Anda di halaman 1dari 7

Nomor Rekam Medis

Pasien ke
Data Administrasi
Tanggal
Diisi Oleh

Nama
Tanggal lahir (usia)
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran

: 9995/14
:1
: 30 Maret 2015
: Dedeh Asliah
Pasien
Keterangan
Ny. H
43 tahun
Krendang Tengah RT: 002 RW:
005 Kelurahan Krendang
Perempuan
Islam
SD
Buruh Konveksi
Janda
4
Ya
Tidak Ada
Umum

ANAMNESIS
Autoanamnesis
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Sesak nafas sejak semalam sehingga membuat pasien khawatir karena sesak napas yang
dirasakan semakin parah. Pasien takut keluhan sesaknya membuat pasien semakin tidak
bisa menjalankan aktivitas pekerjaan sehari hari.
B. Keluhan lain / Tambahan
Batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Tambora pada tanggal 30 Maret 2015 dengan
keluhan sesak nafas sejak semalam. Pasien mengaku sesak mulai dirasakan sejak
semalam dan bertambah parah tadi subuh. Keluhan sesak seperti ini sudah sering pasien
1

rasakan sejak masih usia muda. Sesak nafas timbul bila pasien kelelahan, terkena debu,
dan cuaca dingin seperti pagi hari. Saat sesak biasanya sering disertai dengan suara nafas
yang berbunyi (ngik-ngik). Pasien juga mengaku sesak yang sekarang pasien rasakan
bertambah parah dari biasanya dan membuat pasien susah untuk berjalan sehingga
memilih untuk duduk saja. Pasien tidak mempunyai obat yang biasa dibawa untuk pelega
sesaknya. Selain sesak nafas saat ini pasien juga mengeluh batuk berdahak warna putih
sejak 5 hari yang lalu tetapi tidak disertai keluhan lain seperti batuk darah ataupun
demam.
Dalam semingu ini pasien dapat mengalami sesak 2 kali dan dalam sebulan dapat
mengalami sesak 3 kali. Biasanya untuk keluhan sesak nafasnya ini pasien rajin kontrol
berobat di Puskesmas Kecamatan Tambora. Menurut pasien keluhan sesak nafasnya
membuat aktivitas sehari harinya sedikit terganggu karena pasien bekerja di tempat
konveksi yang terkadang dapat memicu keluhan sesak nafasnya. Dalam sebulan terakhir
ini pasien sudah mengalami serangan sesak nafas 4x dan keluhan sesaknya saat ini
membuat pasien tidak dapat bekerja seperti biasanya. Pasien mengaku mempunyai alergi
terhadap debu dan makanan tertentu seperti udang tetapi sejauh ini tidak diketahui
mempunyai alergi terhadap obat-obatan apapun.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku ayah dan kakak pertama pasien juga memiliki penyakit yang sama
seperti yang pasien alami. Anggota keluarga yang lain menurut pasien tidak ada yang
mengalami sakit yang sama. Penyakit kulit karena alergi dan sering bersin bersin di pagi
hari disangkal oleh pasien.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal tidak memiliki riwayat penyakit TBC (flek paru), darah tinggi,
ataupun kencing manis.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi:
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Suhu

: 37,2o C

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Berat badan

: 48 kg

Frekuensi Nadi

: 118x / menit

Tinggi badan : 155 cm

Frekuensi Nafas

: 28x / menit

IMT

: 19,98 (Normal)

Status Generalis:
Kepala

: normocephali

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+

Teling

: MT intake +/+, serumen -/-

Hidung

: konka edema -/- , konka hiperemis -/-, sekret -/-

Tenggorokan : T1-T1 hiperemis -, faring hiperemis


Leher

: tiroid normal, KGB tidak membesar

Paru

: Inspeksi

Jantung

Palpasi

: vocal fremitus simetris kanan kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, rhonchi +/-. Wheezing +/+

: Inspeksi
Palpasi

Abdomen

Ekstremitas

: bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan kiri

: iktus cordis tidak terlihat


: iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi
: bunyi jantung I, II reguler, murmur gallop
: Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus normal 4-5x/ menit
Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan : akral hangat pada ke empat ekstremitas

