Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Jumat, 23 Februari 2015
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Lia Pamungkas
Nim

Tanda Tangan

: 11 2013 205

....................................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Slamet Trijono Sp.S


...................................
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Alamat
Tanggal pemeriksaan
RM

: Tn. MR
: 87 tahun
: Laki-Laki
: Duda
: tidak berkerja
: Islam
: SD
: Bayuputih Rt 06 Rw 02 Kalinyamatan, Kudus
: 26 April 2015
: 1552xx

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK


Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan, dituntun oleh keluarganya / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga: Ya / tidak
I.

SUBJEKTIF

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan anak pasien tanggal : 26 April 2015 pukul 11.30 WIB
Keluhan utama :
OS mengalami penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
Os datang di antar keluarga dengan penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS serta badan
sebelah kiri terasa lemas sejak 3 jam SMRS.Sekitar jam 7 pagi saat sedang makan, OS terjatuh dari
tempat duduk. Os terlihat pelo saat berbicara. Lengan dan kaki sebelah kiri os terasa lemas juga
tidak bisa digerakan. Menurut keluarga os tidak ada muntah ataupun mengeluh kepala terasa sakit.
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

BAK dan BAB tidak mengalami gangguan sebelum penurunan kesadaran.Os tidak memiliki riwayat
stroke,darah tinggi atau pun kencing manis sebelumnya.Keluarga menyangkal pasien pernah
mendapat keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Hipertensi tidak jelas
Riwayat obat-obatan Narkose, seperti opioid (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat migraine (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat sosial dan ekonomi
Os seorang duda. Os tinggal bersama anaknya. Pengobatan pasien di tanggung pribadi.
II.
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presense
Kesadaran
: Somnolen
GCS
: E3 M5 V3
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Tekanan darah
: 190/90 mmHg
MAP
: 156,6 mmHg
Frekuensi nadi
: 53 x/menit
Frekuensi nafas
: 25 x/menit
Suhu
: 38 oC
Tinggi / Berat badan
: 166 cm / 70 kg
Keadaan gizi
: Gizi lebih
Kepala
Mata
Leher
Paru
Jantung

Perut
Ekstremitas

: Normocephal
Pulsasi a. Temporalis teraba (+/+)
: CA -/-, SI -/: Tidak terdapat pembesaran KGB (-)
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis
sinistra
: BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)
: edema (-), akral hangat (+)
2

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai

Status Neurologis
1. KEPALA
Bentuk
: normocephali
Tanda trauma : (-)
Nyeri tekan : (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: A. Temporalis teraba (+/+)
2. LEHER
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
Auskultasi

: Simetris
: Terbatas
: (-)
: Bruit -/-

NERVUS CRANIALIS
N. I (Olfactorius)
Subjektif
:
Dengan bahan
:

kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan

:
:

kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Fundus Okuli

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan
sulit dinilai
tidak ada
tidak ada
isokor
3mm
Bulat
sulit dinilai
(-)
(-)
sulit dinilai
tidak dilakukan

kiri
sulit dinilai
tidak ada
tidak ada

N. III (Okulomotorius)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Nistagmus spontan
Pupil
- Besar
- Bentuk
Membuka kelopak mata
Refleks terhadap sinar
Refleks konsensual
Refleks konvergensi
Diplopia

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2mm
Bulat
sulit dinilai
(+)
(+)
sulit dinilai
tidak dilakukan

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

N.IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata
Diplopia

:
:

kanan
sulit dinilai
tidak dilakukan

kiri
sulit dinilai
tidak dilakukan

:
:
:

kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

:
:
:
:

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(+)

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(+)

:
:

kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
:
Menutup mata
:
Menggembungkan pipi
:
Memperlihatkan gigi
:
Sulcus Nasolabialis
:
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik Arloji
:
Gesek jari
:
Weber
:
Rinne
:
Scwabach
:

kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(+)
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(-)
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggigit
Pergerakan rahang
Sensibilitas
V1
V2
V3
Reflek kornea
N.VI (Abdusen)
Pergerakan mata ke lateral
Diplopia

N.IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang
Reflek muntah

: tidak dilakukan
: +

N.X (Vagus)
Uvula
Menelan
Fonasi

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai

N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
Menolehkan kepala

:
:

Kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
4

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

N.XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

:
:
:

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

BADAN DAN ANGGOTA GERAK


1) Badan
a. Motorik
i.
Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii.
Columna Vertebralis
1. Bentuk
:
tidak dilakukan
2. Pergerakan
:
tidak dilakukan
b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
c. Refleks

:
:
:
:

Refleks kulit perut atas


Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah

kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kanan

kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kiri

:
:
:

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

2) Anggota gerak atas


a. Motor
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

:
:
:

Trofi

b.

c.

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Arah
Getar
Refleks
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Tromner-Hoffman

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
++
+++
++
+++
++
++
++
++
(-)
(-)
5

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Leri
Meyer

:
:

(-)
(-)

(-)
(-)

3) Anggota gerak bawah


a.

