HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS. DeCaros R Cantal Historia Clinica Orlentada a Problemas (Lawrence Weed, 1968) En la década det ‘60, el microbidiogo Lawrence Weed desarolla un modelo de histona clinica que permitia hacer un registro dinamico de la informacion, que favorecia la comunicacién, la docencia y la investigacién a la vez que también ‘aba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con fos cuidados de fos pacientes, que hasta @! momento no habian sido tenidos ‘on cuenta porque no eran diagndsticas médicos, AA dichos eventos los definid como *problemas* y a esta historia la denomind “historia clinica ovientada a problemas" (HCOP). En su esuctura original esta historia eslaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos CCuadiro I: Ejemplos de Problomas del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Iniclal de Accion (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolucion para _cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exémenes complementari y la medicacion prescrita, UQué es un “problema”? De las muchas dofnciones _ existentos seleccionamos. dos, a dat autor de fa HCOP {quien dijo que “Problema es todo aquelio que requiera dlagndstico, manejo posterior, 0 interfere con la calidad de vida, de acuerdo ‘con la percepcién del paciente * (Weed, 1966) yla de Rakel - quien adapid la HCOP para su uso en el consuitorio - y consign’ que “Es problema cualquier item fisilogico, patolgico, Psicolégico 0 social que sea de_ interés para 1 m&dico oe! paciente *(Rakel, 1995). Desde cualquiera de estas perspectives, son varies les circunstancias, hechos 0 padecimientos que pueden ser considerados problema, y com tal deberan ser inclldas en la HCOP. En 0! Cuado | se ha efectuado un lstado de problemas potenciaes, de hallazgo habitual en fa consulta, con algunos ejemplos para cada uno, Tipe de Problema Ejemplo [DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD ‘cra, diabelos ‘DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA pardlisiscovabral heniparesia brani Ga ache SINTOMA dolor oracco, nausea ‘SIGNO ubicandee, tension areal elavada EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL cea elovata, pontos on orina ‘ALERGIA, EFEGTO ADVERSO OF UN FARMACO. ‘irgia ala penicina, tos por enalap INTERVENGION. QUIRURGICA ‘pencils, colensleciomia ‘SINDROME MEDICAMENTE DEFINIDO. ‘sindrome de Monit, sindrome dol uel earpiano EFECTOS De UN TRAUMATISNO hematoma, fractura FACTOR DE RIESGO factor de ne9go Taboral neumoconoss,Taclor de 590 familar, cdnoer de colon, polipose aria TRASTORNO PSIOOLOGICO/ PSIGUATRICO, depresion, isis de panic 'ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL padies anoianos, rite recien nacdo, ‘eaBgbn Guera, desocupacion Dealise/ PrabebleClasificacion de problemas Cada problema puede, a su vez ser clasiicado con diferentes citerios, de CCuadro I Clasificacion de problemas Giterio Segun su Seguin su duracion in su regis NO es problema Cuando se consigna en la historia un problema ‘esto debe hacerse segin el maximo grado de certaza que stone en ese momento; porto tanto NO ¢s problema: + Untémnina vago no cancreto: hemopatia, proceso respiratorio —~ Algo a descarte: descartarhipotioidsmo — — r Ustad 1. Base de datos Esta constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, fos hallazgos del examen fisico y los resultados. de los estudios complementarios que se registran generalmente en la primera consulta, elgunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de Jos subsiguientes encuentros con fos pacientes: ‘acuerdo con su momento de aparicion, su duracién, etc. En el Cuadro Ilse presenta una clasificacion de problemas, ii Huevos noodles, Groncos Estuiadoe alone Prnopaiee Reoniados stad Actvos Calalogados ‘+ Una sospecta o diagnéstice probable: probable hepatitis Estructura de ta HCOP ‘A continuacién, nos referiremos a cada una de estas partes, tratando de definitas y ejempiticarias. (ocupacién, domicilo, estado civil, direccidn, etc.) Forman parte de esta base los antecedentes pereoncles y familares, ol familgrama {representacion grafica de la familia), el problema de salud actuel, la