Anda di halaman 1dari 13

STATUS UJIAN PSIKIATRI

Penguji : DR. dr. Cok Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJ


Nama : Ida Bagus Alit Saputra (1002005141)

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: HP

Baru/Ulangan

: Ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 24 tahun

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Tingkat Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Belum Bekerja

Agama

: Islam

Bangsa / Suku Bangsa : Jawa

II.

Alamat

: Denpasar

Tanggal Wawancara

: 27 Juni 2014 (pukul 10.00 Wita)

ANAMNESIS
1.

KELUHAN UTAMA:
Autoanamnesis : Tidak ada keluhan
Heteoanamnesis : Sering terlihat bengong

2.

AUTOANAMNESIS:
Saat diwawancara tanggal 27 Juni 2014, pasien datang ke poliklinik psikiatri
dengan memakai baju kemeja warna hitam, dan sarung warna biru muda, rambutnya
terlihat sangat pendek nyaris botak, roman muka sesuai umur dan tertunduk hampir
sepanjang pemeriksaan. Saat wawancara pasien menjawab dengan suara yang keras.
Pasien berperawakan tinggi, berbadan kurus, dan kulit sawo matang, serta terdapat
huruf H di lengan kiri pasien dan huruf N di lengan kanan pasien yang digambar
menggunakan spidol. Selama wawancara berlangsung cukup kooperatif walaupun saat

menjawab pertanyaan pasien agak ketus dan singkat dalam menjawab dan secara cepat
tertunduk kembali segera setelah menjawab pertanyaan.
Pasien mampu menyebutkan nama lengkap, umur dan waktu saat pemeriksaan,
siapa yang menemani serta berada dimana saat ini dengan benar namun pasien
menggunakan suara keras dan singkat. Pasien mampu mengingat dan mengulang 3
nama benda yang sebelumnya diucapkan pemeriksa yaitu meja, kursi, dan botol.
Pasien dapat menjawab nama Presiden pertama Indonesia, yaitu Ir. Soekarno, SBY
Presidenku jawab pasien sambil berteriak, berdiri dan kemudian mengangkat dan
mengepalkan tangannya. Pasien dapat menjawab hasil pengurangan angka 100
dikurangi 7 dikatakan 93, kemudian dikurangi 7 kembali dikatakan 86, dikurangi 7
kembali dikatakan 79. Pasien mampu mengurangi secara beruntun 5x namun pasien
menjawabnya dengan lambat. Pasien dapat menjawab dengan benar persamaan dan
perbedaan antara buah jeruk dan bola kasti, pasien mengatakan bahwa bentuknya
sama-sama bulat dan warnanya sama-sam kuning., sedangkan perbedaannya dapat
dimakan dan satunya lagi tidak dapat dimakan. Saat diminta melanjutkan peribahasa
Berakit-rakit ke hulu pasien menjawab Berenang-renang ke tepian. Kemudian saat
diminta mengartikannya pasien menjawab Bersakit-sakit dahulu, bersenang-senang
kemudian.
Saat ditanya bagaimana perasaannya akhir-akhir ini, pasien berteriak mengatakan
senang, saya sudah sembuh total, saya ingin kuliah di Warmadewa namun secara
cepat kembali menunduk. Saat ditanyakan kembali apakah senang karena akan
berkuliah di Warmadewa atau karena sembuh total, pasien mengatakan saya sudah
sembuh total, dan saya akan kuliah 5 tahun untuk menjadi pengacara. Kemudian
pasien mengatakan cita-citanya ingin menjadi seorang pengacara.
Saat ditanya apa yang menyebabkan pasien dibawa berobat ke poliklinik, pasien
menjawab tidak ada keluhan dan mengatakan dirinya tidak bisa terluka. Saat
ditegaskan perihal kedatangannya ke rumah sakit, pasien mengatakan mengalami
gangguan jiwa, karena menyimpan rahasia tentang keluarganya. Namun setelah
ditanyakan kembali rahasia apa itu, pasien mengatakan tidak ada, ibu saya yang suruh
minum obat, saya sudah sembuh total, sembuh dari kejahatan. Saat ditanya
kejahatan apa yang dilakukan, pasien mengatakan pernah berselingkuh. Pasien

