P. 1
SKB 616A Menkes 2004

SKB 616A Menkes 2004

|Views: 549|Likes:
Dipublikasikan oleh nudujohn
Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 616.A/Menkes/SKB/VI/2004 dan Nomor 155 A Tahun 2004 tentang Tarip Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah.

Tidak di upload penuh, karena keterbatasan waktu dan line. Semoga membantu.
Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 616.A/Menkes/SKB/VI/2004 dan Nomor 155 A Tahun 2004 tentang Tarip Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah.

Tidak di upload penuh, karena keterbatasan waktu dan line. Semoga membantu.

More info:

Categories:Types, Letters
Published by: nudujohn on Mar 25, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/02/2014

pdf

text

original

"

tv : "

~<. 17ti-{

KEPUTUSb,NBERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 616.AlMENKESISKBlVlf2004 NOMOR 155 A TAHUN 2004

TENTANG

TARIP PELAYANAN KESEHATAN

BAGI PESERTA PT. ASKES (PERSERO) O.AN ANGGOTA KELUARGANYA .

) 01 PUSKESMAS.DAN RUMAH SAKIT DAERAH

MENTERI KESEHATAN DAN MENTERI 'OALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA,

lVlenim anti a bahwa k':lntribusi· pernbayaran iu rail rlml IJemQrintah dan

l:lemerlnlah Daerah lalah rnenlnqkatkan penerilTlaan PT Askes (Perscro) sehingga perlu dlimbill1fli rJr'nUiln penlnqkalan mutu pelayal1an kepada pessrts:

.. ,

b. bahwa mengingal adanya perbsdaan laM eli burbaqai Rumah Saklt Daerah make tarip yang dlletapkan dalem Keputusan Bsrsarna In! merupasan tarip m ekstrnurn yang digunc xan sebiJ~Jal .acuan iJalam peo.eJap.arUadp yang ak.ah dlberlakukal'l alas dassr .kesepakajan anlara ET. Askes (pers§LQ) dengan_Rumah Saki! Daerah;

c. banwa dalam rangka menjagakesinal11bungan can paninqkatan rnutu peleyanan kssehstan yang dlberikan pemben pelayanan kesehatan, maka larlp yang dlletapkan oatarn I(epillusan Bersama Menled Kesehatan dan Menlerl f'lfllam Nager! Nomor 10 131M en kes/SKB/1 Xl2ClO 1 da n Nomor 43 Ta h u n 20 o 1 yll ng tela h dirubah dengan Keputusan Bersarna Menterl Kesehnt11n dan Menterl Dalam Nager! Nemer 999A /l\IlenkeslSKBNlllf2002 dan Nomor 37 A Tahun 2002, perlu dlllnjall dan d'itelapkan kemball dengan Kepulusan Sersama Menleri Kesehatan dall MenlE-li Dalam f\legeri;

U nd a ng-u nda ng Nemer 8 T ahu n 1 9 7') 112 n! 8 ng Pokok- po kok Ke pegawa 101 n (Lembara n Nega:ra T a hu 11 1 974 Nomor 55, T a mba he n Le mba ran N ega ra 3041 ) sebaga Iman a lela h d luba h dengan Undi!lng-undang Nomer 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahul"l 1999 Nomor 169, Tambahan Lernbaran Negara Nornor 3890)-,

2. Undang-undang Nomor 23 rahun 1 992 ler~l!1ng Kr.sebtJatcm (Lembaran N agara Tahun 1 992 N omor 1 00, T arnbahan L em aran Nr~oara 34Sj5),

3 Undanq-undanq Nemer 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1 ggg Nemer 60. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839);

4. Undanq-undano Nemor- 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintahan Pusal dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nemer 72, Tarnbahan Lembaran Negara

Nemor 3848); ,

5 Undang-unriang Nemor 34 Tahun 2000 lentanq Perubahan Alas Undanq-undano Nomor 18 Tahun1997 tentanq Pajak Daera11 dan Restribusi Dasrah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246,' Tambahan Lembaran Negara Nomer 4048);

Peraluran Pemerintah Nemer 69 Tahun 1991 lentang Pemellharaan Kesehatan Pegawai Negeri Slpil, Penerima Penslun, Veteran dan Parintla Kemerdekaan Besarta Keluarganya (Lembaran Negara T ahu n 1901 Nomor 90" Tambahm l.ernbara n Negara Nomor 3456).

Peraluran Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 lentang Pengalihan Benluk Perusanaan Umum (Perum) Husada Bhak.ti Menjadi P erUS13 haan . Perseroan (Persero) (Lamba ran N egara Tahu n 1992

Nonter 16);

Peraturan Pemerintah Nomer 25 Tahun 2.000 lentano I<ewenang~n Pemerintah dan Kewenang.an Proptnsi Sebagai Oaerah Otonem (Lembaran Nagara Tahun 2000 Nornor 54, Tambahan Lembaran

Negara Nemor 3952);

9. Peraturan Pemerintah Nemer 104 Tahun 2000 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Ne.gara Tahun 2000 Nemer 201" Tambahan Lembaran Negara Nomer 4021):

10. Peraluran Pemerintah Nomer 105 Tahun 2000 tentang Pengelelaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nemor 202" Tambahan Lembaran Negara Nomor

4022);

6.
I .
1
~ 7.
I
t
'y
,8
1 ".

.'

.' .

. .

11 Per<ltllran Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tenlang Penlbmaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerlnlahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomer 41, Tambahan Lembaran

Neqara Nomor 4090):

II

12. Peraturan Pemerlntah Nomor 8 Tah,un 200N3 lenta~ga:U~do2~~~

Organisas1 Perangkat Daerah (Lembaran egara . .

Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomer 4262);

2

..

.# ..

~
~
.. -
..
,
~
t
to
'" 13 Paraturan P ~merlntah N omor 28 Tahun 2003 t ef1tang S ubse dan luran P~mermtah oalarn Penyelenggaraan Asuransi Kesenatan 8agl Pegaw81 Nagerl Sip!! dan Penerima Pensiun tLembaran Ncgara Tahun 2003 Nornor 62. Tambahan Lernbaran Negara Nomor 4294/:

14 Keputusan Presiden Nemer 8 Tahun 1977 tentang Perubahan dan Tambahan Atas Keputusan Preslden Nomer 56 Tahun 1974 lenlang Pembaglan, Penggunaan, Cara Pemolongan, Penyeto-en dan Sesarnya Siaya luran Wajib Pegewai Nageri. Pejabal Negara dan

Penerima Penslun; .

..

Maneta kan

15, Keput4!?an Presiden Nornor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Penge,lalaen Rumeh Sakit Daerah;

16. Keputusan Presiden Namar 64 Tahun 2001 tenlang Penyesuaian Gaji Pokak Pegawa! Negeri Sipil rnenurut Peraturan Pemerintah Nomar 6 Tahun 1997 ke delam Peraturan Pemerintahan Nomer 26 Tahun 2001;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/ll'19J8 tentang Rumah Sakit :

18 Keputusan Menteri Kesehata.n Nomar 1277/Menkes/SK'X1/2001 tp.ntang Organisasi Dan Tata Kerja Depsrtemen I<esehatan;

I'

MEMUTUSKAN :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TARIP PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PT. ASKES (PERSERO) DAN ANGGOTA KELUARGANYA 01 PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT DAERAH.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Keputusan Bersama ini, yang dimaksud dengan :

Peserta adalah Pegawal Neg~ri Slpll, Penerima Pensiun: Veteran dan Perinlis

1. Kemerdekaan yang membayar luran unluk jaminan pemehharaan kesehatan.

Keluarga adalah lsteri atau suarni datl peserta dan snail. yang sah ala~a~u~:~

2. angkal dad peserta ya.ng berhak menerlma tunJangan sesuai pe

lPerundang-undangan yang berlaku.

I

I,

3

.... .

3. ASK9S adalah identitas yang diberlkan kepada seuap peserta dar: anggota

rgarYB setJ~gal bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesenatan sesuai ntuan )'8!1Q berlaku.

4. ben Pelayanan Kesehatan adalah sarana pelayanao xesohatan yang

me berikan pelayanan kssehatan bagl peserta PT. Askes (Pers9ro) dan ang ota ke uarganya, selanjulnya dlsebut PPK.

5 .. pp tihgkat Q~rtam~ adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan . pel allan kesehatan tingkat pertama yaitu, Puskesrnas. Puskesrnas KeliJ"ng (Pu ling). Puskesrnas Pembantu, Poliklinik Umum dan RUfTlah Bersalin (RB1. .

:'

6. Pus t Kesehatan Masyarakat (Puskesrnas) adalah unit pelaksana teknis dines .

kes hatan kabupatenJkota yang bertanggungjawab menyelenggarakan

pe bangunan kesehatan dl suatu wilayah keria.

7. Ru ah B ersalln a dalah t empat yang menyelenggarakan p elayanan k ebidanan bag wanita harnll, bersalin dan masa nlfas ·fislologiK terrnasuk pe ayanan Kel arga Berencana serta perawatan bay! baru lahir.

8. ~_was RawaUwl'! adalah puskesrnas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk. menolong penderite gawat darurat balk berupa tindakan operatlf terbatas maupun P erawatan sementara dl ruangan rawat inap dengan tempat •.. tidur.

, '>

g_ Pelayanen kesehatan tingkat partarna adalah pelayanan kesehatan perorang.an yang bersifat umum yang meliputi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.

10. t [alan tlngkat pertama adalsh pelayanan kesehatan pemrangan yang

ber fat umum yang dilaksanakan pada PPK tlngkat pertama untuk keperluan obs rv~si. diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

t inap tmgkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bar fal umum dan dllaksanakan pada Puskesmas Rawat Inap, untuk keperluan obs rvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan dan atau petayanan medis

lain ya, .dimana peserta dan alau anggota keluarganya dtrawat inap paling sedi it 1 (satu) hari.

12. PPK tingkat lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang membenkan pelayanan kesehatan ~g!at. I anj_u.tan , yaitu Rumah Saklt Daerah. Balai P.engobatan Penyakit Paru-Paru (BP4), dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) I Balai Kesehatan Indera Masyarakat (SKIM).

