Ell dejuJio de 2002, a las 21 horas, 35 minutes y 32 sequndos, colisionaron a 35.000 pies de altitud cerca de la pobtacion.

de Uberlinqen, junio a la froniera qermano-euiza. un. Tupolev 154 de Bashkirian Airlines, en ruta de MuseU a Barcelona, y un Boeing 757 de DHL, en ruta de Bergamo a Bruselas. Un total de 71 personas perdieron la vida.

Si bien en un. principio se jiJtr6 que la causa direcia de la colisi6n foe la actuaci6n negligente del con ... trolador aereo a cargo de los vuelos en el momenta delaccidente -lo que terminaria castandole la vida en febrero del pasado wio a manos de un familiar de las inaimas-i la sene que hoy comienza desvela, apoyandose en el lnfonne ofidal delaccidenie aparecido en mayo del ano 2004, en las decJnraciones de protagonistas y testigos y en sendas reconstrucciones de la "BBC" Y "National Geographic Channel", que no s610 eso no era cierto, sino que esa noche se confabulaTOn numerosos Jallos de dentro y fuera del entomo ATe al meior estilo "Murphy'~ de un modo tal, que ponen seriamente en entredicho a todo e1 sistema de Transporte Aereo.

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Jorge Ontiveros Con1rolador Aereo

Introduccion

Nos encontramos ante un buen ejemplo de 10 que podria ser una mala jugada del Destino. Un conductor se equ.ivoca de aeropuerto y sus pasajeres pierden el vuelo que les tenia que llevar de vacaciones a Barcelona. Se trata de un viaje promovido por la UNESCO que han ganado 45 nifios y adolescentes de la ciudad de uta, capital de la republica rusa de Bashkiria; al oeste de los Urales, especialmente dotados para las artes, las ciencias 0 los deportes, a los que acompafian varios profesores. Dos elias de turismo por Moscu despues, la empresa organizadora del viaje fleta un avian, con tan mala suerte que a mitad de camino colisiona en vuelo con otro avi6n y todos pierden la vida.

El Inforrne oficial, de 114 paginas y 10 anexos, conteniendo numerosisimas fotografias, graficos, tablas y datos, identifica como factores causales inmediatos del accidente los dos siguientes:

-Por un lado e1 ATe, como desencadenante de1 suceso, par no detectar a tiempo la perdida de separacion reg1amentaria de 7 millas nauticas entre los dos aviones, y por dar una instruccion de descenso al Tupolev cuando ya no era posible asegurar esa separaci6n entre ellos.

-V, por otro, 1a tripulacion del Tupolev, por curnplir la instruccion tardia de descenso dada por el ATC a pesar de que e1 Sistema de aviso y evitaci6n de colisiones (TCAS) de su avi6n aconsejaba una maniobra de ascenso.

Si bien es ineuestionable que e1 ATC como organizacion cometi6 serios errores esa noche, no es menos cierto que con los datos que se aportan en el Inforrne oficial nos podriamos estar enfren-

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tando a1 hecho de que el TeAS no solo no cumplio su funcion de ser "la ultima Tinea de defensa jrente a un fallo del ATC", sino que probablemente fue el causante directo del accidente. As! de claro, as! de duro. Eso a pesar de que los sistemas de ambos aviones funcionaron ajustandose a los parametres de diseno; esos rnismos parametros que a diario corrigen los fallos de unos y otros ...

Esta circunstancia nos lleva ala siguiente pregunta: <!-COmo es posible que una situacion TCAS "de libro" ,1a tipica para la que fue creado este sistema, no pudiera solventarse de forma satlsfactoria y acabase en tragedia? A esta y otras preguntas se intentara dar respuesta en 1a serie que hoy se inicia,

Para comenzar nos centraremos en comprender c6mo se produjo el accidente, a continuaci6n en por que se produjo y, finalmente, en que se puede hacer para que no vuelva a repetirse uno igual, rosa, por cierto, dificil de conseguir si nos atenemos a las negras previsiones de la OAel. De ahi el titulo elegido para 1a serie,

Despues del ccldente

AI margen de 1a notificaci6n inmediata realizada desde el Centro de control de trafico aereo de Zurich (ACC Zurich), a las 21 :50 dell de julio de 2002 romenzaron a reeibirse numerosas llamadas telefonicas en la sede de la Oficina federal de inuestiqacion. de accidentes de aeronaoes de Alemania (BFU, Bundesstefle for Flugunfalhmtersuchung) [nota: a pesar de que el acci.dente ocurna sobre territorio aleman, una Carta de acuerdo bilateral asignaba al centro de control suizo la

JUUO 2005

responsabilidad de la provision del servicio de control de trafico aereo en ese area].

Mientras unos informantes aseguraban haber escuchado una gran explosion en el cielo y que creian que habian sido dos aviones, otros informahan que habian observado destellos de fuego en el cielo y un prolongado estruendo, Algunos, incluso, aseguraban haber visto caer grandes partes de los aviones ardiendo {de hecho, varias secciones del ala y fuselaje del Tupdeu cayeron ardiendo en eljardin de una casa de la zona],

AI dia siguiente par la manana seis miembros de la BFU llegaron allugar del accidente, donde tras un primer calculo estimaron que los restos se encontraban esparcidos en un area de unos 35 km2• y otros dos se trasladaron a1 centro de control, donde a las 7 horas y 15 minutes se Ie practicaban a1 controlador sendos analisis de sangre y orina, con resultado negativo respecto a drogas yalcohol

Veamos a continuacion como fue la secuencia de la colision.;

... desde el Boeing 757

En la cabina se encontraban 2 tripulantes: el comandante, de 47 afios, y el copiloto, de 34. Se trataba de un vuelo de carga de DHL. A las 21 :34:30 el copiloto paso los controles del avian al comandante para poder ir a1 lavabo, que se encontraba inmediatamente detras de su asiento. Dace segundos despues (21 :34:42), el TCAS daba un aviso de trafico: "Traffic, Traffic" (TA, Traffic Advisory), 10 que Ie oblig6 a volver inmediatamente a su puesto. Catorce segundos despues, a las 21:34:56, cl sistema emitia un nuevo aviso, pero esta vez de resolucion: "Descend, Descend" (RA, Resolution Advisory). Pasados nueve segundos la tripulacion identificaba visualrnente el trafico conflictivo ala derecha de su posicion y cinco despues de esto se produciria un nuevo aviso del sistema: "Increase descend, Increase descend", que Ilevo ala tripulacion a aumentar el regimen hasta los 2600 pies por minute. Eran las 21:35:19. Nueve segundos despues la tripulacion infonnaba al Centro de control de Zurich de 1a resolucion TeAS (mensaje que no fue atendido par el con-

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trolador), seguido por 1U1 "[Desciendel" del copiloto a1 comandante (21:35:26), e inmecliatamente por un "iDESCIENDE MAS!" (21:35:30). Como consecuenda de ello, la columna de control fue empujada al instante del todo hacia ade1ante pasando a llll regimen de descenso de 4260 pies por minuto. Dos segundos despues se producia la colisi6n a 34.890 pies. Eran las 21 :35:32. Habian pasado exactamente 50 segundos desde el primer aviso de trafico del TeAS [nota: para que ellector se haga una idea, se tarda el doble de ese tiernpo en leer este parrafo],

no tenia puestos los auriculares-, exclam6: "lEi TeAS dice que subamosl", a 10 que el instructor replic6: "Pero el controlador ha dicho que bajemos", "C Que bajemos?", pregunt6 extrafiado el copiloto. Mientras sucedia esto, el coman dante tiraba ligerarnente de 1a colurrma de control, acci6n que redujo el regimen de descenso. A las 21:35:03 el controlador, en vista de que la tripulacion del TupoZev no habia colacionado su mensaje -y de que probablemente aun no apreciaba en su pantalla radar cambio alguno en el nivel de vuelo del avion-, transmiti6 de nuevo y con mas enfasis: "Bravo Tango Charlie 2930 descienda a nivel350, acelere el descenso, trafico a las dos de su posicion a (nive1j 360".

... desde el Tupolev 154

Enla cabina se encontraban 5 tripulantes: el comandante, de 52 anos, un instructor, de 50 (Jefe de pilotos de la compania aerea], que era el piloto al mando, un navegante, un ingeniero de vuelo y el copiloto, que no tenia funcion en ese vuelo [nota: segun normas de la compafiia aerea el Aeropuerto de Barcelona esta clasificado como aer6dromo en terrene momanoso; :raz6n por la que cada pilato que vuele por primera vez a este destino debe hacer al menos dos vuelos con un :instructor. Este era el segundo del comandante].

Entre las 21:33:00 y las 21:34:361a tripula cion coment6la existencia de una aeronave que, segun mostraba la pantalla del TeAS, se acercaba par su izquiercla como

asi pudo comprobar visualmente el coman- Foto T.- Imogen de 10 reconstruccton real/zada por 10 BFU can los datos dante [para entonees, el habia virado el de los FOR de amboS oviones.

avi6n 100 a ]a derecha, pasando de un rumbo de 254° a otro de 2640 sin que hubiese sido notificado al controlador].

A las 21 :34:42 e1 TCAS dio un aviso:

"Traffic, Traffic". Siete segundos mas tarde el controlador trasmitio a la tripulaeion la siguiente instruccion: "Bravo Tango Charlie 2937, desci.enda a ravel de vuelo 350. Acelere; tengo trcifico conflicti.vo".