mengatakan saat SMA memiliki pacar dan putus hanya dalam waktu seminggu, pasien
awalnya mengatakan dirinya orang yang setia, kemudian alasan pasien putus adalah
karena selingkuh dengan orang lain. Tiba-tiba pasien mengatakan saya ingin
menikah, saat ditanya apakah sudah memiliki calon istri pasien mengatakan belum
memilki calon dan ingin kuliah di UI serta cita-citanya ingin menjadi dosen. Saat
ditanya kembali cita-citanya apakah menjadi pengacara atau dosen, pasien menjawab
Dosen dengan suara keras. Pasien mengatakan pula tidak pernah dimarahi oleh
bosnya, pasien hanya mengatakan dinasehati oleh bosnya agar beristirahat terlebih
dahulu selama 1 hari.
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak berwujud dan
tidak pernah melihat bayangan maupun sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain.
Pasien langsung mengatakan Saya tidak pernah diperintah oleh orang lain, saya
bekerja, makan, dan menikah tanpa suruhan orang lain dengan suara yang lebih keras
dari sebelumnya.
Pasien mengatakan makan setiap hari dengan baik 3x sehari, tidur pasien baik.
Pemeriksa menanyakan pukul berapa pasien tidur, pasien mengatakan tidur pukul 9
malam, dan terbangun pukul 7 pagi, pasien juga langsung melanjutkan saya
menonton Televisi 3 jam sehari, saya nonton bola. Pasien mengatakan mandi secara
teratur 2x sehari.
Saat ditanya, apakah pasien memiliki banyak teman di sekitar rumah atau saat di
sekolahnya dahulu, pasien mengatakan saya memiliki teman satu milliar, dulu saya
pernah tinggal di India, Amerika, dan Australia. Saat ditanya dimana tinggal dahulu
di negara Amerika, pasien terdiam sejenak dan langsung mengatakan teroris banyak
di sana, termasuk presidennya Washington D.C.. Pemeriksa meyakinkan bahwa
masyarakat disana bukan teroris dan menanyakan apakah pasien memiliki bukti bahwa
masyarakat di Amerika teroris, pasien mengatakan ya oke, siap.
Pasien mengatakan sering minum kopi tiap pagi dan merokok 2-3 batang per hari
sejak lulus SMA tepatnya tahun 2009. Pasien mengatakan tidak meminum minuman
beralkohol serta obat-obatan terlarang. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma, maupun kejang.

Pasien mengatakan merupakan anak pertama dan memiliki 9 orang adik,


kemudian pasien diminta menyebutkan nama adik-adiknya pasien menyebutkan Rizqi,
Bilal, Jaelani, Nabi, Jesus, Hindu, Islam, Budha, Kristen. Pasien mengatakan tidak ada
yang memiliki masalah yang sama dengan pasien.
3.

HETEROANAMNESIS (Ibu angkat pasien)


Menurut ibu angkat pasien, pasien dibawa ke poliklinik psikiatri karena pasien
diam tertunduk dan berprilaku aneh. Berprilaku aneh yang dikatakan ibu pasien adalah
sering bengong di rumah maupun di sungai di dekat rumah pasien, selain itu dikatakan
pula pasien diam tertunduk sangat lama dan sesekali berjalan mondar-mandir serta
berbicara kacau. Dikatakan hal ini terjadi 4 hari yang lalu saat pasien datang dari
bekerja. Sebelumnya 2 minggu yang lalu pasien dikatakan gagal menikah dan sejak
hari tersebut pasien dikatakan tiba-tiba ingin bekerja walaupun ibu pasien sudah
melarang pasien untuk bekerja berat saat itu. Namun pasien tetap bersikeras untuk
mencari pekerjaan dan nekat keluar rumah di hari tersebut. Malam harinya pasien
pulang dan mengatakan mendapatkan pekerjaan sebagai pengumpul plastik di
Suwung, pasien dikatakan akan mulai bekerja keesokan harinya pukul 04.00 dini hari.
Keesokan harinya pasien diantar pukul 03.30 oleh ayah pasien dan langsung menginap
di mess tempat pasien bekerja. Selang beberapa hari setelah pasien bekerja, ayah
pasien menjenguk ke tempat kerja pasien dan ternyata sudah dibawa oleh adik kembar
pasien yang bernama Ningsih dan dibawa ke rumah neneknya. Pasien kemudian
dijemput kembali oleh ayahnya dan dibawa ke rumah sudah dalam keadaan sakit
seperti sekarang. Datang dari rumah neneknya sampai sebelum ke rumah sakit
dikatakan pasien hanya tidur sebentar dari jam 5 pagi dan terbangun kembali pukul 6
pagi. Makan pasien dikatakan masih baik 3x sehari.
Pasien dikatakan sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama pada tahun
2013 pada bulan juni. Dikatakan pasien awalnya seperti ini juga namun didiamkan
selama 5 bulan sebelumnya dan hanya dibawa ke dukun setempat, dan akhirnya
mengamuk merusak barang pada bulan juni tersebut. Ibu pasien sangat takut apabila
pasien mengalami gejala yang sama kembali seperti dahulu. Dikatakan pasien setelah
kejadian 1 tahun yang lalu sempat kontrol ke poliklinik psikiatri sebanyak 3x dan