13 .. Run,ah Sakit Daerah adalah Rumah Sakit mlHk Pemenntah Oaer3h, y.a~g . berlokasi di daerah propinsi. Kabupaten atau Kota yan!' dltunjuk atau rnsnjalln kerjasama dengan PT. Askes (Persero) yailu Rumah Sak t Oaerah Ke as A.

Kelas 8, Kelas C, dan Kelas O.

4

, t

" ,

14, Belal ~engobalan Penyaklt Paru-Paru (BP4) adalah unit polaya.nan IO.hnls YElng , menyelenggmakan upaya kesehatan paru-paru secara menyoluruh dan tcrpadu di sualu wilayah karja,

15, Balal Kesehalan Mata Masyara.kal (BKMM) I Balal Kosehaten lndera Masyarakat (BKIM) adalah unl: pelayanan tshnls yang menyelenggarakan vpaya kesehatan rnata dan 1ell"g8 secars rnenyeluruh. terpedu dan menqgLJnak&ln tehnologllopat guna serta rnernpunyal tanggung jawab wllayah ke~J~,

1

.'

I

16, Pelayanan kesehatan tinoJkat lanjutan adalah pelayamll1 kesoharan perorangan

berslfat spesteltsuk stall sub 'spestaflstik yang mollputl rawat jalan Iingkal , lanJuhjln, rawat lnap {mgka! lanlutan dan rawat lnap dl ruang perawatan khusus.

17. Rawat [alan tlnqkat lanjutanadalah pelayanan kaseholan peroranqan yang berslfat spefjl;lilsll~ atai, sub spsslallstlk dan dllaksannkar, pada PPK lingkal lanJut!tn sebaqa' rUJUhan dad PPK tlrlgka.t pertama, unluk keperluan obscrvasl, diagnbsis, pengobatan, rahabhltasl medls, dan atau patayanan rnedls lai,nnya

," lanpa rnanqmap rli wang perawatan. '

"

~: .' 18., Rawa. Inap Ungkel lanlutan adalah pelayanan kesenatan pororangan YDnY'

t' bers!fet speslallsuk atau sub apestallstlk untuk keperluan observael, perawatan,

diagnosis, pengobalan,rehabilitasl medls dan stau pslayanan rnedls lalnnya,' yang' cuaxsansxan pada PPK tlngkat lanjutan dlrnana peserlaIflllg'CJoto kelual'ganya dlrawst map d! ruang 'psrawatan paling sedlklt 1 (satu) hart.

" 19 pela~nan 1 (satu) harl ("One Day Care")adalah pelaysnan yang eJlI1Kukfln

u ntu pe nd e rna ya ng sud ah ditegakkan diagnose soc .rra rJ o rtnltive (I a 11 pn rlu

: ' men apat Ii nch:tkan/perawatan semi intensif (cbaervus i) sampal de 119.1 11 6 (ens ) jam

"

. '

20. Hari awat adalah lamanya peserta dan atau anggot@ lu~luar[Janya dirawal, yong jurnl hnya dil11lung berdasarkan sells1h antare tanggal rnasuk dlrawat dan tang al keluar I menlnggal yang apabUa tanggal rnasuk dlhllunq maks langgal kelu* I meninggal lidak dihltung atau ssoallknya, apablla langgsl rnasuk dan tang~al keluar I menlnggal adalah sarna maka dlhltung 1 (satu) harl rawat

21, pela~anan kesehalan penunjang adalah pelayanan yang dlbel'lkan untuk ,men4mjang pelayanan kesehatan, yang me.llputi pelayanan obat, pemeriksaan

penynj~ng diagnostlk de,n' pelayanan penunjang lainnya '

i '

..

I~

'.

,

, ' ,

.. 2'), Oolay' anan obat adalah psmoerlen obat-obatan diluar obat Slander yang

, 1, .: I- '~masUk dalam 'paket Rumah Saklt Daerah, yang dlperlukan untuk polayanan

h.. '~ I ~.ke~~hatan tlngkat lanjutan sesuai dengan lndlkasl rnedls dan mengacu kepada

, • '.: • .1' ,;i~"} {'~.. ~§1t*r dan Plafen Harga Obat (P'P'H9J yang berlaku.

~ l~~~ .Y! .,... j

'" 23, Oba~ standar adalah obat yang harus tsrsedla dl RUn18h Sakil sesuai dengan

ketentuan yang berlaku,

5

. ". • ' ., . 34. "fsri Pakel =emerlksaan Radiodlagnostlk aostah biaya pemerlksaan serorun

• . . ) '. ";': .. j8nt' , pemerik3aan Radlodiagnostik yang rermasus dalarn Pake! yang

.. " " 1:'." 'Sala ju1nya disebut Paket 118.

r.t~ ~. 1 :~ I r' .,....~ .. .. ' t

. :'~1'~::'~ :,._.: . ~~~.r5.}1~ri Pake! Pemenksaa~ EJektromedik adala.h biaya pemeriksaan seluruh [enls .: i .r: ~,~ .... '. ~':' .. ~ . :'p,e erlksaan Elek!romedlk yang termasuk delam Paket yang selanJulnya dlsebut

- ,' '" ., ....., ~ ',' Pa' t IIC

~.~ ",' .",~;, ~j~'i.lH .... .'. •

.. ~;.'i~ .v- ~

... ~ '36. Tar Paket Tlndakan Medisadalah' blaya untuk se\uruh llndakan yang termasuk

pak~t lindakan yang selanJutnya dlsebut Paket III.

• • J'. \

, ..

T

, ......

. "

.. ,

'w ~ .....

I . ,

.d~n Plalon Harga Obat (DPHO) adalah dafter obat beserta harqanya yang '9fnakan unluk pelayanan cbat bagi peserta dan ang90\8 keluarganya.

25. Perne iksaan penunjal,g dia.gnostiK adalah kegiatan pemeriksaan untuk menu iSing peneqakan diagnosis, .

26, Tinda .al' medis ad. arah . ti~dakan ..... yang be r.'sit a. t. operali! dan non OPS.raw yang

ddak n kan balk II ntuk tujuan dlaqnostlk maupun penoobatan. .

27, Re~a iii asi medlk adalah pelayanan yang dlberlkan unluk pemeliharaan kese at. n peserta dalern b entuk f isioterapi, terapi okupasi, terapi wrcara. dan blrnbl gan sosla' medik.

. . t

28. Pers 'linan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan alau namplr cukup bulan

baik, ecara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan lindakan medis.

: ,. 29, Pela anan gawat darurat ("~mergency") adalah pelayanan kesehatan lingkal lanj~ n yang harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian . . etau cacat, tanpa memperhitungkan jurnlah kunJungan dan pelayanan yang

...

. , Dib~r kan kepa.da peserta I anggota keluarganya.

pernbiayaan kapitasi adalah cara pembiayaan pslayanan kesehatan Ungk t pertama berdasarkan [urnleh Kartu Askes yang lerdefter pada PPK

.. '~ingk I pertarna tersebut,

'31,. T ari~ Pakel Pemerlksaan adalah biaya yang rnellpull jasa (dokle r dan . paraJnedis) dalarn me\akukan perneriksaan dan konsultasi yang dllakukan di

,', . polik!.inik yang selanjutnya disebut ~.?.ketl-

... 1

si. Tarip Pakel Penunjang Di.agnostik adalah biaya untuk pemeriksaan paket pennjang diagnosti.k, yaitu Paket Pemerlksaan Laboratorlum, Pakel Pem riksaan Radiodlagnosti.k dan Paket Pemeriksaan Elektromedik yang

." sela Jutnya dlsebut Pakel II.

33. Ta~i Pakel Pemeriksaan t.aboratorlum adalah biaya pemeriksaan seluruh jenis perr,i riksaan tabcratcrurn yang termasuk dalam Paket ya.ng selanjulnya disebut

" Pak t IIA.

'-

I ..

, .

6

....

37. Tartp paket rawat inap adalah biaya per hari rawat lnap yang rneliputi blaya akomodasi, biaya perneriksaan dokter, biaya perawatan, biaya bahan dan alal habis pakai dan biaya paket pemeriksaan laboratorturn (Paket IIA).

38. Tarip Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket adalah biaya pelayanan kesehalan yang lidak termasuk didalam paket rawat jalan maupun paket rawat inap, yang rneliputi Perneriksaan Labora.lorium Luar Paket, Pemeriksaan Radiodiagno5'l.ik l.uar Paket, Perneriksaan Eleklromedik Luar Paket dan Pemeriksaan CT -Scan.

39. Tarip Pelayanan Penunja.ng Diagnostik Luar Paket berdasarkan sistem pembayaran untuk setiap jenis pelayanan.

40. Jasa s arana a dalah i mbalan yang d iterima a leh P PK a tas A ernakaian s arana, fasilitas, abat standar 'dan atat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, dlaqnosls, pengoba:tan dan rehabilitasi.

r41'l Jasa p elayana n 8 dalah i mbalan yang d lterirna oleh pelaksana p elayanan atas V jasa yang diberikan kepada pas!en dalarn rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsutlasi, visite, rehabilitasi medik dan alau pelayanan lainnya.

42. lur biaya ("cost sharing") adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya.

43. I<epala Daerah ada'ah Gubernur bagi daerah Propinsi atau Bupati bagi daerah Kabupalen atau WaUkota bagi daerah kota,

44. Perusahaan Perseroan (Persero) PT. Asuransi Kesehatan Indonesia adalah perusahaan yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bag! pegawai neqeri sipil, penerima pensiun, veteran dan perintis .kemerdekaan beserta keluarganya yang selanjutnya disebut PT. Askes (Perssro).

45. Direksi adalah Oirektur Utama PT. Askes (Persero).

BAB II TAR I P

Pasal 2

(1) Besaran tarip sebagaimana ditelapkan dalarn Lampiran J:I Keputusan Bersama fnl rnerupakan tarip maksimum.

(2) Tarip yang diberlakukan di setiap Rumah Sakit Daerah dltetapkan alas oasar kesepakatan bersama antara pihak Rumah Sakit Daerah dengan PT., Askes (Persera) dan diluangkan dalam Kesepakatan Bersama.

