MAKALAH KASUS KELOMPOK

Oleh :
Akhmad Hudan Eka Prayogo
Nadia Entus Nasrudin Tubagus
Hania Asmarani Rahmanita
Bimo Dwi Pramesta
Andhika Prasdipta Hidayat

Pembimbing :
dr. Rininta, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2015
1

I. DATA PRIBADI
Nama
: Tn. A. S.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 25 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Kp. Babakan, Rt 005/005
Masuk RSMM (IGD Jiwa : 17 Januari 2015
Masuk Kresna
: 17 Januari 2015
Pasien masuk RS. Dr. Marzoeki Mahdi (RSMM) diantar oleh kedua orangtua pasien
II.RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 17 Januari 2015 dan Allo-anamnesis
(Ayah dan Ibu pasien) pada tanggal 17 Januari 2015 di IGD Jiwa RS. Dr. Marzoeki Mahdi
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSMM karena marah-marah, dan memukul ayahnya sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 3 hari SMRS pasien marah-marah, memukul ayahnya, sulit tidur, keluyuran,
mudah tersinggung serta merusak alat rumah tangga. Selain itu pasien juga suka bicara
sendiri, melamun, dan sulit makan.
Pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar bisikan-bisikan dari Allah dan
menyatakan bahwa ibunya adalah Siti Maryam ibunya nabi Isa serta ayahnya adalah iblis
yang berwujud manusia. Pasien juga mengatakan bahwa hanya ibunya satu-satunya yang
tidak akan bisa disentuh oleh iblis namun dirinya sendiri sudah sering bertengkar dengan
iblis dan di pukul-pukul. Selain itu, saat pasien ditanyakan jumlah saudaranya, ia
mengatakan bahwa saudaranya jumlahnya ratusan mulai dari zaman nabi adam dan
perempuan idamannya adalah perempuan bernama Selfie Oktavian yang merupakan anak
dari nabi Ibrahim.
Menurut keluarga, pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak SMP pada saat ia
sudah memulai membaca buku-buku agama mengenai shufiah tanpa bimbingan guru
agama yang berakibat ia banyak berimajinasi dan berkhayal. Awalnya saat itu pasien
mengaku-ngaku ia adalah nabi Muhammad kemudian ia adalah nabi Isa utusan dari Allah
dan ibunya adalah Siti Maryam serta ayahnya di katakan iblis olehnya. Riwayat depresi,
hilang minat, malas kerja serta bahagia berlebihan belum ditanyakan kepada pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pernah dirawat di RSMM,
namun pengobatannya tidak teratur. Pada tanggal 6 Juli 2011 merupakan pertama kali
pasien masuk IGD RSMM karena memberi perilaku yang menurut keluarganya aneh
seperti menganggap dirinya nabi, bicara sendiri, tidak bisa tidur, marah-marah kepada
ayahnya karena ia mengatakan ayahnya adalah dajjal yang harus di bunuh serta mandi
terus menerus karena merasa kepalanya panas. Kemudian pasien ini sudah 10 kali
masuk keluar RSMM karena sering tidak mau minum obat serta keluarganya merasa
ia sudah membaik sehingga putus obat dan gejala timbul kembali.
Grafik Perjalanan Penyakit

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan alkohol dan obat-obatan terlarang.
3. Riwayat Penyakit Medis
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Lahir normal di bidan
namun berat lahir tidak ditanyakan. Pada saat lahir langsung menangis dan tidak
pernah sakit kuning.
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya). Pasien tinggal
bersama keluarganya.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
3

