Anda di halaman 1dari 13

KULIAH

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA ANAK


Hari Kushartono
Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya

Continuing Education XXXVI

Abstrak
Penderita anak sering mengalami gangguan homeostasis, termasuk homeostasis
air dan elektrolit. Perbaikan maupun perburukan keadaan klinis berjalan paralel dengan
perubahan-perubahan pada variabel fisiologis.
Total cairan tubuh dapat diperkirakan dari berat badan. Kebutuhan rumatan air
dan elektrolit tergantung pada banyaknya air yang keluar melalui urin, feses dan
insensible losses. Jumlah total air dan elektrolit dalam tubuh merupakan hasil dari
pengaturan keseimbangan antara intake dan output.
Penatalaksanaan cairan dan elektrolit pada penderita anak didasarkan pada
prinsip-prinsip fisiologi. Meskipun demikian ini tidaklah sama halnya dengan membuat
normal semua variabel fisiologis, tetapi harus mempertimbangkan dasar penyebab
gangguannya. Kegagalan dalam melakukan ini dapat mengakibatkan harm kepada
penderita.

Abstract
Pediatric patients are often experience of homeostasis disturbance, such as
homeostasis of water and electrolyte. The development and severity of illness, as well as
recovery, is paralleled by changes in the physiological variables.
Total body water can be estimated from body weight. Maintenance water and
electrolyte requirements are determined by water lost from urine, feces and insensible
losses. The total amounts of water and electrolyte in the body as a whole result from
carefully regulated balances of intake and output.
Fluid and electrolyte management of pediatric patients are based on physiological
principles. Nonetheless, these are not the same as normalizing all physiological variables,
but must consider the underlying cause of the derangement. Failure to do so can result in
significant harm to the patient.
Pendahuluan
Secara umum terapi cairan dan elektrolit bisa secara enteral maupun parenteral.
Dalam konteks perawatan anak sakit maka pembahasan terutama pada terapi secara
parenteral, karena biasanya intake peroral sangat tidak memadai dan hal ini hampir rutin
dikerjakan dalam sehari hari di ruang perawatan anak.
Dalam keadaan sakit sering didapatkan gangguan metabolisme termasuk
metabolisme air dan elektrolit. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan
klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan-perubahan pada variabel fisiologis.1
Sebagaimana kita ketahui bahwa anak bukanlah miniatur dewasa, sehingga terapi cairan
dan elektrolit pada anak haruslah didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologi sesuai tahapan
tumbuh kembangnya dan patofisiologi terjadinya gangguan metabolisme air dan
elektrolit.
Prinsip-prinsip fisiologi cairan dan elektrolit
Total cairan tubuh, elektrolit, dan distribusinya
2
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh kita, biasanya
dinyatakan dalam persen berat badan dan besarnya berubah menurut umur. Pada masa
prenatal menurun bersama masa gestasi, lebih kurang 78% berat badan pada saat
menjelang dan segera setelah lahir. Setelah itu menurun bertahap seperti pada gambar 1.
Pada pubertas anak perempuan mempunyai jumlah cairan tubuh lebih rendah dari anak
laki-laki karena kandungan lemaknya lebih tinggi.2,3

Gambar 1: Grafik hubungan antara umur dengan total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler sebagai persen dari berat badan.2
Cairan tubuh terbagi dalam dua kompartemen yaitu intraseluler dan ekstraseluler.
Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan intravaskuler. Pada fetus, ekstraseluler
lebih banyak dari intraseluler, dan ekstraseluler menurun seiring pertambahan usia.2,3
Cairan ekstraseluler menurun tajam setelah lahir sebagian besar karena postnatal diuresis,
disamping karena peningkatan pertumbuhan sel dan penurunan relatif rata-rata
pertumbuhan kolagen terhadap otot selama awal kehidupan.2
Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan dan elektrolit pada anak, maka
dari gambar 1 di atas bisa diambil titik-titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1: Persentasi total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler berdasarkan umur.
Kompartemen
cairan tubuh