menurut ibu pasien, pasien sudah seperti orang normal, maka obat yang diberikan dari
sanglah dihentikan oleh ibu pasien. Normal yang dikatakan oleh ibu pasien sudah
mampu berkomunikasi dengan keluarga dan tetangga, namun saat bekerjasebagai
penjual pulsa dikatakan modal yang digunakan tidak kembali dan lebih banyak rugi
daripada menguntungkan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami gejala ini
setahun yang lalu akibat pasien gagal menikah dengan perempuan yang disukainya
waktu itu. Sedangkan untuk kekambuhan yang sekarang pasien juga dikatakan gagal
menikah 2 minggu sebelum kejadian tepat sebelum pasien meminta mencari
pekerjaan.
Pasien dikatakan sejak kecil jarang bergaul dan tidak terlalu banyak mempunyai
teman. Pasien dikatakan hanya memiliki 2 teman akrab yang keduanya sudah
menikah. Pasien dikatakan jarang bercerita baik kepada ibu, ayah maupun adiknya jika
ada masalah. Pasien juga dikatakan termasuk orang yang pendiam namun sangat giat
belajar.
Pasien dikatakan merupakan anak angkat dari orang tua yang sekarang yang
diangkat secara tidak resmi, ibunya telah meninggal saat pasien berumur 3 bulan dan
lebih memilih menyerahkan anaknya kepada teman sebaya ibu kandung pasien dahulu
dibandingkan Ayah pasien yang diketahui oleh ibu angkat pasien memang orang yang
tidak bertanggung jawab. Ayah pasien dikatakan tidak pernah mengurus pasien, namun
sempat terlihat saat pasien sakit 1 tahun yang lalu. Keluarga pasien yang sekarang
memang dikatakan tidak mampu memiliki keturunan, pasien dan saudara kembarnya
dirawat dari kecil oleh ibu angkatnya dengan susu formula. Saudara kembarnya
dikatakan sudah menikah dan tinggal di rumah mertuanya. Sepengetahuan orang tua
asuhnya, dalam keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien sekarang. Dikatakan pasien tidak mengalami keterlambatan
perkembangan dari kecil hingga sekarang. Pasien dikatakan tidak pernah mempunyai
masalah dengan keluarga, maupun dengan teman-temannya. Hubungan dengan
tetangga juga dikatakan baik dan tidak ada masalah yang berarti.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna :

Status present:
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,5oC

Status general :
Kepala

: Normocephali

Mata

: anemia (-/-), ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+) isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorak

: Cor : S1S2 ireguler, murmur (-)


Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), bising usus (+) normal, dekubitus (-)

Ekstremitas

: edema (-), hangat (+)

Status neurologi :
GCS E4V5M6
Meningeal sign (kaku kuduk) : negatif
Tenaga
Tonus
Tropik
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Gerakan involunter
Status psikiatri :

: 555

555

555

555

:
:
:
:
: (-)