Pasien mengakui masa ini dilaluinya dengan baik dan tidak ada masalah. Pasien
juga tidak pernah bolos sekolah dan tidak mendapat ranking.
d. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien adalah orang yang suka senang mengikuti kegiatan keagamaan, dan sering
membaca buku keagamaan hingga berkhayal mengenai hal tersebut. Pasien sekolah
berhenti di kelas 2 SMP karena penyakit yang ia deritai.
e. Masa masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien hanya sekolah sampai tamat SMP kelas 1 dan tidak melanjutkan karena
penyakit yang di deritai oleh pasien.
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pasien rajin beribadah dan menyukai kegiatan
keagamaan pada saat ia sehat namun sejak sakit ia jarang melakukan kegiatan
ibadah seperti shalat dan ngaji.
Riwayat Psikoseksual
Pasien mulai menyukai lawan jenis saat SMP. Belum pernah berpacaran
sebelumnya
Aktivitas Sosial
Sebelumnya pasien adalah orang yang suka bergaul namun pasien seringkali
dipanggil dengan panggilan bencong oleh teman teman di lingkungannya
sehingga pasein merasa minder karena takut ditolak oleh teman-temannya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
E. Situasi Kehidupan Sekarang
Sebelum dirawat pasien tinggal bersama keluarganya. Baginya, sang ibu adalah sosok
yang mulia dan sangat menyayangi dia berbeda dengan ayahnya dan kedua kakaknya.
Pasien merasa benci terhadap mereka.
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Ayah pasien berkerja hanya sebagai
tukang ojek. Pasien tinggal dengan kedua orangtuanya. Pasien memiliki paman yang
mengalami gangguan jiwa juga namun tidak tinggal bersama.

= Laki-laki
= Perempuan

= Pasien
= Tinggal satu rumah

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

1.
2.
3.
4.

Impian: pasien ingin tidak minum obat dan segera keluar dari rumah sakit.
Sistem nilai: pasien tidak mengetahui dirinya memiliki gangguan kejiwaan.
Dorongan kehendak: pasien ingin pulang ke rumah dan membahagiakan ibu.
Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau
senang: Pasien menjadi marah saat melihat ayahnya yang menurut pasien merupakan
setan/Dajjal.

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 17 Januari 2015.
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Seorang laki-laki, sesuai dengan usia, tampak sehat, rapih dan bersih.
Perilaku dan psikomotor :
Selama pemeriksaan pasien cukup tenang, ekspresif dalam menceritakan peristiwa
yang dialaminya.
Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif dan bersahabat.
B. Mood dan Afek
Mood
Afek
Keserasian

: Eutim
: Luas
: Terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan.

C. Pembicaraan
Pasien berbicara secara spontan, lancar, artikulasi cukup jelas, intonasi dan volume
suara sedang. Pemeriksa dapat menangkap pembicaraan dengan baik.
D. Gangguan persepsi
Pada saat dilakukan pemeriksaan, pasien mengakui sering mendengar bisikan-bisikan
dari Allah dan ghaib. Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik. Halusinasi visual,
taktil, olfaktori, gustatori serta ilusi tidak didapatkan pada pasien.

E. Pikiran
Proses dan bentuk piker : asosiasi longgar, produktivitas dan arus pikir baik.
Isi pikir
: waham kebesaran +, waham bizzare +, waham curiga +
F. Kesadaran dan Kognisi
Taraf kesadaran : kompos mentis
Orientasi
a. Waktu
: Baik, pasien mengenal hari, bulan dan tahun dengan baik.
b. Tempat
: Baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan.
c. Orang
: Baik, pasien mengenali pemeriksa.
Daya ingat
a. Segera

: Baik, pasien dapat mengingat benda-benda yang sebelumnya

sudah diberitahukan pemeriksa.
b. Jangka pendek
: Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari itu,
makanan yang dimakan pada pagi hari.
c. Jangka menengah : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatannya beberapa
minggu yang lalu.
d. Jangka panjang
: Baik, pasien masih ingat masa kecil dan masa sekolah.

Konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi kurang baik, pasien tidak dapat menghitung mundur dari 100 7 7
7 dan seterusnya.
Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca pasien dan kemampuan menulis pasien juga baik.
Pikiran abstrak
Pikiran abstrak pasien baik, pasien dapat menemukan persamaan jeruk dan bola
tenis.
Kemampuan visuospasial
Tidak Dilakukan
Intelegensia dan kemampuan informasi
Intelegensia kurang baik, pasien tidak dapat berhitung dengan baik. Kemampuan
informasi kurang baik. Pasien tidak dapat menyebutkan nama presiden dengan
lengkap.
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan dirinya selama proses wawancara.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Daya nilai sosial
Baik, Ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mendendam itu baik atau tidak,
pasien menjawab hal tersebut tidak baik.
Uji daya nilai

Baik, pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet di jalan maka akan
diumumkan dan dikembalikan kepada pemiliknya.
Penilaian realita
Terdapat gangguan penilaian realita
Tilikan
Derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tapi
tidak tau penyebabnya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 12/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit, kuat, irama reguler

Pernapasan

: 20x/menit, sifat torako-abdominal, irama regular

Suhu

: 37,2 C

Status gizi

: Kesan gizi baik

Kulit

: Kuning langst, kesan normal

Kepala

: Tidak ada deformitas

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut dan tebal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor

THT

: Telinga dalam batas normal

Gigi dan Mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Jantung

: Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Membuncit (+), lemas, bising usus normal, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), clubbing fingers (-), sianosis (-)

B. Status Neurologis
1. GCS
2. Kaku kuduk
3. Pupil

: 15 (E4,V5,M6)
: (-)
: Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung dan tak
7

4. Kesan parase nervus kranialis

5. Motorik
6. Sensorik
7. Refleks fisiologis
8. Refleks patologis
9. Gejala ekstrapiramidal
10. Gaya berjalan dan postur tubuh
11. Stabilitas postur tubuh
12. Tremor di kedua tangan

langsung +/+
: (-)
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme
(-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi
: Tidak ada gangguan sensibilitas
: Normal
: (-)
: (-)
: Normal
: Normal
: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seoramg pria berusia 22 tahun datang ke RSMM karena marah-marah, dan
memukul ayahnya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Selain itu, pasien juga sulit tidur, keluyuran, mudah tersinggung serta merusak alat
rumah tangga. Pasien juga suka bicara sendiri, bengong dan sulit makan.
Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari Allah dan menyatakan bahwa ibunya
adalah siti Maryam ibunya nabi Isa serta ayahnya adalah iblis yang berwujud manusia.
Pasien mengatakan bahwa saudaranya jumlahnya ratusan mulai dari zaman nabi adam dan
perempuan idamannya adalah perembpuan bernama Selfie Oktavian yang merupakan anak
dari nabi Ibrahim.
Pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak SMP pada saat ia sudah memulai baca
buku-buku agama mengenai shufiah tanpa bimbingan guru yang berakibat ia banyak
berimajinasi dan berkhayal. Awalnya saat itu pasien mengaku-ngaku ia adalah nabi
Muhammad kemudian ia adalah nabi Isa utusan dari Allah dan ibunya adalah Siti Maryam
serta ayahnya di katakan iblis olehnya.
Tanggal 6 Juli 2011 merupakan pertama kali pasien masuk IGD RSMM karena
memberi perilaku yang menurut keluarganya aneh seperti menganggap dirinya nabi, bicara
sendiri, tidak bisa tidur, marah-marah kepada ayahnya karena ia mengatakan ayahnya
adalah dajjal yang harus di bunuh serta mandi terus menerus karena merasa kepalanya
panas. Kemudian pasien ini sudah 10 kali masuk keluar RSMM karena sering tidak mau
minum obat serta keluarganya merasa ia sudah membaik sehingga putus obat dan gejala
timbul kembali.
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit medis dan tidak menggunakan zat psikoktif. Pasien juga tidak merokok.
Pasien merupakan anak ketiga dari Empat bersaudara. Riwayat tumbuh kembang
pasien baik dan tinggal bersama orang tuanya.
Pasien seringkali dipanggil bencong oleh teman- temannya sehingga pasien sering
merasa minder.
8