Sin esperar a que terminara Ia frase y sin colacionar 180 instrucci6n a1 controlador, el instructor ordeno al coman dante que descendiera: "jBAJAJ". Nada mas terminar e1 controlador su mensaje y a1 mismo tiempo que la columna de control era empujada hacia adelante y se reducia la potencia de los motores, el TeAS gener6 un aviso de resolucion: "Climb, Climb" (eran las 21:34:56). Tres segundos despues el copiloto, quien como ya se ha dicho no tenia fun- Foto 2.- Fotogromo de 10 reconsnucoon del momenta de la colisi6n ci6n en ese vuelo -raz6n par la que quizas realizada par National Geographic Channel.

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Ahora si que el instructor colacion6 al contralador. En ese momento el Tupolev ya se encontraba 100 pies por debajo del nivel de crucero, en descenso, yel 757 estaba a 5,48 NM, acercandose. Faltaban 30 segundos para la colision,

Hasta ese momenta el regimen de descenso del avian habia side aproximadamente de 1.500 pies par minute. El comandante empuj6 de nuevo la columna de control aumentando con ella el regimen a 2.000 pies par minuto(21:35:05). Tras colacionar al controlador el instructor pregunt6: "<:,Donde esta?", iliA-qui, alaizquierda!" contest6 el copiloto [el controIador habia dicho "a las dos de su posici6n" (a la derecha), cuando en realidad estaba "a las diez" (a la izquierda)J. "[Va a pasar por debajol", comento el navegante.

Entre las 21:35:07 ylas 21:35:24 el rumbo de la aeronave cambia de nuevo hacia]a. derecha, de 264° a 274°, sin que el controlador fuera avisado de ello, EI TeAS emitio un nuevo aviso de resolucion: "Increase climb, Increase climb", 10 que provoc6 el comentario del copiloto: "[Dice que subamos!".

A las 21:35:27, cinco segundosantes de la colision, el comandante tiro de la columna de mando hacia arras. Y un segundo antes de chocar 10 hizo de nuevo, pero en esta ocasion de forma abrupta,

La colisiOn

En el momento de la colision el Tupdev se encontraba en actitud de ascenso y con un angu- 10 de alabeo de 100 ala derecha (foto 1). EI contaoto entre ambas aeronaves se produjoentre e1 estabilizador vertical del 757 Y e1 ala izquierda y el fuselaje del Tupoleu; en el area de las salidas de emergencia de ese lado (foto 2). Eso parti6 en dos el fuselaje y produjo la descompresi6n subita y explosiva del avion, Tras 10 cua1 algunas partes ardieron y mas de 40 pasajeros salieron despedidos de el,

En cuanto al Boeing 757, como consecuencia del contacto con su estahilizador vertical el 80% de este (un area de 4 x 5 metros) fue completamente destruido (foto 3). A partir de ese momento el avion seria inestable en el eje de guifiada y, por tanto, incontrolable. Durante la caida las elevadas fuerzas laterales provocaron el desprendimiento de ambos motores de las alas. El avion impacto contra el terreno con un angulo de pitch negotivo de unos 700•

Factores conlrlbuventes

Como ya se ha adelantado, entre los principales factores contribuyentes del accidente se

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encuentran el ATe y la tripulaci6n del Tupolev par el usa err6neo que hizo del TeAS. Pero existen numerosos subfactores relacionados can la formacion de pilotos y controladores, can Ia inmadurez tecnol6gica del ATC, con la forma de organizar el trabajo en ACC Zurich Y con la ambigQedad de Ia nonnativay de los manuales operativos. TOOos elios seran analizados a partir de ahora,

Factor #1: El ATe

Para la noche del 1 al 2 de julio de 2002 estaba planificada en ACC Zurich una carga de datos con objeto de actualizar 1a sectorizacion del espacia aereo superior bajo su responsabilidad. Afectaria a las pantallas radar y al sistema de comunicaciones tierra-tierra, que es el que facilita el enlace del centro de control con las dependencias ATe colaterales. Los trabajos empezarian a las 21:00 y se esperaba que durasen alrededor de 6 horas.

Para realizar esa carga de datos era necesario desconectar el sistema radar del ordenador central, 10 que suponia un importante impacto operativo, entre otras razones, porque e1 modo optico del Sistema de Alerta de Conflicto a Corto Plaza - que avisa al controlador dos minutos antes de que se pierda 1a separaci6n reglamentaria- no estaria disponible! [segun se recoge en el manual de operaciones del centro de control, durante ese tiempo la separacion reglamentaria habitual de 5 NM debia aumentarse como medida de seguridad a 7 NM). En cambio, si que se dispondria del modo ac0.stico -que avisa cuando la separacion reglamentaria ya se ha perdido-. Este aviso suele estar desactivado durante el tumo de dia, activandose cuando comienza el turno de noche. E1

1 El sistema radar suizo cuenta con una "red de sequridad" conocida como "Aleria de conflicto a corto plaza", a tambieri Short Term Conflict Alert (STeA), que fue introducida como protecciori contra las colisiones. Esta compuesta por un aviso acustico y un aviso optico.

El optico prouoca 10 intermitencia de la etiqueta de datos radar en fa pantalla del conirolador, Esu: ajustado para que se active cuando el sistema calcu1e que falian. 2 minutes para que se pierda la separacion horizontal reglamentaria entre dos aeronaues, 0 bien cuando se prev€ que la separaciori vertical estandar de 1000 pies se va a reducir.

Por su parte, el aviso acustico se activa en el momento en que la separacion entre las aeronaves se reduce por debajo de la reqlameniaria.

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foto 3.- Imogen en 10 qve se han integrodo 10$ restosos 10 derivo vertical del Boeing 757 y un grdfico con el di6metro de fa co/;>ino del Tupolev

ordenador central no graba el momento del paso de un estado a otro,

Con objeto de informar a los controladores, el centro de control genera dos Comunicaciones iniernas en las que se recogian las cuestiones operativas relacionadas con la nueva sectorizacion, Estas estaban disponibles en la sola de briefing y en la mesa del supervisor.

Ademas, con fecha 25 de junio de 2002 fue publicada una Nota tecnica en la que se incluia una lista de los sistemas afectados por la carga de

Foto 4.- Sector desde donde se contro/aben los aviones implicados en e/ occidente y disfribuci6n de consoros

datos, asi como la informacion de que los centroladores deberian trabajar durante Ia noche del 1 de julio en "Modo reserva". La que significaba, que ni el aviso 6ptico de 1a alerta de conflicto, ni la correlacion automatica entre los datos del plan de uuelo y la informacion radar estarian disponibles. Tambien se genero una nota informando que el sistema de comunicaciones tierra-tierra estaria fuera de servicio durante un breve espacio de tiempo en el que habria que utilizar el sistema de reserva, No obstante esta informacion, en ellos no se describia el impacto operativo ya mencionado quizas porque no se consideraba necesario posiblemente porque era un procedimiento habitual con el que el personal tecnico Y operativo estaba familiarizado, extreme este no del todo cierto, como veremos mas adelante.

Durante el tumo de noche todo e1 espacio aereo de rota bajo responsabilidad de ACC Zurich se integra en un unico sector. Cada sector cuenta con tres consolas: Ayudante, Controlador Ejecutivo y Controlador Planificador (foto 4). Todas las comunicaciones tierra-tierra y tierraaire de los sectores de ruta, asi como lairnpresion de las fichas de progreso de vuelo, suelen ser clireccionadas a la consola del Controlador planificador que es desde donde se lleva par la noche el control del trafico "en ruta", Por otro lado, en ocasiones hay que proporcionar control radar de aproximacion a las aeronaves con destino a los aeropuertos de Friedrichshaferi y Saint Gallen, que se realiza desde la consola del Controlador ejecutivo. Estos aeropuertos suelen cerrar por la

noche a menos que se haya solicitado que permanezcan abiertos por alguna raz6n, como, por ejemplo, a causa de un vuelo demorado. Las comunicaciones de ambas consolas no se pueden integrar en una sola, por 10 que cuando se preve la llegada de algun vuelo a esos aeropuertos debe haber un controlador dedicado expresamente a llevar Ia aproximacion radar desde una de elias.

* "" *

Durante el turno de noche normalmente

trabajan en ACC Zurich dos controladores y dos ayudantes -no controladores- cuya misi6n consiste en apoyar a los primeros en las tareas de rutina yen las coordinaciones.

Cuando los controladores llegaron esa noche a1 centro de control desconocian que durante su turno se iba a llevar a cabo una carga de base de datos. Se enteraron cuando el supervisor salienie les recordo que la acti-

vidad estaba recogida en dos Comunicaciones

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intemas y en una Nota tecnica que se encontraban en la Sala de briefing. No especifico el impacto de los trahajos que se iban a hacer (no asociacion de los datos del radar y del plan de vuelo y no clisponibilidad del aviso 6ptico del STCA) , ni sugirio que ambos controladores deberian permanecer en la sala de control mientras estes durasen.

A eso de las 21:10 un grupo de tecnicos entre en 1a sala de control para comenzar 1a actividad programada EI coorclinador de la misma inforrn6 a los dos controladores que se iba a desconectar el ordenador central del sistema

A las 21: 15, un cuarto de hora despues de iniciado e1 turno, el segundo controlador, despues de consultar a su compafiero, se tom6 un descanso. En ese momento no habia trafico. EI segundo ayudante hizo Lo mismo diez minutos mas tarde.

A las 21:18 e1 ordenador central fue desconectado del sistema y se pas6 a "Modo reserva". A partir de ese momento los vuelos dejarian de correlacionarse y el aviso 6ptico de la alerta de conflicto no funcionaria, Murphy comenz6 a acechar.

