Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


JL. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Angelyn Christabella

NIM

: 11-2013-159

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

TandaTangan:
TandaTangan:

ANAMNESIS
Autoanamnesis
I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat diruang
Tanggal masuk
Tanggal Keluar

: Ny. ES
: 42 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Kristen Protestan
: SMP
: Wiraswasta
: Plawad 012/011, Karawang Timur, Karawang
: Keluarga
:
: Paulus
: 1 September 2014
: 3 September 2014

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT

Pasien tidak dapat jalan sendiri, dibawa oleh istrinya.


DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif

Masalah Tidak Aktif

1. Nyeri pinggang menjalar sampai bets kiri

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama
Nyeri pinggang
-

Onset: 5 hari SMRS

Lokasi: pinggang

Faktor pemberat: bergerak, duduk, berjalan

Faktor memperingan: diam, berbaring

Kualitatif : sulit melakukan aktivitas

Kuantitatif : nyeri derajat 8

Etiologi: penyempitan discus intervertebralis.

2. Kronologi
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sejak 5 hari SMRS. Nyeri menjalar sampai ke betis
kiri dan terasa seperti tersetrum, dan semakin hari semakin bertambah nyeri. Nyeri
bertambah jika bergerak dan duduk. Jika berdiri terlalu lama, tungkai kiri terasa keram
dan tidak nyaman untuk digerakkan. Nyeri membuat sulit tidur setiap malam. Sakit
kepala (-), mual (-), muntah (-). BAK (+) normal, nyeri (-), warna kuning jernih. BAB (+)
normal, darah (-), lendir (-). Riwayat terjatuh (-), riwayat terbentur (-).
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus(-)

Stroke (-)

Hipertensi (-)

Alergi obat (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu


Trauma (-)

Diabetes mellitus (-)

Hipertensi (+)

Stroke (-)

Alergi obat (-)

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi


Pasien bekerja sebagai wiraswasta berupa pedagang, berperan sebagai kepala keluarga
dan membiayai 2 orang anak yang masih duduk di bangku sekolah. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak muda dan masih berlanjut sampai sekarang.
III. OBJEKTIF
1.

Status Presens
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher

: Compos mentis (GCS E:4 M:6 V: 5)


: 180/120 mmHg
: 82 kali/menit
: 22 kali/menit
:36,7C
: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
: Trauma (-), tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, kaku kuduk (-),

Dada

pergerakan leher baik.


: Bentukan dada normal, pergerakan rongga dada kiri-kanan

Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin

simetris, retraksi sela iga (-).


: Ictus cordis tidak terlihat, BJ I/II murni regular, murmur (-), gallop (-).
: SN vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
: Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik.
: Normal

2.

Status Psikitus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Sinkron
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

3.
A.

Status Neurologis
Kepala
Bentuk
: Normocephali
Nyeri Tekan
: Tidak ada
Simetris
: Simetris
Pulsasi
: Teraba pulsasi A.temporalis

B.

Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku Kuduk

: Tidak tegang
: Mulus, nyeri gerak (-)
: Negatif

C.
o

Urat Syaraf Kepala


NI
Subjektif
Dengan Bahan
N II
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat Warna
Fundus Okuli
N III
Sela Mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Melihat kembar
N IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensitibilitas
N VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka
N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kanan
+
+
Kanan
Baik
Normal
+
Normal
Kanan
1,5 cm
Mulus
3mm
bulat
+
+
+
Kanan
+, mulus

Kiri
+
+
Kiri
Baik
Normal
+
Normal
Kiri
1,5 cm
Mulus
3 mm
bulat
+
+
+
Kiri
+, mulus

Tepat di tengah
Kanan
+
+
+
+
+
Kanan
+, mulus
Tepat di tengah
Kanan
+
+
+
+
+
Kanan
Terdengar
Terdengar
Tidak ada lateralisasi
+

Tepat di tengah
Kiri
+
+
+
+
+
Kiri
+, mulus
Tepat di tengah
Kiri
+
+
+
+
+
Kiri
Terdengar
Terdengar
Tidak ada lateralisasi
+

Schwabach
NIX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx
NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Sama dengan pemeriksa


Kanan
+
+
+
Kanan
Simetris
Lancar
+
82x/menit, regular
Kanan
+
+
Kanan
+
Baik

Sama dengan pemeriksa


Kiri
+
+
+
Kiri
Simetris
Lancar
+
82x/menit, reguler
Kiri
+
+
Kiri
+
Baik

D. Badan dan Anggota Gerak


a. Badan
Motorik
Respirasi
: Frekuensi napas 22x/menit, regular
Duduk
: Posisi duduk tegak, simetris kanan-kiri
Bentuk Collumna Vertebralis
: Normal
Pergerakan Collumna Vertebralis
: Normal, tidak ada hambatan
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
+
+
Nyeri
+
+
Thermi
+
+
Diskriminasi
+
+
Lokalisasi
+
+
Refleks
Refleks kulit perut atas
+
Refleks kulit perut bawah
+
Refleks kulit perut tengah
+
b. Anggota Gerak Atas
Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
+
+
Kekuatan
+5
+5
Tonus
+
+
Atrofi
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
+
+
Nyeri
+
+
Thermi
+
+
Diskriminasi
+
+
Lokalis
+
+

c.

Refleks
Bisceps
Trisceps
Radius
Ulna
Tromnner-Hoffman
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles

Kanan
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
-

Kiri
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
-

Kanan
+
+5
+
Kanan
+
+
+
+
+
Kanan
+ normal
+ normal

Kiri
+
+5
+
Kiri
+
+
+
+
+
Kiri
+ normal
+ normal

Pemeriksaan tambahan

Lasegue

Kernig

Patrick

Contra Patrick

D. Refleks Patologis
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer

E. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Baik

Test Romberg

:-

Dismetria

:-

Nistagmus test

:-

Disartria

:-

Akinesia

:-

F. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: (-)

Miokloni

: (-)

Khorea

: (-)

G. Alat vegetative

Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

V. RINGKASAN
Subjektif : nyeri pinggang sejak 5 hari SMRS menjalar sampai ke betis kiri dan terasa
seperti tersetrum, bertambah jika bergerak, duduk, dan berjalan. Rasa sakit berkurang jika
istirahat dan berbaring. BAK dan BAB normal. Mual (-), muntah (-). Riwayat trauma (-).
Objektif :
Kesadaran
: Compos mentis (GCS E:4 M:6 V: 5)
Tekanan Darah
: 180/120 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Pernapasan
: 22 kali/menit
Suhu
: 36,7C
Lasegue sign
: -/+
Kernig sign
: -/+
Patrick sign
: -/+
Kontra Patrick sign : -/+
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: Ischialgia, disestesia, Lasegue sign (-/+), Kernig sign (-/+),

Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologik

Patrick sign (+), Kontra Patrick sign (-/+)


: Radiks spinalis kiri (L5-S1)
: Deneratif (DD: Hernia pulposus pulposus, spondylolistesis,

Diagnosis Tambahan

osteoartritis)
: Hipertensi

VII. RENCANA AWAL


Masalah
Assesment

: Hernia Nucleus Pulposus (HNP)


:

Laboratorium: darah rutin, kimia darah (koleserol, asam urat, gula darah), urinalisis
X-foto lumbosacral AP/Lat

IVFD ringer laktat 20tpm

Ketoprofen inj 1 amp extra

Ketorolac inj 3 x 1amp

Ranitidin inj 2 x 1amp

Eperison 3 x 50mg

Captopril 2 x 12,5mg

Amlodipin 1 x 10mg

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Follow Up
1 Sepember 2014, pukul 08.30
S

Nyeri pinggang belum berkurang


:

KU: TSS

Kesadaran: CM

TD 140/90

N 70x/menit

RR 20x/menit

S 36,2C

Pupil: isokor, reflex cahaya (+/+)

Refleks fisiologis

++ ++
++ ++

Refleks patologis

+ +
+ +

Kekuatan motoric

+5 +5

+5 +5

Sensorik

+ +
+ +

: Suspek HNP

IVFD RL 20tpm + 2amp toraxic

Eperson HCl 3 x 50mg

Pregabalin 2 x 1tab

Lesitin 1 x 600mg

Atorvastatin calcium 1 x 80mg

Fisioterapi

2 September 2014 pukul 08.30


S

: Nyeri belum berkurang

KU: TSS

Kesadaran: CM

TD 160/110

N 70x/menit

R 20x/menit

S 36,2C

Pupil: isokor, reflex cahaya (+/+)

Refleks fisiologis

++ ++
++ ++

Refleks patologis

+ +
+ +

Kekuatan motoric

+5 +5
+5 +5

Sensorik

+ +
+ +

X-foto lumbosacral AP/Lat: suspek degenerative discus L5-S1

: Suspek HNP

: Terapi dilanjutkan
Estazolam 1x2mg, jika tidak dapat tidur
MRI region lumbosacral

3 September 204, pukul 08.30


S

: Nyeri sudah tidak dirasakan lagi

KU: TSS

Kesadaran: CM

TD 130/100

N 72x/menit

R 24x/menit

S 36,4C

Pupil: isokor, reflex cahaya (+/+)

Refleks fisiologis

++ ++
++ ++

Refleks patologis

+ +
+ +

Kekuatan motori

+5 +5
+5 +5

Sensorik

+ +
+ +

Lasegue sign (-/-)

Patrick sign (-/-)

MRI region lumbosacral:


Kesan: mild spondylosis, mid degenerative discus L5-S, neural foramina
stenosis kiri > kanan, iritasi exiting nerve roots L5 kiri > kanan.

: HNP

: Fisioterapi, pasien pulang