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RONTGEN


Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)


3

1. Aspek Personal
AKP

: sesak nafas sejak semalam sebelum pasien datang berobat ke Puskesmas

Harapan

: keluhan sesaknya berkurang sehingga pasien dapat kembali bekerja


seperti biasanya

Kekhawatiran

: pasien takut jika keluhannya semakin membuat pasien tidak bisa bekerja
dan akhirnya pasien tidak bisa menjadi tulang punggung keluarga lagi

Persepsi

: penyakit yang dideritanya akan selalu timbul setiap bulan

2. Aspek Klinik

: Asma Bronkial Persisten Ringan

3. Aspek Risiko Internal


-

ayah dan kakak pasien memiliki riwayat penyakit yang sama seperti pasien

pasien memiliki alergi terhadap debu dan makanan tertentu yaitu udang

latar belakang pendidikan pasien yang membuat kurangnya pengetahuan pasien terhadap
penyakitnya

4. Aspek Risiko Eksternal :


-

Lingkungan rumah yang berada persis pinggir jalan sehingga banyaknya polusi di sekitar
tempat tinggal pasien

Tempat tidur yang beralaskan karpet dan beratapkan triplek

Pasien sehari hari di dalam rumah menggunakan kipas angin

Pasien tidak menggunakan masker atau penutup hidung jika berada diluar rumah ataupun
saat bekerja

No
1

Lingkungan kerja pasien (tempat konveksi)


Kegiatan
Aspek Personal

Sasaran
Pasien

Waktu
2 hari

Hasil yang
diharapkan
-Keluhan pasien dapat
berkurang
-Kekhawatiran pasien
mengenai penyakitnya
dapat berkurang

Keterangan

-Pasien dapat
memahami bahwa
keluhan penyakitnya
dapat dihindari dan
2

Aspek Klinik

Pasien

2 hari

dicegah.
-Pasien

dapat

mengkonsumsi

obat-

obatan yang diberikan


teratur
3

Aspek
Internal

Risiko Pasien

dan 2 hari

keluarga

dan

menjaga

pola hidup sehat


-Pasien
memiliki
kesadaran

untuk

menghindari

alergen

yang

memicu

dapat

serangan

sesak

nafasnya
-Keluarga

membantu

mengingatkan

pasien

untuk minum obat dan


rajin

kontrol

ke

Puskesmas
-Makan
4

Aspek
Eksternal

Risiko Pasien

dan 7 hari

keluarga

makanan

bergizi dan berolahraga


-Pasien
dianjurkan
untuk memakai masker
jika
rumah,

membereskan
berada

di

tempat yang berdebu di


dalam rumah ataupun
di luar rumah dan di
tempat kerja
-Pasien dan keluarga
5

rajin
dan

membersihkan
menjemur

alas

tidur.
-Kipas

angin

dipakai

yang
rajin

dibersihkan dan tidak


diarahkan langsung ke
pasien

jika

sedang

digunakan

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga


Tanda tangan :
Nama Jelas

Tanggal

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal
Pasien
datang ke
Puskesmas
tanggal
30 Maret
2015

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK, DAN RENCANA


SELANJUTNYA
Saat pertama bertemu pasien, beberapa hal yang dilakukan:
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang diperlukan
3. Memastikan pasien sudah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pasien
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososialekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap
6. Membuat diagnosis holistik pada pasien
7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien dan keluarga
8. Mengevaluasi pemberian tata laksana farmakologis
Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai penyakit pasien yaitu Asma Bronkial (etiologi, faktor
resiko, gejala klinis, pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan,
komplikasi, prognosis, dan pencegahan). Edukasi ini dapat dilakukan
kepada pasien, keluarga, dan lingkungan secara holistic.
2. Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan tes faal paru
(spirometri) dan foto rontgen
3. Menganjurkan pasien untuk berolahraga teratur dan makan makanan bergizi
4. Memotivasi pasien untuk melakukan pencegahan serangan asma bronchial,
pemeriksaan berkala dan kontrol secara rutin ke Puskesmas.