Umur
Lahir

Bulan

3
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Tahun

Continuing Education XXXVI


0

16

Total Cairan Tubuh

78%

75%

70%

65%

60%

Cairan Intraseluler

33%

37,5%

40%

42,5%

40%

Cairan Ekstraseluler

45%

37,5%

30%

22,5%

20%

Dua ruang lain adalah ruang transcellular dan ruang slowly exchangeable. Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler tetapi mempunyai karakteristik tersendiri
dan dalam keadaan normal tidak begitu penting. Cairan slowly exchangeable berjumlah
8-10% berat badan, mengisi tulang-tulang rawan dan jaringan ikat yang keras. Pertukaran
tidak mudah terjadi sehingga tidak mempengaruhi keseimbangan cairan, tetapi dapat menerima cairan infus dan meneruskan ke plasma pada resusitasi intraosseous. Cairan transcellular atau rongga ke tiga (extracorporeal) berasal dari pengangkutan aktif cairan
ekstrasel melalui epitel dan dianggap sebagai reservoir cairan ekstraseluler, seperti: cairan
serebro spinalis, cairan lumen usus, cairan bola mata, cairan getah bening, cairan
intrapleura, cairan peritoneal, cairan sinovial dsb. Jumlahnya hanya 1-3% berat badan.2,3
Komposisi elektrolit dalam berbagai kompartemen tidak sama (gambar 2).
Natrium merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume
intravaskuler dan interstisial. Kalium merupakan kation utama intraseluler, sehingga berperanan menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel. Kalium penting untuk
membangkitkan sel-sel saraf dan otot, bertanggung jawab terhadap kontraktilitas otot
(bercorak maupun polos) terutama otot jantung.2

Gambar 2. Distribusi elektrolit dalam masing-masing kompartemen


Regulasi input dan output cairan tubuh
Intake dirangsang oleh rasa haus sebagai respon kurang air (hipertonik) melalui
osmoreceptor di midhipotalamus, pankreas dan vena porta hepatika. Hipovolemi dan hi4
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


