LPM/AM(17)Pin.

11(2009)

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
PEPERIKSAAN: UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR)
1. Nama Penuh :
(Dalam Huruf Besar)

TAHUN:

2. No.Kad Pengenalan
3.No.Cukai
Pendapatan

4. Jawatan
:
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

5. Gred :

6. No.Gaji :
9. No.Tel :
9.1 Alamat E.Mail:

10.Alamat Rumah:
11. Nama Mata Pelajaran
12. Kod Kertas
14. Nama Pusat/Tempat* :
(Untuk diisi oleh semua pegawas)
16. Bayaran Pengelola

7. No.Akaun Bank:
7.1 Nama Bank:
7.2 Cawangan Bank:

No.Pusat :

16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan

16.2. Bayaran bagi PK/KP/TKP/PP:
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2 )
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir

Kod

Ringgit

Sen

A
B

18. Perbelanjaan Pos surat-surat

C
18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar(dengan resit)..(seperti
borang LPM/AM(17 A)
18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM..(seperti borang LPM/AM(17 B)
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2 )
19. Belanja Setem menghantar bungkusan-bungkusan(dengan resit seperti borang
D
LPM/AM(17 C)
20. Bayaran Pemeriksaan:
20.1 ..kertas jawapan telah diperiksabagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
Senaskah(seperti dalam boran peruntukan pemeriksaan) RM
20.1. kertas jawapan telah diperiksabagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM..
Senaskah(seperti dalam boran peruntukan pemeriksaan) RM
20.2...... kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
Senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)- RM.
20.2.1.... kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2 )
21.Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa bersama
21.1..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM..bagi setiap
Pasukan-RM
21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seoran
sahaja Pemeriksa-RM..
22. Bayaran Ketua Pasukan
..Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RMbagi setiap
Penolong Pemeriksa
23. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)
24. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)
25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis bahan peperiksaan(dengan resit seperti
dalam
borang LPM/AM(17E)
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan

G
H
I
J
K

27. Jumlah Perbelanjaan Minuman Mesyuarat(dengan resit atau surat akuan)

L
28. Jumlah tuntutan dengan perkataan( Ringgit Malaysia :
Jumlah
Tuntutan
29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan pertbelanjaan tuntutan yang
sebenar.
..
(
)
Penolong Pengawas

Tarikh

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas

adalah benar

Nama
:
Jawatan :
Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Disemak Oleh: :
Tarikh