LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku / Bangsa
Pekerjaan
Alamat

II.

No. Register
Tanggal pemeriksaan
Rumah sakit

:
:
:
:
:
:
:

Ny. H
Perempuan
50 tahun
Islam
Bugis / Indonesia
Ibu rumah tangga
Jl. Kusuma Bangsa 003, Kalimantan
Selatan
: 660716
: 2 Juni 2014
: RS Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESIS
KU: Selaput pada mata kiri
AT: dialami kira-kira sejak 1 tahun yang lalu. Tumbuh perlahan-lahan.
Awalnya hanya di pinggir mata, lama-kelamaan melebar sampai
mencapai mata hitam. Mata merah (-), silau (-), nyeri (-), rasa
mengganjal (+), rasa berpasir (+), gatal (+), kotoran mata berlebih (-),
air mata berlebih (+), pengelihatan menurun (-). Riwayat sering
terpapar sinar matahari (+), sebelumnya pasien sering bekerja di
sawah. Riwayat memakai kacamata (+) tetapi tidak diketahui
ukurannya. Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat alergi (-),
riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
Riwayat operasi mata kanan dengan penyakit yang sama di bulan
Januari tahun 2014.

III.

PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
Keadaan umum: kompos mentis, sakit sedang, gizi baik
TD

: 120/80 mmHg

: 82 x/menit

: 20x/menit

: 36,7C

OFTALMOLOGI
1

A. Inspeksi
OD

PEMERIKSAA
N
Palpebra
Apparatus
Lakrimalis
Silia

OS

OD

OS

Edema (-)

Edema (-)

Lakrimasi (-)

Lakrimasi (-)

Sekret (-)

Sekret (-)
tampak selaput
berbentuk segitiga dari

Konjungtiva

Hiperemis (-)

arah temporal ke nasal,

dengan apex melewati
limbus belum mencapai

Bola Mata

Normal

pupil
Normal

Mekanisme

Normal ke segala arah :

Normal ke segala arah :

Jernih
Kesan normal
Coklat, kripte (+)

Jernih
Kesan normal
Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, RC(+)

Bulat, sentral, RC(+)

Muscular

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil

Lensa

jernih

jernih

B. Palpasi
Pemeriksaan
Tensiokuler
Nyeri tekan
Massa tumor
Glandula

OD

OS

Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

preaurikuler
C. Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Visus
VOD : 6/9,6

VOS : 6/12

PH

PH

6/6

6/6

E. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Penyinaran Oblik
Pemeriksaan

Konjungtiva

Kornea
BMD
Iris
Pupil

OD

OS

Hiperemis (-)

Hiperemis (-) tampak

selaput segitiga dari
arah temporal ke nasal,
dengan apex melewati
limbus belum mencapai
pupil

Jernih

Jernih

Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)

Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)

Lensa

Jernih

Jernih

I. Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
J. Slit Lamp
- SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris
-

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

SLOS : konjunctiva hiperemis (-), tampak selaput bentuk segitiga di
daerah nasal dengan apex melewati limbus, tetapi belum melewati pupil,
BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+),
lensa jernih

K. Oftalmoskopi
- FODS: Refleks fundus (+), pupil N II batas tegas, CDR 0,3, A/V 2/3,
makula refleks fovea (+), retina perifer normal

L. Laboratorium
Rencana pemeriksaan laboratorium (persiapan operasi)
- Darah rutin (Hb, leukosit,
trombosit)
- CT
- BT

- PT
- APTT
- GDS
- HbsAg

RESUME
Seorang perempuan, 50 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSWS dengan keluhan
ada selaput di mata kiri, dialami kira-kira sejak 1 tahun yang lalu. Tumbuh
perlahan-lahan. Awalnya hanya di pinggir mata, lama-kelamaan melebar sampai
mencapai iris. Rasa mengganjal (+), rasa berpasir (+), gatal (+), air mata berlebih
(+). Riwayat sering terpapar sinar matahari (+), sebelumnya pasien sering bekerja
di sawah. Riwayat memakai kacamata (+) tetapi tidak diketahui ukurannya.
Riwayat operasi mata kanan dengan penyakit yang sama bulan Januari tahun
2014.
Pada pemeriksaan inspeksi OS tampak konjungtiva hiperemis dan tampak selaput
berbentuk segitiga dari arah temporal ke nasal, dengan apex melewati limbus
belum mencapai pupil. Palpasi OS nyeri tekan tidak ada.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/9,6
PH