potensi juga dapat merangsang haus melalui baroreceptor di atrium dan pembuluh darah
besar, atau melalui peningkatan angiotensin II. Gangguan rasa haus bisa terjadi pada
gangguan psikologik, penyakit SSP, hipo-K+, malnutrisi, gangguan renin angiotensin.2
Excretion atau pengeluaran air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30%),
air kemih melalui ginjal (+60%) dan sedikit cairan tinja (+10%). Ini menggambarkan
jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan keseimbangan cairan.2,4
Kehilangan insensible bisa melalui kulit (2/3) dan paru (1/3), tergantung faktor-faktor
yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan cairan tubuh) seperti:
luas permukaan tubuh, suhu tubuh dan lingkungan, laju respirasi, kelembaban lingkungan, dsb. Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and
electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh dan / lingkungan meningkat,
diatur oleh sistem syaraf otonom.2,5,6
Pengeluaran air kemih penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan
ekstraseluler. Jumlah dan kadar urine dikendalikan oleh axis neurohypophyseal-renal,
yaitu Antidiuretic Hormone (ADH). Ikut berpengaruh pula adalah GFR, keadaan epitel
tubulus ginjal, fungsi tiroid dan kadar adrenal steroid dalam plasma.2
Pengeluaran ADH terjadi karena exocytosis sebagai reaksi rangsangan hypothalamus.
Sekresi ADH diatur oleh tekanan osmotik cairan ekstraseluler, dipantau oleh vesikel
dalam nukleus supraoptikus sebagai osmoreceptor. Vesikel membengkak bila osmolalitas
cairan ekstraseluler lebih rendah dari intraseluler, mengerut apabila sebaliknya. Pengaruh
utama ADH adalah meningkatkan permeabilitas duktus colligentus terhadap air. Air
berdifusi keluar tubulus atas pengaruh ADH, dan difusi tidak terjadi bila tidak ada ADH.2
Regulasi distribusi cairan dan elektrolit di dalam tubuh
Cairan tubuh terdiri dari air, elektrolit dan non elektrolit. Air sebagai pelarut,
elektrolit dan non elektrolit sebagai terlarut.7 Distribusi antar kompartemen ditentukan
oleh permeabilitas membran dan osmolal gradient. Walaupun demikian keseimbangannya menganut hukum iso-osmolaritas, neutralitas elektron dan keseimbangan asam basa.8
Osmolalitas antar kompartemen dipertahankan seimbang meskipun kadar zat terlarutnya berubah-ubah.8 Jumlah cairan intraseluler dipengaruhi oleh kadar larutan
ekstraseluler. Cairan intraseluler dipertahankan konstan oleh tekanan osmotik di luar sel
yang dibatasi membran yang permeabel terhadap air. Peningkatan osmolalitas cairan
ekstraseluler menyebabkan pengurangan air intrasel, atau sebaliknya.2 Phosphat
anorganik dan protein (90% anion intraseluler) tidak bebas melewati membran sel,
sehingga berperan mempertahankan osmolalitas intraseluler. Kalium dan magnesium
merupakan kation utama intraseluler dapat dengan bebas keluar masuk sel, tetapi karena
anion intraseluler relatif konstan dan harus menganut hukum netralitas elektron maka
kehilangan kation intrasel akan diganti dengan kation ekstrasel. Untuk menghindari
edema intraseluler maka tranport aktif melalui aktifitas Na+-K+-ATPase akan memompa
natrium keluar sel melawan chemical gradient dan electrical gradient.8 Dikatakan juga
bahwa perubahan nilai strong ion difference (selisih konsentrasi kation kuat dan anion
kuat) akan menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa, begitu juga sebaliknya.7
Osmolalitas cairan ekstrasel dapat bervariasi dengan mempengaruhi konsentrasi
solut atau kandungan air melalui regulasi ginjal.8 Pemeliharaan cairan ekstraseluler terjadi karena keseimbangan pemasukan cairan, regulasi ginjal dan tekanan onkotik (colloid
osmotic) kapiler. Tekanan onkotik merupakan sebagian kecil dari tekanan osmotik, dipe5
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


ngaruhi molekul-molekul besar seperti albumin yang tak mudah melintasi pori kapiler.
Selain permeabilitas kapiler dan colloid osmotic pressure, jumlah cairan interstitial
dipengaruhi tekanan hidrostatik kapiler (hukum Starling). Air dari ruang interstitial dibawa oleh saluran lymphe melalui duktus thorasikus ke vena cava.2 Tidak ada hubungan antara osmolalitas dengan volume cairan ekstraseluler. Hipo atau hiperosmolar dapat berhubungan dengan volume yang kurang, normal, atau berlebih.8
Air merupakan zat yang paling mudah berdifusi. Elektrolit dapat melintasi membran
kapiler dan membran sel dengan difusi maupun transport aktif Na+-K+-ATPase mengikuti
netralitas elektron masing-masing kompartemen.8,9 Permeabilitas membran terhadap
bahan terlarut non elektrolit bervariasi tergantung besar molekul dan jenis selnya.
Glukosa tidak mudah masuk ke dalam sel otot, tetapi harus dibantu insulin untuk selanjutnya segera dimetabolisme. Untuk sel-sel darah merah, hati, ginjal, dan beberapa sel
otak termasuk mungkin osmoreceptor glukosa dapat berdifusi dengan bebas. Karena
sebagian besar tubuh kita adalah sel otot, maka glukosa dapat mempengaruhi osmolalitas
efektif (effective osmols). Hiperglikemia menyebabkan pergeseran air intrasel ke ekstrasel
sehingga bisa menyebabkan kesalahan interpretasi kadar elektrolit, demikian pula dengan
manitol.8 BUN mudah melewati membran kapiler maupun membran sel, sehingga tidak
berkontribusi terhadap osmotic gradient (ineffective osmols). Tetapi BUN mempunyai
kontribusi terhadap osmolalitas secara keseluruhan.10 Natrium merupakan kation
terbanyak dalam plasma dan interstitial, dan bersama anionnya (Cl- dan bikarbonat)
berperan lebih dari 90% terhadap osmolalitas ekstrasel.2 Sehingga osmolalitas plasma
dapat dihitung dengan rumus:10
Osmolalitas plasma = 2 x [Na+] +

