjurkan

Kriteria hasil:
-

Ibu

pemahaman,

dan

dan protokol perawatan tergantung

mampu

menjelaskan

atau mencegah dehidrasi berat.

Memperbaiki
kesalahan
konsep,

Diskusikan

penatalaksanaan

dirumah -

pada penyebab dan faktor pemberat.

Pemahaman

orang

tua

membantu

mengapa bayi bisa

dari ikterik fisiologis ringan atau sedang,

mengembangkan

mereka

ikterik

termasuk peningkatan pemberian makan,

bila bayi dipulangkan. Informasikan

pemajanan langsung pada sinar matahari

membantu

melaksanakan

dan program tindak lanjut tes serum

penatalaksanaan dan dengan aman dan

Ibu
menjelaskan

mampu

32

kerjasama

orangtua

Tanggal

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil
bagaimana

Intervensi

Rasionalisasi

cara

dengan

perawatan bayi

tepat

pentingnya

Paraf

dan

semua

mengenali

aspek

program

F.

Berikan informasi tentang mempertahan -

Membantu ibu untuk mempertahankan

G.

kan suplai ASI melalui penggunaan

pemahaman

pompa payudara dan tentang kembali

Mempertahnakan

menyusui ASI bila ikterik memerlukan

tetap mendapatkan informasi tentang

pemutusan menyusui.

keadaan bayi meningkatkan keputusan

penatalaksanaan
-

pentingnya
supaya

terapi.
orangtua

berdasarkan informasi
-

Diskusikan

kemungkinan

dihubungkan

jangka panjang dari hiperbilirubinemia

denagn kernikterus meliputi kematian,

dan

palsi

mental,

kesulitan sensori, pelambatan bicara,

koordinasi

kebutuhan

terhadap

lanjut dan intervensi dini

efek-efek -

pengkajian

Kerusakan

neurologis

serebral,

retardasi

buruk

kesulitan

pembelajaran, dan hipoplasia emcul

atau warna gigi hijau kekuningan

33

F.

Tanggal

No
Dx

Tujuan/kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Paraf
G.

34

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By. D. N

No. RM:00-17-46-93

Umur : 6 hari

dr merawat : Prof. Bistok Saing

Tgl/

Jam
Implementasi
Evaluasi
No. Dx
28-12-07 07.30 - Memasukkan bayi kedalam Jam 13.30 Wib
1

Paraf

covus dan diberi penyinaran S: (light therapy) selama 48 jam. O:-Terpasang light therapi
Bayi

dimasukkan

covus

dalam

ditutup

kedalam

keadaan

mata

oleh kain berwarna

hitam dan alat kelamin

08.00 - Memberi bayi minum susu/dot,
sekali memberi minum diberi

-Mata dan alat kelamin

tertutup

oleh

kain

hitam

-Daya hisap kuat 50 cc

-Sclera ikterik

-Mucosa oral kering

sebanyak 50cc, bayi mampu A:Masalah belum teratasi

menghabiskan

50cc

dengan P:Lanjutkan

daya hisap yang kuat

08.15 - Memperhatikan
mucosa

oral

tindakan

sklera
bayi.

rencana

dan

F.

Ssclera

masih ikterik dan mucosa oral

kering
08.30 - Mengganti popok bayi karena
bayi BAK dan membersihkan
dengan kapas basah. Memperhatikan area bokong, tidak ada
tanda infeksi diarea bokong
bayi

35

G.

Tgl/
No. Dx
2

Jam

Implementasi

07.30 - Memasang

kain

Evaluasi

Paraf

berwarna S: -

hitam untuk menutup mata dan O:-Terpasang kain

alat kelamin

warna hitam dimata

- Selalu memantau kain penutup

mata dan kelamin bayi kalaukalau

ber-

tidak

tepat

dan alat kelamin

-Posisi miring ke kanan

terpasang

dimata dan dialat kelamin

09.30 - Memberikan posisi miring ke

M
O

-Minum susu 50cc

-Tidak ada

kanan dan disanggah dengan A:Masalah belum teratasi

menggunakan 2 bantal kecil

10.00 - Memberi

bayi

minum

susu

P:Lanjutkan

rencana

tindakan

melalui dot sebanyak 50cc.