A las 21:23 el controlador clio el visto bueno para que el sistema de comunicaciones tierra-tierra fuese conmutado tambien a "Modo reserva" Se le aseguro que en unos 15 minutos estaria disponible de nuevo y que mientras tanto podria utiIizar el sistema de reserva, que se apaya en la red te1ef6nica comercial,

Cuando se enter6 que un Airbus 320 de Aerolloyd que habia sufrido una demora en el aeropuerto de salida se dirigia a Friedrichshafen; configur6 el sector de aproximaci6n en la consola de la derecha e intent6 comunicar en varias ocasiones con 1a torre de control, pero no 10 consigui6. Eso le distrajo de la tarea de evaluar y planificar la situaci6n que se estaba gestando en ruta [nota: durante el tiempo en el que el sistema de reserva estuvo como unico medio de comunicaci6n sufri6 un fallo del que el controlador no recibio aviso. Por esta razon, no pudo contactar con la torre de control de Friedrichshafen. en ninguno de siete intentos para coorclinar la llegada del Airbus 320}.

A las 21:30:11 el Tupoleu realize su primera comunicacion con el centro de control. Un minuto despues(21:31)lo haria el Airbus 320 y a las 21 :32:38 10 haria el Boeing 757.

BTC2937 7520 360 350 NEG TRA BEN
I
4125 2136 2142 2151
UUOO NINTU LESL
T154 470 44 l R360 DHX611

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465 48l ~

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KUD 2130

LOK 2135

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6752

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La ficha de Pt'09reso de vuelo consiste en una tira de papel dividida en cuadriculas en la Que se anoten datos daves para el ATe relativos al plan devueJo (rnatrkuta de fa aeronave, procedenda, destino, velocldad y nlvel de crucero, puntos de paso de la ruta V horas, entre otros), as! como las anotacJones del controlador relacionadas conel progreso del vueio.

La ficha del 757 muestra Que la ruta del plan de vueto bajo control de ACC Zurich era ABESI-KUDESLOKTA (en fa fichasOlo aparecen las tres primeras ~etras de cada punta), que la hora sabre ABESI, el primer punto en su area# estaba programada para las 21:20 a nlvel de vuelo 260; y que la salida par LOKTA estaba programada para las 21:35 a nivel360 (561015 minutos de vuelo).

Por su parte.la fich8 del Tupolev muestra que la ruta del plan de vuela bajo control de ACe Zurich era NEGRA-TRASADINGEN (VOR)-BENOT, Que [a entrada par NEGRA serla a las 21:36 a nivel de vuelo 360 V que la salida por 8ENOT sena?l las 21:51 a nivel 350 (tambien 15 minutos de vuelo).

[nota: con ese esquema operanvo solo con la ayuda del radarse ptxjian prevenir los conflicto.s].

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Como ya se ha comentado, debido a la arquitectura tecnica del sistema de comunicaciones el controlador debia trabajar al mismo tiernpo en des consolas de trabajo distintas y con dos frecuencias de radio tambien distintas (segun las normas, debia llamar al compaiiero que se habia tornado un descanso). Por esta razon, el Airbus 320 no poclia escuchar las transmisiones de los aviones que estaban en 1a consola de ruta, 10 que llevaba a que en ocasiones se produjeran transmisiones simultaneas en ambas consolas -alguna de las cuales no era contestada por el centrolador-, por esa raz6n a menudo era necesariauna segunda llamada de las tripulaciones para reclamar su atencion, momento en e1 que e1 controlador se trasladaba de consola a consola para atenderla.

Cuando el avion estaba ya proximo al aeropuerto intent6 de nuevo coorclinar con la torre de control, pero como el sistema de reserva no funcionaba tuvo que dedicarle a esta cuesti6n mas atenci6n de la habitual. En un principio no consider6 de1egar en la Ayudante la coordinacion can la torre de control, pero cuando se hizo evidente que la comunicaci6n telef6nica mediante el sistema de reserva no era posible, le pidi6 que Iocalizase el telefono de la torre de controL Tampoco hubo resultado a traves de la linea telef6nica comercial. Por otro lado, en ningun momento oonsidero pedirle a la tripulad6n del Airbus 320 que contactase con la torre de control para transmitir su propia horn estimada de llegada a1 aeropuerto.

A las 21:33:24 la alerta de conflicto a corto plaza del centro de control aleman de Karlsruhe se activo. Mostraba un conflicto entre dos aeronaves a nivel de vuelo FL360 en el espacio aereo delegado a ACe Zurich. EI controlador que recibiO el aviso 10 notific6 a su supervisor e intento contactar con el centro de control por medio de la linea telefonica controlador-controlador habitual. En todas las ocasiones al otro lado de la linea se escuchaba un tono de ocupado.

A pesar de que a las 21:34:37 e1 sistema de comunicaciones principal estaba de nuevo en servicio, e1 controlador no fue advertido de ello, por 10 que no atendi61as tres llamadas que desde el centro de control aleman se hicieron para avisarle del conflicto. Tampoco contesto a la que se hizo desde la terre de Friedrichshafen, ya que creia que todas elias eran pruebas tecnicas relacionadas con el cambia de base de datos de esa noche, Esto es, mientras e1 controlador intentaba 11amar a traves del sistema de reserva, en situa-

ci6n real de fallo, la torre y el centro de control aleman le llamaban por el sistema principal que el creia todavia fuera de servicio yen pruebas,

A las 21 :35:03 el controlador repitio la transmision a la tripulacion del Tupolev: "Brauo Tango Charlie 2937, descienda a nivel 350, acelere el descenso, trafico a las dos de su posicion. a [niveij 360".

Recibida la colacion del pilato y tras ver en la pantalia radar de ruta que el Tupolev hahia abandonado FL 360, se desplazo de nuevo ala consoIa de Aproximacion para responder a la llamada que por segunda vez hacia la tripulacion del Airbus 320 (21 :35:25), que se superpuso Don otra en la consola de rota del Boeing 757' "DILMUN 600, descenso TCAS', que no fue escuchada por e1 controlador (el piloto se equivoco de indicativo ya que e1 numero del vuelo era 611. El 600 era el del vuelo de vuelta).

El piloto del Airbus 320 Ie llamaba para inforrnarle que ya tenian contacto radio con 1a torre de control y que habian transmitido su hora estimada de llegada a1 aeropuerto. A continuaci6n, y mientras el controlador Ie daba el vector [mal al localizador y Ie autorizaba a una Apro:xirnaci.6n ILS a la pista 24 tenian lugar dos eventos: un tercer avi6n en la consola de rota, el EXPO 5177, informaba que se encontraba a FL 360, y se producia la colisi6n entre e1 TupoZevy el 757, que era observada desde las C011S0las de los controladores de ACC Karlsruhe. Cuando el controlador volvi6 a la consola de ruta para prestar atenci6n a los dos aviones, solo lleg6 a ver como la senal radar del Tupoleu desaparecia de su pantalla. Durante los 86 segundos siguientes Ie hizo tres llamadas, ninguna al 757.

Noto final

Durante la investigacion se determine que ACC Zurich habia olvidado infonnar a los centres de control de Munich y Karlsruhe y a los aeropuertos de su area de influencia acerca de los trabajos tecnicos que iban a tener lugar esa noche. Y que el manual de emergencia del centro de control recogia que habia tres sistemas de telefonia a disposicion del personal de control; uno de ellos era un telefono mow que habia en la mesa del supervisor, perc el controlador no tenia. conocimiento de ello.

De estos y de otros interesantes hallazgos trataremos en el proximo capitulo. Mientras tanto sigarnos e1 RA, por favor.

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Uno vez obordados en el primer coprtulo el relato preciso del occidente y el analisis de uno de los dos principales faetores conmbuyentes oj mismo, el ATC en esto ocosi6n nos vamos a concentror en overiguor por que se produjo 10 colisi6n y, de paso, en anaflZor e/ ofro faetor causa( segun e/ informe ofidol, e/ TCAS. Yes euando nos odentromos en el mismo cuondo descubrimos una serie de curiosos y preocu(Xlntes hallazgos, que apoyon /0 orriesgada tess de que seguramente est:ernos ante /0 primero colision en vuelo provoeado de formo muy directa por el TCAS. La mala notieia, es que por /0 informaciOn que nos Ilega pareee que no va a ser la ultima. Y 10 bueno, que es tremendamente foci/ evitor que osf sea.

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Jorge Ontiveros Controlador aereo

Introduccion

Tras la colisi6n en vuelo a 34 .. 890 pies, el ordenador TeAS del 757 result6 completamente destruido a causa del impacto del avion contra e1 terreno y el posterior incendio. Ni siquiera el pequefio chip de memoria no volatil conteniendo los datos de las coordinaciones realizadas con los TeAS de otros aviones se salv6. Por fortuna, el equipo investigador pudo utilizar los datos del chip de memoria del ordenador del Tupoleo, en mejor estado aunque tambien muy deteriorado.

Del analisis realizado con ellos la comisi6n investigadora destaca las dos siguientes conc1usiones: por un lade, que "los avisos de trafico y de resoluci6n de ambos ouiones fueron. emiiidos conforme al disefio del sistema". Y, por otro, que "si el aviso de resoludoti hubiera sido seguido por la tripulaciori del Tupolev, se habria asegurado una separaci6n vertical sufidenie entre ambas aeronaues en el momento del cruce".