Glukosa
18 (mg/dl)

BUN
+ 2,8 (mg/dl)

Hal lain yang perlu diperhatikan dalam menilai osmolalitas plasma berkaitan
interpretasi kadar natrium adalah bila terdapat hiperproteinemia dan hiperlipidemia. Hasil
laboratorium biasanya dalam meq/liter atau mmol/liter plasma volume, yang sebenarnya
adalah kadar dalam plasma water. Karena kelebihan protein dan lipid akan menggantikan
sebagian tempat dari air, kandungan air dalam plasma akan berkurang sehingga
interpretasinya cenderung hiponatremi (pseudohyponatremia).8,9
Cairan transeluler tidak ikut dalam keseimbangan, akan tetapi jumlahnya sangat
meningkat pada keadaan diare atau ileus dengan multiple air fluid level.2
Prinsip-prinsip terapi cairan dan elektrolit
Anak-anak memerlukan cairan dan elektrolit lebih banyak dari pada dewasa,
karena itu mudah terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hal ini karena:
- Metabolic rate yang tinggi.
- Insensible loss yang tinggi (minute ventilation tinggi, rasio surface area : volume
tinggi, epidermis immature pada bayi preterm).
- Kemampuan konsentrasi urin rendah.
Tetapi kemampuan bayi-bayi mengekskresi air juga rendah karena immaturitas
ginjal (usia < 1 tahun) dan mempunyai kecenderungan ADHnya tinggi. Kesalahan
tersering adalah terjadinya water overload yang mengakibatkan hiponatremi
simtomatik.11

6
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


Kebutuhan cairan perhari
Kebutuhan rumatan = IWL + urin + cairan tinja.2
Kebutuhan cairan perhari bisa diperkirakan berdasarkan energy expenditure: 12
1 kcal = 1 ml H2O.
Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata-rata pada pasien yang dirawat di rumah
sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut: 11
Bayi 1 hari
= 50 ml H2O/kgBB/hari.
Bayi 2 hari
= 75 ml H2O/kgBB/hari.
Bayi > 3 hari
= 100 ml H2O/kgBB/hari.
Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2O/kgBB/hari.
Berat badan 10 kg kedua
= 1000 ml + 50 ml H2O/kgBB/hari.
Berat badan > 20 kg
= 1500 ml + 20 ml H2O/kgBB/hari.
Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan
elektrolit (kelainan jantung, ginjal) harus dilakukan perhitungan secara ketat/titrasi.12
Faktor-faktor yang bisa mengurangi kebutuhan cairan:11
Humidifikasi
x 0,75
Dilumpuhkan
x 0,7
ADH tinggi (mis: IPPV, koma)
x 0,7
Hipotermi
- 12% peroC suhu rektal < 37
Kelembaban lingkungan tinggi
x 0,7
Gagal ginjal
x 0,3 (+ produksi urin)

