Nama

: Anak Jurannah

No. register

: 650038

Umur

: 4 tahun

Ruangan

: IC Lantai 3/Kamar 3

Tgl masuk RS

: 7 Februari 2014

Rumah Sakit

: WS

ANAMNESIS
Anamnesis terpimpin :
-

Os dirawat di RSWS sejak 1 bulan lalu dengan keluhan diare terus menerus, tidak berampas
selama 1 minggu SMRS.

Saat ini os ada keluhan sesak dan batuk terus menerus, menurut ibunya os tidak ada nafsu
makan, sehingga sejak dirawat di RSWS os menggunakan sonde untuk makan dan hanya
konsumsi makanan cair serta susu.

Os ada riwayat dirawat di RSWS pada bulan September 2014 selama 1 bulan, didiagnosis
dengan TBC Paru dan Immunodefisisensi Syndrom, kemudian os dirawat lagi pada bulan
Pebruari 2015 dan April 2015 dengan keluhan sesak nafas disertai demam tinggi.

Os ada riwayat berobat OAT sejak bulan September 2014 hingga sekarang

Os ada riwayat berobat ARV sejak bulan februari 2014

Riwayat Keluarga
Ayah

: meninggal, dengan HIV

Ibu

: hidup, dengan HIV

Saudara

: 1 orang laki-laki, hidup dengan HIV

DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit

: sakit sedang

Status gizi

: gizi kurang

Kesadaran

: compos mentis

Berat badan

: kg

Tinggi badan : cm
IMT

: kg / m2
1

TANDA VITAL

Denyut nadi

: 76 x/mnt

Pernapasan

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 C

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala

: normocephal

Mata

: isokor, refleks cahaya normal, Konjungtiva: Anemis (+), sclera : ikterus (-), RC (+/+),

THT

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Kulit

: kering.

Thoraks :

Inspeksi

: nafas sebelah kiri tampak tertinggal

Palpasi

: fremitus menurun pulmo sinistra

Perkusi

: redup pulmo sinistra

Auskultasi

: BP bronchovesikuler,suara nafas menghilang pulmo sinistra,

BT Ronkhie (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi

: Bunyi Jantung I/II, murni, regular, suara tambahan (-)

Inspeksi

: cembung, ikut gerak napas

Auskultasi

: peristaltik (+) kesan normal

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: tympani (+)

Abdomen :

Ekstremitas

: udem -/2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM

WBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT
NEUT
UR
CR
Prot.Tot
ALB
SGOT
SGPT
CRP
kuantitatif
Prokalsiton
in
Na
K
Cl
GDS
Urinalisa
Warna
pH
Bj
Prot
Gluk
Bil
Urobil
Keton
Nitrit
Blood
Leko
Sed.leko
Sed.Eri
Sed.Torak
Sed Kristal
Sed. epitel
AFP

Nilai
normal
4-10
12-16
37-48
80-97
26,5-33,5
150-400
52-75
10-50
L<1,3,P<1,
1
6,6-8,7
3,5-5,0
<38
<41

29/6/20
15
9.8
10.5
32.1
81
26.4
533
44.8

7/7/2015
8.17
9.1
29.8
81.6
24.9
449
4.62

8/7/201
5
7.1
8.6
28
80
24.5
461
49.9

14/7/201
5
5.9
10.4
32.1
62
26.6
414
59.2

15/7/20
15

13

22/7/20
15
8.0
10.6
35.1
82
24.8
254
54.9
11

28/7/2
015
7.2
9.8
32.4
81
24.7
347
50.8
9

0.33

0.24

0.28

3.1

3.1
34
15

135
4.2
107
83

140
4.5
104
96

3.0
34
19

<5

66.0

<0.05

0.58

136-145
3,5-5,1
97-111
140

143
3.0
95
98
22/7/20
15
Kuning
Muda
7.0
1.010
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
+++/
500
15
2

Kuning
Muda
4.5-8.0
1.005-1.035
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
<5
<5

2
0-702

137
4.6
107
24/7/201
5
Kuning
Muda
7.0
<1.005
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
+/15
Negatif
Negatif
Negatif
1
2
Negatif
Negatif
0
1.6

135
4.8
103
89
25/7/20
15
Kuning
Jernih
7.0
1.010
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

26/7/201
5
Kuning
Muda
7.5
<1.005
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

2
1

2
2

2
Hasil

8/7/2015
Kultur Darah

Tidak ada pertumbuhan bakteri anaerob

24/7/2015
Kultur Urine

Tidak ada pertumbuhan bakteri anaerob

8/7/2015
Analisa Darah Tepi

Eritrosit: Anisositosi, normositik normokrom, ovalosit (+),benda inklusi (-),

normoblast (-)

DIAGNOSIS KERJA :

Immunodeficiency Syndrome

Multi Drugs Resistance TB Paru Milier

Efusi Pleura Masif Sinistra

Anemia ec Chronic Diseasse

PENATALAKSANAAN :

IVFD Nacl 0,9% 28tpm

ceftriaxone 2gr/24jam/drips dalam NaCL 0,9% 100cc

Ketorolac 1amp/8 jam/iv

ranitidin 1amp/12j/IV

ambroxol 30mg 3x1

domperidon 3x1