Si a estas conclusiones se unen los hallazgos hechos durante la investigacion oficial, no puede extraiiar que 1.U1a vez concluida la misma la comision investigadora considere, que "la iniegracion del sistema TeAS II en la aviaci6n es insuficiente y no se corresponde por compieto con la jilosofia para la que fue diseiiado", y que '70S procedimientos y practicas recomendadas relativas al TeAS II publicadas par la OAel y, en consecuencia; las normae de las autoridadee aeronauticas nacionales; las instrucciones opemtivas y los procedimierdos de los fabricantes del sistema y los de las compaiiias aereas, no son homoqeneos sino incompletos y, en cietto modo, coniradictcrios". Debido a ello, 1a comision considera estas deficiencias como factores contribuyentes decisivos del accidente. Y todo, porque la tripulaci6n de un avi6n no reaccion6 como se esperaba una noche sin Luna del mes de julio del afio 2002.

32

Averiguemos a continuacion por que.

Factor 12: B TCAS

Antes de nada, recordemos brevemente como se gest6 este sistema, su funcionamiento y filosofia y algunos detalles poco puhlicitados.

El programa TeAS (Traffic alert and Collision Avoidance System) fue lanzado en Estados Unidos en 1981 tras producirse varias colisiones en vuelo entre todo tipo de aeronaves. En 1991 concluia su desarrollo y en 1993 se hacia obligatorio a bordo de cierto grupo de aeronaves. Ese mismo afio, la OACI designaba al concepto ACAS (Airborne Collision Avoidance System) como un estandar y asi quedaba reflejado en el Anexo 2, "Reglas del Aire", donde hacia 1995 se incorporaria como estandar una evoluci6n de este sistema Si bien TeAS (el equipo) y ACAS (el concepto) perseguian el mismo objetivo, no ternan exactarnente los mismos requisitos operacionales, y no seria basta 1a version 7, disponible a partir de 1997, cuando confluirian.

Filosoffa

Considerado como ultimo recurso frente a una posible colisi6n en vuelo, el TeAS funciona de forma aut6noma del resto de equipos de a bordo y esindependiente del ATC Y de otros sistemas de tierra.

Con el fue introducido un sistema de seguridad adicional en la aviacion, y como sucede con otros sistemas de protecci6n como el GPWS, 0 el aviso de entrada en perdida, este sistema pretende interrumpir una eventual cadena de acontecirnientos fruto del error humane y /0 de fallos tecnicos que pudieran llevar a una colision en vuelo.

No obstante tan inestimable aportaci6n, al principio los pilotos no veian con buenos ojos

NOVIEMBRE 2005

otro chisme en cabina al que tener que prestar atencion. Pero hoy, ala vista de su protagonismo en la operaci6n de vuelo consideran que les ayuda mucho, no solo en Ia adquisici6n de conciencia de la situaci6n, ya que pueden ver en cabina 10 que antes tenian que imaginar, sino a mantener su aeronave a salvo.

Como fundona

El TeAS utiliza vigilancia activa para alertar al piloto de 1a presencia de otro avian cercano. Para ello, interroga a los transpondedores (modos C y S) de otros aviones, determina sus posiciones y altitudes y se las muestra en un display en cabina valiendose de una serle de simbolos que representan el grado de amenaza. Llegado e1 momento, genera un aviso con voz sintetica que llama 1a atencion del pilato y le faci1ita 1a identificacion visual del intruso; es el aviso de trafico 0

es: rnientras a uno se le indica que ascienda, a1 00-0 se le indica que desciendao) .

La version 7

La version 7 del sistema TeAS II, que era la que equipaban los aviones siniestrados, estuvo lista para su instalacion a bordo en 1997 y fue exigida por Eurocontrol a partir del 1 de enero de 2000.

Esta versi6n esta considerada como mas segura que 1a anterior, la 6.04, ya que soluciona una 1arga lista de problemas detectados, como por ejemplo la genera cion de avisos de resoluci6n inc1uso existiendo separacion horizontal adecuada, asi como avis os de trafico multiples en determinadas situaciones durante aproximaciones a pistas paralelas, 10 que distraia a los pilotos y provocaba que estes apagasen el sistema

PMA:

Punto de Mhfm Acercarniento

18118 del PMA II sa del PMA

Cllculo de d •• lane'a. TeAl II declara al J futur •• ".yector.a. Intruso amenaz.

... , deiPMA .. aCUve TA

w1.~. ~i~

TA (Traffic Advisory). Se le conoce como TCAS L

Por su parte, el TeAS II ofrece des tipos de avisos: de resolucion 0 RA (Resolution Advisory), que aconseja una maniobra de evasion en el plano vertical con objeto de rnantener una separadon segura con el avian considerado amenaza, y de trafico, que identifica a un intruso que puede convertirse en RA y cuya evolucion debe vigilarse. Ademas, el sistema esta diseriado para coordinar las maniobras de resolucion entre los aviones implicados, siempre y cuando todos esten equipados con TeAS II. Estas maniobras, que les son presentadas a los respectivos pilotos de forma sirnultanea, son complementaries, esto

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30 sg del PMA .e acOV. RA

Respecto a las modificaciones, 18 mayoria estan re1acionadas con 1a depuracion del software de programacion y can cambios editoriales en los mensajes de los avisos, entre ellas:

- El umbral de altitud entre los 30.000 y los 42.000 pies fue reducido de los 1200 pies de la version 6.04, a 850 pies con objeto de adaptar las respuestas del sistema al entomo RVSM (Reduced Vertical Separation Minima), y con elio

(1) Para saber mas sobre TeAS: www.eurocontrol.intl acas, urunu.eurocordrol.int/lans, uiuno.jaa.nl y www.arinc.com/tcas

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reducir los avisos de trafico innecesarios.

- MejorO la maniobra de reversa a1 reducir su probabilidad de ocurrencia si no resultaba en una mejor separacion en el PfvlA (Punto de Maximo Acercamiento). Ver grafico.

-En el aspecto editorial se cambiaron, entre otros, los avisos "Monitor Vertical Speed" por "Maintein Vertical Speed, Maintein" y "Reduce Climb/Descent'! por "Adjust Vertical Speed, Adjust". La razon de que al final se repita 1a acd6n a realizar se debe a que en la anterior version en ocasiones el piloto solo escuchaba la Ultima palabra. Por ejemplo, en vez de "Reduce Climb" escuchaba "Climb", con el peligro que suponia.

Los h 905

A 10 largo de la investigacion oficial se descuhrieron una serie de interesantes datos que permitieron a la comision encargada Ilegar a una conclusion clara y definida respecto de 1a verdadera causa de la colision, no ya del accidente como conjunto total de factores causales, cuya responsabilidad esta muy repartida como sabemos, si no de la c~i6n propiamente dieha.

Primer hallazgo: 10 obligotoriedad del TeAS

Mientras el TCAS lleva siendo obligatorio en Estados Unidos desde 1993 y en Europa y Oriente Media 10 es desde e1 ano 2000, en el momento del accidente aun no 10 era en otras partes del rnundo, como por ejemplo en la Federaci6n Rusa, pais de donde era el Tupolev 154 protagonista del accidente, data este clave como veremos a continuaci6n para explicar el suceso. Ademas, esta circunstancia suponia un problema anadido, ya que dejaba desprotegidos a los aviones equipados con TeAS de otros paises que se encontrasen en transite en ese espacio aereo, Lo que significaba en la practica, que a 10 sumo podian hacer uso de los avisos de trafico.

Segundo hallazgo: los normos nocionoles

Como e1 TeAS no era obligatorio en 1a Federaci6n Rusa, solo se equipaban con el los aviones asignados a rutas fuera de su espacio aereo donde si fuera obligatorio. Por otro lado, este pais tenia publicada en su AlP la siguiente norma en relacion con e1 derecho de paso (note ellector que aqui puede estar la clave de 1a colision]:

"Cuando haya aeronaves en rumbas de colisiOn al mismo niuel, elpiloto que tenga a1 otro tra-

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fico a su izquierda descendera, mientras que el que lo tenga a su derecha ascendera. De ese modo, en el momenta del cruce existira W1a sepamoon vertical sequra". AI respecto una observacion: es muy probable, que el instructor y jefe de pilotos de la compafiia aerea rusa -que ejerda de PNF-, tuviera en mente esta norma ya que no dudo en descender cuando el controlador asi se 10 indic6; como se sabe, la tripulaci6n de este avi6n tenia identificado al otro precisamente a su izquierda, La malo, es que no se encontraban en espacio aereo ruso. Un pequefio detalle quizas olvidado en un momento critico,

Tercer hallazgo: 10 ombiguedad de los manuales

La "Guia del piloto" del sistema que equipaba ambos aviones fue redactada por ACSS (Aviation Communication and Surveillance Systems), fabricante del equipo. En su introducci6n se recoge e1 siguiente texto:

"El TCAS 2000 es un respaldo del sistemaATC y del concepto ver y euaar" (TeAS 2000 is a backup to the ATe system and the see and avoid concept). A 10 que mas adelante afiade: "EI servicio de control de trafico aereo es el sistema basieD para la evitaci6n de colisiones. Sin embargo, en caso de flU€ no haya enlace con el ATe el TCAS auudara a la tripulaci6n a euiiar visualmente una cdision".

Parece evidente, que estas referencias devaluan la prioridad del TeAS al relegarlo a ser reserva en caso de que el ATC no este disponible, 10 que podria interpretarse como: "en caso de un problema del ATC que le impidiera dar el seruido", en vez de: "seruliimo recurso para ayudar a la tripulaci6n a evitar una colisiim incluso con la presencia del servicio ATC y, precisamente, ante un error operativo de este", ambiguedad que no queda aclarada en el capitulo de la misma guia que lleva par titulo "Respansabilidades del piloto", donde se especifica nuevamente, aunque

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con otras palabras, que el TeAS es "reserva del ATC" (TeAS 2000 is intended as a back up to Air Traffic Control separation service]. Por fortuna, mas adelante recoge:

"Si una maniobra de resoluci6n TeAS no es consistente con la auiorizaciori Are, eZ piloto:

-No debe demorar la respuesta al RA

-No debe modificar ei seniido de la maniobra

RA propuesta

-Debe ajustar un regimen vertical que minimice su desviaciori de la autorizaci6n ATC".