Faktor-faktor yang bisa meningkatkan kebutuhan cairan:11


Aktifitas penuh dan diet oral
x 1,5 / minum bebas
Demam
+ 12% peroC suhu rektal > 37
Suhu ruangan > 31oC
+ 30% peroC
Hiperventilasi
x 1,2
Neonatus preterm (< 1,5 kg)
x 1,2
Radiant heater
x 1,5
Phototherapy
x 1,5
Luka bakar hari 1
+ 4% per 1% luas luka bakar
Luka bakar hari > 2
+ 2% per 1% luas luka bakar
Kebutuhan elektrolit perhari
Perkiraan kebutuhan elektrolit perhari didasarkan pada kebutuhan metabolisme, atau
dengan kebutuhan cairan perhari:
Natrium
: 2 4 mEq/100mlH2O/hari.
Kalium
: 1 2 mEq/100mlH2O/hari.
Klorida
: 2 4 mEq/100mlH2O/hari.
Walaupun dalam beberapa kondisi bisa terjadi kehilangan banyak elektrolit melalui kulit
atau gastrointestinal, tetapi sebagian besar kehilangan elektrolit perhari adalah melalui
urin. Karena itu pada penderita oliguri memerlukan elektrolit lebih sedikit untuk
7
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


penggantiannya, sebaliknya pada penderita poliuri. Pada penderita dengan unusual losses
memerlukan monitoring dan penyesuaian kebutuhan penggantian elektrolitnya.12
Persamaan-persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di
atas didasarkan pada beberapa ASUMSI, yaitu :
Rata-rata kehilangan cairan insensible.
Rata-rata energy expenditure dan metabolisme.
Rata-rata kehilangan cairan melalui produksi urin.
Dianggap tidak ada sumber kehilangan cairan dan elektrolit dari tempat lain.
Fungsi ginjal dianggap normal.
Pada penderita-penderita yang dirawat seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi di atas, karena itu penatalaksanaan cairan dan elektrolit harus disesuaikan
berdasar pada keadaan klinis penderita.12
Penatalaksanaan penggantian cairan dan elektrolit.
Tujuan utama adalah mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat. Volume
yang diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu re-evaluasi.11,12
A. Perkiraan kehilangan cairan.11,12
1. Berat badan :
Perubahan yang cepat dari berat badan menggambarkan perubahan TBW.
Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti yang
dibutuhkan.
2. Anamnesis :
o Kehilangan cairan : muntah, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah
(seberapa banyak dan / seberapa sering).
o Masukan cairan : jenis cairan, berapa banyak, bagaimana keberhasilannya.
o Produksi urin.
3. Pemeriksaan fisik : mental status, nadi, heart rate, tekanan darah, membran
mukosa, turgor kulit, warna kulit, perabaan perifer, capillary refill.
4. Laboratorium : kimia serum, hematokrit, urin lengkap.
B. Pemberian cairan intravena.
1. Cairan apa yang digunakan ?
Cairan awal yang seharusnya diberikan adalah cairan isotonis untuk memperbaiki
volume sirkulasi efektif. Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah Ringers
Lactat, Ringers Asering, dan NaCl 0,9%.12
Nilai Strong Ion Difference (SID) dari NaCl 0,9% adalah 0 (nol), sehingga pasca
resusitasi bisa terjadi asidosis metabolik hiperkloremik.7 Bila karena perdarahan,
volume expander yang terbaik adalah darah.12 Pada beberapa keadaan khusus
perlu dipertimbangkan penggunaan koloid.13
2. Berapa banyak ?
Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10-20 ml/kg dalam 10-30
menit. Evaluasi perbaikan klinis meliputi mental status, tanda vital, dan produksi
urin. Bila masih diperlukan bisa diulang. Bila belum membaik setelah diberikan

