PENGKAJIAN

Hari / tanggal pengkajian

Jam Pengkajian
Sumber
Metode

: Selasa, 11 Mei 2015

: 14.00WIB
: Klien dan Keluarga
: wawancara, observasi, pemeriksaan fisik.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pendidikan terahir

: Tn. G
: 73 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
: SMA

2. Riwayat Keluarga
Genogram

Ny. F 75th

Tn. G 73th

Tn. J 35th

Ny. H 68th

Ny. K 32th Tn. L 30th

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Hubungan pernikahan
: Hubungan anak
: Klien

Tn. I 65th

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan kaki sering geringgingen (kesemutan), pusing
dan tidak bisa berjalan sendiri
b. Kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan kelayan mengalami stroke ringan
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
stroke
4. Penyakit yang diderita sekarang
Klien menderita stroke

5. Riwayat Pekerjaan
a. Pekerjaan saat ini
: Pensiunan CPNS
b. Pekerjaan sebelumnya: Pegawai Negeri AU
c. Sumber pendapatan

: Ada, uang pensiunan dan dibantu anaknya

6. Riwayat Lingkungan Hidup ( saat lansia tinggal sekarang)

a. Tipe Tempat Tinggal
: Permanen
b. Jumlah Kamar
: 4 Kamar
c. Kondisi tempat tinggal : Kondisi Rumah bersih dan rapi. Didalam
rumah, sandal / alas kaki dilepas dan tertata dengan rapi di rak sepatu .
Ventilasi baik, ada jendela di ruang tamu dan di setiap kamar tidur.
lantai menggunakan keramik dan tidak licin. Kamar mandi dan juga
WC bersih.

7. Gambaran Rumah

U
KM

M
Keterangan:
R. I : ruang tamuL

K
K

K
T
H

Keterangan:
T
: Ruang tamu
K
: Kamar tidur
KM : Kamar mandi
D
: Dapur
M
: Tempat Sholat

G : Gudang
H : Halaman Rumah
L : Ruang Tengah
P : Parkir

8. Riwayat Rekreasi
Keluarga klien mengatakan klien dahulu waktu masih kerja sering
mengikuti rekreasi kepantai bersama teman-temannya
9. System Pendukung
Pasien Sering mengikuti Pemeriksaan kesehatan setiap hari selasa dan
jumat di RC
10. Deskripsi kekhususan
Klien beragama islam, klien sejak sakit jarang melakukan ibadah
11. Aktivitas Hidup Sehari-hari
Indeks KATZ : A/B/C/D/E/F/G
No
1.

Kegiatan
Mandi

2.

Berpakaian

3.

Berpindah

4.

Toileting

Keterangan
Klien mandi secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Klien berpakaian secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Klien berpindah secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Klien toileting secara mandiri tanpa

Hasil
A
A
A
A

5.

Makan

6.

Kontinensia

bantuan orang lain

Klien makan secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Klien kontinensia secara mandiri tanpa
bantuan orang lain

A
A

Keterangan: Hasil F. Kelayan dapat melakukan ADL secara mandiri.

Skor
A
B

Kriteria
Kemandirian dalam hal mandi, toileting, berpakaian dan makan
Kemandirian dalam hal semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu
fungsi tersebut
C
Kemandirian dalam hal semua aktivitas, kecuali mandi, dan satu
fungsi tersebut
D
Kemandirian dalam semua kativitas sehari-hari kecuali mandi dan
berpakaian dan salah satu fungsi tersebut
E
Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian, toileting, dan salah satu fungsi tersebut
F
Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi,
berpindah, toileting, berpakaian dan salah satu fungsi tersebut
G
Ketergantungan dalam semua fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan dari sedikitnya dua fungsi tersebut tapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai A, B, C,D, E, F, G
Interprestasi:
Hasil indeks KATZ klien adalah F
Dari hasil diatas menunjukkan bahwa, klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari mampu melakukannya dengan bantuan orang lain kecuali
makan
1) Oksigenasi
Tidak terpasang alat bantu pernapasan. RR: 24 x/menit, klien
mengatakan kadang-kadang mengalami sesak nafas
2) Cairan dan elektrolit
Klien minum air putih 5-6 gelas perhari (ukuran 250 cc), terkadang
kelayan juga mengkonsumsi teh atau susu.

