Anda di halaman 1dari 17

SINDROM CUSHING

Oleh:
Imam Taqwa
712014001
Pembimbing:
dr.A.Restu Iman.Sp,PD.FINASM

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADYAH
PALEMBANG

Imam Taqwa

Page 0

Sindrom Cushing adalah


plasma

berlebihan

glukokortikoid
sekresi

dalam

jangka

kortisol

gangguan hormonal yang disebabkan kortisol

tubuh

(hiperkortisolisme),

baik

oleh

pemberian

panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh

yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-

adrenal (spontan). 1

Nama sindrom Cushing diambil dari Harvey Cushing, seorang

ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912.
Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah
lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria,
osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. 1
Sindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20
hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2, disertai dengan
hipertensi dan

gula darah yang tidak terkontrol,

akan

meningkatkan

risiko

terserang penyakit ini.3


Sebagian besar kasus sindrom Cushing

disebabkan iatrogenik pemberian

glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen


telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus-kasus ini, sekitar
70% disebabkan hiperplasi adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau
produksi ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15%
karena ACTH ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer.4 Insiden hiperplasi
hipofisis adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki-laki, kebanyakan
muncul pada usia dekade ketiga atau keempat.1 Insiden puncak

dari sindrom

Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi
Imam Taqwa

Page 1

sekitar usia 25-40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih sering pada laki-laki
dibanding wanita. 4
Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang masih
terdengar

asing di masyarakat luas,

diperbincangkan
penatalaksanaan.

baik

dalam

Oleh karena itu,

tentunya penyakit ini masih jarang


segi patofisiologi, diagnosis

maupun

diperlukan suatu bahan pembahasan yang

mungkin dapat menambah wawasan mengenai sindrom Cushing dan membantu


para praktisi kesehatan dalam menatalaksana pasien-pasien tersebut.

BAB II
Imam Taqwa

Page 2

PEMBAHASAN

A. Definisi
Sindrom Cushing
plasma

berlebihan

glukokortikoid
sekresi

kortisol

adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol

dalam

jangka

tubuh

(hiperkortisolisme),

baik

oleh

pemberian

panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh

yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-

adrenal (spontan). 1 2
B. Klasifikasi
Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu : 2
a.

b.

Dependen ACTH, yang terdiri atas :


Hiperfungsi korteks adrenal tumor.
Sindrom ACTH ektopik.
Independen ACTH, yang terdiri atas :
Hiperplasi korteks adrenal autonom
Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).

C. Etiologi
Penyebab sindrom Cushing dapat berupa : 4
a. Pemberian steroid eksogen
Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya sindrom
Cushing. 4
Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian
steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan
penggunaan inhaler steroid juga dapat menyebabkan sindrom Cushing.

Imam Taqwa

Page 3

Pasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami sindrom


Cushing dengan gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi,
paru, saraf, dan nefrologi. 4
Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena
sindrom Cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari
rejimen obat antipenolakan. 4
b. Overproduksi glukokortikoid endogen
Adenoma penghasil ACTH hipofisis
Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH

berasal

dari

corticotrophs di hipofisis anterior.


ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam
sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan
hiperplasia dan merangsang sekresi steroid adrenal.
Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi
hormon lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH, hormon
pertumbuhan, dan prolaktin) dan hormon vasopresin di hipofisis
posterior.
Adrenal lesi Primer
Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya adenoma
adrenal, karsinoma adrenal, macronodular atau hiperplasia adrenal
micronodular. Para zona fasciculata dan reticularis zona lapisan
korteks

adrenal

biasanya

menghasilkan

glukokortikoid

dan

androgen.
Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular hiperplasia
kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan autosomal dan
ACTH

yang

menyebabkan sindrom Cushing independen.

Hiperpigmentasi merupakan salah satu ciri gangguan tersebut. 4


c. Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau small-cell lung
tumors atau oleh tumor karsinoid.

Imam Taqwa

Page 4

D. Manifestasi Klinis 4
Pasien dengan sindrom Cushing dapat

mengeluhkan berat badannya

bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan


dada.
Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu,
mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.
Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami
kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan
mereka.
Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi
pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH)
dan follicle-stimulating hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan
gangguan luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH).
Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan
penurunan libido dan impotensi.
Masalah-masalah psikologis seperti
emosional.
Memburuknya

hipertensi

penyembuhan luka,

dan

depresi,

diabetes

peningkatan infeksi,

disfungsi

mellitus,

kognitif,

kesulitan

osteopenia, dan

dan

dengan

osteoporosis

sehingga dapat terjadi fraktur.


Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing)
dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau
galaktorea.
Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada
wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal
sebagai penyebab dari sindrom Cushing.

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan :

Imam Taqwa

Page 5

Obesitas
Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face),
punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan
lemak supraklavikularis).
obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan
peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan

>

0,8 pada wanita. Hasil CT scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak


visceral yang jelas. 4
Kulit

Facial plethora terutama di pipi.


Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat,
punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.
Terdapat ekimosis.
Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit
tenting . Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial
hair.
Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi

insulin dan

hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah


payudara.

Jantung dan renal


Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor
mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air. 4

Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada
risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.

Endokrin

Imam Taqwa

Page 6

Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat


tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi. 4
Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan
volume testis dari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi. 4

Rangka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal.
Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis,
kehilangan tinggi, dan nyeri tulang rangka aksial. 4

Tanda klinis pada sindrom cushing berdasarkan frekuensi penderitanya : 1 7


Tanda Klinik Sindrom Cushing
Tipikal habitus
Berat badan bertambah
Lemah dan lelah
Hipertensi (TD> 150/90 mmHg)
Hirsutisme
Amenore
Striae Kutan
Perubahan personal
Ekimosis
Edema
Poliura, polidipsi
Hipertrofi klitoris

Frekuensi Penderita (%)


97
94
87
82
80
77
67
66
65
62
23
19

Physical findings in Cushing syndrome. 4

Imam Taqwa

Page 7

E. Patofisiologi
Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada
tepat di bawahny. Inti paraventrikular

(PVN)

dari hipotalamus melepaskan

Corticotrophin-releasing hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk


melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar
adrenal kemudian merangsang pelepasan kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks
kelenjar adrenal dari daerah yang

disebut

zona

fasciculata

sebagai respons

terhadap ACTH. Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif


(negative feedback)

pada hipofisis sehingga

menurunkan jumlah ACTH yang

dilepaskan dari kelenjar hipofisis. 5


Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi
apapun, baik kelebihan kadar

pemberian glukokortikoid eksogen ataupun

overproduksi

Overproduksi

kortisol endogen.

glukokortikoid

endogen

atau

hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya disebabkan oleh neoplasma


yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma adrenocortical
primer).

Biasanya merupakan

sebuah

adenoma

dan

jarang karsinoma. 5

Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya
umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang

tinggi akan

menyebabkan tingkat ACTH sangat rendah.5


Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk
kepada hiperkortisolisme

sekunder

akibat

produksi berlebihan ACTH dari

corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah
meningkat bersamaan dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap
tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan
balik negatif dari kadar kortisol

Imam Taqwa

yang

tinggi. 5 ACTH juga dapat disekresi

Page 8

berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk


menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun
fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan
rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan
disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi
pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya. 2
Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH.
Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal
dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat
paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan
contoh-contoh yang paling sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi
CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis,
yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal.
Jenis

sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan

-hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini


disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan
bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada
kulit dan selaput lendir.2
Hiperplasia
merupakan

bilateral micronodular

dan

hiperplasia

penyebab Cushing sindrom yang langka.4

macronodular

Sindrom Cushing juga

merupakan penyakit autoimun pertama kali diidentifikasi pada manusia.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan
berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen
ACTH dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik,kadar ACTH bisa jadi
meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan pada kebanyakan pasien, kadar ACTH
berada di atas 40 pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat
Imam Taqwa

Page 9

mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 630pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ]. 1
Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan
granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis
metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik. 1 6
Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan dengan
peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya
perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA sulfat plasma. Sekresi
estrogen adrenal menurun pada pasien ini sehubungan dengan supresi ACTH yang
diinduksi kortisol dan involusi zona retikularis yang menghasilkan androgen. 7
Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi
komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor
adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral.

