DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Arsitama Adhika Putra, S.Ked
14 712 087
1 Agustus 2015
RSUD dr. Soediran MS
8 Juni-21 Agustus 2015

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanda Tangan

I. IDENTITAS
Nama

: An. WL

Nama ayah : Tn. S

Umur

: 9 tahun

Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Pokoh Kidul

Pekerjaan

: Swasta

Nama ibu

: Ny. S

Masuk RS

: 11 Juni 2015

Umur

:3

No. CM

: 50 07 68

Pendidikan

: SMP

Tgl. Diperiksa

: 11 Juni 2015

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap Orang Tua Pasien).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama

: Demam 2 Minggu

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang anak perempuan berusia 9 tahun datang ke IGD dengan keluhan
demam yang tidak terlalu tinggi. Demam sudah dialami sejak kurang lebih dua
minggu yang lalu dan naik turun. Demam kambuh saat sore/malam hari dan turun
saat pagi hari. Menurut orang tua pasien, pasien sudah diberikan obat penurun
panas, namun panas tak kunjung hilang.
Keluhan lain yang dialami pasien adalah kepalanya merasa pusing cekot-cekot
yang dialami 3 hari yang lalu serta sulit BAB sejak 1 minggu yang lalu dengan
frekuensi 2 hari sekali dan sedikit keras. Keluhan lain seperti mual, muntah, nyeri
perut, dan diare disangkal.BAK pasien tidak mengalami gangguan.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa. Riwayat penyakit

alergi atau mudah sakit pada keluarga disangkal.
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan : gangguan kehamilan seperti keluar darah dari jalan

lahir disangkal. Muntah2 dialami saat usia kehamilan bulan, namun jarang

Riwayat persalinan : ibu pasien melahirkan secara normal dengan ditolong

bidan. BBL pasien sekitar 3 kilogram

Riwayat pasca lahir : tidak ada gangguan pernafasan pasca lahir

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan tidak didapatkan keluhan

6. Riwayat Makanan
Pasien menyusui sampai usia 6 bulan, setelah itu diperkenalkan bubur bayi
dan susu formula. Tidak ada keluhan mencret/muntah selama minum susu
formula.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
Pertumbuhan anak hampir sama seperti teman seusianya
b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar

Motorik halus

Merangkak usia 6 bulan

Menggenggam barang usia 6 bulan

Berjalan usia 15 bulan

Menggambar usia 4 tahun

Berlari usia 4,5 tahun

Menggambar orang usia 5 tahun

Berlari kencang usia 5,5 tahun

Bicara
Bicara 1-2 kata usia 1,5 tahun

Bicara 1 kalimat usia 3,5 tahun

c. Mental/intelegensia
Umur 5 tahun menirukan perilaku orang dewasa
d. Emosi dan perilaku
Umur 3 tahun : manja
Umur 5 tahun : bangga pada orang tua
Umur 7 tahun : bergaul baik dengan sebayanya
Kesan:
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG

: 5 hari, skar : ? x ? mm,

b. DPT

: 3 X, umur : 2, 4, 6 bulan,

c. Polio

: 4 X, umur : 1, 3, 5, 7 bulan,

d. Hep B : 3X, umur : 0, 2, 6 bulan

di : Puskesmas
di : Puskesmas
di : Puskesmas

di : Puskesmas

e. Campak: 2X, umur : 9 dan 24 bulan,

di : Puskesmas

Imunisasi yang dianjurkan:

Simpulan :
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare

: disangkal

e. Hepatitis

: disangkal

b. Campak

: disangkal

f. Demam tifoid

: disangkal

c. ISPA

: disangkal

g. Malaria

: disangkal

d. Parotitis

: disangkal

h. Demam berdarah : disangkal

II. Riwayat Mondok

Belum pernah mondok
III. Riwayat Operasi
Belum pernah dioperasi

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi

Anak mudah bergaul dengan lingkungannya. Anak suka jajan snack di

depan halaman sekolahnya di pinggir jalan.