PH

6/6

dan VOS : 6/12

6/6

DIAGNOSIS
OS. Pterygium Stadium II
TERAPI
OS. rencana Eksisi Pterygium Stadium II + Konjungtiva limbal graft
ANJURAN
Melindungi mata dari kontak terhadap sinar UV dan debu.
PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad sanationem
Quo ad visam
Quo ad kosmeticum

: Dubia et Bonam
: Bonam
: Dubia et Bonam
: Bonam

DISKUSI
Pasien ini didiagnosa OS Pterigium Stadium II berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, didapatkan
keluhan utama berupa keluhan selaput pada mata kiri dialami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien merasakan rasa mengganjal di daerah mata, hal ini dapat dikarenakan
adanya poliferasi jaringan subconjunctiva berupa granulasi fibrovaskular dari
konjuntiva bulbar yang berkembang menuju kornea hingga akhirnya menutupi
permukaannya. Berdasarkan faktor resiko, pasien ini memiliki faktor resiko yang
mendukung terjadinya pterygium, yakni riwayat sering terpapar sinar matahari
dan berusia di atas 40 tahun.
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 6/9,6

6/12

PH

PH

6/6

dan

VOS

6/6. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOS : pelpebra edema (-), Konjungtiva

tampak selaput berbentuk segitiga dari arah temporal ke nasal, dengan apex
melewati limbus belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD normal, Iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.
Tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis dan hasil pemeriksaan penunjang
ini menunjukkan suatu pterigium pada mata kiri pasien. Pertumbuhan pterigium
yang sudah melewati limbus namun belum mencapai pupil pada pasien ini,
diklasifikasikan sebagai pterigium stadium II.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi pada mata pasien,
pasien ini didiagnosa dengan OS pterigium stadium II.
Anjuran terapi bagi pasien ini adalah operasi ekstirpasi jaringan pterigum yang
merupakan penanganan defenitif, mengingat usia pasien yang telah melewati
dekade ke 4, yang diikuti dengan conjunctiva limbal graft. Bagi penderita dengan
usia kurang dari 40 tahun, kecenderungan kekambuhan pasca operasi lebih besar.
Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat
degeneratif dan invasif, berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea
dengan puncak segitiga di bagian sentral atau di daerah kornea. Timbunan atau
benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena biasanya akan

berkembang dan semakin membesar ke daerah kornea. Pterigium umumnya

asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata berair dan tampak
merah serta mungkin menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk
kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat
pendataran dari pada meridian horizontal pada kornea.
Berdasarkan stadiumnya, pterigium dibagi menjadi 4, yaitu :
Stadium I : belum mencapai limbus
Stadium II : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil
Stadium III : sudah menutupi pupil
Stadium IV: sudah melewati pupil
Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya merupakan pencetus
terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan jaringan pterigium,
selain itu kekeringan okular dan polusi lingkungan dapat berperan serta dalam
progresivitas pterigium dan rekurensinya.
Lesi biasanya terdapat di sisi nasal konjungtiva bulbi. Bisa dijumpai di sisi
nasal dan temporal pada satu mata (Pterigium dupleks) atau pada kedua mata
(Pterigium bilateral). Gejala subyektif dapat berupa rasa perih, terganjal, sensasi
benda asing, silau, mata berair, gangguan visus, sampai masalah kosmetik.
Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik untuk pterigium. Tujuan
pengobatan medikamentosa adalah untuk mengurangi peradangan. Bila terjadi
peradangan dapat diberikan steroid topical. Tindakan pembedahan pada pterigium
adalah suatu tindakan definitif untuk mengangkat jaringan pterigium dengan
berbagai teknik operasi.
Untuk terapi, pada pasien ini direncanakan untuk OS. operasi eksisi pterygium
+ konjungtiva limbal graf pasien juga diberikan edukasi untuk melindungi
matanya dari pajanan sinar UV dan debu.