Un ultimo detalle: todo 10 recogido en esta guia -por cierto, publicada por el fabricante en Ingles y Ruso-, tambien se encuentra en los respectivos manuales operativos de vuelo de los aviones protagonistas del accidente y fue la base sobre la que se fonn6 a las tripulaciones de las respectivas companias aereas.

Cuorto hallazgo: TeAS versus ATC lqu;en tiene prioridad?

En el manual de vuelo del Tupolev 154, fechado el 6 de diciembre de 1999, se recoge el siguiente pasaje:

"La herramienia mas importante para evitar colisiones en vuelo es el control visual de la siiuacion por parte de la tripulacion; asi como la correcta ejecuciori de todas las instrucciones delATC. El TeAS es un equipo adicional que asegura la adecuada identificaci6n del trafico confiiaiuc; la dasificaciori del riesgo y, si es necesario, la planificacion frente a un consejo del sistema para una maniobra de evasion". Para mas arlelante continuar con: "no es obligatorio seguir un RA. solo una recomendacion a la tripulacion".

Parece evidente, que para ese manual el ATC tiene la mas alta prioridad como sistema de prevencion de colisiones y que Ie otorga al TCAS un pape1 c1aramente secundario, como si no fuera de fiar. Tal es asi, que en otro lugar del mismo documento aconseja, que '~ntes se seguir un aviso de resolucion. es necesario tener coniacio visual con el trafico conJlictivo" (lY cuando se vuela en IMC?), aunque "Esta prohibido reolizar una maniobra coniraria a la aconsejada por el sistema OJ. [Menos mal!

Quinto hallazgo: 10 inconsislencio de 10 normativa

Pero no s610 de ambigQedades esta repleto el TCAS, sino tambien de falta de coherencia entre la cuantiosa normativa que regula su aplicacion. Veamos.

En primer lugar, tenemos 1a Publicad6n de Informacion. Aerona:uti:ca (AIP) de Alemania, donde se recoge desde e12 de noviembre del ano 2000 10 siguiente:

"Todos los aoisos de resoiucion deberan ser seguidos a menos que el piloto pueda ideniificar visualmente el trafico conflictivo y decida que no es necesaria una desuiacion de su actual perfil de vuelo" fNarA: aunque en principia pudiera parecer correcto dar a los pilotos el poder final de decisi6n -es logico, cuando surgi6 el TCAS tenian. sus reticencias y habia que hacer alguna COTIcesi6n aunque en cualquier momenta pudiera costar vidas humanas-, este, sin embargo, no tiene a priori una mejor base para tamar su decision que la que e1 TeAS Ie ofrece].

Pero dar esa libertad en primera instancia parece contraproducente si se considera 10 que

TeAS TripulaciOn
TA {Traffic Advisory); *Comprender la probable situaci6n de peligro gacias a la
Aviso visual y hablado. lo presentaeiOn en un display de 10 posicion reldftva del
Traffic, Traffic! ovon intruso
*Busear el troflco visualmente y establecer consulta
PF-PNF (Pilot FI'0_n_g-Pilot Not A'{ing)
RA (Resolution Advisory): *PF:
Orden hablada e indieaci6n -Deseonectar el piloto outomonco
visual del regimen de aseenso -Posor a control manual
o descenso aconsejado. -En 5 segundos inieiar el cscerso/descenso 01 regimen
Descend, descend! indicado por el sistema
Cfimb, eHmb! *PNF: Monitorizar e! display del TCAS y verificar eI contacto
visual con elnofico in1ruso. Reacc;ones de /0 tripulocj6n a los eventos TeAS (Guia del piloto del TeAS 2000, en el oiio 2001)

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•. C,...ICU§

afiade mas adelante: "Si se toma la decision de no seguir el aviso de resolucion, nunca se debe ejecutar una maniobra opuesta a la indicada ]XJr el RA. Esto es particulannente importante ya que eZ sistema puede habet cocrdinado. sin saberlo el piloto, con una tercera aeronaue".

En segundo lugar, la JAA tiene regulado que "en caso de que el TeAS no este operative se permite, de acuerdo con la MEL (1v1inimum Equipment List), coniinuar operando una aeronave durante 10 dias sin que sea necesario soliciiar exenci6n alguna". Y uno se pregunta: ipor que se le concede tan poca irnportancia en la MEL a un sistema de la aeronave relacionado directamente con la seguridad de vuelo? Es mas, GPOI' que no esta duplicado?, ino seria mas logico que su no operatividad fuera un NO-GO?, ies que queda demasiado a menudo fuera de servicio?, ies que 1a seguridad de vuelo reahnente no es tan importante como se dice? Para mas abundamiento, cumplir esta norma no solo queda sujeto a la consideraci6n nacional de los paises del area JAA, sino que no se exige su cumplimiento a los operadores de los palses de fuera de este area, como es el caso de la Federacion Rusa, 10 que tampoco parece muy coherente.

En tercer lugar, en el Documento 8168 de OACI, "Operacion de Aeronaves", Parte I:

"Procedimientos de vuelo", capitulo "Opera cion del equipo ACAS", se recogia que el TCAS "asiste a los pilotos en la operaci6n de la aeronave'~ y que "nada en los procedimientos establecidos evitan], que ei piloto al mando pueda ejercer su mejor juicio y completa autoridad en la elecci6n de la acci6n a tomar pam resolver el conjlicto de trafico", 10 que implicitamente le da al piloto libertad para decidir, y parece contradictorio con la filesofia del TCAS.

Por otro Iado, en la epoca del accidente no se mencionaba nada en este documento para cuando se diese la coincidencia de que se generasen a la vez un RA y una instrucci6n ATC cuyos sentidos resultaran ser contrarios, algo que venia sucediendo desde el principio,

En cuarto Iugar, el Documento 4444 de OACI, "Servicios de Transito Aereo", establece que: ''A partir del momento en el que el piloto notifica que no sigue la autorizacion. ATe para cumplir con un aviso de resoiucion, el controlador cesa de ser responsable de la separaci6n entre esa aeronave y cualquier otra afeciada como consecuencia directa de una maniobra inducida por el aviso de resoluci6n", Y uno se pregunta de nuevo: lque pasa si el RA es causado por un fallo operativo

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del ATC?

Asimismo, "Cuando un piloto notifique una maniobra inducida por un aviso de resoluci6n ACAS, el controlador no inieniara modificar la senda de vuelo de Ia aeronave basta que el piloto notifique que vuelve a los terminos de las instrucciones dadas par el control del trafico aereo. No obstante, proporcionara infonnaciim de trafico".

Y en quinto lugar, aunque en el Anexo 2 de OACI, "Reglas del Aire", se recoge que se pennite que en caso de un RA se siga este en vez de las nonnas de derecho de paso, no qued.a claro, sin embargo cum d.ebe ser la acci6n subsiguiente del piloto a tomar en caso de un RA. Mientras que en el Anexo 10, "Telecomunicaciones Aeronauticas", se recogen cuestiones relacionadas con el TCAS que podrian haber quedado mejor en el Anexo 2, 0 en e1 Documento 8168.

Sexto hallazgo: el enirenamiento en TeAS

Antes de entrar a trabajar para DHL la tripulaci6n del Boeing 757 realiz6 un curso sobre TeAS. Tras superar la fase te6rica paso a una fase practica en simulador en la que Be puso especial atencion en 1a correcta opera cion del sistema, en especial en la inmecliata y adecuada reacci6n ante los avisos de trafico y de resolucion, en la distribucion de la atencion y en el reparto de rnisiones entre piloto y copiloto. EI comandante habia asistido a una sesion de refresco un mes antes del accidente.

Por su parte, los 3 pilotos Y el navegante a bordo del Tupolev 154 habian asistido aun programa de entrenamiento aprobado por la DGAC rusa dos afios antes del accidente. El programa incluia una breve parte teorica y 8 horas de entrenarniento practice, que fue realizado en tierra a bordo de un Tupolev 154. No fue posible hacerlo ill en un simulador TCAS ill en CBT (Computer Based Training), ya que la compafua aerea no disponia de ellos.

Para cases como este la OACI sugeria entonces -probablemente accediendo a la presion de muchas compafiias aereas-, que como tecnica alte:mativa y en. ausencia de simulador se rea1izasen juegos de rol y ejercicios en grupo que debian ser grnbados en video para su posterior analisis per parte de los participantes, que fue precisamente el procedimiento seguido por la tripulacion del Tupolev.

Pero esta circunstancia suponia un handicap para la tripulacion, ya que ninguno de sus componentes -ni siquiera e1 instructor y jefe de pilotos- habia adquirido experiencia practlca en la

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ejecucion de avisos de resolueion, reales 0 sirnuIados. Si a esto se suma el bajo numero de vuelos rea1izados en espacio aereo TCAS por los pilotoo en los seis meses anteriores al accidente (12 el comandante y 4 el instructor], resulta una experiencia practica en TeAS marginal. Sobre todo dada la mediocre formacion recibida,

Por 10 demas, Eurocontrol establece que "las fases teorica y pradica en simulador de la formacion en TeAS deberi ser partes complementarios e indivisibles". Y que, "tanto el entrenamiento en simulador como en CBT se uiiliza principalmenie para entrenar respuestas al TCAS, ya que los RAs son estresantes y requieren reacciones rapi: das y apropiadas de la tripulacion". Como se aprecia, unas importantes herrarnientas que por decisivas para la seguridad de vuelo deberian estar al alcance de toda compafiia aerea que se precie.