8
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


60 ml/kgBB, pertimbangkan pemasangan Central Venous Pressure (CVP) untuk
menentukan volume intravaskuler yang lebih tepat.12,13
3. Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai ?
Bila belum memungkinkan peroral, total kebutuhan diberikan intravena dengan
mempertimbangkan:
o Sisa defisit (air maupun elektrolitnya):
Volume : bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit.
Perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi.
Natrium : Bila hiponatremi, perhitungkan defisit natriumnya.
Air
: Bila hipernatremi, perhitungkan defisit airnya.
o Ongoing losses
: volume dan komposisi elektrolitnya.
o Kebutuhan rumatan
: air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkan/mengurangi kebutuhannya).
Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit, ongoing losses,
dan kebutuhan rumatan. Kemudian tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah
total air dan elektrolit yang diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24
jam. Pertimbangkan juga kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung
dan kelainan ginjal.12
C. Masalah osmolalitas.
Osmolalitas diatur oleh :
ADH melalui mekanisme pengenceran dan pemekatan urin.
Mekanisme rasa haus.
Perubahan osmolalitas serum yang terjadi secara akut akan menyebabkan perubahan
volume sel secara cepat termasuk sel otak, sehingga bisa menimbulkan abnormalitas
neurologi. Dalam hal ini memerlukan koreksi cepat.
Tubuh mampu melakukan kompensasi terhadap perubahan osmolalitas serum yang
terjadi secara lambat melalui pengaturan osmolalitas intrasel. Koreksi terhadap
abnormalitas osmolalitas serum yang sudah berlangsung lama harus dilakukan lebih
lambat untuk memberikan kesempatan terhadap mekanisme adaptasi tubuh.11,12
Sebagaimana diketahui bahwa natrium mempunyai peranan penting terhadap
osmolalitas ekstrasel,2 karena itu pembahasan osmolalitas akan kami tekankan pada
masalah gangguan keseimbangan natrium.
1. Hiponatremi. 11,12,14
Natrium serum < 130 mEq/L
Biasanya disebabkan karena jumlah air yang berlebih, dari pada karena jumlah
natriumnya yang rendah.
Perlu menentukan status cairan penderita untuk membantu klarifikasi penyebab
hiponatremi:
Assessment of volume status

Hypovolemia
Total body water
Total body sodium

Euvolemia (no edema)


Total body water
Total body sodium

9
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Hypervolemia
Total body water
Total body sodium

Continuing Education XXXVI

UNa > 20

UNa < 20

UNa > 20

Extrarenal losses
Glucocorticoid deficiency,
Vomiting, Diarrhea,
Hypothyroidism, Stress,
Third spacing of fluids, Drugs, SIADH (Tx: C)
Burns, Pancreatitis,
Trauma (Tx: B)

UNa > 20

UNa < 20

Acute or chronic
renal failure (Tx: D)
Nephrotic Syndrome,
Chirrosis, Cardiac
Failure (Tx: E)

Renal losses
Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency,
Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with
renal tubular acidosis and metabolic alkalosis,
Ketonuria, Osmotic diuresis (Tx: A)
Terapi :
A
= Penggantian air dan natrium yang adekuat, terapi hormonal bila ada indikasi.
B
= Penambahan volume dan penggantian defisit natrium.
C & D = Restriksi air.
E
= Membuat keseimbangan volume sirkulasi efektif dengan restriksi Na dan air.
Hiponatremi simtomatik:
Penurunan kadar natrium (biasanya < 120 mEq/L) disertai dengan kejang dan
perubahan mental status.
Salin hipertonis (NaCl 3%) hanya diindikasikan untuk kasus ini. Dinaikkan
bertahap dengan kenaikkan cepat cukup 5-10 mEq/L (cukup hanya sampai
kadar natrium 125 mEq/L) atau gejala klinis hilang, dengan batas kecepatan
tidak lebih dari 3 mEq/L/jam atau 6 ml/kg/jam (yang terbaik 1 mEq/L/jam
atau 2 ml/kg/jam). Selanjutnya diberikan lebih lambat dengan cairan lain yang
lebih hipotonis dari NaCl 3% (D50,45NaCl, D50,225NaCl, dsb) dengan
memperhitungkan kebutuhan natrium rumatan dan sisa defisit natriumnya,
total kenaikan perhari tidak lebih dari 10-15 mEq/L. Salin hipertonis (NaCl
3%) tidak ada tempat untuk hiponatremi asimtomatik.
Penghitungan defisit natrium:
TBW (L) x Natrium yang diharapkan (mEq/L).
Gunakan 135 mEq/L sebagai harga normal natrium.
Bila jumlah airnya yang berlebih, maka perhitungan banyaknya air yang perlu
dikeluarkan untuk meningkatkan natrium serum seperti contoh di bawah ini:
Anak 6 th, 25 kg, Na serum 110 mEq/L, dinaikkan menjadi 120 mEq/L.
- (Na terukur x TBW1) (Na diharapkan x TBW baru).
- TBW (6 yrs) = 65% x BB 25 x 0.65 = 16.25 L.
110 mEq/L x 16.25 L
- TBW2 =
= 14.9 L 15 L.
120 mEq/L
- Air bebas elektrolit yang perlu dikeluarkan untuk meningkatkan Na serum
menjadi 120 mEq/L = TBW New TBW = 1.25 L.
10
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


