Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/tanggal Ujian/Persentasi Kasus : ..
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT : RS BAYUKARTA
Nama : Patricia Hapsari Jusuf

Tanda tangan

NIM : 112014183

Dr. Pembimbing / Penguji :

dr. Tri Budiyono, Sp.S

A. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny. NU
Umur : 37 tahun 7 bulan 9 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Prm Pesona Klg 54/10RSDK, Karyasari, Rengas Dengklok, Karawang
Di kirim oleh : Sendiri
No RM : 147082
Dirawat di ruang : Tanggal masuk : 10 April 2015
Tangga keluar : 14 April 2015

PASIEN DATANG KE R.S :


Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan/ dengan alat bantu
Di bawa oleh keluarga ya / tidak
Di bawa oleh orang lain ya / tidak

DAFTAR MASALAH
No .

Masalah aktif

Tanggal

1.

Pusing disertai sensasi


berputar

9 Maret 2015

2.

Muntah

9 Maret 2015

3.

Mual

9 Maret 2015

No.

Masalah tidak
aktif

Tanggal

BPPV
4.

5.

Nyeri akibat benturan di


daerah oksipital

9 Maret 2015

Trauma Kapitis

9 Maret 2015

Nyeri epigastrium

9 Maret 2015

Dispepsia fungsional

B.

Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama

OS datang dengan keluhan pusing disertai sensasi berputar sejak 1 hari SMRS.
Onset : 1 hari
Lokasi : Kepala
Faktor memperberat : Saat berpindah posisi, contohnya saat bangun tidur
Faktor memperingan : Saat tidak berpindah posisi
Kuantitas : OS tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Kualitas : Pusing disertai sensasi berputar. Tidak berdenyut.
2. Riwayat penyakit sekarang: Sejak 1 hari SMRS, OS pusing berputar. OS juga
merasa mual dan muntah sebanyak 4 kali. Ada rasa tidak nyaman pada daerah
perut atas. Tidak ada gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, dan
kelemahan motorik. Belum berobat. Beberapa jam sebelum serangan, OS jatuh dan
terbentur pada daerah kepala belakang. Ada nyeri jika ditekan.
3. Riwayat penyakit keluarga: 4. Riwayat penyakit dahulu: OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Ada
riwayat maag.

5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi: OS mengakui sempat terlambat makan


sebelum serangan pusing. Tidak kelelahan, tidak kurang istirahat. Tidak merokok,
tidak minum alkohol.
C.
Objektif
1. Status Presens
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi: 90 kali/ menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8C
Kepala : Nyeri tekan daerah occipital, tidak ada benjolan. Normosefali, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, hidung :sekret (-), darah (-), telinga: sekret (-), darah (-),
membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-), hiperemis (-), post nasal drip (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, trakea berada di tengah
Dada :

2.

o Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


o Paru
: tidak ada nyeri tekan
Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/Perut : nyeri tekan epigastrium (+), timpani, bising usus (+) positif, hepar dan lien
tidak teraba
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Status Psikikus
Cara berpikir : Wajar
Perasaan hati : Tenang
Tingkah laku : Wajar
Ingatan : Baik
Kecerdasaan : Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Normosefali
Nyeri tekan: Tidak ada
Simetris : Simetris
Pulsasi : Tidak ada
B. Leher
Sikap : Positif
Pergerakan : Positif
Kaku kuduk : Negatif
C. Urat syaraf kepala
o N1
Subjektif :
Dengan bahan :

kanan
positif
positif

kiri
positif
positif

o N II
kanan
Tajam penglihatan :
6/6
Lapangan Penglihatan :
normal
Melihat warna :
tidak dilakukan
Fundus okuli :
tidak dilakukan

o N III
Sela mata :
Pergerakan bulbus :
Strabismus :
Nystagmus :
Exopthalmus :
Pupil besar :

kanan
1 cm
tidak nampak kelainan
negatif
negatif
negatif
positif

kiri
6/6
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kiri
1 cm
tidak nampak kelainan
negatif
negatif
negatif
positif

Bentuk: Isokor

Refleks terhadap sinar :


Refleks konversi :
Refleks konsensual :
Melihat kembar :

positif
positif
positif
negatif

o N IV
kanan
Pergerakan mata :
positif
( ke bawah keluar)
Sikap bulbus :
tidak nampak kelainan
Melihat kembar :
negatif
o NV
kanan
Membuka mulut :
positif
Mengunyah :
positif
Mengigit :
positif
Refleks kornea :
tidak dilakukan
Sensibilitas :
positif
o N VI
kanan
Pergerakan mata ke lateral : positif
Sikap bulbus :
tidak nampak kelainan
Melihat kembar :
negatif
o N VII
kanan
Mengerutkan dahi :
positif
Menutup mata :
positif
Memperlihatkan gigi :
positif
Bersiul :
positif
Perasaan lidah bagian muka : tidak dilakukan
o N VIII
Detik arloji :
positif
Suara berisik :
positif
Weber :
tidak dilakukan

positif
positif
positif
negatif
kiri
positif
tidak nampak kelainan
negatif
kiri
positif
positif
positif
positif
kiri
positif
tidak nampak kelainan
negatif
kiri
positif
positif
positif
positif

positif
positif

Rinne :