Septima hallazgo: e' valor del entrenamien~ to en CRM

Si bien eI inforrne oficial del accidente aborcla la cuesti6n del CRM, 10 hace de forma breve, quizas demasiado si tenemos en cuenta su papel en el suceso. Me explico.

Cuando el instructor y jefe de pilotos de la compania aerea rosa sin consultar con los otros

I "bullttln No 5 ~

COlltToller ami Pilot ACAS regulation and training

1t!Io*l'V~.~~~"'" ~~~h!l'~~oII'id.H' ,~~011'>11!~ .I-II~AC4S~ ,p..,:cto;Il:II'fJI~fp~~;,.J ~~,~-.:Ittioc ~'~.nj'itw,o-i~ ""~PNV!ioo;:s-too.(la; ... OIi'!crrc.,lOCMa,llrlMilik>'1 tfld~FJlXSOAT(.Io.:.s:.A:I"ofS.fl ~~1!w~_~lIs>e~ ~~I.!IdClW~.r.d5'.!I

"'~.~W'i\Ei'!' ~~""~",,~~r ~~~i!IInd" ,jI1~~r;wj~"Jtr 1,nr~_ill'J'~ ~~.II:!.IIT~"'QIII-~~ oIIJ.lII~~~.~'ki~r.:.~ ob,.;1~~~,~~ ... rutH,.,ut":ll~~1.:u:I' ~QlUj.Mli!-:.1~lIloll.l!».s. ~~~oII!ot:I~~ Mi;cuo·IIIC!I.i'''-~~11l[ll ~WAucI~~ .u&«~,~-B'!oeIr

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A.COOf1lIolIlKl '[iI!!~:oo"" fbi! !'I ~tr-ItM J1 U>o &~6~. 'n"III rl~ .;w"I!JI~~ ~oIIIl111fo~!.hI P ........ Jlt..t:~ ... lIz'r!!l·F:*1t.~a'l':>t.,.~~""lilII_t.,..."tb ~~~r..-Il'A~;IIIl~~ ..... ~l>Jh~OtL~ ~:54i1H!~ft·QfIIIObI'n..t'IdI~NiI"'!;~ ... ~ln" jiitj"Jo<iilli IiMt lHoIiltt-di~"'Ho~iMOt_i!!I II' FL~. 'rti:!;~. ~:I'I<;'tII.;:n!,I,I ~1'F.)fFe;:mP.llhgg.-FI~~"'i:pLt,Rl ~-f.!~~P,A ".Tul!lllll.tg)<l__~~lij"'II4~~ij:iid~ •• f,l':I::IiIall::d-.:III.!-JI~n

'1:t<r D"I;'!I-""Pi'~ li-l ~ ~I ~:dI"V n ~~ Ihrl ~ vi' tho 1..-.:0 ~. (H~"iI-t I~~~ ruI~d~·~~".. ~li!':td iin ~ ~I:III!' '__qlOi'"""l(:.4$~""AoII:liJ·ttc,-c.t~d,r!l~liIlII \II~~"'r. .r.~'lrd.ISr,;;t.-..mtu.II>!:~r;.~

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miembros de 1a tripulaci6n Ie clijo a1 comandante, que ejercia de PF, que continuara ejecutando la instruccion del ATC de descenso en presencia de un RA que Ie indicaba un ascenso, el gracliente de autoridad en. cabina era. segun calificacion del propio infonne del. accidente, "excesivo". Yaiiade, "el modo autocratico con el que la decision fue tomada pudo haber infiuido en 10 voluntad de los otros miembros de la tripulacion. para transmitir al resto como percibfan la situ acion, 0 bien cualquier discrepancia que pudieran tener can respecto a la decision adoptada"_

Si, es cierto que en caso de un RA no hay mueho tiempo para consultas, pero llevaban casi dos minutos observando la siruacion y en e1 momento decisivo esta claro que no se actuo de forma adecuada. Pero esto llama aun mas 1a atencion cuando despues se conoce que el instructor estaba calificado tambien como Instructor de CRM Dediquemos unas lineas a esta cuestion con objeto de comprender eual pudo ser su protagonismo en el suceso.

Se entiende pOT CRM (Cabin Resource Manaqemeni], la utilizacion efectiva de los recursos disponibles: informacion, equipamiento y capacidad humana, para conseguir una operacion de vuelo segura y eficiente.

En un estudio de interacci6n de grupos en Ia cabina realizado per H. C Foushee, en 1984, titulado Factors affecting group process and aircrew performance, los copilotos informaban, que "los cornandantes podian Ileqar a iniimidar tanto y ser tan bruscos que a menudo no les queriari hablar, ni si.quiera durante situaciones criticas". Y que uno de los problemas que mas a menudo se reportaban tenia que ver "con una siiuacion. en cabina caracierizada por un comandanie veterano y autocratico qtle iniimida a uri joven copiioto".

Mientras que en otro estudio rea1izado en 1984 per J. L. trVheale, titulado An analisys of crew-coordination problems in comercialtransport aircraft se recogia, que "casi el 4(fJ'{' de los copilotos manifestaban que en oarias ocasiones no transmitieron al comandanie sus dudas acerca de la operociori de la aeronave porque deseabari eoitar un conjlicto". Y ponia como ejemplo la colisian del Aeropuerto de Los Rodeos (Teneri/e), en 1977, entre un 747 de KLl\rI y otro de PAN AM. En aquella ocasion el comandante de KLM no atendio ala duda del ingeniero de vuelo sobre si la pista estaba 0 no libre.

Es por ello, por 10 que todos los expertos consideran que "uri importarae objetivo del CRM consiste en entrenar a los comandantes para ejercer

lall'.IIIII_I· 37

su autoridad sin ambigiledad, asi como a ser vigilantes y sensibles a las opiniones de los miembros de sus tripulaciones, de un modo tal que se facilite ellibre flujo de infonnaci.6n entre los miembros de la tripulad6n sin tetnor, ni reseroas". Digamos, en fin, que una cuidadosa mezcla de autoridad y receptividad al consejo parece ser la combinaci6n adecuada.

Finalmente, segun Richard Hackman, autor en 1993 de un trabajo titulado Cockpit Resource Management, "la experiencia ha demostrado, que cuando una tnpulaciori entrenada en CRM se enfrenta a una situad6n generadora de alto nivel de estres, exisie una elevada probabilidad de que cada tniembro de la tripulaci6n tennine actuando segUn sus propias pautas personates, en ve.z de aplicar 10 aprendido durante horns de entrenamienio".

Y concluye, que "Apesar de que en la mayorfa de los accidentes el auiOn era mecdnicamente capaz de volar y de que todos los miembros de la tripuiacioti estaban bien entrenados y con buena saiud; alin asi la tripulaciori fue incapaz de solventar la situad6n. Es el equioo humano. no el avion. la raz6n de la mayoria de los accidentes".

No parece necesaria mas explicacion.

*iQue alcance tenian selecdonado ambos aviones en el display del TeAS?

Todos los datos apuntan, a que cuando el copiloto del 757 dej6 su puesto para Ir al1avabo, momenta en el que la distancia entre los aviones era de 13,6 NM, la tripulaci6n no habia detectado en el display del TCAS al otro avian, ya que de haber side asi el copiloto no habria abandonado su puesto. De modo, que hay elevadas probabilidades de que tuvieran seleccionado U11 alcance superior a las 16 N1\tl.

Por su parte, cuando la tripulacion del Tupolevobserve en la pantalla del TCAS que por su izquierda se aproximaba otro avi6n a su mismo nivel, la distancia entre ambos era de unas 27 NM, por 10 que se asume que el alcance seleccionado era e1 de 40 NM, que se correspondia con e1 indicado en su manual de operaciones de vuelo.

*r:_Por que el TCAS dio como soluci6n del conflicto que el Boeing 757 bajara y que el Tupolev subiera?

De acuerdo con 1a programaci6n del sistema, la diferencia de altitudes es el factor decisivo para decidir e1 sentido del RA para cada avion,

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PMA

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Nlye' autorizado

Pandiente ..." Inlciaf

PMA= Punto d. Af6xlmo Aceroam/ento=CPA

Preguntas y respuestas

A continuacion, se plantean una serie de preguntas que probablemente le hayan asaltado al lector durante la lectura del relato del accidente. A ellas se acompafian las respuestas mas probables,

38

Mientras para el TeAS el 757 volaba a 36005 pies, tal y como quedaria luego grabado en su FDR, en el caso del Tupolev serian 36040 pies, altitud que qued6 regi.strada 25 minutos antes del accidente, cuando el avion paso sobre la estaci6n monitora de altitud de Linz (Austria) establecida con ocasi6n de la implantaci6n de la

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RVSM en Europa, altitud que fue mantenida hasta que el controlador le dio la instrucci6n de descenso.

De modo, que como el 757volaba, segun el analisis del propio sistema TCAS, unos pies por debajo del Tupolev su soluci6n fue que este fuera el que bajara. Asi de sencillo.

*t!_Por que en vista de que el Tupolev no seguia el RA de descenso que habia side coordinado, el sistema no gener6 un RA inuerso a1 757?

Si durante la maniobra de evasi6n alguna tripulaci6n responde de forma contraria al RA inicial, e1 sistema TeAS recalcu1a las maniobras e invierte los RAs, siempre y cuando se cumplan una serie de condiciones que vienen recogidas en el manual del fabricante como sigue: "Se podra generar un RA inuerso si se cumplen todas y cada una de las condiciones siguientes:

-La distancia vertical entre las aeronaves, calculada en el Punio de mciximo acercamienio (CPA, Cioses: Point of Approach) en el seraido del nuevo RA, debe ser mayor de 100 pies (30 mts).

