ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: WD

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 14 tahun

Alamat

: Alahan Panjang

Alloanamnesis dan autoanamnesis :

Seorang pasien pasien perempuan berusia 14 tahun masuk bangsal syaraf
sejak 16 Februari 2015.
Keluhan Utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :

Kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang diawali
dengan kepala menoleh kekiri dan mata melirik ke kiri diikuti kejang pada
wajah kiri yang menjalar ke bahu kiri dan tangan kiri. Lama kejang kirakira 30 detik. Saat kejang lidah pasien tergigit dan pasien mengompol.

demam sejak 15 hari yang lalu, demam terus-menerus dan tidak terlalu
tinggi, tidak menggigil dan berkeringat banyak.

Demam disertai dengan nyeri kepala sejak 15 hari yang lalu, nyeri kepala
dirasakan semakin berat dan terasa diseluruh kepala. Awalnya berkurang
dengan obat tradisional. Sejak 1 minggu ini nyeri kepala bertambah berat
dan lemah anggota kiri sejak 5 hari yang terjadi berangsur-angsur. Pasien
merasakan anggota gerak makin lama makin berat dimana pasien terpaksa
berjalan dengan menyeret.

Pasien sebelumnya suadah berobat ke RSUD Arosuka. Pasien dirawat

selama 4 hari dan mendapatkan pengobatan IVFD RL O 2 3L/menit,
cefriaxon 2x1gr (IV), Ampicillin inj 4x500mg (iv), PCT 3x1 tablet perhari.
Karena kejang pasien dirujuk ke RSUP DR. M. Djamil Padang.

Penglihatan ganda (-), gangguan pendengaran (-), gangguan penciuman (-)

rasa kebas sisi wajah (-), gangguan menelan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mimisan sejak 1 bulan yang lalu dan mengalami peningkatan

frekuensi

Tidak pernah mengalami kejang seperti ini sebelumnya

Riwayat infeksi di telinga tidak ada, dan batuk demam (-)

Riwayat kelainan jantung/ penyakit jantung bawaan (-)

Riwayat tumor pada leher, paru, dan saluran cerna (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat pekerjaan, sosek, dan ekonomi

Pasien seorang pelajar SMP.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum

: pasien tampak sakit berat

Kesadaran

: komposmentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 108x/menit, nadi teraba kuat, teratur,

Nafas

: 22x/menit, torakoabdominal, teratur

Suhu

: 38oC

Status Internus :
Kulit

: tidak ada kelainan

KGB

: tidak teraba pembesaran

Rambut

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Thorak

: - Paru: Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: fremitus normal kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor

Auskiltasi

: vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)

- Jantung:

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkus

: batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-)

-

Abdomen : Inspeksi

: tidak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Punggung : Inspeksi

: Penonjolan (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Nyeri ketok (-)

- Anus dan Genitalia

: tidak diperiksa.

Status Neurologis :
1. Kesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4 M6 V5 : 15
2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intracranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (+)

4. Nn Kranialis : - N I

: penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil isokor, bulat, diameter 3 mm, gerakan
bola mata bisa digerakkan ke segala arah
- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri
dan ke kanan

- N VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris,

plica nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3
lidah depan normal.
- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks
muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik.
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan
kanan
- N XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di
tengah, tremor (-).
5. Motorik
Anggota gerak kanan :

Anggota gerak kiri :

Kekuatan

Kekuatan

: 5/5/5
5/5/5

: 3/3/3
3/3/3

Tonus

: eutonus

Tonus

: eutonus

Trofi

: eutrofi

Trofi

: eutrofi

Sensorik
-

- Eksteroseptif : baik

- Proprioseptif : baik

7. Fungsi otonom
BAK dan BAB normal
8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR
++/++, Reflek APR ++/++
9. Reflek patologis : babinski group -/LABORATORIUM :
- Hb

: 11 gr/dl

- Hematokrit : 37%

- Leukosit

: 10.300/mm3

- Trombosit

: 324.000/mm3

- GDS

: 115

-K

: 3,8

- Ureum

: 13

- Cl

: 108

- Kr

: 0,6

- Na

: 142

DIAGNOSA KERJA :

Diagnosa Klinis

: hemiparesis sinistra + acute symptomatic Seizure

Diagnosa Topik

: supratentorial serebri hemisfer dextra

Diagnosa Etiologi

: SOL Intrakranial et causa susp Abses serebri

Diagnosis Diferensial: Tumor intrakranial

Diagnosis Sekunder : epistaksis et causa ???