N N
N

Kesan umum : penampilan tidak wajar, , kontak verbal dan visual dengan
pemeriksa kurang.
Sensorium dan Kognisi
o Kesadaran

: jernih

o Orientasi

: baik (waktu, tempat, ruang)

o Daya ingat
-

Segera

: baik

Jangka pendek

: baik

Menengah

: baik

Jangka panjang : baik

o Intelegensi

: sesuai

o Perhatian

: kurang

o Berpikir abstrak

: baik

Mood

: euforia

Afek

: depresif

Kesesuaian

: inappropriate

Proses pikir
o Bentuk pikir : nonlogis nonrealis
o Arus pikir

: flight of ideas
o Isi pikir

: ide aneh ada

Persepsi : halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada.


Dorongan Instingtual : Insomnia ada
Hipobulia tidak ada
Raptus ada (riwayat)
Psikomotor
Tilikan
IV. RESUME

: tenang saat pemeriksaan


: 2

HP, Laki-laki, 24 tahun, belum menikah, tamat SMA, tidak bekerja, Islam, Jawa, beralamat
di Jalan Sedap Malam gang Titibatu No. 15, Denpasar diantar oleh ayahnya ke poliklinik karena
sering tertunduk diam dan berprilaku aneh seperti sering bengong, dan terkadang berbicara
kacau, mondar-mandir, sejak 4 hari sebelum ke poliklinik. Saat diwawancara, pasien selalu
tertunduk dan baru menengadah setiap akan menjawab pertanyaan. Saat ditanya keluhannya,
pasien mengatakan tidak ada keluhan dan sudah sembuh total dari kejahatan. Sebelumnya
pasien dikatakan sempat bekerja di suwung namun berhenti karena penyakit yang dideritanya.
Pasien dikatakan mengalami hal seperti ini karena gagal menikah sama seperti bulan juni tahun
2013 lalu saat gejala yang sama terjadi. Saat itu dikatakan pasien sempat minum obat dan
membaik selama 1 tahun ini kemudian pengobatan dihentikan setelah control ke poliklinik
sebanyak 3x. Sebelumnya pasien mengalami sulit tidur sejak setahun yang lalu, namun sejak
sebulan ini tidur pasien sudah membaik. Pasien dikatakan merupakan orang yang tertutup dan
jarang mau bercerita kepada orang lain tentang masalah yang dihadapinya. Pasien mempunyai
kebiasaan merokok sejak tahun 2009, rata rata 2-3 batang setiap harinya. Pasien juga
mengatakan mempunyai kebiasaan minum kopi setiap pagi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi
alcohol maupun obat-obatan terlarang. Ibu kandung pasien sudah meninggal saat pasien masih
berumur 3 bulan, dan ayahnya meninggalkannya dan menikah dengan orang lain. Pasien
dirawat oleh ibu angkatnya sampai sekarang bersama adik kembar pasien yang dikatakan sudah
menikah. Orang tua angkat pasien dikatakan membebaskan anaknya dan jarang mengawasi
anak anaknya. Orang tua angkat pasien tidak pernah memarahi ataupun menuntut suatu hal
kepada anak anaknya.. Hubungan dengan keluarga, teman-teman, dan tetangga pasien
dikatakan tidak ada masalah. Pasien mengaku tidak pernah mempunyai penyakit yang berat saat
kecil, hanya terkadang pasien sering mengalami demam saja. Riwayat trauma disangkal pasien.
Pada pemeriksaan didapatkan status interna dan status neurologis dalam batas normal.
Status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, mood
euforia, afek depresi inappropriate, bentuk pikir nonlogis nonrealis, arus pikir flight of ideas, isi
pikir ada ide aneh, pada dorongan instingtual didapatkan gangguan tidur ada, riwayat
mengamuk dan pasien tenang saat pemeriksaan.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8)

2. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2).

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I

: Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8).

Aksis II

: ciri kepribadian skizoid.

Aksis III

: tidak ada diagnosis

Aksis IV

: masalah dengan lingkungan social

Aksis V

: GAF 40-31.

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Psikometri
Tes Warteg
House Man Tree Test
Tes Mengarang
Pemeriksaan Laboratorium: DL, SGOT, SGPT, BUN, SC
VIII.