-Una maniobra RA inver sa no. puede generarse basta pasados 9 segundos de la manicbra RA inicial.

-Ademas, hasta el momenta calculado para la colision te6rica la programaci6n del sistema anode un espacio de tiempo de, al menos, 4 sequndos".

y termina: "La inclusiOn de estas condiciones en el algoritmo de calculo tiene por objeto euitar que se produzcarc frecuentes inversas de manicbras de evasion. De ese modo; se maniiene la fiabilidad del sistema".

Por tanto, durante el descenso de los aviones implicados en el accidente no fue generado un RA inverso porque las anteriores condiciones no se dieron [NOTA: las pruebas realizadas muestran, que cuando un reactor comercial medio volando a 400 nudos inicia un ascenso inmediato tarda alrededor de 1 milla nautica en empezar el ascenso, 010 que es 10 mismo, entre 8 y 9 segundos, esto es, unos 5 segundos antes de la generacion de una posib1e reversal.

* c:!,Se coordinan los avisos deltipo "Increase climb/increase descend"?

Los ordenadores TeAS realizan los calculos sobre 1a base de trayectorlas extrapoladas, en vez de utilizar valores reales. Por esta razon,

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los consejos del tipo "Increase" no son coordinados entre los ordenadores TeAS de los aviones. De hecho, cuando la tripulacion del 757 sigui6 e1 "Increase descend" generado por el sistema 1a separaci6n vertical entre ambas aeronaves se redujo.

Conclusiones

Del analisis de los hechos analizados se .infieren varias conc1usiones:

18.._ Si el controlador no se hubiera dado cuenta del conflicto de trafico y los pilotos hubieran seguido sus respectivos RAs, la colision no se habria producido.

.28" - A pesar de ello, si el Tupolev hubiera seguido el RA en vez de Ia instruccion del ATC, la colisi6n tampoco se habria producido.

38.._ Si e1 TCAS no hubiera existido la instrucci6n del ATC, aunque tardia, habria evitado 1a colision, ya que en el momenta del cruce los aviones se habrian pasado con lUlOS 500 pies a un regimen de descenso de tan s610 1000 pies por minuto.

48.._ Si no hubiera existido el TCAS y e1 ATC no hubiera dado 1a instruccion de descenso, quizas la colision no se hubiera producido (hay numerosisimos antecedentessimilares en todo el mundo antes de la aparicion del TCAS), ya que los aviones se habrian pasado con cerca de 50 pies (15 mts). AI respecto, esperemos que 1a Navegaci6n de area de precision (PRNA V) no se implante para el vuelo "en ruta", Es mas que evidente, que demasiada precision en es'ta fase del vuelo result a desaconsejable frente a un eventual error del ATe. Es una opinion.

.lCuando aprenderemos?

Afio y medio antes del accidente del Lago Constanza, concretamente el 31 de enero de 2001, a las 4 de 1a tarde, tenia lugar en .Japon una cuasicolision a 37.000 pies debido a que el piloto de un 747 siguio, de acuerdo con los procedimientos de Stl compafiia, la instruccion de descenso del A TC en vez del aviso de resolucien de ascenso aconsejado por el TCAS. La razon era que tenia al otro avion, un DC-lOde su misma compania, a la vista. En el Ultimo momento el piloto del DC-IO, que tenia a1 747 a 1a vista y que habia iniciado e1 RA de descenso aconsejado por el TCAS, pam este al apreciar que el 747 se encontraba al mismo nivel tambien en descenso.

AI rnismo tiempo, el piloto del 747 ejecutaba in extremis una repentina y violenta maniobra

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de evasion euya eonsecuencia fue que el 747 pasase por debajo del DC-lO a tan s610 a unas deeenas de metros, sin apenas separaci6n lateral. EI coste fue una centena de pasajeros heridos de diversa consideracion.

En la conclusion del analisis del incidente se reeogen como factores causales: la reaccion equivocada de la tripulacion, la indefinicion de los manuales, el entrenruniento en TCAS insuficiente, un CRM tambien insuficiente y una Circular de Informacion Aeronautica de la Autoridad de Aviation Civil japonesa un tanto ambigua. Exactamente los mismos factores que contribuirian dieciocho meses despues a la colision del Lago Constanza. Preacupante.

En fin, una nueva ocasion que demuestra que la "Ley de la prioridad de la sangre", formulada por A. W. Brunetti en 1986, sigue plenamente vigente. En su formulacion se recogia, que fl ••• algunas de las causas que acabaron en accidentes con perdida de vidas se habian reportado oarias ueces pero no se habfa tornado ninguna accion. Naturalmenie, en cuanto ocutrio el accidente fatal se tomaron medidas mas o menos eficaces ".

Es curio so , pero despues del accidente del Lago Constanza la OACI se ha dado prisa en eliminar la posibilidad de utilizar el juego de rol para formar a las tripulaciones en TeAS, ha revisado el texto del documento 8168 can objeto de dejar claro que e1 TCAS tiene prioridad sobre el ATC, y ha regulado que ya no es aceptable decidir no seguir un RA por el hecho de que se crea tener contaeto visual con 1a aeronave en conflicto. Como consecuencia de estos cambios, todos los organismos implicados estan procediendo a realizar las modificaciones oportunas en sus respectivas documentaciones y procedimientos. Aunque como siempre sucede, de forma un tanto lenta.

Ademas, y esto es 10 mas interesante de todo, a partir del 1 de enero de 2003 (6 meses despues del accidente] Ia OACI hizo obligatorio el TeAS para todos los paises, incluida la Federaci6n Rusa. Todo esto me anima a proponer dos conc1usiones adicionales a las 4 anteriores, a saber:

5'\- Si cuando se implanto e1 TCAS no se hubiera cedido ante las reticencias de la comunidad de pilotos, dejandoles elevada libertad para deeidir si seguian 0 no los avisos de resolucien, la colisi6n seguramente no se habria producido. Y,

6a._ Si la nonnativa y los manuales afectos

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al TeAS hubieran side homogeneos y coherentes, la colision segurarnente no se habria producido. AI respecto una pregunta: lPara cuando una Autoridad reguladora global?

Nota final

Como se ha visto a 10 largo de las paginas precedentes, el TCAS solo tiene sentido si todas las tripulaciones confian en e1 sistema y siguen sus avisos, ya que solo existe un proced,imiento a seguir en caso de un aviso de resoluci6n: la tripulaci6n debe seguirlo sin demora e infonnar al controlador aereo de ella en cuanto sea posible. Cualquier otro procedimiento que no tenga en cuenta la prioridad del RA sera contrario con el proposito del TeAS. Por fortuna, quienes tenian en su mana e1 poder para hacer los cambios necesarios han tornado buena nota del saerificio de las vietimas del accidente, controlador aereo incluido. Mejor tarde que nunea. Aunque no estaria de mas que nos contaran por que han tardado tanto.

No obstante la tesis mantenida a 10 largo de esta exposition, queda demostrado que e1 problema no fue del TCAS desde el punto de vista tecnico, que demostr6 una vez mas que es un sistema bien diseiiado en el que se puede -y se debe- confiar, sino de la redaccion ambigua de las nonnas, de su inadecuada transposicion a manuales y normativa, asi como de una formaeion insuficiente.

El TeAS tiene un indudable futuro, no solo para evitar colisiones, sino para mejorar la gesti6n del vuelo y del espacio aereo en la forma de reducir 1a separacion en vuelos oceanicos, en la ejecucion de salidas instrumentales (SIDs) y durante 1a Aproximacion final, Por su parte, e1 ATC se beneficiara de la posibilidad de recibir los eventos TCAS via enlace de datos, algo que muchos hemos venido reclarnando desde e1 mismo lanzamiento del sistema.

Mientras llegan estas mejoras, la industria seguira trabajando en una tercera fase del sistema que persigue ofrecer a los pilotos tambien avisos de resolucion en el plano horizontal. Sera el TCAS III.

En el tercer y Ultimo capitulo hablaremos, entre otras cosas, de factor humano y de las recomendaciones de seguridad propuestas por la comisi6n investigadora del accidente. Mientras Ilega, sigamos el RA, por favor. +

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'Tros eJ shock del accidente de Oberlingen del pasado ono, Skyguide ho sido copaz de recobrar to confianzo. Oespues de reolizar numerosos on66sis, hemos aprendido 10 lecci6n de este tragico svceso y yo hemosimpfantodo 10 mayorio de los acciones recomendodos durante 10 investigoci6n. No debemos olvidornunca este terrible accidente, pero tambiEm debemos mirar hocio delante".

Alain Rossier Presidente de Skyguide, en el informe onval correspondiente a 2003

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(y III)

Jorge Ontiveros Controlodor Aereo

lnfroducclcn

En ese mismo informe tarnbien se puede leer:

"La seguridad del trafico aereo hasido el punic focal tanto de Skyguide como de sus predecesoras desde que la primera fuera fundada hace 80 wWs. Y asi continua hoy: fa seguridad tiene la mas alta prioridad en todas nuestras actividades".

':A1 asumir la responsabilidadde gestionar el espacio aereo de Suiza, Skyguide se compromete a cumplir una sene de tareas clave. Primera y m6:s principal, la empresa garantiza la seguridad de vuelo acreditando que la seporacion. minima entre aeronaves acordada a nivel intemadonal se mantiene constantemente".