7

·

r

"

" ~.,

" .

(3) Ba~aran t arlp 5 ebscelrnane d lmaksud p ada a yat (2) d engan m empertlmbangkan

tarlp umum, angl<a utlllsasl dan kernarnpuan PT. Askes (Persero). .

Pasal 3

Besara~ tt:1~ip sebagaimana dltetspkan dalarn Keputusan F'erS811l8 mi dapat ditinjau kembal,allng cepat sesudah 1 (satu) tahun.

BAS III

PELAYANAN KESEHATAN TlNGKAT PERTAMA

Baglan Pertama .

Rawat Jalan Tlngkat Pertama

Pasal 4

(1) Tarip pelayanan rawat jalan tingkat panama dltetapkan berdasarkan sistem pembiayaan kapitasi.

(2) . Komponen pernbiayaan kapitasi sebaqalrnuna dlrnaksud pads ayal (1) lerdiri dari Jasa sarana dan Jasa pslayanan.

(3) Jasa sarana merupakan biaya yang dibayar.kan untuk penggunaan sarana di PPK ting at Ipertsl11s, bahan dan alat habis pakal serta cbat-obatan.

(4) Jas pelavanar meliputl biaya [asa pelaksana dalam rangka observasl, diagnosis, pen obatan, dan atau pelayanan rnedls lain serta untukecrnlntstrasl pelayanan.

(5) Pela anan rawat [alan tingkat pertama rnellputl semua [snls pstayanan kesehatan seb gaimana tercentum pada Lampiran 1, yang dllaksanakan di PPI< Tingkat

Pert mr·

(6) Bes ran tarip pelayanan rawat jalan tingkat pertama ssbaqalrnana tercanlum pada

Lampiran II . '

Baglan Kedua

Rawat Inap Tingkat Pertama

Pasal 5

(1) Tarip pelayanan rawat inap tlnqkat pertama dltetapkan berdasarka» larip paket per

hariawal. \

(2) T ari paket rawat inap t1ngkat pertama sebaga!ma na dim a ks ud pad a ayat (1) , mel I uti jasa sarana dan [asa pelayanan.

I I

8

, .

I

(3) Jasa s rana sebagalmana dlmaksud pada ayat (2) msrupakar, bl8/a pcnggunaan 5~r<Jn a dan fa SlUts s. Puskesmas Rawa! Inap, aKomodasi, obat-obatan, nahan dan a,al keehatan habls pa.kal yang dfgunakan dalam rangka ObGf3r/asl diagnosis

pengob, tan,perawalan dan atau pelayanan medlslalnnys. ' ,

(4) Jasa pelayanan sebaqalrnana dlmaksud pade ayat (2; rnellputi bia/a unt'J~ pelaksana dala,m ranqka observasl, dlagnosla, penqobatan, perswatan dan alau pelayanan medls tainnva, serta unurk pelaksana acmlnlstras peiayansn,

(5) Pelayanan rawat map tingkat pertama rnellputl sernua jcnrs pelavanan ra 118t lnap sebagaimana tercantum pada l.ampkan I,

(6) Besaran tarip raket rawat inap tingkat pertama sebaqaunena lercanturn pada Lampiran II.

BAB IV

PELAYANAN KESEHATAN TlNGKAT LANJUTAN

B.aglan Pertama

Rawat Jalan Tlngkat Lanjuta.n

Paragraf 1 Pelayanan dl Poll Speslalls

Pass!1 6

(1) Biaya p~layanan rswat [alan tingkat lanjutan dltetapkan berdaserkan tarip pakel dan tarip luar paket.

(2) Tarip pelayanan rawal jalan ting.kat lanjutan sebagelmana dlmaksud nsda f.lya{ (1) rnetlputi iaaa sarena dan jase pelayanan.

(3) Jasa sa ana sebagaimana dlmaksud pada ayet (2) merupakan blaya p13nggunaan sarana an fasilitas Rumeh Sakil Oaerah. abet standar, bahan dan alat kesehatan habts p kai yang digunakan dalam rangka observesl, diagnosis, pengobalan perawat n rfhabilitasi dan atau pelayanan ~edI8Iainnya.

(4) Jasa pe aYFInan sebagaimana d im~ksud ayat (2) mellputl, bla~a unt~k p elaksana

delam ngka observast, diagnosIs, pengobat;:ln, rehabilitasl medis, dan atau

pelayan n media lainnya, sert 1 untuk pelaksana sdmlnlstra61 pelayanan,

/5) Jenis pstayanan Y(Jng termasuk dalam setlap paket pelavanan se Jagam ana dlmaks\.W pada ayat (1) tercantum pada temPiran I

'15} seseran tanp paket rawat [alan til1gkat ,lanJulan sebagalmar dl nsksud pada ayat (2} seba,8lrnnna I( rr.:lrllllr'" pada Lamplrsn II.

9

-

II

!

Paragraf 2

rlelayanan dl Unit Gawat Darurat

Pasal 7

(1) Biaya el$yana." rawat [alan tingkat lanjutan di Unit Gawel Darurat ditetapkan berdas .rktn tanp paket dan luar paket.

(2) T.8 rip p la ana n rawat jalan tin. gkat lanjutan dl Unit Ga. w. at ·.D8 ru rat sebagaimana dirnaks dada ayat (1) meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Jasa is ra~a sebagaimana dimaksud pada ayat (2) rnerupakan bieya penggunaan sarana ' an fasilitas Rumah Sakit Oaerah, obat standar, bahan dan alat kesehatan habis akal yang dlqunakan da!am rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabili asl rnedis dan atau pelayanan medis lainnya.

(4) J asa pelayana n sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi blaya, untu k pelaksana dalam rangka observasl, diagl'losls, pengobatan, rehabilitasi rnedis, dan atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana adrnlnistras: pelayanan.

(5) Jenis pelayanan yang termasuk pelayanan pakel gawat darurat sebaqairnana dimaksud pada ayst (1) te:r~antum pada Lampiran I.

(6) Besaran tarip pelavanan paket gawat darurat sebagaimana dimaksuc pada <JYGl (2) ditetap I n sesuai dengan kelas Rumah Sakit Oaerah, tarcantum pada l.arnpiran II.

Paragraf 3

Pelayanan di BP4 dan BKMM/BKIM

Pas,al 8

(1) Biaya e!~yanan rawat jellan tingkat lanjutan di BP4 BI<MM/BKIMdiletapkan herdas rkan tarip paket.

(2) Tarip pelayanan rawat [alan tingkat lanjutan di ,BP4, BKMM/BKIM sebagaimana

dimaksud pada aya\ (1) rnslipull jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Jasa sarana sebaqclmana dimaksud pada ayal (2) rnarupakan tnaya penggunaan

d f 'IOt 5 Br'4 BKMM/BKIM obat ~ndar bahan dan alat kesehatan

sarana an aSI I a " ' 0 d- 0 Den obatan

nabis pakai yang digunakan delam rangka, 0 ervas:, lagnesls, - 9 ,

rehabilitasi medis dan atau pelayanan rnadls tatnnya,

. d' k dada ayat 2) mehputi blaya untuk

layanan sebagalmana :m~a~~OSI~ pengobatan. rehabilitasi medis, dan

dalarn ra~gkl a. observseBrtSa, untuk pe!~kSana admlnlstrasi pelayandn

...... avanan rnedls Blnnya,

(4)

10

._

(5) Jpenk·IS PI elayanan. yang. dapat dl. berikan dl BP4 dan 8KMM/BKIM melipuf ·1

. a et . Paket IIA dan Pakel liB. . .. ·1 pe ayanan

(6) ~e~a~al~a~ip p~layanan s~bagalmana pads ayat (2) untuk [ems pelayanan Paket I

a. e .. an . akel liB dl' BP4 dan di BKMM/BKIM dlsetarakan denqa 1 b '

tanp pelayanan dl RS Daerah Kalas D, . .1 esaran

Paragraf 4

Paket Pelayanan Satu Harl (One Day Care)

Pasal 9

(1) Siaya Pa~e{ Pe.laya nan S~tu Hari (One Day Care) meliputi pelayana n dan dasl selama6 (enarn) Jam tanpa menginap, observasl serta konsultasl.

(2) Tarlp Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) sebagaimana dimaksud pada ayat ( ) meliputi jasa sararia dan lase pelayanan.

(3) Jasa sarana sebaqalrnana dimaksud pada ayat (2) rnerupakan biaya penggunaan sarana dan tasilllas Rumah Sakit Daerah, obat standar, bahan dan alai kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka obssrvasi, diagnosis, psnqobalan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnva.

I

(4) Jasa Ipelayan,an sebagaimana· dirnaksud pada ayal (2) n ,eliputi lnaya untuk

pelak~ana dalarn rangka observasl, diagnosi.s, pengobntan. reMabilitasi medis, dan

atau layanan rnedis lannya, serta untuk pelaksena adminlstrasl pelayanan

··(5)

seba

pelayauan ·{c.rHj termasuk Paket Pelayar.an Satu Hari (One Day Care) imana dunaksud pada ayat (1) tercantum pada t.amplran I.

n larip PElkat Pelayanan Satu Hari (One Day Cnre) sobaqalrnana dlrnaksud ybt (2) clitclapkan sesuai dangsn keles Rumsll Sakll Daerah, tercootum

amplran 11.

(6)

" ~ .

Baglan Kedua

Rawat Inap T1ngkat Lanjutan

Paragraf 1

Pelayanan di Ruang Perawatan Blasa

PasaJ 10

. 'tt. k l lanJ'L1tan dltetapkan berdasarkan tarip paket perawetan per

(1) Blaya,rawa map Ing a

hari r wet dan tanp Iuar paket.

11

(2~ Tari?-p~la~a;"la .. ·c.'sat in.8p tlngkat lanjutan sebaqalrna-.s ::: -'a",5'"j ;:'3::1: 2::~.' ") rneliput' jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Jasa . ran~. sebagaimana di.maksud pada ayat (2) meruoakan biaya penggunaan saran , fasilitas. Rurnah Saklt Daerah, obat standar, akomodasi. bahan dan alai keseh tan habls pak~1 yang dlgunakan dalam rangka observasl, diagnosis, pengo atan, rehabllitasl medls dan atau pelayanan medls talnnva.