3) Nutrisi:
Klien mengatakan makan nasi 3 x sehari dengan porsi sedang,
dicampur sayur (sayur bening, sayur asam, dll) dan lauk (tempe, tahu,
ikan,). Klien juga makan buah tapi tidak setiap hari jenisnya jeruk,
pepaya, mangga dan pisang.
4) Eliminasi:
Klien mengatakan dalam sehari BAB 1 kali sehari tiap pagi dengan
konsistensi lembek, warna khas, bau khas. tidak ada keluhan
konstipasi. Dan kelayan BAK dalam sehari 3-5 kali. Lebih sering pada
malam hari.
5) Aktivitas:
Klien dapat melakukan aktivitas dengan bantuan istrinya seperti
berjalan. Klien mengatakan hanya duduk-duduk saja dirumah
6) Istrahat dan tidur:
Klien mengatakan tidur malam mulai jam delapan malam sampai
subuh. Klien juga mengatakan jarang tidur siang.

7) Personal hygiene:
Klien mengatakan mandi 1 kali sehari, klien gosok gigi 1 kali sehari
dilakukan saat mandi, kelayan mencuci rambut setiap 3 hari sekali.
Kuku kelayan terlihat bersih dan tidak panjang, Kelayan tampak
kurang bersih dan bau badan.
8) Rekreasi:
Klien mengatakan saat sakit ini tidak pernah pergi kemana-mana
9) Psikologi:
(1).Persepsi klien:
Klien merasa mampu melakukan aktivitas dengan mandiri.
(2).Konsep diri:
(a) Gambaran diri:

Klien mengatakan klien adalah seorang lansia yang selalu

ingin sehat
(b) Ideal diri:
Klien mengatakan ingin hidup bahagia bersama dengan
keluarga.
(c) Peran diri:
Klien adalah seorang lansia yang pengen bisa melakukan
aktivitas secara mandiri.
(d) Harga diri:
Klien mengatakan hanya peduli pada kesehatannya sekarang
(e) Identitas diri:
Klien mampu menyebut nama, jenis kelamin, dan usia lupa
Nama : Tn. G, berjenis kelamin laki-laki dan umur 73 tahun
diberitahu oleh keluarga
(3).Emosi:
Klien tampak tenang, klien tidak mudah marah, tidak mudah
tersinggung, sering bercerita tentang riwayat kerja, anaknya dan
ramah.
(4).Adaptasi:
Klien mudah beradaptasi dengan kami. Klien selalu bersikap
terbuka dan senang bercerita.
(5).Mekanisme dan pertahanan diri:
Ada resiko cidera atau jatuh, karena pandangan kelayan kabur dan
berjalan dengan bantuan orang lain, kelayan tampak lemah.
Sedikit penurunan kekuatan otot.
10) Status Mental
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
No
1
2
3
4
5

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Sekarang hari apa?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?

Benar

Salah

6
7
8
9
10

Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

Siapa nama presiden Indonesia sekarang?
Siapa nama presiden Indonesia sebelumnya
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara

menurun
Total

10

Keterangan:
0-3
: Fungsi intelektual utuh
4-5
: Kerusakan intelektual ringan
6-8
: Kerusakan intelektual sedang
9-10 : Kerusakan berat
Penjelasan: Klien tidak dapat mengingat semuanya dengan baik.
11) Skala Jatuh Morse
No
.
1

Kriteria

Keterangan

Skor

Ket.
Tidak
ada
riwayat
jatuh
baru saja atau
dalam waktu 3
bulan
Tidak ditemukan
diagnose yang
lain
Dalam berjalan,
klien
tidak
menggunakan
alat bantu jalan

Ya : 25.
Tidak : 0

25

Riwayat
jatuh
baru
saja
atau
dalam waktu
3 bulan
Diagnosa lain

Ya : 25.
Tidak : 0

25

Bantu jalan

25

IV/heparin
lock
Cara
berjalan/berpi
ndah

Tidak
ada
tirah
baring, dikursi roda,
bantuan perawatan : 0
Tongkat
ketiak
(cruth), alat bantu
jalan (walker) : 15
Furniture : 30
Ya : 25.
Tidak : 0
Normal, tirah baring,
tidak bergerak : 0
Lemah ; 10

0
10

Tidak
ada
heparinlock
Dalam
berpindah tidak
ada
kesulitan

Status mental

Terganggu : 20
Mengetahui
kemampuan diri : 0
Lupa keterbatasan :
15

15

(normal)
Klien
masih
dapat mengingat
dengan baik dan
mengetahui
kemampuan diri

Keterangan :
0-24
: tidak ada resiko (tidak ada tindakan)
25-50
: resiko rendah (lakukam tindakan pencegahan jatuh
50

standar)
: resiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh resiko

tinggi)
Hasil: hasil skala jatuh Morse yaitu nol (90), artinya ada resiko jatuh
tinggi pada klien
12) Tinjauan Sistem
Keadaan Umum
: Baik
Tingkat kesadaran
: composmentis
GCS
: 14 (E: 4 M: 4 V: 6)
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
N
: 98 x/menit
RR : 24 x/menit
S
: 36,30C
13) Pemeriksaan fisik:
(1) Kepala dan rambut
a. Inspeksi:
Warna rambut putih, rambut sudah beruban. Terlihat
berketombe, tidak ada luka, rambut pendek. Pada saat
pengkajian, klien mengatakan terkadang kepalanya terasa
pusing. Klien mengatakan sering pusing karena memiliki
hipertensi grade I.
b. Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi.
(2) Muka
a. Inspeksi:
Bentuk wajah ovale, simetris dan tidak ada lesi.
(3) Mata
a. Inspeksi:

Bentuk mata simetris kanan-kiri, penglihatan kabur

(4) Hidung
a. Inspeksi:
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada lendir, tidak
menggunakan alat bantu napas.
(5) Mulut
a. Inspeksi:
Membran mukosa lembab, gigi tidak utuh (ompong).
(6) Telinga
Gangguan pendengaran kurang baik, saat berbicara harus
didekatkan di telinganya
(7) Leher
a. Inspeksi:
Tidak ada luka / lesi, warna kulit sama dengan kulit sekitar.
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid.
(8) Dada dan punggung
a. Paru:
Inspeksi: tidak ada luka, ekspansi paru seimbang kanan dan
kiri. Tidak ada retraksi dada.
Palpasi : tidak ada nyeri, vokal premitus baik.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Auskultasi: s1 dan s2 (Lup dup) irama reguler. Tidak ada suara
tambahan.
(9) Abdomen
a. Inspeksi:
Tidak ada luka / lesi, simetris, warna kulit sekitar sama
b. Auskultasi:
Suara peristaltic usus 12 x/menit.
c. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ,
d. Perkusi:
Timpani.
(10)

Genetalia

Tidak terkaji karena klien mengatakan malu untuk diperiksa

genetalianya.
(11)

System imun

Kekebalan sudah menurun, saat pemeriksaan dalam keadaan sakit

(12)

Integument

Turgor kulit: baik, tidak ada luka / lesi.

(13)
Ekstremitas
Atas: tangan kanan sedikit ada tahan dan tangan kiri bergerak
normal, tidak ada edema, tidak ada luka
Bawah: kaki kiri normal dan kaki kanan gerakan normal tapi
sedikit tahanan
Kekuatan otot:
4

4 5
Keterangan:
0 : paralis
1 : tidak ada erakan
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
penuh
(14) System penginderaan
a. Mata:
Klien tidak bisa melihat dengan baik (pandangan kabur),
kelayan tidak menggunakan alat bantu (kacamata)
b. Hidung:
Penciuman baik, kelayan masih bisa membedakan aroma bau
dan harum (parfum, minyak kayu putih)
c. Telinga:
Pendengaran klien kurang baik, saat bicara harus didekatkan
telinga klien, ada penurunan fungsi pendengaran
d. Lidah:

Baik, klien masih bisa membedakan manis dan asin.

e. Peraba:
Klien bisa meraba dan merasakan halus dan kasar.

DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien mengatakan sering geringgingen (kesemutan) di kaki kanan dan tangan
kanan
- Klien mengatakan sedikit bergetar dikaki saat berdiri
- Klien mengatakan kepalanya sering pusing.
- Klien mengatakan pendengaran berkurang
- Klien mengatakan penglihatannya kabur
- Klien mengatakan maaf ya mas kalau bau badan
Data Obyektif
- Tekanan Darah 130/90 mmHg
- Nadi 98 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,30 C.
- Diagnosa medis stroke
- Saat berjalan klien terlihat dipapah
- Klien saat bicara kurang jelas
- Klien tampak kurang rapi dalam berpakaian

ANALISA DATA

No
1.

Tgl/jam
11/05/15

Data (subyektif dan Obyektif)

DS :

Etiologi
Hemiparesis

Problem
Hambatan

Klien mengatakan jika kekamar

mobilitas
fisik

mandi minta diantarin atau dituntun

Klien
mengatakan
sering
geringgingen (kesemutan) di kaki
dan tangan sebelah kanan

DO :
-

Klien terlihat sedikit gemetar saat

berdiri

2.

11/05/15

DS:
-

Penurunan
Klien

mengatakan

sering neurosensori

Resiko
Jatuh

geringgingen (kesemutan) di kaki

-

dan tangan sebelah kanan

Klien mengatakan pendengaran

berkurang
Klien mengatakan penglihatannya
kabur

DO :
-

3.

11/05/15

Saat berjalan klien terlihat dipapah

DS :
-

Klien mengatakan maaf ya mas kerusakan

neurovaskuler
kalau bau badan

Defisit
Perawatan

Klien mengatakan mandi 1 kali

diri

sehari

(mandi,
berpakaian
,makan,

DO :
-

toileting)

Klien tampak kurang rapi dalam

berpakaian

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
11-05

Hambatan

2015

hemiparesis
Resiko

Diagnosa Keperawatan
mobilitas fisik berhubungan

jatuh

berhubungan

dengan

dengan

Prioritas
I

penurunan

II

Defisit Perawatan diri (mandi, berpakaian, makan,

III

neurosensori

toileting) berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

FORMAT INTERVENSI / PERENCANAAN KEPERAWATAN GERONTIK

No
1.

Diagnosa
keperawatan
Hambatan
mobilitas

Tujuan (NOC)

Kriteria hasil

NIC

Setelah dilakukan

Mobility 0208

Positioning : neurologic 0844

fisik tindakan

berhubungan

keperawatan

dengan

selama 3 x

hemiparesis

pertemuan,
diharapkan

Hambatan
mobilitas fisik

dapat berkurang

2.

Resiko
berhubungan

aktivitas fisik klien dapat

meningkat
Gerakan otot membaik
Ada pergerakan bagian tubuh
yang lumpuh
ROM Meningkat
Koordinasi anggota tubuh
secara mandiri
Tanda vital dalam batas
normal :
TD : Sistolik 100-130 mmHg,
diastolic 70-90 mmHg
RR : 16-24 x/ m
Nadi : 60-100 x/ m
Suhu : 36oC- 37oC

jatuh Setelah dilakukan Injury risk for

tindakan

Tidak ada kejadian jatuh

Monitor TTV sebelum dan

sesudah tindakan rom
Tempatkan klien pada posisi
yang nyaman dan rileks
untuk dilakukan tindakan
(ROM)
Lakukan gerakan ROM
yang terdiri dari, fleksi,
ekstensi,abduksi, adduksi,
rotasi interna, rotasi
eksterna,dorsi fleksi, plantar
fleksi, sirkumduksi
Latih bagian tubuh yang
mengalami kelumpuhan
Pantau kemampuan klien
untuk melakukan ROM
secara mandiri

Rasional

Memonitor TTV sebelum dan

sesudah tindakan rom
Menempatkan klien pada posisi
yang nyaman dan rileks untuk
dilakukan tindakan (ROM)
Melakukan gerakan ROM yang
terdiri dari, fleksi,
ekstensi,abduksi, adduksi, rotasi
interna, rotasi eksterna,dorsi
fleksi, plantar fleksi, sirkumduksi
Melatih bagian tubuh yang
mengalami kelumpuhan
Memantau kemampuan klien
untuk melakukan ROM secara
mandiri