Pada pemeriksaan status mental ditemukan pasien laki-laki sesuai usia, penampilan
rapid an bersih serta tampak sehat dengan aktifitas psikomotor yang tidak terbatas. Sikap
pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Mood eutim dengan afek luas dan serasi.
Pembicaraan pasien spontan dan jelas namun terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
auditori dan gangguan isi piker berupa waham kebesaran, wahan bizzare serta waham
curiga. Nilai proses piker pasien adalah asosiasi longgar dengan tilikan pasien derajat 4.
Pada pemeriksaan fisik serta neurologis tidak ditemukan kelainan pada pasien ini.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas
berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai
fungsi psikososial dan pekerjaan. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh
pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat
tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00.xx-F09.xx) dapat disingkirkan.
Berdasarkan

hasil

wawancara,

pada

pasien

tidak

ditemukan

riwayat

menggunakan alkohol dan zat psikoaktif lainya. Sehingga diagnosis gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10.xx-F19.xx) dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan gejala-gejala psikotik seperti sering marah-marah tanpa
sebab, memukul, merusak ART, adanya waham kebesaran, wahan curiga, dan waham
bizzare serta halusinasi sejak empat tahun smrs. Sehingga diagnosis lebih diberatkan
pada F20.0, yaitu Gangguan Skizofrenia Paranoid, dimana gejala dan tanda serta
onsetnya hampir memenuhi kriteria diagnosis pasti.
Pada pasien ini belum ditanyakan mengenai gejala gangguan mood berupa
depresi dan manik sehingga diagnosis gangguan mood dan afektif (F30-F39) belum
dapat disingkirkan.
Diagnosis Aksis II
Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II (Z 03.2).
9

 Diagnosis Aksis III

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan
dengan kondisi pasien pada saat in, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis
III.
Diagnosis Aksis IV
Hubungan dengan primary support group kurang baik, pasien beberapa kali
putus obat dna tidak kontrol ke rumah sakit dengan rutin karena dianggap sudah
sembuh. Selain itu pengaruh teman teman di sekitarnya yang sering mengejeknya
mungkin menjadi salat satu faktor masalah yang memperberat. Masalah ekonomi
yang dialami oleh pasien dan keluarga pasien juga menjadi salah satu penyebab
pasien mengalami putus obat berkali-kali.
Diagnosis Aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun
terakhir (the high level past year (HLPY)) adalah 51 (gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang). Sedangkan skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan
nilai 51.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid dd/ gangguan mood dan afektif
Aksis II
: Z03.2 tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Masalah dalam lingkungan sosial
Masalah Ekonomi
e. Aksis V
: GAF HPLY = 51
GAF current = 51

a.
b.
c.
d.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis

: faktor herediter (+).

b. Psikologi

: Halusinasi auditorik, asosiasi longgar, waham

kebesaran, waham bizarre dan waham curiga

c. Lingkungan dan sosial ekonomi

: Pasien benci terhadap bapaknya sehingga

dianggap iblis, hubungan pasien dengan atahnya tidak bik, masalah ekonomi.
IX. RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi :
- Risperidone 3 x 2 mg
10

 Psikoterapi :
-

Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan edukasi

tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab,
cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat
meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di
kemudian hari. Selain itu, dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung
lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur
oleh dokter.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum

obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Menjelaskan bahwa
dengan meminum obat dapat membuat pasien nyaman dan tidur nyenyak. Dan
memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien.

Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk tetap kontrol dan memberi obat
kepada pasien walaupun gejala pasien sudah hilang dan pasien terlihat sembuh.

X. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
b.

: Bonam

Quo ad funtionam

: Dubia bonam

c. Quo ad sanationam : Dubia

Faktor yang mendukung prognosis :

1. Kemauan yang kuat dari pasien untuk sembuh
2. Pasien menyadari bahwa ia sedang sakit
3. Tidak ada faktor herediter
4. Tidak ada defisit dan tanda neurologis
Faktor yang memperburuk prognosis :
1. Perjalanan penyakit yang kronis
2. Relaps berulang kali
3. Belum menikah
4. Tidak ada pekerjaan
5. Ketidakpatuhan dalam minum obat
11

6. Teman teman pasien yang sering mengejeknya sehingga pasien merasa rendah diri.

XIII. DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Saock`s Synopsis of Psychiatry: Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry.10th ed. USA : Lippincat, Williams and Wilkins. 2007.

Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ - III Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.

Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi ketiga. 2001.

12