REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
1

4
5

REKAMAN/A
RSIP
Jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
termasuk
jadual, dsb
(brosur,
leaflet, papan
pengumuman,
dsb)
Hasil
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
pengguna
(hasil survey,
smd, mmd,
dsb)
Hasil analisis
thd identifkasi
kebutuhan
Bukti kegiatan
inovatif
Bukti
pelaksanaan
perbaikan

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

Bab V

1.1.1.EP1

1.1.1.EP4

5.1.6.EP
3

1.1.2.EP3.

5.2.2.EP
1,EP2.E
P3,EP4

1.1.3.EP3
1.1.3.EP3

Bab
VI

Bab
VII
7.1.4.
EP3

Bab
VIII

Bab
IX

10

11

mutu dan
kinerja
Bukti
pelaksanaan
monitoring thd
pelayanan/upa
ya puskesmas
dan hasilnya
Hasil evaluasi
thd
kemudahan
akses
Bukti
pelaksanaan
kegiatan sesuai
jadual
Bukti
pelaksanaan
komunikasi
dengan
masyarakat
Hasil kajian
masalah
spesifik/masal
ah potensial
dan
tindaklanjutny
a
Hasil evaluasi
thd pemberian
informasi

1.1.5.EP1.
EP3,
1.2.2.EP2
1.2.5.EP5

1.2.3.EP1,
EP2

1.2.3.EP3
1.2.4.EP3

1.2.3.EP5

1.2.5.EP3,
EP4

1.2.5.EP6

12

13

14

15

Bukti
perbaikan alur
kerja
pelayanan/upa
ya
Bukti evaluasi
dan tindak
lanjut thd
keluhan/umpa
n balik
Monitoring
dan Penilaian
kinerjapuskes
mas/program/u
paya puskemas
yang
melibatkan
lintas program
dan lintas
sector
Bukti analisis
kinerja dan
tindak lanjut
berupa
perbaikan
kinerja dengan
partisipasi
lintas program
dan lintas
sector (dlm
bentuk saran

1.2.5.EP7

1.2.6.EP2,
EP3,EP4

1.3.1.EP2,
EP3

1.3.2.EP4,
EP5

2.3.6.EP4
2.3.7.EP2

3.1.4.EP
1

4.3.1.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5

4.3.1.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5

6.1.2.
EP5
6.1.3.
EP1,E
P2,EP
3,EP4

16

17

18

19

inovatif)
Bukti adanya
survey untuk
memperoleh
masukan dari
masyarakat
/sasaran untuk
saran
perbaikan
Bukti adanya
pertemuan
dengan tokoh
masyarakat,
lsm dsb untuk
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
Bukti adanya
peran serta
masyarakat
dalam
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
Bukti
pertemuan
pembahasan
kinerja
program dan
upaya
perbaikan

6.1.4.
EP1

6.1.4.
EP3

6.1.4.
EP4

6.1.2.
EP1
6.1.3.
EP1,E
P2

20

21

22

23

24

25

Bukti
sosialisasi
hasil perbaikan
kinerja kepada
lintas program
dan lintas
sektor
Bukti
1.3.2.EP4,
pelaksanaan
EP5
kajibanding
dan tindak
lanjut kaji
banding
Bukti
monitoring
pemeliharaan
sarana dan
tindak
lanjutnya
Daftar
inventaris
peralatan dan
pelaporannya
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan
Bukti
pelaksanaan
program
kebersihan

6.1.5.
EP6

2.1.4.EP3,
EP4,EP5

2.1.5.EP1
2.6.1.EP2
2.6.1.EP1
0
2.1.5.EP2
2.6.1.EP3,
EP4,EP5,
2.6.1.EP6,
EP7

26

27

28
29
30

31

32
33

34

lingkungan
Bukti
pemeliharaan
kendaraan
roda empat
dan roda dua
Bukti
monitoring
peralatan dan
bukti kalibrasi
Bukti perijinan
alat
Profil
kepegawaian
Hasil analisis
dan evaluasi
kebutuhan
tenaga
Surat ijin
tenaga
kesehatan
Sosialisasi
uraian tugas
Bukti Evaluasi
uraian tugas,
analisis, dan
tindak lanjut
Evaluasi
kinerja
karyawan
berdasarkan
pelaksanaan

2.6.1.EP8

2.1.5.EP4,
EP5,EP6,
EP7
2.1.5.EP7
2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
2.2.2.EP3

2.2.2.EP5

2.3.2.EP3

5.3.1.EP
5
5.3.3.EP
1,EP2,E
P3,EP4
5.3.2.EP
1,EP2,E
P3,EP4

35

36
37

38

39

40

41

uraian tugas,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti evaluasi
struktur
organisasi
Pola
Ketenagaan
Hasil analisis
kompetensi
pegawai
Rencana
pengembangan
pegawai
Bukti
pelaksanaan
pengembangan
kompetensi
(melalui
pelatihan,sertif
ikat pelatihan,
dsb)
Bukti
pelaksanaan
kegiatan
orientasi
karyawan
baru, evaluasi
dan tindak
lanjutnya
Bukti evaluasi