Fall Prevention
-

Identifikasi perilaku dan

Mengkaji ulang adanya faktorfaktor resiko jatuh pada klien

dengan penurunan keperawatan

neurosensori

selama

pertemuan,

Pemahaman

pencegahan

jatuh
-

Gerakan

: -

terkoordinasi

diharapkan resiko

kemampuan otot bekerja sama

jatuh dapat teratasi

secara

volunter

melakukan

untuk

gerakan

yang -

bertujuan

Perilaku pencegahan jatuh :

tindakan individu atau pemberi
asuhan

untuk

faktor yang mempengaruhi

resiko jatuh
Pantau saat klien mobilisasi
Gunakan teknik yang tepat
untuk mentransfer klien ke
dan dari kursi roda dan
sebagainya.
Dorong klien untuk berhatihati saat berpindah

Anjuurkan klien untuk

meminta bantuan apabila
akan berpindah

meminimalkan

faktor resiko yang dapat memicu

jatuh dilingkungan individu

No
3.

Diagnosa
keperawatan
Defisit perawatan
diri;
mandi,berpakaian
, makan, toileting
b.d
kerusakan
neurovaskuler

Tujuan (NOC)

Kriteria hasil

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x
pertemuan,
diharapkan
kebutuhan mandiri

Self care : Activity of Daily

Living (ADLs)
-

Menulis dan melaporkan

adanya faktor-faktor resiko
Melakukan modifikasi
lingkungan agar lebih aman
(memasang pinggiran tempat
tidur, dll) sesuai hasil
pengkajian
Mengajarkan klien tentang
upaya pencegahan cidera
(menggunakan
pencahayaanyang baik,
memasang penghalang tempat
tidur, menempatkan benda
berbahayaditempat yang aman)

NIC

Rasional

Self Care assistance : ADLs

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan
kenyamanan
terhadap kemampuan untuk -

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang

mandiri.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh

Memonitor kemampuan klien

untuk

perawatan

diri

yang

mandiri.
Menyediakan bantuan sampai

klien
terpenuhi,
dengan
kriteria hasil:

melakukan ADLs
Dapat melakukan
dengan bantuan

ADLS
-

untuk melakukan selfcare.

Dorong
klien
untuk melakukan
aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu
untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari
sesuai
kemampuan.

klien mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.
Mendorong
klien

untuk

melakukan aktivitas sehari-hari

yang

normal

sesuai

kemampuan yang dimiliki.

Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk

memberikan

bantuan

hanya jika pasien tidak mampu

untuk melakukannya.
Memberikan
seharikemampuan.

aktivitas
hari

rutin
sesuai

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN GERONTIK

Nama

: Tn. G

Umur

:73 tahun

Diagnosa

Tgl/jam

keperawatan
Hambatan mobilitas 11-05-2015
fisik

Implementasi

Respon

Evaluasi

Ttd+
nama

berhubungan 10.00

Memonitor TTV sebelum dan - TTV :

sesudah tindakan rom
- S : 36,30C

S:
-

TD : 130/90 mmHg
N : 98 X/menit
RR : 24X/menit
- Klien kooperatif dan mengikuti
dengan baik

dengan hemiparesis

Menempatkan klien pada

posisi yang nyaman dan rileks
- Klien mengikuti gerakan dengan
untuk dilakukan tindakan
(ROM)
baik dan sedikit menahan

Melakukan gerakan ROM

yang terdiri dari, fleksi,
ekstensi,abduksi, adduksi,

Klien

mengatakan

melakukan

ROM

mau
secara

mandiri
S : 36,30C
TD : 130/90 mmHg
N : 98 X/menit
RR : 24X/menit

gerakan
O:
-

Klien kooperatif dan mengikuti

dengan baik

rotasi interna, rotasi

eksterna,dorsi fleksi, plantar

fleksi, sirkumduksi

Klien

- Klien mau melakukan gerakangerakan pada bagian yang

mengalami kelumpuhan

dengan

Melatih bagian tubuh yang

mau mengalami kelumpuhan

dan

sedikit

Klien mau melakukan gerakan-

- Klien
mengatakan
mau
melakukan latihan ROM secara
mandiri

gerakan

pada

bagian

yang

mengalami kelumpuhan
A:
-

baik

gerakan

menahan gerakan
-

mengikuti

Memantau kemampuan klien

P:

untuk melakukan ROM secara

Masalah teratasi sebagian

Lanjutkan intervensi

mandiri

Diagnosa

Tgl/jam

keperawatan
Resiko
jatuh 11-05-2015

Implementasi

Respon

Evaluasi

Ttd+
nama

Mengkaji ulang adanya faktor-faktor resiko

Klien

mengatakan

sedikit S :

berhubungan
dengan
penurunan

10.20

jatuh pada klien

-

neurosensori
-

Menulis dan
melaporkan adanya
faktor-faktor resiko
Melakukan modifikasi
lingkungan agar lebih
aman (memasang
pinggiran tempat tidur,
dll) sesuai hasil
pengkajian
Mengajarkan klien
tentang upaya
pencegahan cidera
(menggunakan
pencahayaan yang
baik, memasang
penghalang tempat
tidur, menempatkan
benda berbahaya
ditempat yang aman)

kesusahan ketika mau berdiri -

Klien mengatakan sedikit kesusahan

ketika mau berdiri

Klien mengatakan tidak mau -

Klien mengatakan tidak mau memakai

memakai

tongkat untuk bantuan berjalan

tongkat

untuk

bantuan berjalan

Klien mengatakan akan memasang

pembatas tempat tidur

Klien

mengatakan

akan -

Klien mengatakan setiap malam lampu

memasang pembatas tempat

utama yang terang selalu dinyalakan

tidur
O:
-

Klien

mengatakan

setiap

Klien kooperatif dan melaksanakan

yang diajarkan seperti memasang

malam lampu utama yang

pembtas

terang selalu dinyalakan

terang

dan

menyalakan

A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

lampu

Diagnosa

Tgl/jam

keperawatan
Defisit perawatan 11-05-2015
diri;
10.30
mandi,berpakaian,
makan, toileting b.d
kerusakan
neurovaskuler

Implementasi
-

Respon

Memonitor kemampuan -

Klien

klien untuk perawatan

menggunakan

diri yang mandiri.

benar

Menyediakan

bantuan

sampai

mampu

klien

secara

utuh

terlihat

Evaluasi
masih

baju

tidak S :
dengan -

yang

Klien

mengatakan

mau

anjuran

yang

mengikuti

untuk

Mendorong klien untuk

aktivitas

Klien

mengatakan

melaksanakan

sehari-hari yang normal

aktifitas

akan

klien/

keluarga

untuk

Klien mengatakan akan melaksanakan

jalan di pagi hari

Klien mengatakan jika kekamar mandi

minta bantuan untuk diantarkan

yang

jalan di pagi hari

dimiliki.
Mengajarkan

berpakaian

telah diberikan seperti jalan- O :

sesuai kemampuan yang

seperti

aktifitas yang telah diberikan seperti jalan-

diajakarkan seperti berpakaian

dengan baik dan rapi

melakukan

diajakarkan

dengan baik dan rapi

melakukan self-care.
-

Klien mengatakan mau mengikuti anjuran

Klien terlihat masih tidak menggunakan

baju dengan benar

Klien mengatakan jika kekamar

mandi minta bantuan untuk

A:

mendorong kemandirian,
untuk

masalah teratasi sebagian

memberikan

bantuan
pasien

diantarkan

hanya
tidak

P:

jika

lanjutkan intervensi

mampu

untuk melakukannya.