Lingkungan

Lingkungan rumah sekitar pasien cukup bersih, di perkampungan yang

tidak padat.
11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal

: demam (+), pusing (+) cekot-cekot, pusing

berputar (-), kejang (-), pingsan (-)

Sistem kardiovaskular

: berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

Sistem pernapasan

: sesak (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+),

diare (-), sulit BAB (+)

Sistem urogenital

: nyeri BAK (-), BAK keruh (-)/merah (-)

Sistem integumentum

: gatal (-), ruam (-)

Sistem muskuloskeletal

: nyeri anggota gerak (-), lemas (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 11 Juni 2015 Jam: 20.15)
1. Kesan umum

KU sedang-baik, kesadaran compos mentis,

2. Tanda utama

Nadi

: 110x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 32x/menit, reguler

Tekanan darah

:-

Suhu

: 37,9oC

3. Status gizi:

Berat badan

: 25 kg

Panjang badan

: 125 cm

Lingkar kepala

: 52 cm

Lingkar lengan atas : -

Simpulan: suhu febris, kurus, TB normal, pertumbuhan normal

4. Kulit

Eritema (-), petekie (-),

5. Kelenjar limfe

Pembesaran kelenjar limfe (-)

6. Otot

Nyeri otot (-)

7. Tulang

Nyeri tulang (-), benjolan di tulang (-)

8. Sendi

Nyeri sendi (-), nyeri gerak sendi (-), keterbatasan gerak (-)
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher

Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

2. Dada

Gerak dada simetris, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung

Ins : Ictus cordis terlihat (-)

Pal : Ictus Cordis teraba (+)
Per : batas kanan SIC III LSD, batas kiri SIC V LMS, Batas pinggang SIC
III LSS, batas atas SIC II LSD
Aus : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Simpulan

: jantung dalam batas normal

Paru-paru

Depan

Ins : Pengembangan paru simetris

Pal : Pengembangan paru simetris, fremitus (+/+) normal
Per : batas bawah sejajar SIC V, pengembangan 5 cm
Aus : SDV +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-, Stridor -/Belakang

Ins : Pengembangan paru simetris

Pal : Pengembangan paru simetris, fremitus (+/+) normal
Per : batas bawah sejajar SIC V, pengembangan 5 cm
Aus : SDV +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-, Stridor -/Simpulan

: paru dalam batas normal

3. Perut
Inspeksi

: distensi (-), striae (-), ruam (-)

Auskultasi

: peristaltik (+) 8x/menit, metallic sound (-), bruit (-)

Palpasi

Hati

: liver tidak teraba di bawah arkus kosta dan proc. Xyphoideus, nyeri
tekan (-)

Limpa : nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani di seluruh regio abdomen

Simpulan

: abdomen dalam batas normal

4. Anogenital:
a. Anus

: tidak dilakukan

b. Genital : tidak dilakukan

Simpulan : pemeriksaan anogenital tidak dilakukan
5. Anggota Gerak
Tungkai

Lengan

kanan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

normal

normal

normal

normal

Kekuatan

normal

normal

normal

normal

Tonus

Trofi

Refleks fisiologis

normal

normal

normal

normal

Refleks patologis

(-)

(-)

(-)

(-)

Klonus

(-)
normal

normal

normal

Tanda meningeal

(-)

Sensibilitas

normal

Simpulan : anggota gerak dalam batas normal

6. Kepala
Bentuk

: bulat

Lingkar kepala

: 52 cm

Rambut

: hitam, tebal, gambaran rambut jagung (-)

Ubun-ubun

: datar

Mata

: cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung

: simetris, bengkok (-)

Telinga

: dbn

Mulut

: sariawan

Tenggorokan

: kemerahan (-)