(4) Jasa elaya na 11 sebagaimana dimaksud pada ayal (2) meliput! biaya u ntuk .

pe'8ksrna dalarn ra~,gka. Obse.rvas .. i, diagnOSiS,., pengobatan, rehabilttasl med.is. dan atau p layanan rnecls lamnya, serta untuk pelaksana administrasi pelayanan.

I

(5) Jenis pelayanan yang terrnasuk dalarn setlap pakerpelavanen rawat inap lingkat

laniutan sebaqairnana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran I.

• l I •

(6) Besaran tarip paket rawat inap tingkat lanlutan sebagaimana dlrnaksud pada ayat (2) ditetapkan sesuai dr'!ngan kelas Rumah Sakit Oaerah, tercanturn pada Larnpiran I\,

Paragraf 2

Pelayanan dl Ruang Perawatan Khu5US

Pasal 11 (1) Ruan perawatan khusus terdiri dar] :

a. Int nsive Care Unit (leU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), P·erinatal

,. lnt~nsive Care Unit (PICU). '.

b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU).

c. Hi,~h Care Unit (HCU) atau yang setara tingkat pelayauannye.

(2) Biaya Ipelayanan rawetlnap dl ruang pera.watan khusus dnetapkan berdasarkan tarip p~kel perawatan per-han rawat dan tarlp luar paket.

(3) Tarip pelayanan rawal Inap dl ruang perawatan khusus sebagaimana dimak.sud pada ayaf (2) melipuU jasa sarana dan jasa pelayanan.

(4) J8S8 sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan b.iaya penggunaan sa.rana Iasilitas Rumah SaKil Da9t:ah, abet standar, akomodasl, ba~an .dan a~at keseha'tan habis pakai yang digu\'akan delam ran~ka. observast, dlaqnosia, penqo alan, rehabllitasi medis dan atau pelayanan rnedis lalrmya.

. dl ksud: pada ayat (2) mellputl blaya untuk.

(5) Jasa . ela~anan Sebakgal~:~~aSlm~agnOsls, pengobatan. rehabilltasl medlk, dan pelak ana alarn radnl g I a. 0 ya sert~ untuk pelaksana adrninlstrasl pelayanan.

atau p layanan me S amn " ..

12

l

t

,

(6) Janis Jelayanan yang termasuk dalam setlap pelayanan

pBra~atan khusus sebagalmana dlmaksud pada .ayet

l.arnplran I. 1 .

rawal lnap di ruang (1) lercantum pads

(7) Besaran tarip pelayanan r.awatlnap dl ruang perawalan khLISUS sebagaimana dirnaksud pada ayat ,(3) dltstapkan sesuai dengan kelas Rumah Saki! Oaerah tercanlum pada Lamptren II. '

Baglan Ketiga Penunjang Diaqnostlk

Parag:raf 1

Pakst Penunjang Dlagnostlk (Paket II)

Pasal 12

(1) Pakst enunjang Diagnostik dapat dlberlkan pada Pelayanan Rawa! Jalan Tlng,kat Lanjul 'n dan Rawa! Inap Tingk.at Lanjutan.

(2) Pelay an paktl penunjang diagnostlk (Paket II) ssbaqalmana disebut pads ayat

(1) meliputi pe\a'y~nan ,: ' .

a, Paket pemeriksaan laboratorlum (Paket IIA)

b. Paket pemeriksaan radiodi.agnost!k (Pakel liB)

c. Paket pemeriksaan eleklromedik (Pakel IIC)

(3) Tarip pelayanan paket penunjang cHagnostik sebagaiman;J. dlmaksud pada ayat (1) meliputi [asa S8rEJna dan jasa pelayanan.

(4) Jasa sarans sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan biaya penggunaan saran,' fasililas Rumah Sakil oaerab. bahan dan alai kesehatan habis pakai.

(5) Jasa elayanan sebagaimana dlmaksud pada ayat (3) rnellputl blaya untuk pelak an,a dalarn rangka pelayanan paket pElnunJang diaqnostlk.

I

(6) JanIs Pf:18yanan yang termasuk deIsm setlap pakat penunJang dlagnostlk

sebag i ena dimaKsud pada ayat (2) tercantum pada Lamplran I.

(7) aesar n :ariP paket pBnunjang dlagnostik s.ebag'almana dimaksud pada ayat (3), terca tum pada lampiran II.

! I Paragraf 2

A Penunjang Dlagnostlk Luar Paket

I Pasai 13

(1.) Tarip p elayanan penunjang d lagnostlk I uar pakat, d Itetapkan b erdasarkan s Istem

pem ayssn untuk setiap Jenis pelayanan per-KaB pelayanan, .

13

(2) Pela I ~8n penunjang diagnosllk luar paket sebeqelmann dtsebut pada aye! (1) meilptr pelayanan :

a. P, rnerlkaaantaboratonurr- luar pakst

b. P meriksaan radlodlagn:)stlk luar paket

c. P rnerlksaso elektromedlk IU8,r paket

d. P merlksaan CT Scan

I

(3) Ta ip pelay~na . .n lua.r pakel sebagalmana dlrnaksud pada ayat (1) rnsllputl lase sa na dan jaea pelayanan.

(4) Jaa serena sebagalmana dlmaksud pada ayal (3) rnerupakan blaya penggunaan sarana dan fasllitas Rumah Saki! Daerah, bahan dan alat kesehatan habis pakal.

(5) Jasa pela ya nan sa baga i ma na d Imaksud pada aye l (3) mellputl blaya un tuk pelaksana dalarn rangka pelayanan p.enunjang diagnostik luar paket.

(6) Jenis pelayanan yang termasuk pelayanan penunJang diagnostlk luar paket 58 aqatrnans dimaksud pads ayat (2) tercantum pada Lamplran I.

(7) B saran tarip pelayanan luar paket ssbaqalrnana dlrnaksud pada ayat (3) Ie canturn pada Lampiran II.

, ,

Bagian Keempat Tindakan Medis

Paragraf 1

Paket Tindakan Medl.s (Paket 1.11)

Pasal 14

(1) Paket unoakan rnedls (Paket III) rnerupakan tlndakan rnodls yang dllaksanakan dl poli~.ljnik atau di ruang perawatan dan tldak menggunakan anastesl umurn/lurnbal,

(2) Tarip paket undakan medis (Paket III) sebagaimana dlrnaksud pada ayat (1) melipuU jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Jas sarana sebagalmana dlmaksud pada ayat (2) rnerupakan blays penggunaan ala tasilnas serta bahan dan alat kesehatan habis pakel yang dlgunakan dalam met' ksanakan paket tindakan medls.

'II ~7'

(4) Ja5 'pelayanan sebagalmana dlmaksud pada avat (2) dlpsruntukan bagl pel k$na yang melaksanakan paket tlndakan rnadls.

(5) Pa et I Tlndakan rnedls dlbagl menJadl 3 kelornpok berdasarkan kornpleksltas tin k n yaitu Paket lilA, Paket I.IIB dan Paket IIIC.

14

"

,Ii., ..

(6) Jenis a~et llndakan, medis (pake! 111) sebagaimana dlmaksud pada ayat (1) tarcant ml pads Larnpiran 1.

(7) Besar.a terip paket ti~dakan medls (Paket III) sebagairnana dimaksud pada ayat (2) dll ta kan sesuai dengan kelas Rumah Saki! Oaer.ah, tercanturn pada Lampir n I.

I

Paragraf 2 TI.ndakan MedJs Operatif

Pasal15

1<\ -:'-d.a'<b~ -~- s -:-=;::~ r-e-_:2.'<.an tindakar ieciE ::e'-=f 'fe.-; :.~_.z.=.t ;n-:-~:~: -~'-- =".=- _-:.:. :'.:- :11a~.=.'E.-: .:-'.~ ::-:~!-

,

: eo. ~ _ <.3, "'l

(2) Tarlp paK.et ! ndakan medis operatit sebagaimana dlrnaksud pada avar (1) meuputi jasa srana dan jasa pelayanan.

(3) Jasa ~arana sebaqa.mana dimaksud pada ayat (2) merupakan biaya penggunaan fasilit~s operasl serta lJahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam hndaken operasi.

(4) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperun!ukkan bagi seluruh lim operas: (dokler bedah, asisten dokter bedah, anestes! dan perawat bedah).

tl;~ Pemb~gian jasa pelayanan sebagaimana dlmaksud pada aya\ (4) dialur oleh V Direktor Rumah SakH Oaerah.

(6) Jenis Undakan rnedts operant sebagaimana dlmaksuc pads aya! (1), dlbagl datam 4 ke.llm pck be rd a sa. rka n komple kslta 5 opera 5 I, sebaga lrnan a te rca n tu m p ad a Lampi an I.

(7) 8esar n tarip undakan medis operatif sebagairnana dlmaksud pada aya! (2) dileta. kan seauai dengan kelas Rumah Sakit Daerah, iercantum pada Lamplran II.

1\ (1)

Paragraf 3 Tlndakan Medls Non Operatif

Pasal 16 Tinda~an m4 non operatif rnellputl pelaysnan : a. Radlasi Ekstarna Konvensional.

b, Radiasi Ekslerna High.Technology.

c. Paket BrachyU,erapy.

d. Radiasl interne.

15

(2) T a rip nda ka n ~ ed is non. ope ra tif sebaga lrnana dimaksud pad a aya! (1) meHputl rana dan rasa pelayenan.

(3) Jasa srana se?agaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan biaya penggunaan saran. dan f asllitas Rumah Sakit Oaerah serta bahan dan a lat kesehatan habis pakai tang digunakan dalarn tlndakan tlndakan medls non operatit.

(4) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputl clava untuk pelaksana dalam rangka pelayanan tindakan medis non operatif.

(5) Jenis tindakan medis non operatip sebeqatmana dlmaksud pada ayal (1) tercantum pada Lampiran I.