USULAN TERAPI
MRS
Farmakologi:
Risperidone 2x2 mg IO
Trihexyphenidyl 1x2 mg IO apabila terjadi EPS
Clobazam 1x10 mg IO (malam)
Non Farmakologi:
KIE keluarga dan pasien: menginformasikan kepada keluarga pasien dan pasien
mengenai gangguan yang dialami pasien, mengenai perjalanannya, terapi yang akan
diberikan, termasuk efek obat dan efek samping obat, lama pengobatan, pengawasan
minum obat, informasi harga obat, gejala kekambuhan, dan waktu kapan perlunya dibawa
ke rumah sakit. Edukasi bahwa kondisi pasien tidak hanya tergantung pada obat tetapi
dukungan keluarga juga memiliki peran penting untung kesembuhan pasien.
IX. PROGNOSIS
Diagnosa

: F 23.8

baik

Onset

: dewasa muda

buruk

Ciri kepribadian

: skizoid

buruk

Faktor genetik

: tidak ada

baik

Pendidikan

: tamat SMA

baik

Dukungan orang sekitar

: ada

baik

Faktor pencetus

: jelas

baik

Penyakit organik

: tidak ada

baik

Status pernikahan

: belum menikah

buruk

Sosial ekonomi

: kurang

buruk

Kontrol berobat

: tidak teratur

buruk

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah
dubious ad bonam (mengarah ke baik).
X. ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Genetika/Organobiologik
Pasien sejak dalam kandungan dikatakan tidak ada masalah, lahir normal dan tidak
ada kelainan. Dari riwayat keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang
menderita gangguan jiwa. Riwayat penyakit fisik lainnya juga tidak ada.
2. Pola Asuh
a. Fase Oral (0-1 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya sejak lahir selama 3 bulan, namun
dikarenakan ibu pasien meninggal sejak usia 3 bulan dan pasien diasuh oleh ibu
angkatnya, Jadi kebutuhan susu digantikan oleh susu formula.
b. Fase Anal (1-3 tahun)
Pasien diberikan kesempatan yang cukup untuk melakukan buang air besar dan
buang air kecil, dan pasien diarahkan untuk melakukannya di tempat yang benar.
c. Fase Falik (3-6 tahun)
Hubungan pasien dengan ibu angkat pasien dikatakan dekat dengan ibunya, hal
ini dikarenakan ibu angkat pasien baru menikah dengan suaminya tahun 2009.
d. Fase Laten (5/6 tahun sampai 11/12 tahun)

Pasien masih tetap lebih dekat dengan ibunya. Saat pasien bersekolah merupakan
siswa dengan prestasi yang cukup.
e. Fase Genital (11-12 tahun)
Pasien belum memiliki seorang teman wanita(pacar) pada usia ini. Namun pasien
sudah tertarik pada teman wanitanya yang sebenarnya tidak dekat dengan pasien.
3. Ciri Kepribadian Premorbid dan Mekanisme Pembelaan Ego
Pasien memiliki cirri kepribadian schizoid, pasien cenderung untuk menyendiri,
pasien merupakan orang yang tertutup dan tidak mau menceritakan masalahnya
kepada rang lain. Mekanisme pembelaan ego yang digunakan pasien saat ini adalah
mekanisme pembelaan ego represi dan denial, dimana pasien cenderung memendam
masalah yang dihadapinya dan menyangkal kondisi sakitnya.
4. Stress Psikososial
Saat ini dikatakan masalah psikososial yang mungkin mengakibatkan gangguan ini
terjadi adalah masalah gagal menikah yang dialami oleh pasien.

6
15

Keterangan :
:
:
:
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

perempuan
laki-laki
sudah meninggal
belum menikah

Kakek pasien dari ayah


Nenek pasien dari ayah
Kakek pasien dari ibu
Nenek pasien dari ibu
Ayah pasien
Ibu pasien
Kakak perempuan pasien
Kakak laki laki pasien
Kakak perempuan pasien

12

10

10. Kakak perempuan pasien


11. Istri pertama pasien
12. Pasien
13. Istri kedua pasien
14. Adik laki - laki pasien
15. Anak pasien

Anda mungkin juga menyukai