tidak dilakukan

o N IX
kanan
kiri
Perasaan lidah bagian belakang :
tidak dilakukan
Sensibilitas :
positif
positif
Pharynx:
positif
positif
o NX
kanan
kiri
Arcus pharynx :
positif
positif
Bicara :
positif
positif
Menelan :
positif
positif
Nadi :
90 kali/menit
90 kali/menit
o N XI
kanan
kiri
Mengangkat bahu :
positif
positif
Memalingkan kepala :
positif
positif
o N XII
kanan
kiri
Pergerakan lidah :
positif
positif
Tremor lidah :
negatif
negatif
Artikulasi :
baik
baik
D. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
Respirasi : pergerakan dada normal, tidak ada retraksi sela iga
Duduk : normal
Bentuk Collumna Vertebralis : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)
Pergerakan Collumna Vertebralis : normal
Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil :
positif
positif
Nyeri :
negatif
negatif
Thermi :
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Diskriminasi :
positif
positif
Lokalisasi :
positif
positif
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tangan : tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
Motorik
kanan
kiri
Pergerakan :
normal
normal
Kekuatan :
5
5
Tonus :
normotonus
normotonus
Atrofi :
negatif
negatif
Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil :
positif
positif
Nyeri :
negatif
negatif
Thermi :
positif
positif
Diskriminasi :
positif
positif
Lokalis :
positif
positif

Refleks
Biceps :
Triseps :
Radius :
Tromner-Hoffman
c. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakaan :
Kekuatan :
Tonus :
Atrofi :
Sensibilitas
Taktil :
Nyeri :
Thermi :
Diskriminasi :
Lokalis :
D.

kanan
+
+
+
negatif

kiri
+
+
+
negatif

kanan
normal
5
normotonus
negatif
kanan
positif
negatif
positif
positif
positif

kiri
normal
5
normotonus
negatif
kiri
positif
negatif
positif
positif
positif

Ringkasan
Subjektif : OS datang dengan keluhan pusing berputar 1 hari SMRS. Pusing
diperberat oleh perubahan posisi. OS mual, dan muntah sebanyak 4 kali. Ada
rasa tidak nyaman pada daerah perut atas. Tidak ada gangguan pendengaran
dan gangguan penglihatan. Beberapa jam sebelum serangan, OS jatuh dan
terbentur pada daerah kepala belakang. OS belum pernah mengalami keluhan
seperti ini. Ada riwayat maag. Diakui ada terlambat makan.
Objektif :
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi: 90 kali/ menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8C
Kepala : Nyeri tekan daerah occipital, tidak ada benjolan, tidak
perdarahan
Perut : nyeri tekan epigastrium (+)

E.

Diagnosis :
I. Diagnosis Klinis : Pusing berputar dipengaruhi posisi, mual (BPPV)
o Diagnosis Topik : Lesi pada kanalis semisirkularis
o Diagnosis Etilogik: BPPV ec trauma kapitis
II. Diagnosis Tambahan:
o Trauma Kapitis
o Dispepsia fungsional

F.

Rencana Awal :
Masalah :
o Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
6

o Trauma kapitis
o Dispepsia fungsional
Assesment :
o Pemeriksaan penunjang
1. CT Scan Kepala tanpa kontras (10 April 2015)
Hasil : Tidak ada kelainan
2. Pemeriksaan darah lengkap, profil lipid, fungsi ginjal (10 April
2015)
Hasil: LED 38 mm /jam (N: 0-20 mm/jam)
Limfosit 19 % (N: 25-50%)
Pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
o Terapi
1. Ringer asering 20 tetes per menit
2. Betahistin tab 24 mg, 2x 1 tab
3. Ondansetron inj.4mg/2ml
4. Ranitidin inj. 25 mg/ml
Edukasi :
o Menghindari faktor pencetus seperti kelelahan, kurang tidur, stress psikis dan
terlambat makan.
o Berolahraga teratur.
G.

Prognosis

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
H.

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Follow Up
11 April 2015
S: Vertigo masih ada, mual ada, muntah tidak ada, tidak nyeri pada daerah occipital,
tidak nyeri perut
O: Keadaan umum sakit sedang, CM, tampak pusing
TD: 108/70 mmHg
FN: 64 kali/menit
FP: 18 kali/menit
S: 37,6C
A: Masalah belum teratasi
P:
Terapi:
1. Betahistin tab 24 mg, 2x 1 tab
2. Obat racikan dalam kapsul: Dimenhidrinat 50 mg, flunarizine 5 mg, diazepam
2 mg.
3. Sodium divalproat 250 mg tab, 2 x 1 tab
4. Pantoprazole 40 mg tab., 3 x 1 tab
5. Granisetron inj. 1 mg/ml, 2 x 1
6. Citicoline 250 mg amp., 2 x 1

12 April 2015
7

S: Vertigo masih ada, mual ada, belum BAB


O: Keadaan umum sakit sedang, CM, tampak pusing
TD 102/62 mmHg
FN: 79 kali / menit
FP: 20 kali/menit
S: 37,4C
A: Masalah belum teratasi
P: Terapi terus dilanjutkan
13 April 2015
S: Vertigo sudah berkurang, tidak mual, belum BAB
O: Keadaan umum sakit ringan, CM
TD 110/80
FN: 80 kali/menit
FP: 22 kali/menit
S: 36,2C
A: Masalah belum teratasi
P: Terapi terus dilanjutkan
14 April 2015
S: Pusing tidak berputar. BAB lancar
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, CM
TD 110/60
FN: 68 kali/menit
FP: 20 kali/menit
S : 36,1C
A: Masalah teratasi
P: Pasien diperbolehkan pulang