Gigi

: susunan rapi, 1-2 gigi dengan karies

Simpulan: kepala dalam batas normal

IV. LABORATORIUM DASAR
Darah

HB

: 10,4 g/dl

Hct

: 31,8%

AL

: 8,100 sel/mmk

AT

: 162,000 sel/mmk

Simpulan: darah rutin dalam batas normal

Urin

: tidak dilakukan

Feses

: tidak dilakukan

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS
Demam 2 minggu, naik pada sore/malam dan turun pada pagi hari, sulit BAB,
pusing cekot-cekot, suka jajan di depan sekolah di pinggir jalan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Febris, kurus, TB normal, pertumbuhan dalam batas normal
Status generalisata dalam batas normal
C. LABORATORIUM
Darah: dalam batas normal
Urin: tidak dilakukan
Feses: tidak dilakukan

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:
Demam, sulit BAB, pusing
Masalah inaktif:
Jajan di pinggir jalan
VII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
Pemeriksaan Widal
B. Rencana terapi:
Antipiretik
Antibiotik
C. Rencana perawatan
Mondok di bangsal anak non-ICU
Observasi suhu dan vital sign/24 jam
D. Rencana diet
Diet TKTP 2100 kkal (bubur nasi)

E. Rencana edukasi
Perbanyak istirahat di RS (diperbolehkan sesekali jalan2)
Makan teratur dan minum cukup (kurang lebih 5 gelas air/hari)
Menghindari makanan pedas/asam untuk mencegah iritasi lambung
VIII. DIAGNOSIS:
Observasi Febris 2 Minggu Susp. Demam Tifoid dd FUO
IX. TERAPI
Infus RL 20 tpm mikro
Injeksi Vicillin SX 1000 mg/24 jam
Injeksi Paracetamol 250 mg/8 jam
Tablet Tiamfenicol 3 x 500 mg/hari

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
b. Quo ad sanam
c. Quo ad fungsionam

: bonam
: dubia ad bonam
: bonam

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

12 Juni 2015
S : Panas (+), sulit BAB (+), mual muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), BAK tidak ada
keluhan, nafsu makan baik
O:
KU

: CM, baik

VS

: N 102X/menit

Rr 28x/menit

t 37,7oC

Leher : pembesaran limfonodi (-)

Thorax : jantung dan paru dbn
Abd.

: distensi (-), peristaltik 8x/menit, timpani seluruh abd., nyeri tekan (-)

Ext

: akral dingin (-), edem (-), petekie (-)

Kepala : mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Widal :

Negatif

A:

Febris 15 hari Demam Tifoid

P:

Terapi lanjut

13 Juni 2015
S : Panas (+), sulit BAB (+), mual muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), BAK tidak ada
keluhan, nafsu makan baik
O:
KU

: CM, baik

VS

: N 106X/menit

Rr 24x/menit

t 37,5oC

Leher : pembesaran limfonodi (-)

Thorax : jantung dan paru dbn
Abd.

: distensi (-), peristaltik 10x/menit, timpani seluruh abd., nyeri tekan (-)

Ext

: akral dingin (-), edem (-), petekie (-)

Kepala : mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

A:

Febris 16 hari Demam Tifoid

P:

Terapi lanjut

15 Juni 2015
S : Panas (-), sulit BAB (-), mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), BAK tidak ada
keluhan, nafsu makan baik
O:
KU

: CM, baik

VS

: N 79X/menit

Rr 27x/menit

t 36,7oC

Leher : pembesaran limfonodi (-)

Thorax : jantung dan paru dbn
Abd.

: distensi (-), peristaltik 14x/menit, timpani seluruh abd., nyeri tekan (-)

Ext

: akral dingin (-), edem (-), petekie (-)

Kepala : mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

A:

Febris 18 hari Demam Tifoid

P:

Pasien dipulangkan atas seizin dokter

Terapi oral lanjut hingga 10 hari

Edukasi
o

:
Kontrol rutin ke Poli Anak 1 bulan sekali selama tiga bulan untuk pemeriksaan
gejala sisa dan feses

Cuci tangan sebelum makan, setelah makan dan setelah bermain

Jaga kebersihan lingkungan rumah dan sekitar

Hindari jajan sembarangan

10