Laporan Status Pasien Bangli

STATUS PASIEN RAWAT INAP DI RSJP BANGLI

Oleh
Heri Darmawan, S.Ked

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Gst Ngurah Juliana

Baru/Ulangan

: Ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 22 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Tingkat Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Hindu

Bangsa / Suku Bangsa

: Indonesia / Bali

Alamat

: Br Sarimerta Ds Negari Kec. Banjarangken

Klungkung

Tanggal MRS

: 19 Oktober 2004

Tanggal Wawancara

: 17 November 2004

II. ANAMNESIS
KU : Mengamuk (hetero)
Autoanamnesis :
Pasien datang diantar keluarga dan dipegang polisi, diwawancari dalam
posisi duduk, mengenakan kaos dan celana panjang warna putih yang tampak
agak lusuh. Roman muka sesuai umur, perawakan sedang. Saat ditanya siapa
nama, umur, dimana sekarang, dan siapa yang mengantar, pasien bisa menjawab
dengan benar. Saat ditanya apakah pasien ingat pada waktu mengamu, pasien
mengatkan tidak ingat. (19 Oktober 2004)
Pasien diwawancarai kembali tanggal (17 November 2004), saat
ditanyakan namanya pasien bisa menjawab dengan benar. Saat ditanya bagaimana

Laporan Status Pasien Bangli

perasaannya sekarang, pasien mengatakan biasa saja. Pasien kemudian
menghindari pemeriksa sehingga wawancara dihentikan.
Hetero anamnesis : ( paman, GST Ngurah Parta )
Pasien dikeluhkan mengamuk di rumah dengan membawa pisau dan besi
sejak tadi pagi. Pasien juga dikeluhkan suka ngomong sendiri (ngumik) dan jika
diajak ngomong kata-katanya tidak nyambung. Saat diajak jalan-jalan, pasien
mengatakan melihat rangda, padahal orang-orang sekitarnya tidak melihat hal itu.
Pasien juga dikeluhkan mulai suka ngamuk sejak ayahnya meninggal. Sudah
beberapa kali dibawa ke dukun. Terakhir dirawat di RSJ Bangli, setelah pulang
hanya baik beberapa hari kemudian kambuh lagi. Dikatakan tidak ada keluarga
lain yang menderita penyakit yang sama. Pasien juga dikeluhkan malamnya sering
tidak tidur karena suka bangun dan ngumik.
Selama di RS dikatakan oleh perawat, ps sering membuat gaduh dan
gelisah sehingga sering di fiksasi di tempat tidur. Pasien sering bicara kacau dan
keras-keras.
III. STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum :
- Penampilan

: tidak wajar

- Poman muka

: sesuai umur

- Tipe tubuh

: sedang

- Cara berpakaian

: agak lusuh

- Perawatan diri

: kurang (pakaian kurang rapi)

- Gejala yang mencolok : asosiasi longgar

- Kontak

: kontak verbal ada

- Kesadaran

: jernih

- Disorientasi : tidak ada

- Perhatian

: baik

- Mood / afek : datar

- Proses Pikir :
- Bentuk Pikir

: non logis, non realis

Laporan Status Pasien Bangli

- Arus Pikir

: asosiasi longgar

- Isi Pikir

: waham (-)

- Pencerapan : rw halusinasi visual (+), ilusi tidak ada

- Dorongan Instingtual : insomnia (+), hipobulia (+),
riwayat raptus (+)
- Psikomotor : meningkat
IV. STATUS INTERNA
a. Status Present
Tensi

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Respirasi

: 20 x / menit

b. Status General
- kepala

: normocephali

- mata

: anemia tidak ada, ikterus tidak ada, refleks pupil +/+

isokor

- THT

: tidak ditemukan kelainan

- leher

: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

- thoraks

: cor

: S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada

pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- abdomen

: distensi tidak ada, bising usus normal

- ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

V. STATUS NEUROLOGI
Nervi craniales : tidak ditemukan kelainan
Meningeal sign : tidak ada
Reflex fisiologis : +

Reflex patologis : -

Laporan Status Pasien Bangli

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan
VII. RESUME
Pasien laki-laki 22 tahun, belum menikah, tamatan SMA, Hindu, Bali,
diantar keluarga dikeluhkan mengamuk di rumah dengan membawa pisau dan
besi sejak pagi, hari MRS.

Pasien juga dikeluhkan suka ngomong sendiri

(ngumik) dan jika diajak ngomong kata-katanya tidak nyambung. Saat diajak
jalan-jalan, pasien mengatakan melihat rangda. Dari pemeriksaan interna dan
neurologis didapatkan dalam batas normal. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan
kesadaran jernih, mood/afek iritable, bentuk pikir non logis non realis, arus pikir
asosiasi longgar, halusinasi visual ada, hipobulia ada, insomnia ada, dan
psikomotor meningkat.
VIII. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I.

: Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan

Axis II. : Tidak ada diagnosis

Axis III. : Tidak ada diagnosis
Axis IV. : Masalah dengan primary suport group (keluarga)
Axis V. : GAF 60-51 gejala sedang, disabiliti sedang (17-11-2004)
X. PROGNOSIS
Sedang, karena :
1. Genetika tidak ada
2. Onset umur muda
3. Stressor tidak jelas
4. Kronis

Laporan Status Pasien Bangli

XI. RENCANA PENGOBATAN

CPZ inj 100 mg IM (K/P)

CPZ 3x100 mg

Haldol 2x5 mg

TXP 2x2 mg

Psikoterapi

Terapi kerja

Laporan Status Pasien Bangli

STATUS PASIEN RAWAT INAP DI RSJP BANGLI

Oleh
Heri Darmawan, S.Ked

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ngurah Mertayasa

Baru/Ulangan

: Ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 27 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Tingkat Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Hindu

Bangsa / Suku Bangsa

: Indonesia / Bali

Alamat

: Br Widyasara, Singaraja

Tanggal MRS

: 12 November 2004

Tanggal Wawancara

: 17 November 2004

II. ANAMNESIS
KU : Mengamuk (hetero)
Autoanamnesis :
Pasien datang diantar keluarga degan tangan diikat tali, diwawancari
dalam posisi duduk. Penampilan tidak wajar, tanpa memakai baju dan memakai
celana sobek.. Roman muka sesuai umur, perawakan sedang. Saat ditanya siapa
nama, umur, dimana sekarang, dan siapa yang mengantar, pasien bisa menjawab
dengan benar. (12 November 2004)
Pasien diwawancarai kembali tanggal 17 November 2004. Pasien selama
wawancara terlihat tenang. Pasien bisa menjawab dengan benar saat ditanya
nama, umur dan dari mana asalnya. Tetapi pasien sering perhatiannya lain-lain
dan sering diam kalau ditanya. Saat ditanya apakah pasien ingat waktu
mengamuk, pasien mengatakan tidak ingat. Saat ditanya apakah pasien melihat

Laporan Status Pasien Bangli

bayangan atau mendengar suara-suara aneh, pasien mengatakan dulu baru ada
tetapi sekarang tidak.
Hetero anamnesis : ( bapak pasien )
Pasien dikeluhkan mengamuk dan mengganggu lingkungan. Pasien
dikeluhkan tidak tidur selama 2 hari terakhir ini. Pasien sejak 2 hari ini juga
dikeluhkan tidak mau memakai baju. 3 hari lalu, ketika pasien pulang dari pura
menuju rumah pasien dikatakan merasa dikejar oleh orang sehingga bapaknya
disuruh naik bis, tidak boleh pulang berboncengan dengan pasien. Pasien
dikatakan melihat orang jahat di rumah. Pasien pernah dirawat di RSJ Bangli 2
kali yaitu 4 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah kontrol dan tidak pernah minum
obat. Pasien baru berobat ke dokter saraf 1 hari sebelum ke RS dan baru kemarin
minum obat. Dikatakan keluarga pasien ada yang menderita penyakit seperti ini.
III. STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum :
- Penampilan

: wajar

- Poman muka

: sesuai umur

- Tipe tubuh

: sedang

- Cara berpakaian

: kurang rapi

- Perawatan diri

: kurang

- Gejala yang mencolok : - Kontak

: kontak verbal ada

- Kesadaran

: jernih

- Disorientasi : tidak ada

- Perhatian

: baik

- Mood / afek : adekuat

- Proses Pikir :
- Bentuk Pikir

: logis, realis

- Arus Pikir

: koheren,rw asosiasi longgar

- Isi Pikir

: rw waham kejar (+)

- Pencerapan : rw halusinasi visual (+), ilusi tidak ada

Laporan Status Pasien Bangli

- Dorongan Instingtual : insomnia (-), hipobulia (-),
riwayat raptus (+)
- Psikomotor : tenang, rw meningkat
IV. STATUS INTERNA
a. Status Present
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Respirasi

: 20 x / menit

b. Status General
- kepala

: normocephali

- mata

: anemia tidak ada, ikterus tidak ada, refleks pupil +/+

isokor

- THT

: tidak ditemukan kelainan

- leher

: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

- thoraks

: cor

: S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada

pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- abdomen

: distensi tidak ada, bising usus normal

- ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

V. STATUS NEUROLOGI
Nervi craniales : tidak ditemukan kelainan
Meningeal sign : tidak ada
Reflex fisiologis : +

Reflex patologis : -

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan

Laporan Status Pasien Bangli

VII. RESUME
Pasien laki-laki, 27 tahun, belum menikah, tamatan SD, Hindu, Bali, diantar
keluarga dikeluhkan mengamuk dan mengganggu lingkungan. Pasien dikeluhkan
tidak tidur selama 2 hari SMRS. Pasien sejak 2 hari itu juga dikeluhkan tidak mau
memakai baju. 3 hari SMRS, ketika pasien pulang dari pura menuju rumah pasien
dikatakan merasa dikejar oleh orang sehingga bapaknya disuruh naik bis, tidak
boleh pulang berboncengan dengan pasien. Pasien dikatakan melihat orang jahat
di rumah.
Dari pemeriksaan interna dan neurologis didabatkan dalam batas normal, Dari
pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran jernih, mood/afek adekuat, riwayat
waham kejar, riwayat halusinasi visual, psikomotor tenang
VIII. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia paranoid berulang (remisi)

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I.

: Skizofrenia Paranoid berulang

Axis II. : Tidak ada diagnosis

Axis III. : Tidak ada diagnosis
Axis IV. : Tidak ada diagnosa
Axis V. : GAF 60-51 gejala sedang, disabiliti sedang (17-11-2004)
X. PROGNOSIS
Sedang, karena :
1. Genetika tidak ada
2. Onset umur muda
3. Stressor tidak jelas
4. Kronis

XI. RENCANA PENGOBATAN

Laporan Status Pasien Bangli

CPZ 3x100 mg

Haldol 2x5 mg

TXP 1x2 mg

Psikoterapi

Terapi kerja

10

Laporan Status Pasien Bangli

STATUS PASIEN RAWAT INAP DI RSJP BANGLI

Oleh
Heri Darmawan, S.Ked

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: I Made Wiguna

Baru/Ulangan

: Ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 17 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Tingkat Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Hindu

Bangsa / Suku Bangsa

: Indonesia / Bali

Alamat

: Br Dinas Soka Kawa, Ds Senganan, Kec. Penebel,

Tabanan

Tanggal MRS

: 1 November 2004

Tanggal Wawancara

: 17 November 2004

II. ANAMNESIS
KU : Mengamuk (hetero)
Autoanamnesis :
Pasien diwawancara duduk di kursi menghadap pemerisa sambil
merokok.. Penampilan kusam, memakai baju putih dan memakai celana pendek
warna coklat.. Roman muka sesuai umur, perawakan kurus tinggi. Saat ditanya
siapa nama, umur, dimana sekarang, dan siapa yang mengantar, pasien bisa
menjawab dengan benar. Saat ditanya mengapa ke RSJ Bangli, ps mengatakan
karena buduh. Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara seperti suara
leak dan pernah melihat leak dengan wujud seperti rangda. Saat ditanya pasien
juga mengatakan bahwa dirinya sakti bisa terbang. Pasien mengatakan lapar
karena tidak makan sudah sejak 3 hari yang lalu dan tidak bisa tidur.

11

Laporan Status Pasien Bangli

Saat wawancara (17/11) ditanya mengapa masuk ke RSJ, pasien
mengatakan dia merusak 2 motornya, karena tidak dibelikan motor merek Jupiter.
Selama wawancara ini pasien banyak bicara.
Hetero anamnesis : ( bapak pasien )
Pasien dikeluhkan mengamuk dan ngumik-ngumik sejak 3 hari yang lalu.
Pasien sebelumnya pernah opname di RSJ Bangli sebanyak 4 kali karena keluhan
yang sama. Ps keluar RSJ 2 minggu yang lalu. Satu minggu setelah keluar RSJ
pasien dikatakan berperilaku seperti biasa, makan minum baik dan tidur baik.
Tapi sejak 3 hari yang lalu pasien mulai ngamuk dan suka melempar barangbarang dan berjalan kesana-kemari dengan bertelanjang.Makan minum tidak mau
dan pasien tidak bisa tidur. Di keluarga dikatakan tidak ada yang menderita
penyakit yang sama. Dan sebelum sakit dikatakan pasien adalah orang yang
pendiam dan suka memendam masalahnya sendiri.
III. STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum :
- Penampilan

: wajar

- Poman muka

: sesuai umur

- Tipe tubuh

: sedang

- Cara berpakaian

: agak lusuh

- Perawatan diri

: kurang (kusam)

- Gejala yang mencolok : logore

- Kontak

: kontak verbal ada

- Kesadaran

: jernih

- Disorientasi : tidak ada

- Perhatian

: baik

- Mood / afek : inadekuat

- Proses Pikir :
- Bentuk Pikir

: logis, non realis

- Arus Pikir

: logore (+)

- Isi Pikir

: riwayat waham kejar (+)

- Pencerapan : riwayat halusinasi visual dan auditorik (+), ilusi tidak ada

12

Laporan Status Pasien Bangli

- Dorongan Instingtual : insomnia (-), hipobulia (-),
riwayat raptus (+)
- Psikomotor : meningkat
IV. STATUS INTERNA
a. Status Present
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Respirasi

: 20 x / menit

b. Status General
- kepala

: normocephali

- mata

: anemia tidak ada, ikterus tidak ada, refleks pupil +/+

isokor

- THT

: tidak ditemukan kelainan

- leher

: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

- thoraks

: cor

: S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada

pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- abdomen

: distensi tidak ada, bising usus normal

- ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

V. STATUS NEUROLOGI
Nervi craniales : tidak ditemukan kelainan
Meningeal sign : tidak ada
Reflex fisiologis : +

Reflex patologis : -

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan

13

Laporan Status Pasien Bangli

VII. RESUME
Pasien laki-laki, 17 tahun, belum menikah, tamatan SMA, Hindu, Bali dikeluhkan
mengamuk dan ngumik-ngumik sejak 3 hari SMRS. Pasien sebelumnya pernah
opname di RSJ Bangli sebanyak 4 kali karena keluhan yang sama. Ps keluar RSJ
2 minggu SMRS. Satu minggu setelah keluar RSJ pasien dikatakan berperilaku
seperti biasa, makan minum baik dan tidur baik. Tapi sejak 3 hari SMRS pasien
mulai ngamuk dan suka melempar barang-barang dan berjalan kesana-kemari
dengan bertelanjang. Makan minum tidak mau dan pasien tidak bisa tidur. Di
keluarga dikatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Dan sebelum
sakit dikatakan pasien adalah orang yang pendiam dan suka memendam
masalahnya sendiri.
Dari pemeriksaan interna dan neurologis didabatkan dalam batas normal, Dari
pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran jernih, mood/afek inadekuat, bentuk
pikir logis nonrealis, arur pikir logore, riwayat waham kejar, riwayat halusinasi
visual dan auditorik, psikomotor tenang
VIII. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I.

: Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan

Axis II. : ciri kepribadian yang tertutup

Axis III. : Tidak ada diagnosis
Axis IV. : Tidak ada diagnosa
Axis V. : GAF gejala sedang, disabiliti sedang (17-11-2004)
X. PROGNOSIS
Sedang, karena :
1. Genetika tidak ada
2. Onset umur muda
3. Stressor tidak jelas
4. Kronis

14

Laporan Status Pasien Bangli

XI. RENCANA PENGOBATAN

CPZ inj 75 mg IM

Diazepam 10 mg IV (K/P)

CPZ 2x100 mg

Stelazin 2x5 mg

TXP 2x2 mg

Psikoterapi

Terapi kerja

15

Laporan Status Pasien Bangli

STATUS PASIEN RAWAT INAP DI RSJP BANGLI

Oleh
Heri Darmawan, S.Ked

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Komang Sidiarta

Baru/Ulangan

: Baru

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 22 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Tingkat Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Hindu

Bangsa / Suku Bangsa

: Indonesia / Bali

Alamat

: Br Lebahsiung, Ds Panji Anom, Kec. Sukasada,

Buleleng

Tanggal MRS

: 8 Oktober 2004

Tanggal Wawancara

: 17 November 2004

II. ANAMNESIS
KU : Mengamuk (hetero)
Autoanamnesis :
Pasien diwawancarai dalam posisi tidur dengan fiksasi pada kaki dan
tangan, berpenampilan tidak wajar, memakai celana jeans biru, baju kaos hitam
berlengan panjang putih, tampak tidak rapi. Rambut acak-acakan, berperawakan
besar, roman muka tidak sesuai umur (tampak lebih tua). Pasien tampak terus
berbicara sendiri dengan keras, psikomotor sangat meningkat sehingga harus
diikat.
Hetero anamnesis : ( ibu dan sepupu pasien )

16

Laporan Status Pasien Bangli

Pasien dikeluhkan mengamuk dan melempar barang-barang sejak 2 hari
yang lalu. Pasien ngomel-ngomel sudah sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula dari 10
hari yang lalu pasien dikatakan bercerita pada ibunya bahwa pasien merasa
ketakutan seperti dikejar-kejar oleh orang tua berpakaian putih-putih berambut
panjang, sampai-sampai pasien tidak berani tidur sendiri. Menurut sepupu pasien,
pasien mempunyai masalah dengan seorang wanita karena ditolak cintanya,
dimana pasien merasa bersedih dan menyesal. Pasien juga mempunyai masalah
dengan ayahnya dimana pasien merasa tersinggung dengan ucapan ayahnya.
Beberapa hari sebelum pasien ngamuk, pasien dikatakan membuat keonaran di
sebuah warung tuak karena tersinggung oleh ucapan pemilik warung sampai
merusak warung tersebut. Pasien dikatakan pada waktu itu sempat minum segelas
tuak. Keesokan harinya pasien mengadu dan malu kemudian meminta uang
kepada ibunya untuk mengganti kerusakan warung tersebut. Beberapa hari
terakhir setiap ada orang yang mendekatinya, pasien merasa cepat tersinggung dan
menantang orang tersebut. Sejak 10 hari yang lalu pasien dikatakan tak bisa tidur
dan susah makan. Di rumah pasien tinggal bersama orang tuanya dan kelima
saudaranya. Pasien adalah anak ke7 dari 10 bersaudara. Sebelum sakit pasien
adalah seorang yang pintar bergaul, sempat bekerja sebagai buruh kerajinan di
Denpasar. Meskipun sudah bekerja pasien masih meminta uang kepada orang
tuanya. Kakak kandung pasien juga menderita sakit yang sama dengan pasien,
bahkan pernah dirawat di RSJ sampai 3 kali.
III. STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum :
- Penampilan

: tidak wajar

- Poman muka

: tidak sesuai umur (tampak lebih tua)

- Tipe tubuh

: sedang

- Cara berpakaian

: tidak rapi

- Perawatan diri

: kurang (pakaian tidak rapi)

- Gejala yang mencolok : mood/afek iritable

- Kontak

: kontak verbal ada

- Kesadaran

: jernih

17

Laporan Status Pasien Bangli

- Disorientasi : tidak ada
- Perhatian

: baik

- Mood / afek : iritable

- Proses Pikir :
- Bentuk Pikir

: logis, non realis

- Arus Pikir

: logore

- Isi Pikir

: waham kebesaran, riwayat waham kejar (+)

- Pencerapan : halusinasi visual (+), ilusi tidak ada

- Dorongan Instingtual : insomnia (+), hipobulia (+),
riwayat raptus (+)
- Psikomotor : meningkat
IV. STATUS INTERNA
a. Status Present
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Respirasi

: 20 x / menit

b. Status General
- kepala

: normocephali

- mata

: anemia tidak ada, ikterus tidak ada, refleks pupil +/+

isokor

- THT

: tidak ditemukan kelainan

- leher

: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

- thoraks

: cor

: S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada

pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- abdomen

: distensi tidak ada, bising usus normal

- ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

V. STATUS NEUROLOGI
Nervi craniales : tidak ditemukan kelainan
Meningeal sign : tidak ada

18

Laporan Status Pasien Bangli

Reflex fisiologis : +

Reflex patologis : -

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan
VII. RESUME
Pasien laki-laki, 22 tahun, tamatan SD, belum menikah, Hindu, Bali
dikeluhkan mengamuk dan melempar barang-barang sejak 2 hari SMRS. Pasien
ngomel-ngomel sudah sejak 3 hari SMRS. Mula-mula dari 10 hari SMRS pasien
dikatakan bercerita pada ibunya bahwa pasien merasa ketakutan seperti dikejarkejar oleh orang tua berpakaian putih-putih berambut panjang, sampai-sampai
pasien tidak berani tidur sendiri. Menurut sepupu pasien, pasien mempunyai
masalah dengan seorang wanita karena ditolak cintanya, dimana pasien merasa
bersedih dan menyesal. Pasien juga mempunyai masalah dengan ayahnya dimana
pasien merasa tersinggung dengan ucapan ayahnya. Kakak kandung pasien juga
menderita sakit yang sama dengan pasien
Dari pemeriksaan interna dan neurologis didabatkan dalam batas normal, Dari
pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran jernih, mood/afek iritable, bentuk
pikir logis nonrealis, arur pikir logore, waham kebesaran ada, riwayat waham
kejar, halusinasi visual ada, hipobulia dan insomnia ada, riwayat raptus,
psikomotor meningkat
VIII. DIAGNOSIS BANDING

Psikosis Lir-Skizofrenia Akut

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I.

: Psikosis Lir-Skizofrenia Akut

Axis II. : Orang yang suka bergaul

Axis III. : Tidak ada diagnosis

19

Laporan Status Pasien Bangli

Axis IV. : Masalah dengan primary suport group (keluarga) dan lingkungan
sosial
Axis V. : GAF gejala sedang, disabiliti sedang (17-11-2004)
X. PROGNOSIS
Sedang, karena :
1. Genetika ada
2. Onset umur muda
3. Stressor jelas
4. Akut
XI. RENCANA PENGOBATAN

Serenace inj 2x1 amp

Diazepam 1x1 amp

CPZ 1x100 mg (0-0-100)

Haldol 2x5 mg

TXP 1x2 mg

Psikoterapi

Terapi kerja

20

Laporan Status Pasien Bangli

STATUS PASIEN RAWAT INAP DI RSJP BANGLI

Oleh
Heri Darmawan, S.Ked

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Kadek Sudarma

Baru/Ulangan

: Baru

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 24 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Tingkat Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Hindu

Bangsa / Suku Bangsa

: Indonesia / Bali

Alamat

:Ds Tegallinggah, Kec. Sukasada, Buleleng

Tanggal MRS

: 4 November 2004

Tanggal Wawancara

: 17 November 2004

II. ANAMNESIS
KU : Mengamuk (hetero)
Autoanamnesis :
Pasien datang diantar keluarga dan dikawal polisi. Pasien diwawancara
dalam posisi duduk, penampilan tidak wajar, tanpa bajudan memakai celana
pendek warna abu-abu. Perawakan sedang, roman muka sesuai umur. Saat ditanya
nama, umur, diamana sekarang, dan siapa yang mengantar, pasien bisa menjawab
dengan benar. Tapi agak kurang jelas. Kontak dengan pemeriksa ada. Saat
wawancara perhatian pasien beralih dan tertidur.
Wawancara tanggal 17 November 2004, pasien mengatakan dia ditangkap
polisi karena main ke tempat bibinya malam-malam tetapi tidak tau kenapa.

21

Laporan Status Pasien Bangli

Pasien mengatakan perasaannya biasa saja. Saat wawancara pasien selalu
menanyakan kapan ia pulang.
Hetero anamnesis : ( ibu)
Pasien dikeluhkan bicara kacau sejak 10 tahun yang lalu, tetapi tidak
diketahui apa yang dibicarakan oleh pasien, hanya beberapa yang terdengan
mengenai masalah pacaran. Pasien juga dikeluhkan suka meminta-minta nasi ke
tetangga sehingga membuat keluarga pasien malu., padahal pasien sudah makan
di rumah. Pasien dikatakan memang kuat makan, merokok dan minum kopi. Tidur
pasien agak terganggu, biasanya pasien bisa tidur pukul 24.00 dan saat dilihat
pasien sering ngomong sendiri. Pasien tidak pernah mengamuk, hanya tingkah
laku pasien agak aneh sehingga pasien diajak berobat ke RSJ. Pasien pernah
diajak ke balian tetapi tidak ada perubahan. Pernah di suntik di puskesmas
sukesada. Pasien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara. Pasien dikatakan pendiam
dan kurang suka bergaul. Pasien dulunya bekerja di sawah. Pasien dikatakan tidak
pernah mengatakan melihat atau mendengar hal yang aneh-aneh.
III. STATUS PSIKIATRI
- Kesan Umum :
- Penampilan

: tidak wajar

- Poman muka

: sesuai umur

- Tipe tubuh

: sedang

- Cara berpakaian

: tidak rapi

- Perawatan diri

: cukup

- Gejala yang mencolok : tidak ada

- Kontak

: kontak verbal ada

- Kesadaran

: jernih

- Disorientasi : tidak ada

- Perhatian

: baik

- Mood / afek : inadekuat

- Proses Pikir :
- Bentuk Pikir

: logis, realis

- Arus Pikir

: koheren

- Isi Pikir

: waham (-)

22

Laporan Status Pasien Bangli

- Pencerapan : halusinasi (-) ilusi (-)
- Dorongan Instingtual : insomnia (+), hipobulia (+),
- Psikomotor : tenang
IV. STATUS INTERNA
a. Status Present
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Respirasi

: 20 x / menit

b. Status General
- kepala

: normocephali

- mata

: anemia tidak ada, ikterus tidak ada, refleks pupil +/+

isokor

- THT

: tidak ditemukan kelainan

- leher

: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

- thoraks

: cor

: S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada

pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- abdomen

: distensi tidak ada, bising usus normal

- ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

V. STATUS NEUROLOGI
Nervi craniales : tidak ditemukan kelainan
Meningeal sign : tidak ada
Reflex fisiologis : +

Reflex patologis : -

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan

23

Laporan Status Pasien Bangli

VII. RESUME
Pasien laki-laki, 24 tahun, tamatan SD, belum menikah, Hindu, Bali, dikeluhkan
bicara kacau sejak 10 tahun yang lalu, tetapi tidak diketahui apa yang dibicarakan
oleh pasien, hanya beberapa yang terdengan mengenai masalah pacaran. Pasien
juga dikeluhkan suka

meminta-minta nasi ke tetangga sehingga membuat

keluarga pasien malu., padahal pasien sudah makan di rumah. Tidur pasien agak
terganggu, biasanya pasien bisa tidur pukul 24.00 dan saat dilihat pasien sering
ngomong sendiri. Pasien dikatakan pendiam dan kurang suka bergaul
Dari pemeriksaan interna dan neurologis didabatkan dalam batas normal, Dari
pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran jernih, mood/afek iritable, bentuk
pikir logis nonrealis, arur pikir logore, waham kebesaran ada, riwayat waham
kejar, halusinasi visual ada, hipobulia dan insomnia ada, riwayat raptus,
psikomotor meningkat
VIII. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia Hebefrenik remisi

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I.

: Skizofrenia Hebefrenik remisi

Axis II. : Orang yang pendiam tidak suka bergaul

Axis III. : Tidak ada diagnosis
Axis IV. : Tidak ada diagnosa
Axis V. : GAF gejala sedang, disabiliti sedang (17-11-2004)
X. PROGNOSIS
Sedang, karena :
1. Genetika tidak ada
2. Onset umur muda
3. Stressor tidak jelas
4. Akut

24

Laporan Status Pasien Bangli

XI. RENCANA PENGOBATAN

Haldol 2x5 mg

TXP 1x2 mg

Psikoterapi

Terapi kerja

25