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

:
:
:

Trofi

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Arah
Getar
c.
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Gonda
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Bing
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
4)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

5)

kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
:
++
+
:
++
+
:
+
:
:
:
:
:
:
:
:
:
-

Cara berjalan
: Tidak dapat berjalan
Tes Romberg
: Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia
: Tidak dilakukan
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri
: Tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor
Miokloni
Khorea

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

6)

Alat vegetatif
Miksi
Defekasi

: Normal
: Normal

III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
:
Tanda Laseque
:
sulit dinilai
Tanda Kernig
:
sulit dinilai
Tanda Burdzinski I :
tidak dilakukan
Tanda Burdzinski II :
tidak dilakukan

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Tabel 1. Siriraj Score


Kesadaran
Muntah
Sakit kepala
Ateroma Marker (Diabetes, Angina, klaudikasio
intermiten)
Diastolik
Konstanta
Total
Skor Siriraj > +1 = serebral hemoragik
Skor siriraj > -1 dan < +1 = ekuivokal
Skor Siriraj < -1 = infark serebral
Total -0,5 = ekuivokal

2,5 x 1
2x0
2x0

+2,5
0
0

3x0

0,1 x 90
12

+9
-12
-0,5

Skor Gajah Mada


Nyeri kepala (Sulit Dinilai)
Penurunan kesadaran (+)
Refleks babinski (+)
Hasil : Penurunan kesadaran (+) ,Babinski (+) Stroke Hemoragik
Tabel 2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM -26 April 2015
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
GDS
Trigliserid
LDL
Ureum

Hasil
13.2
12,32
205
38,4%

Nilai Normal
13.2 17.3
3.6 11,0
150 440
41 - 52%

Satuan
g/dL
Ribu/uL
Ribu/uL
%

75-110
70-140
<100
19 - 44

Natrium

141
35
116
29
129

135 147

g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L

Kalium

4,33

3.5 5,1

mmol/L

Calcium

8,0

8.5 10.3

mg/dL

CKMB

16,0

<24,0

U/L

Troponin I Kuantitatif

0,03

<0,01

ug/L

APTT/tromboplastin t

38,8

27-48

detik

INR

1,44

1,0-1,3

IV.

Resume
8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Subjektif
Keluhan utama : penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS
Vomitus (-),cephalgia ()
Os terlihat pelo saat berbicara. Hemiparese sinistra.
Objektif
Kesadaran : somnolen ; GCS : E3 M5V3

TD : 190/90 mmHg, MAP : 156,6 mmHg

Tinggi / Berat badan : 166 cm / 70 kg (BMI : 25,4)


Jantung : Ictus cordis jantung ada di ICS 5, 3 jari lateral dari midclavicularis sinistra
N. III (Okulomotorius) :
o Pupil
anisokor
Besar
:
3mm
2mm
Bentuk
:
Bulat
Bulat
Refleks terhadap sinar
:
(-)
(+)
Refleks konsensual
:
(-)
(+)
N. VII (Facialis) :
o Sulcus Nasolabialis : sulcus nasolabialis kiri lebih mendatar dari sulcus

nasolabialis kanan, asimetris.


Refleks fisiologis
o Ekstermitas atas :
Biceps
:
Triceps
:
Refleks patologis
o Ekstermitas bawah :
Babinski
:
Tanda meningeal :
o Kaku kuduk : (-)
o Laseque
: sulit dinilai
o Kernig
: sulit dinilai
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi :
- Leukosit 12,32 Ribu/uL
- Hematokrit 38,4 %
- LDL 116 mg/dL
V.
DIAGNOSA
Diagnosis neurologis :
1. Diagnosis klinik
:
Penurunan kesadaran
Hemiplegi sinistra tipe flaksid
2. Diagnosis topik
:
Suspek lesi di pons
Suspek lesi di korteks hemisfer dekstra
3. Diagnosis etiologi
:

kanan
++
++

kiri
+++
+++

kanan
-

kiri
+

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Suspek stroke non hemoragik


Diagnosis tambahan : Hipertensi

10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Hasil Pemeriksaan Radiologi


1. X- foto thorax 26 Aril 2015

Cor : CTR tidak dapat di nilai,batas kiri bergeser di lateral-kaudal


Elongatio
Pulmo : tidak tampak kesuraman pada paru, Corakan bronkovaskuler meningkat
Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal
Kesan :
Cor : cardiomegaly ( ventrikel kiri melebar)
Pulmo : predema paru.
CT-scan brain non kontras 26 April 2015

Kesan :

Atrofi cerebri Senile


Infark akut-Subakut di-pons kiri vermis serebelum

kanan,ke-2 hemisfer

serebelum,kortikal-subkortikal temporal kanan ( nukleus lentiformis- korona

radiata) s/d ke-2 sentrum semiovale.


Hydrosefalus (sekunder atrofi serebri)
11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Tak tampk SOL/ICH saat ini

RENCANA AWAL
Terapi : Medikamentosa :
Infus Ringer Asetat 20 tpm, Manitol 250cc/4 jam
O2 3 liter/menit dengan nasal canulla
Piracetam 3 x 3 gr
Citikolin 3 x 500 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Pantoprazol 1 x 1 amp
Sanmol 1x 1000 mg i.v
Non medikamentosa :
o Edukasi kepada keluarga mengenai diagnosa pasien.
o Kontrol Vital Sign dan neurologis

Pemberian nutrisi melalui NGT, bila diperlukan

FOLLOW UP
27 April 2015 pukul 05.00 WIB
S :O :
KU : tampak sakit berat
Kes : somnolen
GCS : E2M4V3
TD : 174/89 mmHg
Nadi : 69x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 36,8oC
Mata : pupil bulat, isokor, 3mm / 2mm
RCL : -/+ ; RCTL : -/+
Refleks fisiologis :

++

+++

++ +++
patologis
:
Babinski = -/+
Chaddock = -/Motoris : sulit dinilai
Sensoris : sulit dinilai
A: SNH
P: Infus Ringer Asetat 20 tpm, Manitol 250cc/4 jam
O2 3 liter/menit dengan nasal canulla
Piracetam 3 x 3 gr
Citikolin 3 x 500 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Pantoprazol 1 x 1 amp
Refekls

12