2.3.3.EP1

2.3.4.EP3

7.1.3.
EP4
5.1.1.EP
2,EP3

2.3.4.EP2

5.1.1.EP
4

2.3.4.EP5

5.1.1.EP
4

5.1.2.EP
3,EP4

2.3.4.EP6

42

43

44

45

46

47

thd hasil
sesudah
mengikuti
pelatihan
Bukti
pelaksanaan
program
orientasi
Bukti tinjauan
thd tata nilai
dan tujuan
Bukti
pelaksanaan
komunikasi
internal dan
tindak
lanjutnya
Bukti dan hasil
pelaksanaan
lokakarya mini
Identifikasi
peran lintas
sector dan
lintas program
Pelaksanaan
komunikasi
lintas sector
dan lintas
program (mini
lokakarya,
dsb)

2.3.5.EP2

2.3.6.EP3

2.3.12.EP
4,EP5

2.3.10.EP
1

4.1.1.EP
6
5.4.1.EP
1

5.4.2.EP
2

48

49

50

51

52

53

Evaluasi thd
koordinasi/ko
munikasi lintas
program dan
lintas sector,
dan tindak
lanjutnya
Hasil evaluasi
peran lintas
sektor
Hasil analisis
risiko dan
tindak lanjut
risiko dan
dampak
terhadap
lingkungan
Laporan
kejadian tidak
diharapkan/risi
ko
Bukti audit
keuangan,
hasil dan
tindak lanjut
Hasil evaluasi
thd
pengelolaan
data dan
informasi dan
tindak

5.4.2.
EP4

2.3.10.EP
4
2.3.13.EP
1,EP2,EP3

5.1.5.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP6

5.1.5.EP
5

2.3.16.EP
5

2.3.17.EP
5

8.5.1.
EP1

54

55

56

57

58

lanjutnya
Kontrak pihak
ketiga,
monitoring
dan tindak
lanjutnya
Komitmen
bersama
peningkatan
mutu, kinerja,
dan
keselamatan
Bukti
pelaksanaan
perbaikan
mutu dan
kinerja
(koreksi,
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)
Notulen rapat
adanya inovasi
perbaikan
mutu dan
kinerja
Pelaksanaan
tinjauan
manajemen,ha
sil, dan tindak

2.5.2.EP1,
EP2,EP3

3.1.1.EP
5

3.1.2.EP
2
3.1.6.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5

3.1.3.EP
3

3.1.2.EP
3,EP4

59

60

61

62

63

64

lanjutnya
Pelaksanaan
audit internal,
hasil,
rekomendasi,
dan tindak
lanjut
Bukti
pelaksanaan
kajibanding,
analisis, hasil,
dan tindak
lanjut
Komunikasi
dengan
kelompok
sasaran
Hasil
identifikasi
kebutuhan
kelompok
sasaran
Perbaikan
program/upaya
puskesmas
berdasar hasil
analisis
kebutuhan
Bukti
pembinaan
oleh atasan

3.1.4.EP
2,EP3,E
P4,EP%

3.1.7

4.1.1.EP
1,EP2

5.1.3.EP
2

4.1.1.EP
2

4.1.2.EP
4,EP5

5.1.4.EP
1,EP3

65

66

67

68

Bukti
pelaksanaan
komunikasi
(koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat,
lintas sector,
dan kelompok
sasaran (baik
untuk
membahas
peluang
perbaikan ,
maupun hasilhasil
pelaksanaan
perbaikan),eva
luasi dan
tindak
lanjutnya
Sosialisasi ttg
jadual kegiatan
program
Evaluasi thd
pemberian
informasi/sosi
alisasi ttg
program
Bukti
pelaksanaan

4.1.3.EP
3,EP5

5.1.4.EP
7

4.2.1.EP
3,EP5
4.2.2.EP
5
4.2.2.EP
4

5.2.2.EP
5

4.2.1.EP
3

5.1.3.EP
3

69

70

71

72

kegiatan sesuai
jadual
Bukti
monitoring
dan valuasi
dan tindak
lanjut
pelaksanaan
kegiatan
program
(termasuk
analisis thd
masalah,
hambatan
pelaksanaan
program/upaya
, perubahan
regulasi, dsb)
Evaluasi thd
prosedur dan
kegiatan
monitoring
dan tindak
lanjutnya
Evaluasi thd
akses
masyarakat thd
program dan
tindak
lanjutnya
Evaluasi thd