CT scan resolusi tinggi pada

kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau


peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari
penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran
adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa adrenal
pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal. 2 7

Imam Taqwa

Page 10

G. Diagnosis
Alur diagnosis untuk mengevaluasi pasien tersangka menderita sindrom
Cushing. 1 7

Tanda Klinik
Osteoporosis
DM
Hipertensi diastolik
Adipositas sentral
Hirsutisme dan amenore

Tes Skrining
Kortisol plasma pada jam 08.00 > 140nmol/L
(5g/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah malam ;
kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 g/hari)

Tes supresi dexamethason


Respon kortisol pada hari ke-2 menjadi
0,5 mg /6jam
Respon normal

Respon abnormal
Sindrom Cushing

Respon kortisol pada hari ke-2 supresi


dexa (2mg/6jam)

Supresi
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
sekresi ACTH hipofisis

ACTH tinggi
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
tumor yang menghasilkan ACTH
Positif
Adenoma hipofisis
Imam Taqwa

Negatif
Tumor ektopik

Tidak ada respon


Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
tumor yang menghasilkan ACTH
Neoplasia adrenal

ACTH rendah
Neoplasia adrenal

Tinggi> 6cm
Karsinoma adrenal

Normal-rendah (<3cm)
Adenoma adrenal
Page 11

H. Penatalaksanaan
Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi
adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral,
pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila
disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama dengan
pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah
mitotan (o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi
kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan
dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara
bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya
menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor. 1

Hiperplasia Bilateral
Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH
absolut atau relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH,
pengobatan ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan
oleh karena penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa
memperbaiki

hiperkortisolisme.

Penghambatan

steroidogenesis

juga

bisa

diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan.


Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat
steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan
penghambat sintesis steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari)
mungkin efektif secara tunggal atau kombinasi.1

Imam Taqwa

Page 12

I.

Komplikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan

kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau
diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang
osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan.
Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang
dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan
lokal (misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini
dikenal sebagai sindrom Nelson. 8
J.

Prognosis
Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai

prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada
efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis
dan osteoporosis.
Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan.
Laporan-laporan memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah
survival adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan
dengan prognosis yang jelek.1

Imam Taqwa

Page 13

BAB III
KESIMPULAN

Sindrom Cushing
plasma

berlebihan

glukokortikoid
sekresi

dalam

jangka

kortisol

adrenal (spontan).

adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol


tubuh

(hiperkortisolisme),

baik

oleh

pemberian

panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh

yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis1 2

Sindrom ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu Dependen ACTH

dan Independen ACTH.

2.

Penyebab dari sindrom Cushing dapat berasal dari

pemberian steroid eksogen, overproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma


penghasil ACTH hipofisis maupun

adrenal lesi primer, dan

ektopik ACTH.

Manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada penderita penyakit ini antara lain :
penumpukan lemak pada wajah, sehingga tampak gambaran moon face, obesitas
sentral, lemah dan lelah, hipertensi (TD> 150/90), hirsutisme, amenore, striae kutan,
ekimosis, edema, poliura, polidipsi, dan hipertrofi klitoris.

Secara patofisiologi,

sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun,


Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback)
pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar
hipofisis.

Namun pada kasus lain, kadar

ACTH dalam darah meningkat

bersamaan dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena
tumor menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif
dari kadar kortisol

yang

tinggi. 5 Salah satu tumor yang berperan adalah

corticotrophic pituitary adenoma. Penegakkan diagnosis sindrom cushing didapat


dari tanda-tanda klinis ditambah dengan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan

kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab


Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen
ACTH.1 Pencitraan yang biasanya dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal. CT

Imam Taqwa

Page 14

scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan
sindrom Cushing dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma
atau karsinoma adrenal. 2 7
Penatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya, sebagai contoh bila
diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, maka dapat dilakukan eksplorasi
adrenal dengan eksisi tumor. Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan
morbiditas serius dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu
komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat.
Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral
dapat menyebabkan kecacatan. 8

DAFTAR PUSTAKA

Imam Taqwa

Page 15

1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.


Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV
FKUI. 2006.halm .1979-1983.
2. Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson LM,
editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta:
EGC; 2003.hlm.1237-1244.
3. NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human Services.
2010 . http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS.
pdf
4. Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/117365.
5. The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991
June; 84(6): 363366
6. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment
2010. Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010
7. Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In:
Kasper D, et al, editors. Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth
Edition.Mc. Graw-Hill. New York. USA 2005.hlm.2134-2138

Imam Taqwa

Page 16