Anda di halaman 1dari 19

BAB III

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

:YS

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 14 tahun

Alamat

: Guguak, Kabupaten 50 Kota

No.MR

: 423213

MRS

: 10 Oktober 2015

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki usia 14 tahun rujukan dari RS Ahmad Darwis, Suliki dibawa
ke IGD RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 10 Oktober 2015 dengan:
Keluhan utama

: nyeri dan bengkak pada lengan kanan atas dan pada paha

kanan atas.
Primary Survey
Airway
Look: pasien dapat berbicara spontan, tidak terlihat adanya kesulitan
bernafas, tidak agitasi, tidak sianosis, tidak ada retraksi.
Listen: tidak ada suara nafas tambahan (seperti mendengkur, berkumur
ataupun bersiul), tidak ada disfonia, tidak berkata-kata kasar (gaduh
gelisah).
Feel: trakea berada di tengah.

Breathing
Look : Pernapasan pasien spontan dan teratur. Tampak pergerakan
hemitoraks kiri dan kanan simetris. Tidak ada dispnea.
Listen : Suara nafas vesikuler, tidak ada takipnea.
Feel : Teraba gerakan kedua hemitorax simetris dengan RR 20x/menit
Circulation
Look: Pasien sadar, kulit tidak pucat
Listen: Feel: teraba nadi 79x/menit, teratur, isi cukup, equal kanan dan kiri. Akral
hangat, capillary refill < 2 detik, tekanan darah 110/70 mmHg
Disability
Look: dapat membuka mata spontan, dapat bergerak mengikuti perintah,
pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
Listen: dapat berkomunikasi normal
Feel: GCS : 15
Exposure
Look: Tampak pembengkakan dan memar pada lengan kanan atas dan
pembengkakan pada paha kanan atas.
Listen: Feel: nyeri tekan (+) pada lengan kanan atas dan paha kanan atas, suhu
tubuh afebris.

Secondary survey
-

Nyeri dan bengkak pada lengan kanan atas dan paha kanan atas sejak 4
jam SMRS. Nyeri dan bengkak mulai dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan motor dimana pasien tersenggol motor dari samping, jatuh
terlempar, dan lengan kanan dan kaki kanan menumpu badan. Pasien tidak
mampu mengangkat lengan kanan dan paha kanan.
Pasien tetap sadar setelah kejadian
Mual (-), muntah (-), kejang (-)
Keluar darah dari hidung (+), dari mulut (-), dari telinga (-)
Pasien merupakan rujukan dari RS Ahmad Darwis, Suliki

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga


(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran

: CMC, GCS : 15

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 79x/menit, reguler

Nafas

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

Kepala : Normocephali, jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-)
Wajah : Simetris, jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-), gangguan saraf (-)
Mata

: Ketajaman visus normal 6/6, pupil isokor dengan diameter 2mm/2mm,


konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek cahaya langsung +/+, reflek
cahaya tidak langsung +/+, tidak terdapat adanya raccoon eye, gerak bola
mata normal

Telinga: Normotia, keluar darah dari telinga (-), gangguan pendengaran (-), nyeri (-)

Hidung: Normosepta, keluar darah (-), gangguan penghidu (-), nyeri (-).
Mulut : Jejas (-), luka (-), udema mukosa (-), nyeri (-), gangguan saraf (-).
Leher : Jejas (-), luka (-), nyeri gerak (-), deviasi trakea (-)
Thorax:

Inspeksi: jejas (-), luka (-), udema (-), perubahan bentuk (-)
Palpasi: nyeri tekan (-)

Inspeksi : Gerak pada pernafasan simetris hemitorax kanan dan kiri, tidak

ada yang tertinggal


Palpasi : Vokal Fremitus dekstra dan sinistra sama, tidak ada krepitasi

pada os costae, nyeri tekan (-)


Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing(-/-)

Paru:

Jantung:

Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi ictus cordis


Palpasi : ictus cordis pada sela iga
Perkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi : Datar, jejas (-), luka (-)


Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas: status lokalis

Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
Look

: Luka ( ), tampak deformitas, bengkak dan, memar pada bagian


proksimal , tidak tampak sianosis pada bagian distal.

Feel

: Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat,

neurovascular distal (+)


Move

: gerakan aktif dan pasif terbatas.

Regio Femur Dekstra


Look

: Luka ( ), tampak deformitas dan bengkak pada bagian proksimal,


tidak tampak sianosis pada bagian distal.

Feel

: Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat,


neurovascular distal (+)

Move

: gerakan aktif dan pasif terbatas

True length

: 88/91 cm

Appereance Length

: 93/96 cm

DIAGNOSIS KERJA
-

Closed # neck humerus (D)


Closed # femur 1/3 proksimal (D)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah (10 Oktober 2015 pukul 19.49)
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
PT
APTT

Hasil
10,5
32,6
22.060
205.000
15,7
Memanjang

Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL
9,5 - 11,7 detik

Kesan : anemia, hematokrit rendah, leukosit meningkat, PT dan APTT memanjang


Rontgen Foto

Kesan : cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Kesan : fraktur growth plate (physis) proksimal humerus dextra

Kesan : fraktur 1/3 proksimal femur dextra tranverse displace


DIAGNOSIS
-

Closed physeal plate injury at right proximal humerus Salter harris I


Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced

PENATALAKSANAAN
-

Arm sling & skin traksi


Cek PT & APTT ulang
Rencana ORIF # proximal humerus (D)
Sedianakan darah 2 PRC
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp

Injeksi Transamin 2x1amp


Injeksi Vitamin K 2x1amp
FOTO KLINIS

Follow up pasien (Minggu, 11 Oktober 2015)


Hari rawatan ke 2

S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif GCS 15

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: afebris

Mata

: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Thorak

: tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra

Look : Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), memar


(+), tidak tampak sianosis pada bagian distal, terpasang verban dan drain
50 cc post op ORIF
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terbatas
Regio Femur Dekstra
Look: Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), tidak
tampak sianosis pada bagian distal, terpasang skin traksi beban 5 kg.
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move: gerakan aktif dan pasif terbatas

Hasil pemeriksaan laboratorium (11/10/2015)


PT
: 12,3 detik (normal 9,5 11,7)
APTT
: 29,2 detik (normal 28 42)
Kesan : PT sedikit memanjang

A/

- Closed physeal plate injury at right proximal humerus Salter harris I


- Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced

P/

rencana dilakukan ORIF proximal humerus (D) pukul 15.30 WIB


Sediakan darah 2 PRC

Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp
Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Rontgen post ORIF # proksimal humerus (D)

Follow up pasien (Senin, 12 Oktober 2015)


Hari rawatan ke 3
S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif GCS 15

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 79x/menit

Nafas

: 21x/menit

Suhu

: afebris

Mata

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra

Look : Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), memar


(+), tidak tampak sianosis pada bagian distal, terpasang verban dan drain
50 cc post op ORIF
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terbatas
Regio Femur Dekstra
Look: Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), tidak
tampak sianosis pada bagian distal, terpasang skin traksi beban 5 kg.
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move: gerakan aktif dan pasif terbatas
Hasil pemeriksaan laboratorium (12/10/2015 pukul 10.42 WIB)
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
6,4
19,1
7.140
10.000

Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL

Kesan : anemia, hematokrit rendah, dan trombositopenia

Hasil Rontgen regio humerus dextra post ORIF

A/

- Post ORIF K-Wire a/I Closed physeal plate injury at right proximal humerus
Salter harris I
- Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced

P/
-

Transfusi hingga Hb > 10


Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp
Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Kosongkan drain dan pertahankan skin traksi

Follow up pasien (Selasa, 13 Oktober 2015)


Hari rawatan ke 4

S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif GCS 15

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: afebris

Mata

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra

Look : Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), memar


(+), tidak tampak sianosis pada bagian distal, terpasang verban dan drain
50 cc post op ORIF
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terbatas
Regio Femur Dekstra
Look: Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), tidak
tampak sianosis pada bagian distal, terpasang skin traksi beban 5 kg.
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move: gerakan aktif dan pasif terbatas
Hasil pemeriksaan laboratorium (13/10/2015 pukul 8.42 WIB)
HEMATOLOGI

Hasil

Nilai normal

Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

7,7
23,1
6.370
95.000

13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL

Kesan : anemia, hematokrit rendah, dan trombositopenia


A/

P/
-

- Closed diafiseal plate injury at right proximal humerus Salter harris I


- Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced
Transfusi hingga Hb > 10
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp
Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Kosongkan drain dan pertahankan skin traksi

Follow up pasien (Rabu, 14 Oktober 2015)


Hari rawatan ke 5
S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif GCS 15

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 79x/menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: afebris

Mata

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra

Look : Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), memar


(+), tidak tampak sianosis pada bagian distal, terpasang verban dan drain
50 cc post op ORIF
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terbatas
Regio Femur Dekstra
Look: Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), tidak
tampak sianosis pada bagian distal, terpasang skin traksi beban 5 kg.
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move: gerakan aktif dan pasif terbatas
Hasil pemeriksaan laboratorium (14/10/2015 pukul 13.13 WIB)
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
9,4
27,5
6.270
116.000

Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL

Kesan : anemia, hematokrit rendah, dan trombositopenia


A/

P/
-

- Closed diafiseal plate injury at right proximal humerus Salter harris I


- Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced
Transfusi hingga Hb > 10
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp

Injeksi ketorolac 2x1amp


Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Kosongkan drain dan pertahankan skin traksi
Follow up pasien (Kamis, 15 Oktober 2015)
Hari rawatan ke 6
S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif GCS 15

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 79x/menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: afebris

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak

: tidak ditemukan kelainan

Abdomen

: tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra

Look : Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), memar


(+), tidak tampak sianosis pada bagian distal, terpasang verban dan drain
50 cc post op ORIF
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terbatas

Regio Femur Dekstra


Look: Luka ( ), deformitas(+) pada bagian proksimal, bengkak (+), tidak
tampak sianosis pada bagian distal, terpasang skin traksi beban 5 kg.
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu teraba hangat, neurovascular
distal (+)
Move: gerakan aktif dan pasif terbatas
Hasil pemeriksaan laboratorium (15/10/2015 pukul 06.15 WIB)
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
10,6
11,6
7.400
135.000

Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL

Kesan : anemia dan trombositopenia


A/

P/

- Closed diafiseal plate injury at right proximal humerus Salter harris I


- Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced

Hentikan transfusi
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp
Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Kosongkan drain dan pertahankan skin traksi