DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL DAN PETUGAS KESEHATAN

DI PROV.................................................... TAHUN 2014

CHECKLIST SUPERVISI KE PUSKESMAS
TANGGAL
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS
I
1.

:
:

PELAKSANAAN
Target jumlah klien :
- Ibu Hamil :
- Petugas Kesehatan :

.............
.............

2.

Hari I pelaksanaan deteksi dini hepatitis B dimulai pada tanggal :

3.

Pelaksanaan deteksi dini Hepatitis B dilakukan pada setiap hari ....................................................

4.

Hingga saat ini, berapa jumlah klien yang didapat :

- Jumlah Ibu Hamil
- Jumlah Petugas Kesehatan

5.

Adakah klien yang menolak untuk diperiksa ?

6.

Jika ada, berapa orang ?

- Jumlah Ibu Hamil
- Jumlah Petugas Kesehatan

.............
.............
Ya

.............
.............

7.

Alasan penolakan :
- ...............................................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................................

8.

Berapa total jumlah specimen yang telah dikirim ke BBLK/Laboratorium untuk diperiksa hingga saat ini ?
- Ibu Hamil
.............
- Petugas Kesehatan
.............

9.

Pengiriman sediaan ke BBLK/Laboratorium dilakukan setiap hari :

- Rabu
- Jumat
- Hari lainnya, sebutkan .......................

10. Siapa yang melakukan pengiriman sediaan ke BBLK ?

- Bidan Puskesmas
- Pengelola program
- Tenaga analis
- Petugas lainnya, sebutkan .....................
11. Jumlah hasil pemeriksaan yang sudah diterima
- Ibu Hamil
- Petugas Kesehatan
12. Hasil pemeriksaan :
Klien
- Ibu Hamil

diperiksa

.............
.............

HBsAg positif

Keterangan

- Petugas Kesehatan
II
1.

SDM
Siapa saja yang sudah mendapat informasi tentang pelaksanaan deteksi dini hepatitis B
dari Subdit Diare, ISP & Hepatitis?
- Kepala Puskesmas
- Dokter Puskesmas
- Bidan Puskesmas
- Pengelola program
- Tenaga analis

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

2.

Apakah kegiatan deteksi dini hepatitis B ini sudah disosialisasikan di puskesmas?

Ya

3.

Siapakah pelaksana konseling ?

- Dokter Puskesmas
- Bidan Puskesmas
- Pengelola program
- Konselor puskesmas
- Petugas lainnya, sebutkan .....................

4.

Dimanakah pelaksanaan konseling dilakukan ?

- Ruang KIA
- Ruang khusus konseling
- Ruang lainnya, sebutkan ........................

5.

Siapakah pewawancara deteksi dini hep bumil dan nakes?

- Dokter Puskesmas
- Bidan Puskesmas
- Pengelola program
- Konselor puskesmas
- Petugas lainnya, sebutkan .....................

6.

Untuk pengambilan darah klien, siapa yang melakukan ?

- Dokter Puskesmas
- Bidan Puskesmas
- Pengelola program
- Tenaga analis
Pengamatan :

7.

Apakah setiap pengambilan darah, petugas menggunakan sarung tangan ?

8.

Apabila tidak menggunakan sarung tangan, alasannya ..................................................

9.

Apakah sarung tangan yang digunakan diganti untuk setiap klien ?

Ya

Ya

10. Apakah tenaga pengambil darah mahir menggunakan alat?

Ya

11. Apakah seluruh klien sudah tercatat di form 1A dan 1B ?

Ya

12. Pemberian kode penomoran klien dilaksanakan di......

- Poli umum
- Ruang KIA
- Laboratorium
- Ruang lainnya, sebutkan ........................

13. Apakah ada kesesuaian no klien antara yang tercatat di form 1 A/1B dengan yang
terdapat di tabung vacuntainer dan tabung serum?

Ya

III SARANA
1. Tanggal berapa sarana deteksi dini hepatitis B ini diterima puskesmas? ...........................
2.

Apakah jumlah jarum yang diterima sesuai dengan jumlah klien ?

Ya

3.

Apakah jumlah tabung vacutainer yang diterima sesuai dengan jumlah klien ?

Ya

4.

Apakah jumlah tabung serum yang diterima sesuai dengan jumlah klien ?

Ya

5.

Apakah jumlah pipet pasteur yang diterima sesuai dengan jumlah klien ?

Ya

6.

Apakah jumlah labelling yang diterima sesuai dengan jumlah klien ?

Ya

7.

Apakah BHP lainnya sudah mencukupi ?

(handiplast, alkohol swab, sarung tangan, savety box, plastik biohazard)

Ya

8.

Limbah medis bekas pelaksanaan deteksi dini hepatitis B dimusnahkan dengan cara?
- Dibakar
- Dibuang
- Dikubur
- Lainnya, sebutkan .................................

IV. TINDAKAN PADA BAYI

(DITANYAKAN BILA SUDAH DILAHIRKAN)
1. Bayi dari ibu dengan HBsAg positif, apakah sudah diberikan :
dengan
ibu HBsAg
positif hepatitis 0 hari < 12 jam setelah ...................
orang
- Jumlah bayi yang
diberikan
imunisasi
dilahirkan
...................
orang
- Jumlah bayi yang diberikan HBIG < 12 jam setelah dilahirkan
...................
orang
V

MASALAH
Permasalahan/kendala-kendala apa saja yang ditemukan selama pelaksanaan deteksi dini
hepatitis B pada ibu hamil dan petugas kesehatan tahun 2014 :

1.
2.
3.
VI PEMECAHAN MASALAH
1.
2.
3.

Mengetahui,
Ka. Puskesmas..

Pelaksana Supervisi

(
NIP.

SEHATAN
14

Orang
Orang

Orang
Orang
Tidak

Orang
Orang

...........
...........

ga saat ini ?
Specimen
Specimen

Orang
Orang

Keterangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

(........%)
(........%)