SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

Tempat /Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin

Alamat

Selanjutnya disebut Pihak Pertama Sebagai Pemberi Izin

2. Nama

: Rakhman Yulianto

Tempat /Tgl. Lahir : Sidoarjo, 9 Juli 1994

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat KTP

: Jl.Durian Rt.09 Rw.02 Desa Geluran Kecamatan Taman

Selanjutnya disebut Pihak Kedua Sebagai Pemohon

Isi Perjanjian :
1. Bahwa hari ini, Selasa Tanggal 13 Oktober 2014, Pihak Pertama telah mengizinkan Pihak Kedua
untuk memasangkan wifi speedy di bangunan kos-kosan milik Pihak Pertama yang juga di sewa oleh
Pihak Kedua.
2. Dikarenakan Pihak Kedua yang memohon untuk memasang wifi speedy maka Pihak Kedua bersedia
untuk menanggung pembayaran tahigan wifi speedy pada setiap bulannya.
3. Bilamana di kemudian hari ada penyalahgunaan atau permasalahan tentang pernyataan di atas maka
akan di musyawarahkan kembali sesuai dengan kesepakatan bersama dengan asas kekeluargaan.
Demikianlah surat perjanjian ini di buat rangkap dua ditandatangani bersama di atas materai guna
mendapatkan kekuatan hukum
Dibuat di Sidoarjo,
Tanggal, 13 Oktober 2014
Saksi - saksi :

Pihak Pertama

Pihak Kedua

1. . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . .. . . . . . .
(

( Rakhman Yulianto )