(6) Besaran tarip lindakan medis non operatlf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana tercantum pada Lampiran II.

BAS V PELAYANAN PERSALINAN

Pasal 17

(1) an persalinan balk persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit

dapat ilakukan dl Puskesrnas Rawat lnap, Rumah Bersalln (RB) Pemerintah Dasra ,~umah Saki! Daerah.

(2) Pelaya an persalinan meliputi perawatan Ibu dan anak.

(3) Tarlp peJayanan persalinan sebagalmana dimaksud pada ayat (1) me!iputi [asa sarana dan jasa pelayanan.

(4) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan blaya penUgunaan sarana, fasilitas Rumah Sakit Daerah, cbat standat.akornocast, bahan dan alat kesehatan habis pakal yang digunakan dalam rangka otservasl, dlaqncsts, pengo alan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.

(5) Jasa ,elayanan sebagaimana clrnaksud pada ayat (3) meliputl biaya untuk pelaks na dalam rangka pelayanan persal.lnan dan pelaksana adrnlnlstras] pelaya an.

(6) Biaya wat inap bay! dihltung sejak harl kelahlran. ,

(71) Jenis elb'yanan yang termasuk pelayanan persallnan sebaqalrnana rilmaksud I pada a at (1) tercanturn pada t.arripiran I.

(8) Besaran tarip pslayanan persallnan balk persall nan no!~mfll rnaupun persalinan dengan penyulh selJagaimana dimaksud pada ayal (3) cl!Gtaplmn sesuai dengan keias Rumah Sak.t Oaerah. tarcantum pada Larnplran II .

Pasalia

Blaya pelayanan persallnarr ber!aku sarnpal dengan anak kedua yang hidup.

BAB VI

PELAYANAI~ D.ARAH,ESWL, MRI DAN TRANSPLANTASIORGAN

Pasal 19

(1) Tar p oelavanan darah merupakan blaya penggantlan atas pengolahan darah untuk tra Iusl.

(2) Be ar$ n ta ri p pelayana n dara h sebagalmana dlmaksuc pada ayat (1) terce ntum pad Lamplran II.

Pasal 20

(1) Jenis pelayanan Exlrc:l~corporal Shock Wave Ukolripsy (ESWL) sebagaiman.a tercapturr: pada l.arnpiran I.

(2) Besaran larip pelayaru.n F.:SWL sebagaimana dimaksud pada aval (1) tercantum pada Lampiran II.

Pasal 21

I

(1) Jen~s 'petaysnan Magnetic Resonance Imaging (MRI.) sebagarmana lercantum

pada Lampiran !.

(2) Be aran tarip pelavanan MRI sebagalmana dlrnaksud pada ayat (1) tercanlurn pa a La rnpira n II.

Pasal 22

(1) Je is pelayanan transplantusi organ sebagaimana turcanturn pada l.arnpiran I.

(2) 8e aran tarip pelayanan transplantasi organ sebcpatrnan» dlrnaksud pada ayat (1) terciantum pada Lamplran I\.

BAS VII

KELAS PERAWATAN

\ Pasal 23

(1) Kel~s' Perawalcln untuk untuk rawat Inap dltetapkan berdas~rka~ golonga~ ke egawaian Pegawai Nager! Slpll atau Penerima Pensiun sebagal berikut . ' .. , a. I egawai Negerl Slpll Golongan I dan II dan a18U ang90ta keluarganya dl Ruang

I elas III;

17

..

"

b. Pegaw i Nageri Sipil Golongan III dan atau anggol21 keluarganya dl Ruang Kelas "I

c. Pegaw~i Negeri Sipil Golongan IV dan atau anggotCl keluarganya di Ruang Kalas 1;1

d. Penerima Pensiun Slpll dan atau anggota keluarganya di Ruang Kalas sesual

dengan golongan kepeqawalannya yang tnrakhir pada saat penstun; ,

e. Penerima Pensiun TNIlPOLRI dan atau anggotakeluarganya di Ruang Kelas sesual dengan golongan kepegawalannya yang terakhir scsuat ketentuan yang berleku,

f. Veteran dan atau anqqota ksluarqsnya di Ruang Kelas II;

g, Pejabat Negara, Perintis Kemerdekaan dan atau anggota keluarganya eli Ruang Kelas 1,1

(2) Peserta da atau anggota keluarganya. yang atas permintaan senolrl memllih

dirawat di ruang kelas perawatan yang lebih tinggi dari yang ditetapkan sebagaima a dimaksud ayat (1) diwaJibkan membayar selisih biaya yang disebabkan p erbedaan b lava a ntara tarip umurn R umah S akit 0 aerah pada k elas

. yang diPi'ihlengan tarip Askes sesuai haknya.

(3) p,esert? ya 9 te.lah rnernbayar selisih biaya sebagaim~ana dimaksud pada ayat (2) tldak dlken kan iur biaya.

BAS' VIII IUR BIAYA

Pasal 24

(1) lur biaya dapat dikenasan pada pelayanan sebagal berlkul

a. Rawat ralan Tingkal lanjutan;

b. Rawat nap TingKal Lanjutan;

c. Pelaya ae'! Gawal Darurat; ~. d. Pelaya an Persalinan;

e. Pelaya an'Luar PaKet,

(2) lur biaya sebaCJFlimana dim.~k!)lld. pads ayat (1) rnerupnkan penerirnaan yang

dipungull ngsun'd oleh Rurnah SaKlt Daerah. .

(3) Besaran I r blaya yang dikenakan pada pelayanan sebagaimana dimak~ud pada ayat (1) . isepakall antara Rurnah Saklt Daerah setempat dengan P r .. Askes (Persero) dan ditetapkan oleh Kepala Daerah atas usul Dlrektur Rumah Sakll.

(4) ~esaran lur biaya sebagaimana dimaksud pada ayal (3) narus dllnformaslkan k,pada peserta.

!

18

· .

BAS IX PENGELOLAAN PENERIMAAN

Pasal 25

pengel01,an . penenmaan dar! [asa sarana dan jasa pslayanan b . Puskesm, s/Pusllng/Puskes:nas Pemb'antl:l. BP4, BKMM/BI<IM dan Rumah S:~~ Daerah dl aksanakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku~

BA.B X

TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 2.6

(1) Peserta dan 8:19901a keluarganya wajib mengikuli tata laksana pelayanan kesehatan bagl peserta PT, Askes (Persero),

(2) Ta\03 laksana pelayanan kesehatan sebagaimana druaksud pada ayat (1) tercanturn pada Lampir; 1 111 .

BAS Xl KETENTUAN PERALlHAN

I .

Pasal 27

Semua ta ihan biaya pelayanan dari PPK kepada PT. Askss (Persero) untuk pelayanan

·kesehata yang lelah dllaksanakan sebelum berlakunya Kepulusan int, tetap

didasark alas kelenluan yang lama.

-, ,"" '

BAS XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 28

Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Dlrektur Jenderal Sinn I<r.sehalan ivla~YDrakal Deparlemen Kesehatsn. dan Direklur Jendersl otcnornt Dacrah Departemen Dalsm Negeri serta Direl,si atau Pejabat yang dltunJuk. rnelakukan pembinaan den pengawasan pelaksanaan K eputusan I nl baik s ecare b ersama-sama maupun s enclrl-

sendiri sesuai kewenangan masing-maslng,

/

19

BAS XIII KETENTUAN PENUTU~ ,

Pasal 29

Dengan dit tapkannya Keputusan Bersama lni, make;

Keputusan Bersama Menlari Kesehatan dan Menlerl Dalam Negerl Nomar ,1013/Menkes/SKBIIX/2001 dan Nomar 43 Tahun 2001 lenlDng Tartt dan Tali! I_aksana Pelayanan K esehatan d i r uskesmas dan R umah S aklt 0 aerah D aerah B agl P eserts . PT. (Persero) Asu ran si Kcse.hatan Indonesia dan Anggola Ke luarqanya sebaqairna na. lelah diubah dengen Kepulusan Bersarna Mentsrl 1<8so11818n dan Men!cri Dalarn

i Ne.geri No. 999A /Menl~es/SKBNIII/2002 dan Nomor 37A Tahun 2002 dinyalakan Iid8k berlaku lagl.

Pasal 30

Keputusanersama ini rnulal berlaku sejak tanggal dltetapkan.

!'I '1 I

Ditelapkan di Jakarta pada tanggaJ 1 Juni 2004

.iiII.:._JI&oIII~",,": ''''"''':'''_

-'":". ·1} ;\1 /" J: ..... ~

.. ::/ .: ~'~Nf:~~~&ALAM NEGERI,

"( . :' . ]'- \

• • .. ; ./1 •

4\ • ,'~""""'''''

Tembusan : J

1. Ketua B an Pemerlksaan Keuangan Rio

2. Menter! euangan RI.

3. Kepala B dan Pengawasan Keuangan dan Pernbanqunan.

4. Kepala B dan Kepegawalsn Nagars.

5. Para Gu ernur Seluruh Indonesia.

6 Para Bu tlM'allkota Seluruh Indonesia,

'. P J b~ Eselon I Departemen Kesehatan, .

~: ~:~ala eo naKesehstan Proplnsl/Kabupaten/Kota $eluruh Indonesia.

9. Dewan K m saris PT. Askes (Persero).

10. Direksl P . Askes (Persero).

I

20

Lamplran I

Kepulusan Bersama Menter! Kesel1atan Dan Ment.erl Dalarn Nageri

Nemer 616. AlMENKES/SKBIVI/2004 .

Nemer

Tanggal : 1 JUNI20J4

, ,

ENIS PELAYANAN DAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN BAGJ PESERTAP.T. ASKES (PERSERO) DAN ANGGOTA KELUARGANYA D! PUSKESMAS DAN RUMAH SAKJT DAERAH

I. PE YANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. :RAWAT JALAN TINGKAT RERTAMA

1 . Pemberl Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas KeliJing (Pus1ing) dan Rumah Bersalln (RB)

2. Janis pe!ayanan :

I

2. r. Konsul!asi medis dan penyuruhan kesehatan.

2.2 Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan mecis keeil oteh dokter umum I Paramedis

2.3. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana.