- Dengan kecepatan koreksi 1 mEq/jam, maka untuk mencapai koreksi yang
diharapkan diperlukan pengeluaran air sebanyak 125 ml/jam.
- Berikan furosemide, monitor produksi urin, dan ganti kehilangan natrium,
kalium serta kelebihan kehilangan air.
- Batasi intake air sebanyak IWL (jangan ganti volume urin yang keluar, atau
buat balance negatif) dengan tetap memperhatikan kebutuhan rumatan
elektrolit dan hemodinamik.
- Obat-obatan antidiuretic hormone action seperti lithium carbonate dan
demeclocycline telah digunakan pada dewasa, tetapi mempunyai
keterbatasan karena efek neurotoksik, nephrotoksik dan fotosensitifnya.
Obat lain yang mulai digunakan adalah V2-receptor antagonist (Antagonizes
vasopressin action).

2. Hipernatremi.11,12,14
Natrium serum > 150 mEq/L.
Biasanya disebabkan karena relatif defisiensi air (sebenarnya kadar natriumnya
normal). Bisa terjadi karena kehilangan banyak air, atau kehilangan air dan
natrium yang lebih encer (lebih hipotonis) dari pada serum.
Hipernatremia sebenarnya hampir tidak pernah terjadi pada pasien dengan sistem
pengaturan osmolalitas serumnya normal.

Evaluasi status cairan pada hipernatremi:


Assessment of volume status

Hypovolemia
Total body water
Total body sodium
UNa > 20

UNa < 20

Euvolemia (no edema)


Total body water
Total body sodium
UNa variable

Extrarenal losses Renal losses


Excessive sweating, Diabetes Insipidus
Burns, Diarrhea,
Hypodipsia (Tx: C)
Fistulas (Tx: B)

Extrarenal losses
Insensible losses
Respiratory
Dermal (Tx: D)

Renal losses
Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency,
Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with
renal tubular acidosis and metabolic alkalosis,
11
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Hypervolemia
Total body water
Total body sodium
UNa > 20
Sodium gains
Primary, Hyperaldo steronism, Cushings
syndrome, Hypertonic
dialysis, Hypertonic
sodium bicarbonate,
Sodium chloride
tablets (Tx: E)