4.1.3.EP
1
4.2.1.EP
5
4.2.2.EP
4,EP5
4.2.3.EP
1,EP2,E
P3

4.2.3.EP
4,EP5

4.2.3.EP

5.2.3.EP
1,EP3,E
P6
5.5.2.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
5.5.3.EP
1,
EP2,EP3
5.6.2.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5
5.6.3.EP
1,EP2,E
P3
5.5.2.
EP5

73

74

75

76

77

metoda dan
tehnologi dalm
penyelenggara
an
program/upaya
Hasil
identifikasi
peran lintas
sektor
Bukti
pengendalian
dokumen dan
rekaman
Bukti adanya
kegiatan
penggalangan
komitmen dan
bukti
komitmen
Bukti peran
serta lintas
sector, lintas
program dalam
perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan
program
Bukti
pelaksanaan
program
PONED

5.4.1.EP
1

5.5.1.EP
4

6.1.1.
EP1
6.1.2.
EP3

6.1.1.
EP6

6.1.8.
EP4

78

79
80

81

82

83

Bukti
monitoring
dan evaluasi
program
PONED
Daftar rujukan
PONED
Bukti
pelaksanaan
program
penanggunlan
gan HIV/AIDS
(laporan kerja
tim
penanggulanga
n HIV/AIDS)
Evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
program
penanggulanga
n HIV/AIDS
Bukti
pelaksanaan
program
DOTS
Bukti
monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan
program

6.1.8.
EP5

6.1.8.
EP9
6.1.9.
EP4

6.1.9.
EP5

6.1.10
EP2

6.1.10
.EP5,
EP6

84

85

86

87

88

DOTS dan
tindak
lanjutnya
Hasil
identifkasi
kebutuhan/kep
uasan pasien,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti
penyampaian
informasi hak
dan kewajiban
pasien kepada
pasien
Bukti evaluasi
thd pemberian
informasi
kepada pasien
dan tindak
lanjutnya
Bukti
kerjasama
rujukan
Bukti
pelaksanaan
rujukan kritis
yang
dimonitor oleh
staf yang
kompeten

7.1.1.
EP5,E
P6

7.1.3.
EP1,E
P3

7.10.2
.EP3

7.1.4.
EP4
7.5.4.
EP1,E
P2

89
90

91

92

93

94

Bukti umpan
balik rujukan
Bukti
pelatihan
kegawat
daruratan
Monitoring
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
prosedur
pelayanan
klinis, analisis
dan tindak
lanjut
Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Monitoring
dan evaluasi
thd
pelaksanaan
informed
consent
Hasil
identifikasi
hambatan
Bahasa,
budaya,
kebiasaan, dan

7.10.1
.EP4
7.2.3.
EP2,E
P4
7.4.1.
EP4,E
P5

7.4.4.
EP3,E
P4
7.4.4.
EP5

7.1.5.
EP1

95

96

97

98

99

kendala fisik
Bukti analisis
dan tindak
lanjut untuk
mengatasi
kendala fisik,
budaya,
Bahasa dsb
Hasil
monitoring
dan evaluasi
kinerja klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
Hasil
identifikasi
keluhan pasien
dan tindak
lanjutnya
Bukti
monitoring
dan evaluasi
ketersedian
reagen dalam
pelayanan lab
dan tindak
lanjutnya
Bukti
pelaksanaan
kalibrasi dan
validasi

7.1.5.
EP2

7.6.4

7.6.5.
EP1,
EP3,E
P4
8.1.5.
EP4

8.1.7
EP2,E
P3

100

101

102

103

104

105

106

peralatan lab
Upaya
perbaikan jika
ada hasil lab
yang
menyimpang
Bukti
pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti program
pelaksanaan
manajemen
risiko lab,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti
pelaporan
insidens
laboratorium
Bukti
pelaksanaan
program
orientasi
Bukti
pelaksanaan
pelatihan
prosedur baru,
bahan
berbahaya, alat
baru
Bukti

8.1.7.
EP4

8.1.7.
EP7
8.1.8.
EP1,E
P5

8.1.8.
EP3

8.1.8.
EP6

8.1.8.
EP7

8.2.2.

107

108

109

110

pelaksanaan
pengawasan
obat oleh
Dinas
Kesehatan
Pelaporan
kejadian
kesalahan
pemberian
obat, KNC,
dsb serta
upaya
perbaikan dan
tindak lanjut
Bukti
Pelaksanaan
pemberian
informasi obat
pada pasien
Bukti
pemberian
pelabelan pada
obat yang
diberikan pada
pasien
Bukti
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
kesalahan
pemberian

EP6

8.2.2.
EP4

8.2.3.
EP1

8.2.3.
EP4

8.2.4.
EP1,
EP2,
EP3,
EP4

111

112

113

114

115

obat dan
tindak
lanjutnya
Bukti
monitoring
ketersediaan
obat emergensi
Bukti
pelaksanaan
program
pengamanan
thd risiko
radiasi
Bukti
pelaksanaan
orientasi ttg
prosedur dan
praktik
keselamatan
petugas
radiologi,
prosedur baru,
bahan
berbahaya
Monitoring
ketepatan
waktu
penyampaian
hasil radiologi
Daftar
inventaris

