P. 1
izin_operasional_rumah_sakit(2)

izin_operasional_rumah_sakit(2)

|Views: 107|Likes:
Dipublikasikan oleh jonkpuding

More info:

Published by: jonkpuding on Mar 25, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/07/2011

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

Banda Aceh, .......................................... Kepada Yth, Kepala KPPTSP Kota Banda Aceh diBanda Aceh Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : Telp/HP : Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Operasional Rumah Sakit dengan keterangan sebagai berikut : Nama Rumah Sakit Alamat NPWPD Status Surat Izin : : : : (Baru/Perpanjangan/Perubahan) *

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan Persyaratan Administrasi sebagai berikut : 1. a. b. c. d. e. Data Direktur Rumah Sakit Ijazah Dokter; Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter; Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur Rumah Sakit; Surat lolos butuh, bagi yang pensiunan; Foto Copy KTP Pemilik dan Direktur.

2. Data Dokter yang bekerja di Rumah Sakit tersebut a. Ijazah Dokter = Sesuai kebutuhan b. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter; c. Foto Copy Pengangkatan sebagai tenaga Dokter di Rumah Sakit dari Pemilik; 3. Data Tenaga Kesehatan lainnya a. Ijazah Perawat = Minimal 10 orang; • Surat Izin Perawat (SIP); • Surat Izin Kerja Perawat (SIKP). b. Ijazah Bidan = Minimal 5 orang; • Surat Izin Bidan (SIB); • Surat Izin Praktek Bidan (SIPB); c. Ijazah Perawat Ahli = Minimal 2 orang; • Surat Izin Kerja d. Ijazah Farmasi = Minimal 1 orang • Surat Penugasan Apoteker • Ijazah Asisten Apoteker • Surat Izin Kerja Asisten Apoteker e. Ijazah Analis = Minimal 2 orang • Surat Izin Kerja Analis 4. Struktur Organisasi 5. Pas Photo Pemilik 3x4 (2) Lembar 6. Rekom UKL/UPL atau AMDAL 7. IMB (Izin Mendirikan Bangunan) 8. Rekom Perhubungan 9. Denah Lokasi Demikian permohonan ini dan keterangan yang diberikan dengan sebenar-benarnya. Hormat saya, Materai Rp. 6000 ( …………………………… )

* Coret yang tidak perlu

SURAT PENYATAAN TIDAK BERKEBERATAN SEBAGAI DIREKTUR RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir No. SIP Dokter Alamat Rumah : : : :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Direktur Rumah Sakit : Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit : :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh – sungguh sesuai peraturan yang berlaku

Banda Aceh, ……………………………….. Yang menyatakan Materai Rp. 6000

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->