2.4. Pemeriksaan dan pengob.atan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh rlokter gigi.

2.5. Pernerlksaan ibu harnu, nlfas, Ibu menyusuf. bayl dan anak balita oleh

bidan atau dokter termasuk pelayanan immunisasi dasar.

f6. Upaya penyembuhan terhadap efek samplngan kantrasepsi. I

: 7. Pemberian abat standar dssar seaual Indlkesl medls.

. .

.8. Pember!an sural rulukan

, ,

B. AT JNl\P TI~GKAT PERTAMA

1 P€mberi Pelayanan Kesehatan (PPK):

Puskesrnas dengan tempat tidur (Puskesmas TT).

Jenis Pelayanan : inap tlngkat pertama terdlri dar; pelayanan pekel ~elayanan rawat

rnellputl :

"

" c '

12 1. Pel11eriksaan dan pengobatanoleh dokter umum 2 2 Perawat8n d. ruang perawatan;

23 Pemeriksaan penunjang dlagnastlk; 2 4 Tindakan rnedls (sederhana);

2.5 Pemberian coat slandar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama rnasa perawatan;

2.6 KonsuHasi rnedis dan penyuluhan kesehatan;

2.7 Pernberian surat rujukan.

II. PELAY~NAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A RAfAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

1 Pemberi Pelayanan Kesehatan :

i' Palrklinik Sposialls dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah

~ Jenis Pelayanan

I' Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan terdirl dari :

2.1 Pakel Pemeriksaan (Paket I) :

Mencakup pemeriksaan medis spesla'istlk I sub spesiallstik, pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan

2.2 Pakel PenunJang Diagncstlk (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Pakel

2.3 Tindakan medls yang terdirl dar! :

a Paket Tlndakan Medis (Paket Ill)

b Tlndakan Medis Nan Operatlf

2.4 Pembenan obat standar serta bahan dan alat kesebatan habls pakai selama rnasa perawalan

2.5 Pelayanan .obat ya!tu cbat yang sesual dengan Dafter dan Platon

I Harga Obat (DPHO)

I

2.6 Pemberian surat rujukan

" ...

, . Yang terrnasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagal berikut:
-
No. Bagian Diagnosa
, I Anak 1 Anemia sedang/berat
2 Apnea/gas ping
3 Bayi ikhterus, anak lksterus
4 Bayi kecil/premalure
5 Cardiac arresVpayah jan!ung
6 Cyanotic Spe!i (penyakit jantung)
7 Dla.re profis (>1 O/hari) disertai dehidrasi
ataupun tldak
8 Ditterl
9 Ditemukan bit:iing jantung, aritmia
10 Endema/bengkak seluruh badan
11 Epistaksis, tanda pendaranan lain dlsertai
febris
12 Gagal GinJal Akut
13 Gangguan kesadaran, fungsi vital masih balk
14 Hematuri
15 Hipertensi berat
I 16 Hipotensl/syok ringan sid sedang
17 Intoxicasl (minyak tanah, baygon) keadaan
. umum maslh balk
18 Intoxlcasi disertaio ganggu.an funpsl vital
(minyak tanah, baygon)
19 Kejahg disertai penurunan kesadaran
20 Muntah profls (>6/hari) dlsertal dehidrasl
ataupun tidak
~ 21 Panas tinggi >40°C
22 Bangat sesak, gellsall, kesadaran menurun,
sianosis ada retraksi hebat (penggunaan alai
pernafasan sekunder)
23 ~erlng kencing, kemungklnan diabetes
24 esak tapl kesadaran dan keadaan umurn
maslh balk
j I 25 Shock berat (profound) : Nadi tak tsraba,
tekanan darah terukur
26 Tetanus
27 Tldsk kenclng >, 8j~m
28 Tifus abdomlnal\s dengan komplikasl
-_. ---_ .... No. Bagian Diagnose
11 Bedah 1 Absescerebri
, 2 Abses sub mandlbuts
3 Amputasi penis
4 Anuria
5 Apendlcltls acuta
6 Astresia ani (Anus rnaltorrnast)
7 BPH denqan retensio urine .
8 Cedera kepala berat
9 Cedera kepala sedang
10 Gedera tulang belakang (verte-bral)
11 Cedera wajah dengan gangguan jalan natas
12 Cedera wajah tanpa gangguan [alan natas
I antara lain:
I e, Patah tul.ang hidung/nasallerbuka dan
tertutr p
: b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan
I tertutup
I c. Patah tulang rahang (maxilla dan
mandibula) terbuka clan tertu .up ,
I d. Luka terbuka daerah wajah
13 Ce.lluI ltls
14 Cholesistitis acut
15 Corpus Alienum pada
" a.. Intra cranial
b. Leher
c. Thorax
d. Abdomen
e. Anggota gera.k
f. Genetalia
\ \ . 16 eVA Bleeding
17 Dislokasl persendian
\ 18 Drowning
19 Flail chest
20 Fraktur lulang kepalFl
21 Gastroskikls
I 22 Gigitan binatang/manusI8
23 Hanging
24 Hematothorax dan pn U motno: a x
25 Hematuria ,
26 Hemoroid Grade IV (oenyan tanda
strangutasi)

- ---
\

Lampircn III

Keputll~[1n S~rS'1I1lil j\'" 111 r! 1'~(.<:\,Jwl<ln

Dan Mentell 0.,1:'1111 i..j·~ ' .... 11

Nomor 61 Ll.Ni~ir:i W :SfSI'" ',/Vlf2004

Nomor Tanjqal

• - PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANANKESEH/),TAN

BAG1 P' SERTA PT. ASf(ES (PERSERO) DAN ANGGOTA 1<E:LUAHG/\tIYA 01 PUSKESMAS DAN RUMAH SAI<:IT DAER/\H

A.

ATAN Ui~iUM

Peserta dan a"'ggota keluarganya wajib memiliki Kartu Askes yang tela" terdaltar pada Puskesmas sesuai pilihan

2, Pese1.a dan 81"1gg0\8 keluarganya harus memperlihatkan Kmtu Asxes yang berlaku u ntu k mend a oat- a r1 setia p pelaya nan.

3. Untuk "erlperc;eh pelavanan .kesehalan tmgkat Jar: uten, pr serta darl atau anggola keluar::::::1nya harus membawa sural rujukanJan PPI1ben Pelayanan Kesehalan ,PP''() lingkat pertarna atau PPK lain yang jilulllut DIsh 0- Askes ,Pe~serOJ, kecuah dalarn keadaan gawat darurat

4 Peserta dan ;;II qrnta . "'luarganya wajib mel'gurus eI<IIl n11n., .r 1I1~'111 SUfC" rrn nnan peraNatanld<lrl P ,j'sk.es (Persero). selarnbat-larnbatny 1 11 rn \ lklu:· 'og.;; har i<erja sp,:al :lor ( r: f'rc.1"'gkutar dir,3I'J::tl

5, CJtrsl-~smas h~rl n'.',I~liban rrenelrli keabs"han

ria 1, .l'" nran

pel1gg~nCl 1'""1 FJ.

e seuao bulan P- Askes (Persero) wajib· mernbayar blaya .apitas

Pemenntah Daerah Kabupaten/Kola rnelalui Dinas Kesehatan

KabupatenlKota sP'(f~r:1pat.

i Ruma'l SaKi! D.:lc~ah berkewajiban membval sural bllKll polayannn yang harus dilanda~tanganl..o~<3h peserta dan atau angga!a keluarqanya

kepada Daerah

8 Selambat-~arnbatnya seuap tan9ga! 10 bulan berikutnya Puskesmss TT, RB mllik P m rinlah naeran dan Rumal:1 Saki! Daerah harus sudah IliElngajukan tagihan bi~V: pelayanan melputi pe'aya~an rawat Inap llngkat pertama, rawat [alan tingka! lanjutan, rawal u1ap tingkat lanlu tan 'APkersa(lp,nan , 9tl)WJ{ rlarurat. p~taYilnan luar

k 'tj pe\8"anan lain kepada PT s es ersero se en p I.

pe. e. an =s

.J "tau anggota keluarganya dapat dikenakan IUf I'm~fo ses-rs denqan

9 Peserta 0"'...' . d PT A L. (

i\eseoakat n antara Rumah Sakit Daerah engal) . Sf'~S Pcrse 0).

1

8. PEDOM I:.

\:

a.

ATALAKSANAPELAYANANKESEHATAN AN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA tT JALAN TINGKAT PERTAMA

ml,nistrasl Pelayanan :

1.

PUSkeSIl18S menglnmkanlaporan mellpull :

1.1. Jurnlah kunJungan rawat Jelen tlng,k?ll_ pertarna, 1.2 Jum\ah r .ijukan,

2. l.aporan disampaikan kepada Kepala Dil1RS Kesellatan

Ka bu p a ten/Kota de ngan te m bu sa n kep ad a 1<8 pa I a PT. Askes Regional, paling larnbat lan9gal 10 bulan bertkutnya.

3. I PT. Ask.is Cabang membual rekaplnrlasl laporan darl sornua Puskesmas yang berada di wllayahnya dan menyampalkanliy,8 kepada PT, Askes Regl.onal seliap 3 (t\gru) bulan dengan Isrnbusnn kepada Kepala Dinas Kesel,atan Kabupaten I Kola YI:1n~J

bersa ngku tan.

4. La\10rrn lersebut mengikuti lorrnat laporan ytlll(J tJerl;'lkll vallO clll(:)lapl~an oleh PT .. Askes (Persero).

b RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

. .

Adminislrasi' pelayanan :

1.. Persyaralan mendapatkan pelayanan: I

hk. ural pengantar unluk diraw<:11 darl PPK rawal latan

Menyera . an 5

ting.kat pertama,

Kewajiban sesudah pelaksanaan pelayanan ;

. . as iT p81arl1118 rujuk.an darl Puskesmas lain,

~: 1 Ook1er ~uskesm mbualjawaban surat rujukEm;

berkeW8JlbM me

buet sural bukll rawat yang menyalakan

2.2 puskesmas TT me: ang9'ola keluargs·nya telah mendapat bahwB pesana ak yang bersangkutan, (Ilmana lercantum per8walan dl pP. 81 keluer dan diagnose penyaklt:

\8r1ggal masuk, tangg

ol~ keluarganya menandalanganl sural buktl

2.3 Pes8rl8 at8U 8ng9 .

perawatan.

2

, \

Ii.

I

'flJ' I"\ESEHATAN T1NGKAT LANJUTAN

IJALAN TINGKAT LANJUTAN

I

T JALAN TINGKAT LANJUTAN 01 POll SPESIALIS

1.

irustras: pelayanan.

yswtan Illendapatkan peluyanan . ' Menyerahkan sura! rulukan:

Peserta dan atau anggota keluarganya yang atas mdlkas] medis rnernerlukan pelayanan luar paket tertentu yang' ditelapkan oleh PT. Askes (Persero), pelayanan darah, pelayanan lain dan pelayanan abat harus rnernenuhi persyaratan yang telah ditentukan.

1 ~2 KewaJibqn sesudah mendapatkan pelayanan :

, I ~ ~

,. '

1.2.1 Peserta atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan yang m enerangkan b ahwa peserta dan atau ang'gota kelll<!lrganya tersebut telah mendapat pelayanan dad Rumah Sakil Daerah yang be rsa ng kutan,

1.2.2

Dokter di Rumah Sakll Daerah penerima rujukan berkewajiban memberikan jawaban surat rulukan kepada dokter yang merujul<.

I I

2 .. RiVIIAT. JA~AN TING~~T LAN.JUTAN DI UNIT GAWAT DARURAT

A4mitlistrasl Pelayanan .

2!~ F'ersY2lratan mendapalkan pelayanCln :

2.,1.1 Pelayanan gawat dd·albfuralkt bal gl pesertda, uda~t Gatau anggota keluarganya dapat ,.. er an angsung I ru awat Darurat

lanpa surat rujukan,. eukup denqan rnenunjukkan Kartu Askes atau identitas !alli.

PCfsyaratan ~dmlni~trasi lainnya sama dengan per.syaratan pada rawat [alan t!ngkat lanJutan, yang dapat dllengkapi

kemudian. .

"ban sesudah mendapat pelayanan :

Kew8JI·

2.1.2

I' .. atau 8nggOt8 keluarganya, dlwajlbkan menandatanganl

pesertaktl 'pelayanan dl Unit Gawet Derurat.

tSural bu

3

l{ET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) dinislrasi pelayanan.

:3.1 Persyaratan mendapatkan pelayanan : 3.1,1 Menyerahkan Sura! rulukan:

"

I '"3.'1:2 Pese.rta dan atau 811g9:018 keluarganya yang atas indlkasl rnedls rnemerlukan pelayanan II:Jar pakat tertentu yanq ditetapkan oleh PT. Askes (Pcrsero), pelayanan darah, pelayanan lain dan pelayanan obat harus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.

q,2 Kewajiban sesudah rnendapatkan pelayanan .:

3.2.1 Peserta at8uanggota keluarganya diwajibkan menandatangan.1 surat bukti pelayanan yang' m enerangkan b ahwa peserta dan atau anggota keluarganya tersebut telah mendap.at pelayanan dar! Rumah Saki! Dasrah yang bersangkutan.

3.2.2 Dokter dl RS Daera.h penerima rujukan berkewajlban memberikan jawaban surat rujukan kepada dokter yang msrujuk.

b. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

Adrninistrasl relayanan :

1. Persyaratan mendapatkan pslayanan :

Menyerahkan surat rujukan dad PPK tlngk~l pertarna atau PPK 1.1 lain yang dltunjuk oleh PT. Askes (Perse:ral,

. ~. .erawatan selambat-Iambatnya

1.2 Menyerah~an. sura.t ty~~ga~e~angkutan dirawat.

3 (tiga) han kerja seja .

i .: eluar anya yang telah dirawallanpa

1 3 Peserta dan steu anggota, k ,. 9ral j'amlnan perawetan alas

. .' k dapat dlber su

sur~t ruju an, .T· A'ke!:; (Persera) setempal.

pe,ilmbangan P . S .

a Yann karen" indlkasl

gata keluargLlny e ~ "

1 4 Peserta dan atau an91. nan luar pClket terlenlU yang

. medis perlu mendsfst ts~:ta (Persero), rJelayanan dara~i ditf.tapkan ol~h ~. pelayanan obat. narus rmrnenu lam dan

pelayanan dltentukan.

persyaratan yang .

.-~

" , '

"

~, Penelapan ruang per8watan :

Rurnah Saklt Daerah m· .. .

keluarganya dlkel' . enernpatkan peserta dan atau anggota

kepegawaian pesert~~ perswatan sesual dengan 9010ngan

Kewajlban sesudah mendapat pelayanan :

3,1

Peserta. . atau . ang~ota keluarganya diwajlbkan menan. datangam sural buktl perawatan alau sural bukti pelayanan

talnnya. '

3.2 Rumah ,Saki! Dae.rah I do~ter yang merawat berkewajlban mem~erl surat rUJukaFl batik kepada dokter di PPK yang rnerujuk,

c. +WAT INAP 01 RU~NG PERAWATAN KHUSUS ,Aflmlnislrasi Pelayanan :

1. Persyaratan mendapatkan pelayanan :

1.1 Adanya pernyataan/keterangan dari dokter yang merawat, bahwa peserta dan atau .ang90la keluarganya perlu dirawat dl ruang perawatan khusus

1.2 Peserta dan atau anggota keluarganya yang atas !ndi,,<asi medls perlu dirawat langsung di ruang perawatan khusu:s, diwajlbkan memenuhi persyaratan sebaqalmana yang ditenlukan untuk rnendapatkart pelayanan rowat inap tingkat lanjulan,

2. Kewajiban sesudah mendapat pelayanan : .

Peserta aiau anggota keluarga.nya diwajlbkan menandatangam sural

bukh perawatan dan surat bukU pelayanan latnnya.

III. PEN~N~ANG OIAGNOSTIK Admi . lstras! Pelayanan: '

1. P r~aralan mendapatkan pelayanan ;

,

menyerahkan sural rujukan 1 1 peserta dan atau anggota keluarganya

lntern I skstero.

an luar pakel peserta dan alau, anggo~a 1.2 Untuk beberapa jenls pelay~nJaminan pelaY6lnan penunjang dlagnostlk keluarganya rnengurus sura

d~n PT Askes {Persero).

K 'ban sesudah me. ndapet pelayanya; ~ IWall~I{Bn m encmdatangani sural

2, ewe)l· gota k eluar9an

Peserta dan atau eng, dlagnostlk.

buktl palayanan penunjang

5

IV. ll~L~:<1~~ t11,E2rS .':'.dmi1saas c:leiaya~an

1. O~'araar -emdapat'-ar pela;c!r''IiS!' . . 1 DeSE'~a can ale.'J.ar .... _noota I

w e l:.arga:'1~'a menyera.hkan sura, rujukan

I 1le- ", lite",. " "

~.2\ ~.~.t....~ 3_e:eraoa Je~is pelaya"lan Illar oake'. pe.ser.a dar'\, ata\'" 8P"GGOta r:~ t:~rgoJi) 3. :-erg.rus sural laminar> pe',h2ral" daF' PT ASKes

(.:-'er5 err; i' .

2. <&"/aj'::lC'!'" sesudah rnendapat peiayanan :

?e.serta car atau anggota k eluarganya d ;" ... ajib oar: ,....., ena'"laatar'la8f"l 5 vat

eli l- t1f"Ga~a~ medis. -

1.~ .Ja"'"'_nar '..J""tuk pelayanan persannan hanya .Jer!al-.LJ se-r-oa jerga'" f;eia'" ~a"' ar.3k ke 2 (dua) yang l1idup .

• - ~.2 ?ese~..a -atau rsten peserta yang bersanr: 01 Ru""";:J\'> Sa!\,l ~aerak d' .... aJiokan (r,engurus sural jaminan persalinar' dari P- i\skes Pe'se'o~ seis,..,..,bal-Iambatnya dalam waktu 3 (Uga) hari keria sala;'; yal"'g

b-e~sa rig 'l.U tan d irawaL

1.3 Pese"ta atau isten peserta yang barsalln dl Puskes'T'aS T'" atau RB mil k. Pemerintah Daerah lidak perlu mengurus sural Jarninan

VI,

2. Ke~/ajiban setetan mendapat pelayanan •

2.1.PPK berkewajiban membeli sural'keteranganKelahlran.

I

2.1.Peserta atau is ten peserta dil.'Jajibkan menandalangani sural bukli

pera':,C!lan persalinan dan sural bukti pelayancn 1i3lnnya

I

PELAVANAN DFRACl. ESWL, MRI DAN TRANS?lANTASI ORGAN

PE_AYA.N;"i'! D.\RAH UNTUK TRANSFUSI

8.

. . ikan atas IOdika~1 rncdl~· unluk pelayanan

1. pelayanan darah dap~t tbe~awat map tmgk~1 1';1I1J1I\<)11, gawat darurat, rawa! jatan tingkal lanJu ao: d' PPK lingkal anjutaJ' dan pelayanan

persalinan den9an oenyultt I

rawat .nao dl ruang khusus,

'.

2.

b.

3.

n pelayanan darah diatu bIT!'

PT Askes {Persero d •.. r e. aS~rk!n perjanj!all ke~asama

~rah Indonesia (PMI) set~m;~?an dan Unit ranslust Darah Palang

YAN.t\N ESWL

1. pJlayana~ ~S~L. dapat diberikan kepaoa psserta mernenuhl renterla/Standar Pernefri sebagai berikut .

1.1 Battl terietak di ginJal atau ureter

1.2 Ukuran batu antara 5mm sId 3 mm

11.3 Furtgsi Ginj<J1 balk

11 . .1 Obstruksi ringan sampai sedang 2.1 Proseclwr pelayanan ESWL

Askes yang

2.1 \ iengikuti prosedur rujukan yang berlaku

2.2 Persetujuan pemberian pelayanan ESWL dilaku'Kan di cos.ler at'lSub Bagian Bedah Urologi yang ditunjuk. berd~sarkan indif..:as' meais sesuai k.riteria/standar yang telsh ditetapKsn.