8.2.6.
EP3

8.3.2.
EP1

8.3.2.
EP6,E
P7

8.3.4.
EP2

8.3.5.
EP2,

116

117

118

119

120

121

pealatan
radiologi
Bukti
pelaksanaan
inspeksi dan
testing
peralatan
radiologi
Bukti
monitorin,
pemeliharaan,
dan tindak
lanjut
peralatan
radiologi
Pelaksanaan
kalibrasi
peralatan
radiologi
Pelabelan
perbekalan
radiologi
Hasil
montoring
pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan
radiologi
Bukti
pelaksanaan
program mutu

8.3.5.
EP3

8.3.5.
EP4.E
P5

8.3.5.
EP3

8.3.6.
EP5
8.3.7.
EP3

8.3.7.
EP5
8.3.8.

radiologi

122

123

124

125

126

127

Bukti
monitoring
kinerja
pelayanan
radiologi
Kelengkapan
isi rekam
medis
Bukti
pelaksanaan
monitoring
kelengkapan
isi rekam
medis
Jadual dan
bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
system utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
Bukti
pelatihan
penanggulanga
n kebakaran
Bukti jadual
dan

EP1,E
P2,EP
3,EP4
,EP5
8.3.7.
EP6

8.4.4.
EP1
8.4.4.
EP2

8.5.1.
EP2

8.5.1.
EP3

8.5.1.
EP4,E

128

129

130

131

pelaksanaan
program
pemeliharaan
dan perbaikan
peralatan
klinis
Bukti
pelaksanaan
perbaikan
alat/pengganti
an alat rusak
Bukti
pelaksanaan
pengendalaian
bahan
berbahaya dan
limbah
berbahaya
Bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/pel
atihan)
Bukti
monitoring
pelaksanaan
program

P5
8.6.2.
EP1,E
P2,EP
3
8.6.2.
EP4

8.5.2.
EP1,E
P2,EP
3

8.5.3.
EP3,

8.5.3.
EP4

132

133

134

135

136

pemeliharaan
lingkungan
Bukti
pelaksanaan
penilaian dan
evaluasi
kompetensai
tenaga klinis
Bukti evaluasi
kinerja tenaga
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut
Bukti
peningkatan
kompetensi
tenaga klinis
Bukti
pemberian
kewenangan
khusus jika
tenaga
kesehatan
yang
berwenang
tidak tersedia,
evaluasi, dan
tindak
lanjutnya
Bukti
pengumpulan

8.7.1.
EP1,E
P2,EP
3

8.7.2.
EP1,E
P2,EP
3
8.7.3.
EP4

8.7.4.
EP2,E
P3

9.1.1.
EP3

data
kinerja/mutu
klinis, analisis,
dan pelaporan

137

138

140

141

Bukti
pelaksanaan
monitoring
dan evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan
tindak
lanjutnya
Dokumentasi
pelaporan
KTD,KPC,KN
C
Bukti Analisis
dan tindak
lanjut
KTD,KPC,
dan KNC
Bukti
Identifikasi
risiko
pelayanan
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut (bukti

9.3.3.
EP1,E
P2,EP
3
9.4.2.
EP1,E
P2
9.1.1.
EP4

9.1.1.
EP5

9.1.1.
EP7

9.1.1.
EP8,E
P9,EP
10

142

143

144

145

146

pelaksanaan
FMEA)
Hasil evaluasi
perilaku
tenaga klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
Bukti
sosialisasi
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien,
evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti ada
rencana
perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
Bukti
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti evaluasi
dan tindak

9.1.2.
EP1,E
P3

9.1.2.
EP2

9.4.2.
EP5

9.1.3.
EP2
9.4.2.
EP6

9.1.3.
EP3

147

148

149

150

lanjut thd
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
keterlibatan
tenaga klinis
dalam program
peningkatan
mutu (mulai
dari penetapan
area prioritas,
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring
dan evaluasi)
Bukti
monitoring
pelaksanaan
SPO klinis
Bukti

9.4.2.
EP8

9.2.1.
EP2

9.2.1.
EP4,E
P5,EP
6,EP7

9.2.2.
EP1

9.4.3.

151

152

153

dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
Bukti
sosialisasi
proses dan
hasil kegiatan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
Bukti evaluasi
thd
pelaksanaan
sosialisasi
proses dan
hasil program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
pelaporan
kegiatan dan
hasil
peningkatan

9.4.4.
EP2

9.4.4.
EP3

9.4.4.
EP4

mutu klinis
dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta