Mujer de 45 aos, con DM tipo 1 de larga evolucin como nico antecedente de inters.

Tres das antes de su ingreso en urgencias comenz con malestar general, dolor
abdominal de caractersticas clicas, diarrea y vmitos.
Por no mejorar y por deterioro en su nivel de conciencia fue llevada al hospital. Al examen
fsico se trataba de una seora de alrededor de 60 kg, obnubilada, con signos de
deshidratacin severa. La temperatura fue de 36,8 la TA de 90/60 mm Hg. El resto del
examen fsico fue anodino excepto por respiracin de Kussmaul. No focalidad
neurolgica.
Los datos de laboratorio al ingreso fueron:
Glucemia: 750 mg/dL, Na: 141mmol/l, K: 5,6 mmol/L, Cl: 106 mmol/L
Bicarbonato: 4 mmol/L. pH: 6.96 mmol/L, pCO2: 18 mm Hg.
Con el diagnstico de cetoacidosis diabtica la paciente fue tratada durante las siguientes
6 horas con insulina iv (dosis total administrada: 130 u), fluidoterapia: 3.000 c.c. de suero
salino isotnico, bicarbonato sdico: (6 ampollas de 50 c.c. de bicarbonato al 7.5%. Cada
ampolla tiene 50 mEq de bicarbonato) y cloruro potsico (20 mEq en las 6 horas).
La paciente no mejor ostensiblemente de su situacin de obnubilacin. Su TA era de
150/90 y la T 38,5.
Una nueva analtica mostr:
Glucosa 380 mg/dL, Na:154 mmol/l, K: 2.1 mmol/L Cl: 116 mmol/L
Bicarbonato: 10 mmol/L, pH: 7.05, pCO2:37 mm Hg
Siguiendo un orden lgico a la hora de examinar a la paciente,
Primero: la clnica. Qu es lo que se ve de la paciente, independientemente de los datos
analticos?
Dos cosas principales: La respiracin de Kussmaul, que indica la presencia de acidosis.
La TA baja y otros signos fsicos, que indican que la paciente, adems de acidtica, est
deshidratada.
Segundo: El pH que confirma la acidosis y seala su gravedad.
Tercero: El bicarbonato plasmtico que clasifica la acidosis en metablica.
Cuarto: la pCO2 (ver punto siguiente)
Y quinto: El anin GAP aumentado (AG: 31 mEq/L), advierte que el cuadro es una
acidosis metablica por acmulo de cidos.
Al cabo de 6 horas
La paciente sigue muy acidmica tras este tratamiento (pH: 7.05), aunque el bicarbonato
se ha recuperado de forma considerable (HCO3: 10 mEq/L). Esto indica una
compensacin respiratoria inadecuada. La pCO2 es de 37 mm Hg, en vez de 23 mm Hg
que es lo que correspondera segn las ecuaciones ya descritas. El diagnstico cidobase es, por tanto de acidosis respiratoria complicando la acidosis metablica previa.
La causa de la acidosis respiratoria hay que deducirlo de la situacin clnica del paciente.
Si existe hipoxemia, habr que descartar fallo cardiaco y/o infeccin respiratoria.
Esta posibilidad es especialmente importante en el caso de los diabticos, ya que es
frecuente la existencia de cardiopata isqumica macro o microvascular, con la posibilidad

de presentar infartos de miocardio oligosintomticos o de tener una mala funcin del

ventrculo izquierdo que permanece inadvertida hasta que se le somete a un grado de
exigencia mayor.
En ausencia de hipoxemia la situacin ms probable ser debilidad de la musculatura
respiratoria por hipopotasemia severa.
La reposicin de potasio ha sido a todas luces insuficiente. En las acidosis metablicas
existe un intercambio entre el potasio intracelular y los hidrogeniones extracelulares, de
forma que existe una "hiperpotasemia" compensadora. Por cada descenso del pH en 0.1
unidades, el potasio plasmtico aumenta en 0.6 mEq.
a mayor gravedad en la paciente se deriva de la ausencia de compensacin respiratoria
de la acidosis metablica y de la hipokalemia.
De existir hipoxemia acompaando al cuadro (por insuficiencia cardiaca y/o patologa
respiratoria), habr que valorar la intubacin y ventilacin mecnica.
Dosis adicionales de bicarbonato para mejorar la acidemia slo la empeoraran, al generar
CO2 que quedara retenido al no existir una adecuada ventilacin pulmonar.
A partir de este momento el tratamiento implica medidas de soporte, antibioterapia
emprica y bsqueda y tratamiento de aquellos factores desencadenantes del cuadro.
Debe pautarse ClK de forma agresiva. Por ltimo, la fluidoterapia debera de consistir, en
su mayor parte en agua libre (glucosados, hiposalinos).