exploracion fisica y Jos exémmenes complementarios previos,-Ejomplo de Base de Datos [BASEDEDATOS- Famtigrama—“Civarén O mer Papa ei Mama odd Primer Hijo (mayor) ‘BASE DE DATOS -inlorogatorio* Nnomal AN_anormal Ulfime Hijo (menor) ‘Sexo Varo Edad Bae Estudios niverstaris Ocupacién ahogodo Estado Civil casado Modleacton "0 Residencia San kicro Procedencia ‘Nas on Junin “niacodentes patolegicos ‘niocedentosfamilaros Cinco Paperas,varicla Cardipatiaioquemica Sif) Wov ACY sil Nov Ouininicos sponds ost sil) Nov HTA sivnOg Traumaoligcos Fracture d tobilo ‘Abuso de conolorogas SI) Nov CaMana si Nov Iniewaconas $i, apenditis Cacolon siv NOU Otros Sil) Now Gineco-Obstéicos No comesponde Tabaco SI NOT) Proisoctén solar oH Ov Alcohol Si] NO] Catarate Ny ANG Dieta sil NOY — Suofo Nv ANI Actividad fica sil NOY — Diurosis Ne ANT Conduce sill NOf) Actividad sexual Ny AND Alergles a medicamentos Si NOY F.ds lasgo de Sida sty) Now [BASE DE DATOS. Examen fisco “Normal AN anowmal Peso 70Kg Talla 170m WC 24 | Cardiovascular Wy ANT Ta 0 80 Respiratorlo Ny AN] Fecardiaca w ‘Abdomen uy AN F rospratoria 7 OMAricular Ny aNd Pial uy ANG | Neurotégico Ny aNd Boce Ny AN] | Genital at Nv ant Vision No ANY | Genital F NO ANG Audicion Ny ANI TAGE DE DATOS - Examones complarntaros Laboratorio. Radiologia Electrocardiograma | Otrow Colesterct LD. 198 Ecograta Lass onal__| HV Bios pi, vasulis2--Lista de problemas La Ista de problemas est ubicada al comianzo de la historia luego de los datos personales. Esta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucién; es el indica de tos problemas del paciente, un resumen muy ii de ‘Elemplo de Lista de Problemas : la informacion contenida en la historia. Los problemas se deben enumerar por orden de aparicion, lo que permite identficarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolucion (ectualizacién, investigacion, contol de calidad, etc.) Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por dia. En ef ‘examen fisico esté hipertensa y tiene un IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245. 3- Notas de evolucion Para elaborar una historia clinica de consuttorio, todas los autores coinciden en recomendar que Jas notas de evolucion deben ser claras y estar bien organizades. La estructura de las notas de evolucién de la historia clinica ovlentada @ LSTA DE PROBLEMAS 7 Examen de salud 2. Hipertension 3 Obesidad 4 Tabaquismo 5. Colesterol elevado problemas consta de cuatro partes, conocidas {generaimente como S O A P. por un acrbstco ‘en idioma inglés (en espaol, se han respetado las iniciles, a finde uniicar criterias) Subjective, ‘Subjetivo Objective [Objetvo ‘Assessment | Evaluacion Pye >I Plan Plan S- Subjetivo ‘Aqui 8@ consignan los datos recogidos en el inlerrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas expresadas por el ppacients. Por lo tanto son todas. impresiones, ‘subjetivas, tanto def médico como del enfermo. 5 Subjaiv0 Dato Dolor terico revoostornal que se alvia con eructos Expresiones del pacionte | Tongo miedo de pasos0 -Objetivo ‘complementarios, si bien podrian consignarse En este apartado se anotan los datos positives también datos negativos que se consideren del examen fsico y/o exémenes importantes como para que figuren. 0- objetivo Talla 170m Peso Teg Sistema Cardiovascular | Sonio weidien 26, mesocardo nadia ania y cub Percent Fy EKG Fipaioha vonncuar ae da TAC ia coebra ‘A~ Assessment (Evalvacién) Assessment (término inglés para et cual no Una vez que s@ han recogido los datos a traves existe una traduccién exacta) implica ~ axiemas dol interogatorio, ef examen fisico y los de (a evaluacién — la mensura, acordandole un studios. complementaros, se evakien y se valor, un peso 0 una medida, @ los datos fexpresan por madio del enunciado de un _oblenidos sobre cuya base el mécico tamara problema (lo que se busca lograr es un alguna accidn para resoNer 0 evaler el concepto y una "denominacion” del problema). problema que todos estos deinen, Elemolo de Assessment/ Evaluacion: Joaquin de 45 afios consulta porque desde hace unos meses (se mudé de Mendoza a Buenos Aires este afio) comenz6 con astenia, lentitud en el pensamiento, infolerancia al frio, constipacion, caida del cabello en forma aifusa. ‘AV examinarlo se encuentra una frecuencia cardiaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de tamafto, exoftalmos y rodete miot6nico. Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado. Subjative ‘Objetivo ‘Al Evaluacion ‘alana Bradicarha FIPOTIROIDISMO onitud intelectuat Exotelmos Fridenda Ticides palpable Constipacion Rodale miotiico Nopeciadivsa TSH alevadaP-Plan > Plan diagndation Es la planificacion de las conductas que se Ce Ee ‘omaran. Existen cuatro tipas de planes: oa eee P. Pion Plan diagnéstico Se consignan las pruebas solicitadas 0 Jque se solictarén, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolucon) Pian terapoutico| [Se registen laa inicasiones ferapeutices plontesdas para la recolucion de los problemas que presenta of paciente. medicaments, elas, cambio de habits 0. Pian de seguimiento | Aqui ¢@ exponen los planes ideados parar coniiclar la evolucién de cada problem ian de educacion Breve deccnposn de Ta informacion ‘que se da al pacienta acerca de su ieee problema, seaiapad ‘Elomplo de Plan ‘Américo de 65 aftos concurre a la consulta para controlar su Diabetes. Hace 5 aos que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, ‘solo ie indicaron dieta, El examen fisco indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tension arterial es de 140/90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigitel. "S viena por coir), ane dabetes que Wala con dela desde hace 6 afos, no 86 contol. ‘TEx Figen, IMOZ9, TA 140/80, lesiones (eclucion de contnvidad, descomacién) on los eepacios intersigtatee ambos pis, ‘A: Diabelos no ineuine dependant Sobrepeso Tension Arlrilelovada Micosisintecigital Pisanostion ‘Gluowria, crealinina, micro albuminuria, Hb glosilada,colestero total, HDL, LDL, Trigisridos + PTerapbulico, Diabetes y Sobrepeso_ a} dela ordenada, balanoeeda, sin azicar,b)carinalas Micosis 2) lavado y sacaso de los pias) antinioti local en aerosol en ot caizadoy en ls pes P-Seguimiento: Diabetes, monitor ambulaterio por anfermeria 8, 12,16, y 20hs, ‘Sobrepsco, marilreo semanal del peso. Tension Atrial tevada, montoree ambulatorio por enfermeria determinaciones en dis dferntes. P-Educacion, Hablo sobre la Diabetes, complcaciones micosis), resgos, problemas asociados (HTA, Obesidad) importancia de a dita, e cont 44-Hojas de Flujo ‘crecimiento {percentilos), la madicacién prescrita, ote. Estos registros nos permiten ver Las hojas de Fiujo son apartados de la historia rapidamente la evolucién de un dato de interes clinica donde se registran os resuitados de ‘sin tener que revisar toda la historia ‘exéimenes complementarios, registros de ‘Ac Hoja da fujo- MEDICACION [/_Medicacion | Fecha de inicio | Dosis | Fde suspension] Efectos ylo reaociones advereas Gibewdamida TaHK?_| 125mg de B22 Eralapit Tana? [Tong da Fhicanazal Tanan2 [150mg somanal Matiomina Danan2 _[2oma da i 8. Hoja de fjo- CONTROLES ‘02 | Fecha | Fecha | Fooha | Fecha | Fecha | Fecha | Fesha | Fecha | Fecha Glucemia oe T Colesierol BD [ oC = iL Triglicoridos | 500 bate 3 Frotelnaria ‘Weroatbuminaria Croatia Hoja de fujo- EDUCACION Fecha | Fosha | Fecha | Foha | Fecha | Pacha | Fecha | Fecha | Fecha ‘ub os Ta dlabetes? [WH Diata-Ejercicio falco | RINT [RROTAT Fipogluceriantos TERT OY Tnsulina ‘Rutocontrol Complicaciones agudas RE Critorios de buen control mT Complicaclones cronicas | WINE [AHA‘BIBLIOGRAFIA HOP 4. Weed Lawrence | MO, Con de eed = hist rica, rch Ita Mado 127, Jan. 1971 2. -Hust Wis, MO, Alana, Cémoimplemantar sistema de Wood (ara mejorar ia ten, fa ‘educnin ya ivestigacin a waves dla Inajore doa storia cic). ‘Ach nla Moto. 128 Sept 1971 amt iis Water HK The rented sytem, MedCamaaming Sys, New York 1972. 4, Baka P Tacbook ol Fay Practice 5 0 Prsodphia, PAW. 8. Saunders, 1805, 5 -Mennrnay A lxbook of Fay Medicine Now Yr, Oxlord Univers Press, 1967 8, -Carlala Gatos 8, Nstia Cina Onna a Prolemas; El Gabrasia N 1 pag 29-32 Enero Febrero 2002, Paginas Web coP 1 AGhuide a Curant Medical Racors Keeping Prates: a focus on recor eepngin te offcebased seting tne Medel Recor Keeping ocrda nin ry