Anda di halaman 1dari 10

OSTEOARTHRITIS GENUE BILATERAL

LAPORAN MINI-CEX
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase
Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
`
Pembimbing:
dr. Liem Kiem San, Sp. KFR

Diajukan Oleh:
Ristira Rahmanti , S. Ked
J510145013

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

OSTEOARTHRITIS GENUE BILATERAL


LAPORAN MINI-CEX
Ristira Rahmanti , S. Ked
J510145013
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter
Stase Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Oleh:
Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari ....................... tanggal ..................................................... 2015.

Pembimbing

dr. Liem Kiem San, Sp. KFR

Mengetahui
Kepala Program Profesi
FK UMS

dr. D. Dewi Nirlawati

BAB I
MINI-CEX REPORT
A.

B.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Siman

Agama

: Muslim

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Anamnesis
Alloanamnesis dan Autoanamnesis pada tanggal 2 Juli 2015.
a. Keluhan utama:
Nyeri pada kedua lutut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri dibagian kedua lutut. yang lalu,
sedangkan nyeri lutut dirasakan 1 bulan yang lalu. Nyeri
bertambah saat pagi hari, duduk ke berdiri, jalan jauh, berdiri lama,
duduk dilantai dan beraktivitas, membaik saat beristirahat atau
tidur. Pasien juga mengeluh sering merasakan rasa kesemutan pada
jari tangan dan kaki, keluhan ini sudah lama dirasakan oleh pasien.
Pasien selain berobat di poli Rehabilitasi Medik pasien merupakan
konsulan dari penyakit dalam karena memiliki penyakit diabetes
mellitus. AKS normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit serupa (-)
2. Riwayat alergi (+)
Alergi terhadap udara dingin, bersin dan batuk setiap pagi
dan jika udara dingin.

3. Riwayat Cervikal Root Syndrom (+)


4 tahun yang lalu, sekarang sudah sembuh dan sudah tidak
pernah kambuh lagi.
4. Riwayat trauma (-)
5. Riwayat hipertensi (-)
6. Riwayat DM (+)
Sudah dialami selama 18 tahun tahun.
7. Riwayat penyakit keganasan (-)
8. Riwayat asam urat (-)
9. Riwayat kolesterol (-)
10. Riwayat penyakit jantung (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat penyakit serupa (-)
2. Riwayat alergi (+)
Anaknya
3. Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat DM (+)
Ayah
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien mempunyai 1 orang suami, dan 2 orang anak yang
pertama sudah berkeluarga dan sudah bisa mencari pencaharian
sendiri sedangkan yang kedua duduk di bangku perkuliahaan.
Suami dan pasien sendiri merupakan pensiunan PNS, gaji hasil
pensiunan dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari. Kegiatan
sehari-hari pasien mengurus rumah sendiri tanpa dibantu asisten
rumah tangga. Biaya pengobatan dengan biaya BPJS dari Askes.
Rumah berlantai 2, hubungan sosial dengan lingkungan sekitar
baik.
f. Riwayat Kebiasaan
1.

Bekerja sebagai ibu rumah tangga

2.

Tidak mengangkat beban berat.

3.

Kebiasaan merokok dan konsumsi alcohol disangkal.

4.

Jarang olahraga.

g. Anamnesis Sistem
1.

Sistem serebrospinal
Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-)

2.

Sistem kardiovaskuler
nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

3.

Sistem respirasi
Sesak (-), batuk (-), pilek (-)

4.

Sistem gastrointestinal
Mual (-), muntah (-), diare (-)

5.

Sistem muskuloskeletal
atrofi (-)

6.

Sistem integumen
Ruam (-), gatal (-)

7.

Sistem urogenital
Disuria (-), poliuria (-)

C.

Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a.

Tekanan Darah

: 130/70

b.

Nadi

: 76 x/menit

c.

RR

: 20 x/menit

d.

Suhu

: 36 C

e.

Keadaan Umum

: Baik (Compos Mentis)

f.

Status gizi

: Normal

g.

Cara berjalan

: perlahan-lahan

2. Thorak
Paru-paru

Inspeksi

Pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada


gerakan yang tertinggal, tidak ada retraksi, pernapasan spontan.

Palpasi
Fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang tertinggal

Perkusi
Sonor (+/+)

Auskultasi
SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung

Inspeksi

Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat.


:ictus cordis teraba di SIC V linea
midclavikularis sinistra.

Perkusi

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, reguler,

: redup

bising (-), gallop (-), murmur


3. Abdomen

Inspeksi
Tidak ditemukan luka dan pembengkakan.

Auskultasi
Peristaltik usus normal.

Palpasi
Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien.

Perkusi
Timpani di seluruh kuadran abdomen.

4.

Anggota Gerak Atas


1.

Inspeksi:
Drop hand
Pitchers hand
Warna kulit
Claw hand

Kanan
Kuning langsat
-

Kiri
Kuning langsat
-

2.

Kontraktur
Palpasi : tidak ada kelainan.

3.

Pemeriksaan Fisik
Kanan
Bebas
5
N
Eutrofi

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:

Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi

5.

Lengan bawah

Tangan kiri

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+

+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+

2.
3.

Biceps
+/+
-/-/-

Inspeksi
Drop foot
Udem
Warna kulit
Kontraktur
Palpasi

Kiri
Bebas
5
N
Eutrofi

Lengan atas

Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek patologis
Anggota Gerak Bawah
1.

Triceps
+/+
-/-/-

Kanan
Kuning Langsat
: tidak ada kelainan

Kiri
Kuning langsat
-

Pemeriksaan Fisik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:

Ekstremitas Bawah
Terbatas / Terbatas
3/3
N/N
Eutrofi / Eutrofi

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Nyeri

N/ N

N/ N

N/ N

Termis

N/ N

N/ N

N/ N

Taktil

N/ N

N/ N

N/ N

Vibrasi

N/ N

N/ N

N/ N

6. Pemeriksaan Lutut
a.

Inspeksi

Fraktur

(-/-),

Inflamasi

(-/-),

luka

(-/-).deformitas (-/-)
b.

Palpasi

: krepitasi (-/+), Edema (-/-), fraktur (-/-),

nyeri tekan (-/-).


c.

Gerak

: nyeri gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+),

dapat fleksi Maksimal(+/+).


7. Reflek Patologis dan Provokasi Sindrom Nyeri
Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew
Tes Valsava
Tes Nafziger
Tes Laseque
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Klonus paha
Klonus kaki
Perluasan reflek
D.

Pemeriksaan Penunjang

Kanan
Kanan
+
Tidak di evaluasi
+
+
+
Patela
+/+
-/-

Kiri
Kiri
+
Tidak di evaluasi
+
+
+
Achilles
+/+
-/-

Tidak dilakukan
E.

Diagnosis
Osteoarthritis Genue Bilateral

F.

G.

Masalah Rehabilitasi
1.

Impairment

: positif

2.

Disability

: Negatif

3.

Handicap

: Negatif

Penatalaksanaan
1.

Medikamentosa (-)

2.

Non-medikamentosa
Rehabilitasi Medik
a.

b.

Fisioterapi
1)

SWD pada lutut bilateral

2)

ROM exc

3)

TENS kedua lutut

4)

Strengthening exc
Okupasi Terapi

Gross Motor Skill


Latih ADL
Latih sensorik
Proteksi sendi
c.

Ortotik Prostetik
Evaluasi

Untuk menangani osteoarthritis pada

genue maka perlu evaluasi


Program
d.

: Dynamic splint lutut kiri

Psikologi
Evaluasi

: Tidak menunjukkan tanda-tanda stress atau


depresi (normal)

Program
e.

: Saat ini belum diperlukan.

Terapi Wicara
Evaluasi

: Tidak ada gangguan bicara.

Program
f.

: Saat ini belum diperlukan.

Sosial Medik
Evaluasi

: Pasien pensiunan PNS sehari-hari sebagai


ibu

rumah

tangga,

biaya

pengobatan

ditangung oleh Askes.


Program

: Saat ini belum diperlukan.

Edukasi
-

Hindari untuk beraktivitas terlalu


berat

Hindari mengangkat beban berat.

Hindari berdiri lama dan jalan lama

Olahraga, salah satunya renang


atau bersepeda

H.

Prognosis
Vitam

: Dubia ad bonam

Sanam

: Dubia ad bonam

Fungsional

: Dubia ad bonam