Continuing Education XXXVI


Ketonuria, Osmotic diuresis (Tx: A)
Terapi :
A,B,C,D = Memperbaiki volume sirkulasi efektif, dilanjutkan penyesuaian osmolalitas
dengan hati-hati. Bila memungkinkan, biarkan mekanisme dalam tubuh
penderita itu sendiri yang melakukan fungsi mekanisme regulasi
osmolalitasnya.
Hipernatremi berat atau kronis memerlukan koreksi perlahan untuk
mencegah masuknya kembali air ke dalam sel dengan cepat, jangan lebih
dari 10-15 mEq/L/hari dan monitor laboratorium ketat.
E
= Keluarkan natrium dengan diuretik dan diganti air.
Pertimbangkan dialisis untuk kasus dengan hipernatremi dan kelebihan
cairan berat.
Hipernatremi simtomatik:
Gejala neurologi biasanya mulai tampak pada kadar natrium > 160 mEq/L.
Shok jarang dijumpai pada dehidrasi hipernatremi, yang sering adalah gejala
neurologi.
Bila dehidrasi berat, maka untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif tetap
digunakan cairan isotonis (Ringers Lactat, Ringers Asering, dsb).
Selanjutnya bila perfusi dan produksi urin membaik, maka cairan diganti
dengan cairan hipotonis (D50,45NaCl, D50,225NaCl, dsb) dengan
memperhitungkan kecepatan penurunan kadar natriumnya (pada prinsipnya
sama dengan kecepatan peningkatan kadar natrium pada penanganan
hiponatremi).
Untuk kasus dengan defisit air, maka penghitungan deficit airnya sbb:
Natrium yang diukur (mEq/L)
X TBW (L) - TBW (L)
Natrium yang diharapkan (mEq/L)
Gunakan 145 mEq/L untuk natrium yang diharapkan.
Ganti setengah dari defisit air dari hasil penghitungan dalam 12-24 jam,
setengahnya diberikan dalam 24-36 jam berikutnya.
Untuk kasus dengan kelebihan total natrium tubuh, maka diberikan diuretik
untuk mengeluarkan natrium dan dilakukan penggantian air elektrolit lain
yang ikut hilang. Pertimbangkan perlunya dialisis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kavanagh BP, Meyer LJ. Normalizing physiological variables in acute illness:
five reasons for caution. Intensive Care Med. 2005, 31:1161-1167.
2. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In:
Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed.
Philadelphia : WB Saunders, 2000: 189-227.
3. Paschall JA, Melvin T. Fluid and electrolyte therapy. Dalam: Holbrook PR.
Textbook of pediatric critical care. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 653-702.

12
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono

Continuing Education XXXVI


4. Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics: A guide to ambulatory care, 4th ed.
St Louis: Mosby, 1994: 69-73.
5. Souid AK, Schneiderman H. Principles of pediatric fluid therapy. Diakses dari
http://www.ec.hscsyr.edu/peds/fluid_manual, tanggal 27 Nopember 2000.
6. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn.
Diakses dari wysiwyg://213/http://www.emedicine.com/ped/topic2554, tanggal 23
Mei 2002.
7. Stewart PA. How to understand acid-base. Diakses dari http://www.
qldanaesthesia.com, 20 Mei 2003
8. Oh MS, Carroll HJ. Regulation of Intracellular and Extracellular Volume. Dalam:
Arieff AI, DeFronzo RA. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders, 2nd ed. New
York: Churchill Livingstone, 1995: 1-28.
9. Laiken N, Fanestil DD. Body fluids and renal function. Dalam: West JB. Best and
taylors. Physiological basis of medical practice, 12th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1990: 406-418.
10. Badr K, Ichikawa L. Physical and biological properties of body fluid and
electrolytes. Dalam: Ichikawa L. Pediatric textbook of fluids and electrolytes.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 3-12.
11. Pearson GA. Handbook of Paediatric Intensive Care. London: WB Saunders,
2002: 83-97.
12. Symons. Clinical fluid and electrolyte management. Diakses dari www.seattlechildrens.org/health_care_professionals/pdf/clinical_fluid.pdf, 20 Maret 2006.
13. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal patiens in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-1378.
14. Wood EG, Lynch RE. Electrolyte management in pediatric critical illness. Dalam:
Fuhrman BP, Zimmerman JJ. Pediatric critical care, 3th ed. Elsevier: Mosby,
2006: 939-957.

13
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono