UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

Escuela de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades

Recurso didctico: Neuropsicologa Consentimiento informado adulto

Consentimiento Informado

Yo _________________________________, identificado(a) con C.C. nmero

___________________de _______________, he sido informado por el estudiante de
psicologa _____________________, Sobre el inters de realizar una entrevista y
evaluacin, a m y a mi hijo, de carcter informativo, cuyo fin es netamente acadmico.
El psiclogo en formacin me ha explicado la naturaleza, el propsito de la entrevista y
evaluacin, me ha mostrado las preguntas, ha explicado el fin de su realizacin y me ha
notificado que la informacin brindada por m, ser de absoluta reserva y confidencialidad;
de igual forma me comprometo a brindar informacin verdica y concreta.
Durante el proceso a seguir he tenido oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me
han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensin.
En funcin de lo expuesto, y previa valoracin de la informacin recibida, por escrito y
verbalmente, consiento la evaluacin propuesta.
Confirmo que he ledo y comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y ratifico
el consentimiento general que diera al aceptar este tipo de procedimiento.

Ibagu-Tolima, Colombia ___ de ______________ de 2015.

Firma del Acudiente ________________________________________.

Tipo de Documento________ Nmero__________________________.

________________________ .
Psiclogo en Formacin