Nama

: Tn. G

Umur

:73 tahun

Diagnosa

Tgl/jam

keperawatan
Hambatan mobilitas 12-05-2015
fisik

Implementasi

Respon

Evaluasi

Ttd+
nama

berhubungan 10.00

Memonitor TTV sebelum dan - TTV :

sesudah tindakan rom
- S : 36,50C

TD : 120/80 mmHg
N : 95 X/menit
RR : 22X/menit
- Klien kooperatif dan mengikuti
dengan baik

dengan hemiparesis

Menempatkan klien pada

S:
-

Klien

mengatakan

melakukan

ROM

sudah
secara

mandiri pada pagi hari setelah

jalan-jalan pagi
S

: 36,50C

posisi yang nyaman dan rileks

untuk dilakukan tindakan
- Klien mengikuti gerakan dengan
(ROM)
baik dan tidak menahan gerakan
-

TD : 120/80 mmHg
N : 95 X/menit
RR : 22X/menit

Melakukan gerakan ROM

yang terdiri dari, fleksi,
ekstensi,abduksi, adduksi,

O:

rotasi interna, rotasi

eksterna,dorsi fleksi, plantar

fleksi, sirkumduksi

Klien kooperatif dan mengikuti

- Klien melakukan gerakan-gerakan

pada bagian yang mengalami
kelumpuhan

dengan baik
Klien

mengikuti

gerakan

dengan baik dan tidak menahan

gerakan

Melatih bagian tubuh yang

mau mengalami kelumpuhan

Memantau kemampuan klien

- Klien
mengatakan
sudah
melakukan ROM secara mandiri
pada pagi hari setelah jalanjalan pagi

Klien
gerakan

melakukan
pada

gerakan-

bagian

mengalami kelumpuhan
A:

untuk melakukan ROM secara

mandiri

P:
-

Masalah teratasi
Pertahakan intervensi

yang

Diagnosa

Tgl/jam

keperawatan
Resiko
jatuh 12-05-2015
berhubungan

Implementasi

Evaluasi

Ttd+
nama

10.20

dengan
penurunan

Respon

neurosensori

Mengkaji ulang adanya faktor-faktor resiko

jatuh pada klien
Melakukan modifikasi
lingkungan agar lebih
aman (memasang
pinggiran tempat tidur,
dll) sesuai hasil
pengkajian
Mengajarkan klien
tentang upaya
pencegahan cidera
(menggunakan
pencahayaan yang
baik, memasang

Klien

mengatakan

masih S :

sedikit kesusahan ketika mau -

Klien

berdiri

kesusahan ketika mau berdiri

-

Klien

sudah

memasang

mengatakan

masih

sedikit

Klien mengatakan setiap malam lampu

utama yang terang selalu dinyalakan

pembatas tempat tidur

O:
-

Klien kooperatif dan melaksanakan

yang

Klien

mengatakan

setiap

diajarkan

seperti

memasang

pembatas dan menyalakan lampu terang

malam lampu utama yang -

Klien

sudah

terang selalu dinyalakan

tempat tidur

memasang

pembatas

penghalang tempat
tidur, menempatkan
benda berbahaya
ditempat yang aman)

A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

Diagnosa

Tgl/jam

keperawatan
Defisit perawatan 12-05-2015
diri;
10.30
mandi,berpakaian,
makan, toileting b.d
kerusakan
neurovaskuler

Implementasi
-

Respon

Memonitor kemampuan -

Klien

klien untuk perawatan

menggunakan

diri yang mandiri.

benar

Menyediakan

bantuan

sampai

klien

mampu

secara

utuh

untuk

terlihat
baju

Evaluasi
sudah S :
dengan -

aktifitas yang telah diberikan seperti jalanjalan di pagi hari

Klien terlihat mengikuti anjuran -

Klien mengatakan jika kekamar mandi

yang

minta bantuan untuk diantarkan

diajakarkan

seperti

berpakaian dengan baik dan O :

melakukan self-care.

rapi
-

aktivitas

sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang

Klien terlihat sudah menggunakan baju

dengan benar

Mendorong klien untuk

melakukan

Klien mengatakan sudah melaksanakan

Klien

mengatakan

melaksanakan

aktifitas

sudah yang

telah diberikan seperti jalan-

Klien terlihat mengikuti anjuran yang

diajarkan seperti berpakaian dengan baik
dan rapi

dimiliki.
-

jalan di pagi hari

Mengajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong kemandirian,
untuk
bantuan
pasien

memberikan
hanya
tidak

jika
mampu

untuk melakukannya.

A:
masalah teratasi

Klien mengatakan jika kekamar P :

mandi minta bantuan untuk
diantarkan

Pertahankan intervensi