F.

bayi mempunyai daya hisap

yang kuat

G.

11.30 - Mengganti popok bayi, bayi

selesai BAK dan BAB urine
berwarna

kemerahan,

berwarna

kehitaman.

Membersihkan
dengan

BAB

area

perineal

menggunakan

kapas

basah. Tidak ditemukan adanya

tanda-tanda
3

infeksi

didaerah

perineal
12.00 - Memberikan penjelasan kepada S:ibu mengatakan akan
ibu bahwa kuning yang ada

36

melakukan

penjelasan

Tgl/
No. Dx

Jam

Implementasi

Evaluasi

Paraf

pada tubuh bayi diakibatkan

yang sudah dijelaskan

komsumsi

O:Kepala ibu diangguk

cukup

ASI

pada

yang

bayi

tidak

sehingga

anggukkan

sirkulasi darah pada tubuh bayi A:Masalah teratasi

tidak dapat berjalan dengan P:Lanjutkan
baik

yang

saluran

mengakibatkan

N
I
K

mengakibatkan saluran empedu

tubuh

dari

rencana

tubuh

dari

empedu

tindakan

bayi

mengalir

kesaluran darah.

F.

- Menganjurkan ibu agar tetap

memberikan
bayinya
kemasalan

ASI

kepada

walaupun

ada

bayi

untuk

menghisap putting susu ibu.

Anjurkan

supaya

ibu

tetap

melatih bayi mengisap putting

susu
- Anjurkan

kepada

ibu

jika

sedang dirumah jika tubuh bayi

masih kuning, jemur/pajankan
bayi dibawah sinar matahari
pad apukul 09.00-10.00 pagi
hari dalam keadaan mata dan
alat kelamin tertutup oleh kain

37

G.

Tgl/
No. Dx

Jam

Implementasi
tidak

tembus

mengatakan

Evaluasi

sinar.

Paraf

Ibu

bahwa

segala

penjelasan akan dilakukan oleh

ibu.

Kepala

ibu

sambil

mengangguk-anggukkan
29-12-07 07.30 - Memantau perkembangan bayi, Jam 13.30 Wib
1

I
K

wajah mulai kurang menguning S: sclera sudah agak putih.light O:-Light therapy masih
therapy masih tetap terpasang

terpasang

08.00 - Memberi bayi minum susu/dot

susu

sebanyak

50cc.

-Sclera

mampu mengisap dot dengan

kuat

sudah

agak
G.

putih
A:Masalah belum teratasi

10.00 - Memberi minum bayi susu/dot, P:Lanjutkan

susu

F.

-Daya hisap kuat

bayi

sebanyak

50cc

rencana

tindakan

mengganti popok bayi, bayi

BAK

warna

sudah

mulai

kuning jerami dan banyak

2

07.30 - Memasang

kain

berwarna S: -

hitam untuk menutup mata dan O:-Kain penutup mata dan

alat kelamin, selalu memantau
kain penutup mata bayi kalaukalau terlepas dari mata dan
alat kelamin

alat kelamin terpasang

-Posisi miring ke kiri
-Tidak

ada

tanda

infeksi

- Memberikan posisi miring ke A:Masalah belum teratasi

kiri

dengan

disanggah

38

dua P:Lanjutkan

rencana

Tgl/
No. Dx

Jam

Implementasi

Evaluasi

bantal kecil
- Memberi

bayi

Paraf

tindakan
minum

susu

melalui dot sebanyak 50cc.

bayi mempunyai daya hisap

yang kuat

- Memperhatikan daerah tubuh

bayi, apakah ada tanda-tanda

infeksi

dan

juga

disekitar

bokong dan perineal, tidak ada

3

tanda infeksi
12.00 - Mengingatkan

A
kembali

ibu S:Ibu mampu

menjelas

terhadap apa yang sudah di

kan apa yang sudah di

jelaskan. Ibu mampu menjelas

jelaskan

kan kembali apa yang sudah di O: -

G.

jelaskan yaitu bahwa kuning A:Masalah teratasi

pada tubuh bayi diakibatkan P:Lanjutkan
kurangnya ASI, usahakan agar
bayi tetap meminum ASI.

39

tindakan

F.

rencana