2 3 Peserta rnenqurus surat jamin<l!n. pelayanaro ESW__ pada PT.Askes (PerseFo) setempat

2 t. Pe!ayanan ESW[ untuk setiap peseria \slI.eS Sosfal nanva dapal jlbenkan maksimal2 kali

2 5 8iaya pelayanan ESWL tidak termasl,k pelo-yonan ;Ienunjang [.18g"" )stlK yang dlperlukan

2. 6 Pernberian 'peresepan obal setal.;!!, :-nend(\pA' .an pc ayanan ES\VL, diambil sesuai dengan kelentuall yang bedaku

. S 8aQI8n Orolo:1I unllJ!t

2.7 PPK agar menunJuk dok!,er 8hl~ U' pe;min\aan p9!ayanE!n

menetapkan dan menandalanganl sucll

ESWL.

c. PELAYANAN MRI

d t mener,ma tindakan il.1R.l

1. Krite'ia pesana yang apa . in {MRI} diberik.an baQi peserta

P I 'arran Magnetic Resonance !mag 9 menderita kslainan danger.

A:ka~5 dan anggota kelu8.rganya yang

kritena :

7

1 1 SPINAL

1.1.1 Kelairtan d~erahcervical yang men.garah pads cacal perubahan

, struktur tulang punggung dan baqian bagiannya seperu: ,

a, Hernia Nucleus Pulposus (HNP) cervlcal's

b. Spondylolisthesis cervicalls

c. Spondyloarthrosis cervicalls

d. Penebalan ligamentum lonciludinalis anterior cervicalis

I I I

'1 1 2 Syringomyelia

a. TUmor intra rnoduier yang telah member! symptom akan tetapi dengan pemeriksaan konvensional tidak dapat eli diagnosa

b.

Kelainan pembuluh darah (vascular spinal)

I' • 1

1.2 KRANIAL

1 2 1. Kelainan yangletaknya dalam, balk vascular. neoplasma, degenerasi,. infeksi tarutama untuk oaereh

a. D:encephalon

h. Mesenc,ephalon

c. Medula oblongata

\ 2.2 f(elainan didaerah psrbalasan "11"-3 "k"lr1 era )1'11 yang' umu mnya dengan pemeriksaal~ ko. JI"! 118 ion<.l1 I Ct SC.lIlI"Ilng,

tidak I sukar tarnoas

2. Prosedur Pelayanan .

2 1 Mengikutl prosedur pel'ayanan rujukan yang bartaku bertlasarkan :

2.1 .1 Su rat rujukan puskesmas, atau

2 ',1.2 surai jarninan rawat lnep,

". . ~ K rtu Askes yang masih beriakll

2.1,3 Menunj.ukan .8.· .~

, Pemerlksaan Magnetic Resonanc~

Adanya Surat PerTl'llntaan Ahll Sub Baglan Bedah Neurologl Imaging (MRI) dari ookter uk melT'lberikZ!n pelayanan MRI Rumah Sakit Daerah yang dltunJI deng811 indlkasl medis dengan

kepada pT ,Askes Cabang sesu~Rt ya'19 lelal1 dlletapkan dan t d r pelayanan

kriteria ! s an a Tlrn pengendall Askes

dlkctahui oleh Ketua

2.2

I, I'

6

-

2,3 Ookter Ahli Sub "

rnenet . k ,Baglan Bedah Neurolo'

api an . dan rnenandatan .' ' 91 yang berwenan

Resonance Imaging (MRI,) dil~t:nlk Sural Permlntaan Magneli~ Deerah yang ditunjuk rnernberlkan Pp al n 0,11311 Plhak Rumah Sakil , ,e, ayanan MRI

2.4 Peserta I anggota keluar§anya me '

Rumah Sakit Daerah yang dilUI'I]Ukngurus sura! laminar pelayanan P'LAskes Cabang rnembenkan pelayanan MRI ke

3 'PT Askes Region,al menindak lar r k

membuat Perjanjian Kerjasama nl~el . ete~t~an lersebut dlatas oengan

:yang dHunjuk memberikan pelayana~~~1 :Ihak Rumah SakI! Daerah

I

d ELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN

I

i Tata laksana pelayanan Transplantasl Organ bagl peserta Askes akan

diatur tersendiri oleh Diraksi PT.,Askes. f\

VII. PEtLAYANAN OBAT

a Prosedur pelayanan Obet Biasa

'21 ,"enunJuken Kart. Askes yang maslh berta' , ~lienyef8hkan sural jaminan pelayanan

3, Menyerahkan resep coat dilulls oleh dokter atau dokter snesraus I dokter suo-speslatls yang rnslakukan perneriksaan.

4. Obat diberikan kepada peserta dan atau anggota keluarQanya atas indikasi rnedlssesuai kebutuhan, ya.ilu pada penyakit blase diberikan maksimal untuk kebutuhan 5 (lima) had, sedangkall pada penyakll kronis diberikan maksimal untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) haJi, khusus unluk rawal inap maksimal untuk 3 (llga) han

5. Obal dlambil di apotik yang mengadakan perjarljian kerjasmna dengan PT. Askes (Persero).

b .. p{OSedUf pelayanan Obat KhusuS ya~g mellpull calran nutrls1, anlibrollka tertenlu dan obat yang bersifat Ilfesavmg

) Menunjukan Kartu Askes yang maslh berlaku I 21 Menyerahkan sural jaminan pelayanan

,I !

I I

9

L M enyerahkan resep' abet . ..'

speslalls/dokter sub-spesl!' yang dltull~ oleh fJokter alau flokter

dlleOCIlisasi oLeh PT, ASkeSa(~ers8e~~) melal(UkM pernsriksaan setelah

.. Me\nmpirkan surat keteran an·. . .. .

dlselujul c'ah pirnplnan Ru~ah ~~~IS dar! rJokler yang rnerawat dan

Ou:~1 dia_mbil di ap. otlk yang meng8Clai;1:1I1

tl(·m~JiiH'I PI. Askes (Persero) perJanjiall kerlasama ,

c ~SedlJl' pelayanan Obal Sitastatika I abat kanker 1· Menunj,ukan Kartu Askes yang masih berlaku

,.

t' ~

J ,

2. Menyerahkan surat [arninan pelayanan

3. Menyerahkan resep obat yang dltulls aleh dokter atau ookter spesia!is I dpkter .. sub-spesialls yang melakukan pemeriksaan setelah dH8ga!is.asioleh PT. Askes (Persere)

I,

4. Meiampirkan protoaol terapi dari dokter yang merawat (yang dlsesuaikan dengan stadium penyakll dan keadaan fisik penderita) yang dlsetuicl plmpinan Rumah Sakit

15. ObElI d iambll di apotik yang mengad akan pr-rianjlan kerlasarna dengan PT Askes (Persera).

q. Prosedur pelayanan obat Antibiotika diluar DPHO

1. Menunjukan Kartu Askes yang masih berlaku

2. Menyerahkan surat [arninan pelayanan

3. Menyerahkan resep obat yang dltu!is oleh dokter stall dokter spesiiaiisl ldokter sub-spesialis yang meiakukan pemeriksaan setelah dllegalsas

oleh PT. Askes (Persero)

4. Menyerahkan hasll res~sten~i. test ,Yang mRendUkhuSnQa· kirembsr,an

antibiotika tersebut dan dlsetUJul oleh plrnplnan urna .

Catalan:

\<hUSU5 u ntuk p eserta yang d irSv;'8t d irUangl CU ~ ~~~~:ri~~~~a~~~ ICCU pemakaian untu:k selam .. ~ mmggu perLdnladd.P d ri dokter yang 1103511 re!;islensi lest asal~.an ada keierengcln me IS a

1'I10f(lWat

, uan kerjasama dengan

5 Obat diarnbi1 di apotlk yang mengadakan poqanJ' .

PT. Askes (persero).

,

i '

I ·1·

I

10

WASAN DAN PENGENDAUAN

,

1. Pee~~tah Daerah deism hal lnl Dines Kesehatan K8bup.aten/Kata s '. ml~atl bersama PT. Askes (Parsera) melakukan pengamatan, pe~. 8, as~n dan. penll.alsn etas P9. n.Y811enggaraan dan rnutu pelayanan ya I 'r 11penkan kepada peserta dan atau anggata keluarganya.

2. Kepala P uskesmas, K epala RUmah Bsrsalln, BKMM I SKIM dan Direklur Rumah Saki! Daerah b,srtanggung Jawab atas penyeleng.garaan dan mutu pelayanan yang dlberlkan kapada peserta dan atau 8nggola keluarg.anya.

3. Dalarn rangka. pengawasan dan penqsndallsn, PT. Askes (Parsera) dapa! mengada'kan verlflkasi lisngsung ke PPK atas persetuluan plrnplnsn PPK mengenai kebenaran tagihan yang dlajukan.

4. AP~.' bile terdapat kekeliruan dalam pernbayaran lagihan, make akan diPFrHitungkandeng,an tagihan yang dlaJukan bulan berlkutnya.

! ~ ! ~

5. Dalarn hell tirnbul pei"bedaan pendapat atas hasil verifikasi antara

PTj A.skes (Persero) dan PPK rnillk Pemerlntah Oaerah setempet, maka ak n ,diselesaikan secara musyawarah rnutakat. Bila tsrnyata musyawarah m faRa! tersebut tidak tercapai, make akan diselesai~a,n antara PT. Ask'9S (PtfserO) dengan pOK yang bersanqkutan dan Pemenntal1 Daerah.

6. Pehgg'Jnaan dana yang berasa! dar1 taqlhan biay~ pelayanan kep~da, ' PT. Askes (Persera) dipertanggung jawabk.an oleh Plillpinan PPK kepads

Kepala Oaerah.

MENTERI DALAM NEGERI,

'. / ';,-~ ye.u~-.

riS:~ \

t MENTERII<ESEHATAN,

IY"/:"~' "~.

'\ .. '. ~

),1

"

.,D~ .. Acllma-a Sujudl((

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->