Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama

Pendidikan Terakhir
Umur

:
:

Agama

Jenis Kelamin

Tanggal Pemeriksaan

Alamat

Ruangan

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Asma :
Gastritis :
Stroke :
Penyakit lain :
Faktor resiko :
III. PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum :
STATUS PRESENT : ........ / ........ / ........
BB :

Kg TB :

cm IMT :

Vital Sign :
Tekanan Darah :
Pernapasan :

mmHg
Kali/ Menit

Nadi :

Kali/ Menit

Suhu :

Kepala :
Mata : - Konjungtiva :
Leher :
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Massa lain :
Dada :
Paru - Paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung :

- Sklera :

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :
Perut :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Anggota Gerak :
Atas :
Bawah :
Pemeriksaan Khusus :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
EKG
Foto Rontgen
Laboratorium
Echocardiogram
V. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding :

Diagnosis Kerja
Simptomatik :
Klinis :
Kausal :

VI. TERAPI

Palangkaraya,
2014
Dokter Muda

(
NIM :