TERAPI
Umum

Khusus :

Infus RL 12 jam /kolf

Diet MB

Cefriaxon 2x2gr IV
Metronidazol 4x50mg iv
Paracetamol 4x500 mg p.o
Carbamazepin 2x200mg iv

Pemeriksaan Anjuran :
-

Konsul THT

EKG

LP

Brain Ct-scan

FOLLOW UP :
16 Februari 2015
S/

Sadar (+)
Buka mata spontan (+)
Nyeri kepala (+)
Demam (+)

O/

KU

Kes

TD

Nd

Nfs

Berat

CMC

110/70

98x/i

22x/1

380C

SN

:GCS 15

TRM (-)

TIK (-)

Nn. Kranialis : tidak ditemukan kelainan

Motorik

:
555

444

555

444

Eutonus, eutropi

Sensorik

:Baik

Otonom

:Baik

Refleks

:Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis -/+

A/ Hemiparesis sinsitra ec SOL Intrakranial ec abses serebri

Diagnosis Sekunder: tumor intrakranial
P/ Brain CT-Scan dengan kontras
Pemeriksaan darah lengkap
Lumbal punksi
Terapi
Umum

:
-

Infus RL 12 jam /kolf

Diet MB

Khusus :

Cefriaxon 2x2gr IV

Metronidazol 4x50mg iv
Paracetamol 4x500 mg p.o
Carbamazepin 2x200mg iv

17 Februari 2015
S/

Sadar (+)
Buka mata spontan (+)
Nyeri kepala (+)
Demam sudah mulai berkurang
Epsitaksis ec???

O/

KU

Kes

TD

Nd

Nfs

sedang

CMC

140/70

80x/i

20x/1

SN

:GCS 15

TRM (-)

T
37,50C

TIK (-)

Nn. Kranialis : tidak ditemukan kelainan

Motorik

:
555

444

555

444

Eutonus, eutropi

Sensorik

:Baik

Otonom

:Baik

Refleks

:Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis -/+

A/ Hemiparesis sinsitra ec SOL Intrakranial ec abses serebri

Diagnosis Sekunder: tumor intrakranial
P/ Konsul THT
Brain CT-Scan dengan kontras
Pemeriksaan darah lengkap
Lumbal punksi

Terapi
Umum

:
- Infus RL 12 jam /kolf
- Diet MB

Khusus :

Cefriaxon 2x2gr IV

- Metronidazol 4x50mg iv
- Paracetamol 4x500 mg p.o
- Carbamazepin 2x200mg iv

BAB 3
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan berumur 14 tahun yang dirawat di
bangsal Neurologi RS Dr.M.Djamil Padang, dengan diagnosis klinis awal hemiparesis
sinistra dan acute symptomatic Seizure.
Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesii
didapatkan bahwa pasien mengalami demam, kejang, sakit kepala dan kelemahan
anggota gerak. Demam kemungkinan diakibatkan adanya infeksi yang terjadi di
serebrum. Kejang dan kelemahan anggota gerak yang ditimbulkan pada kasus ini
kemungkinan dicetuskan oleh adanya gangguan otak karena adanya abses serebri. Sakit
kepala diakibatkan karena adanya proses desak ruang di otak. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan suhu yang lebih dari 37C. dari anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan
pasien menderita abses serebri dengan diagnosis banding tumor otak.
Pasien perlu dilakukan lumbal punksi dan Brain CT-scan untuk menentukan
penyebab keluhan dari pasien. Untuk sementara pasien di tatalaksana dengan tirah baring,
dengan infuse RL 12 jam/kolff dan diet makan biasa. Pasien juga diberikan cefriaxon
paracetamol dan metronidazol.