Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR PENERIMAAN BAHAN KONTAK PENGABDIAN MASYARAKAT

DI DUSUN MODINAN, BANYURADEN, GAMPING, SLEMAN


Hari, Tanggal : ................., ................................
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NAMA

UMU

JK

ALAMAT(RT)

TANDA TANGAN

R
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

DAFTAR HADIR PERANGKAT DUSUN MODINAN DALAM PENGABMAS


DI DUSUN MODINAN, BANYURADEN, GAMPING, SLEMAN

Hari, Tanggal : ....................., ................................


N

NAMA

ALAMAT

O
1
2
3
4
5

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

DAFTAR HADIR PENGABMAS


PENCEGAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK)

MODINAN, BANYURADEN, GAMPING, SLEMAN


Hari, Tanggal : ................., ................................
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

NAMA

UMU

JK

ALAMAT

TANDA TANGAN

R
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

PERANGKAT DUSUN MODINAN DALAM PENGABDIAN MASYARAKAT

DI DUSUN MODINAN, BANYURADEN, GAMPING, SLEMAN


Hari, Tanggal : ....................., ................................
N
O
1
2
3
4
5

NAMA

ALAMAT

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

PERANGKAT DUSUN MODINAN DALAM PENGABDIAN MASYARAKAT


DI DUSUN MODINAN, BANYURADEN, GAMPING, SLEMAN
Hari, Tanggal : ....................., ................................
N
O
1
2
3
4
5

NAMA

ALAMAT

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.