Pues no se que pensara ellector, porque a till servidor le parece mentira que el contenido de estos parrafos 10 suscriba el maximo responsable ejecutivo de W1a empresa cuyos fallos organizativas llevaron a una colision en vuelo en la que fallecieron numerosas personas. Como tambien Ie parece mentira, que hasta el dia del accidente su servicio ATC fuera puesto como ejemplo de calidad en Europa.

En este tercer capitulo de la serie iniciamos la andadura intentando comprender como los faotores organizativos de lla empresa influyeron negativamente en las opera.ciones ATe y, con ello, cual fue su contribuci6n ala generacion del accidente, Pero no nos quedaremos ahi, porque a eontinuacion revisarernos las principales recomendaciones surgidas de la investigaci6n y repasaremos algunos de los muchos cambios que se han producido en la organizacion intema de la empresa como consecuencia del accidente-.

Comienza el Ultimo capitulo de la serie, que tambien es e1 mas interesante por 10 que de ensenanzas para todos los implicados en la seguridad del transporte aereo puede tener su oontenido. Bueno, eso sera si se quiere aprender, claro esta,

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La emp.resa

Skyguide tiene sus origenes en Marconi Radio AG, una compaiiia de telegrafia fundada en 1922 que en 1928 cambiaria su nombre por Radio ScJu..ueiz AG. Tres afios mas tarde, en 1931, la Oficina aerea federal, dependiente de 1a Confederaci6n Helvetica (denominacion oficial del Estado suizo), le encargo la responsabilidad de proporcionar los servicios de navegaci6n aerea,

Mas de medic siglo mas tarde, en 1988, y como colofon de lU1 conjunto de medidas para adecuarse a las necesidades de la aviacion moderna, la empresa paso a denominarse SwisscontroL Y tendrian que pasar otros ocho anos hasta que consiguiera la autonomia financiera, un estatus necesario si queria evolucionar de forma adecuada. El Estado suizo seguiria manteniendo la propiedad.

Finalmente, recien comenzado el nuevo siglo la Confederacion le haria till interesante y complejo encargo: proporcionar tambien los servicios de navegacion aerea a la aviacion militar. Esa seria la primera vez en la historia de la aviacion europea que los servicios de navegacion aerea civil y militar iban a ser proporcionados por la rnisma organizaci6n civil.

AI amparo de esta nueva estrategia la ernpresa cambiaria su nombre per Skyguide y adopta-

(1) Los fadores organ;zotivos se encuentron presentes cuando los sistemas son disenodos, construidos. operaoo: montenidos, regurados y gestior)odos. Por esta rozon ofectan 01 entorno de trabojo de 'as personas que frobajon can elias. osi como a los areas operativas en las que esos personas in tervienen. De ahi. que los factores orgonizotivos jueguen un imporionte popel en to generocion de inddenfes y accidentes oereos.

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ria una figura juridica cuyo termino en ingles es "Public entity under private law': algo asi como entidad pUblica sin animo de lucro no gestionada por el Estado [para que el lector se haga una idea, en Espana hay muchos hospitales acogidos a esta misma formula]. A partir de ese momento se desligaba eompletarnente de 1a dependencia politica del Estado suizo, quien no obstante seguiria manteniendo su propiedad.

Pero la empresa ya venia sufriendo serios problemas de personal que estaban afectando a la opera cion segura y eficiente de su sistema de control de trafico aereo, Consciente de ella, los mayores retos a los que se enfrentaba eran el reclutamien to y 1a retencion de personal, tanto del area tecnica como operativa,

Fruto de esta situation, el mantenirniento, las mejoras necesarias de los sistemas, la fonnaci6n del personal y la carrera profesional se estaban viendo afectados. en especial los curses de refresco para los controladores, que ann estando pro-

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gramados cada seis meses se tenian que realizar con periodicidad anual, situaci6n esta que estaba teniendo un efeeto negative en la moral de Ia plantilla ya que 10 percibian como falta de interes par parte de la empresaf .

Lo curioso de todo esto, es que Skyguide venia sometiendose a auditorias independientes desde hacia varios anos, muy lejos de otros proveedores ATC europeos que aun hoy no saben todavia que es eso [cosa que cambiara cuando Eurocontrol les obligue a realizarlas cuando se implanten los requisitos de seguridad ATM como parte de la estrategia del Cielo unico],

Precisamente, la Ultima auditoria no habia identificado cuestiones criticas de seguridad reladonadas con las nonnas 0 las clirectivas establecidas, dietaminando que la mayoria de las deficiencias identificadas en auclitorias previas habian side solucionadas.

Por otro lado, la empresa se encontraba en pleno proceso de implantaci6n de una cultura de sequridad, de cuya irnportancia eritica para la seguridad de las operaciones eran conseientes gestores y empleados. Aim asi, su implantacion se estaba viendo dificu1tada por falta de recursos, Y por 10 que se refiere a1 sistema 'interno y confidencial de informes operacionales con incidencia relevante en la sequridad. de vuelo, este no estaba aim operativo ya que los controladores sospechaban que podia ser utilizado con un objetivo punitive, en vez de para mejorar la seguridad.

EI controlador

EI controlador aereo directamente implicado en el accidente tenia 35 afios, era danes y trabajaba desde enero de 1995 en el centro de control de Zurich, donde se habilito en febrero de 1996 [su nombre era Peter Nielsen y fue asesinado en febrero de 2004 por un familiar de las victimas, quien tras ser juzgado en octubre de 2005 por el Tribunal cantonal de Zurichfue condenarlo a 8 afios de carcel],

Aparte de la formacion ATC basica y la correspondiente a la habilitaci6n local, debia partieipar anualmente en un curso de refresco de dos elias de duraci6n, asi como en sesiones

(2) SegCm el informe anuol de 2003, una encuesio revelo que el 70% del personal de Skygu;de esiobo "satisiectio", 0 "muy safisfecho" con su trobojo. S610 contest6 10 encuesto el 54% del personal de la empresa y los resultados no diferenciaban entre grupos profes;onales.

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de formaci6n relacionadas con las actualizaciones que se producian con ocasi6n de carnbios en la estructuraci6n del espacio aereo, en los procedimientos operativos y en los sistemas. Asimismo, era objeto de evaluaciones peri6dicas con ocasi6n de la renovaci6n anual de su Iieencia en las que se verificaban sus conocimientos teoricos. No se realizaban evaluaciones peri6dicas de tipo practice.

Nunca durante su carrera profesional habia recibido forrnacion alguna en Factores Humanos, ni en Gesti6n de Recursos de Equipo (TRM, Team Resources Management). Sin este entrenamienro, las destrezas de trabajo en equipo que desarrollo fueron fruto de su propia inieiativa y experiencia, no de lU1 entrenamiento estructurado-'.

A pesar de que nada en su expediente indicaba posibles deficiencias en su pericia como controlador aereo, en el mes de Mayo de 2001 se vio implicado, junto a otros companeros, en un Incidente AT-Spor perdida de separacion, que una vez investigado par la Oficina suiza de investigaci6n de accidentes fue atribuido a un error de juicio al evaluar la separaci6n requerida para una maniobra de cruce de dos aviones. A pesar de que el conflicto fue reconocido a tiempo, no se consiguio resolver de forma satisfactoria al parecer por la falta de una escala de distancia en la pantalla radar y de un segundo controlador que le ayudara.

Pese a ello, concluida la investigacion ni la empresa ni la Oficina de investigacion de accidentes cuestionaron su capacidad como controlador aereo, siendo considerado "uri inddenie oislado en una carrera por otro lado intachable" [es mas, incluso despues de la investigaci6n del accidente de Uberlinguen, la comision investigadora no ha visto razones para dudar de su profesionalidad y competencia).

En cambio, la comision considera que cuando se comparan aque1 incidente y este accidente es posible apreciar una irnportante deficiencia del sistema, ya que ambos casos sucedieron cuando un solo controlador estaba a cargo del sector; "en ninguno de ellos habia redundancia humana para detector un posible error", dice textuaJmente el infonne oficial.. Mas tarde volveremos sobre este asunto,

Condiciones de trabajo

Cuando dej6 que su companero se ausentase de la sala de control -nmguno de los dos tenia conocimiento de que todavia debia llegar W1 vuelo al Aeropuerto de Ftiedrichshafen-, asumio de forma tacita sus responsabilidades asi como las

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del supervisor (puesto este cuyas tareas no conocia en profundidad, como luego se pudo comprobar). Y por 10 que se refiere a1 entOTI1O operative en la sala de control, este no era el habitual de lU1 tumo de noche a causa de la actividad de caracter tecnico que se estaba rea1izando en los sistemas porque obligaba a trabajar en "modo reserva", 10 que suponia que algunas herramientas habituales no estarian disponibles; como el sistema de telefonia principal 0 la alerta de conflicto. A 10 que habia que anadir Ia particularidad de que tendria que trabajar en dos ronsolas, cada una con una pantalla radar can mapas a diferentes esca1as yen frecuencias de radio distintas que no podian ser integradas en una sola conscla+.

SegUn su declaracion, estaba acostumbrado a gestionar s610 el espacio aereo responsabilidad de ACC Zurich durante el periodo de bajo nivel de trafieo del twno de noche. Y Ie resultaba sencillo mantener la condencia de la situaci6n con la asisten cia que Ie proporcionaban el ayudante no controlador y los recursos tecnicos habituales.

Asimismo, asegur6 no estar del todo familiarizado con las herrarnientas operativas que se perdian en el modo reserva, 10 que Ie dificultaba reconocer su impacto en la gesti6n del trafico aereoSy6.

(3J En cuo/qurer equipo de frobaio es importonfe que los indi· viduos Que 10 componen comprendan cuel es el objet;vo del mismo y cua/es son sus responsabiJidodes. En el contexto en el que nos movemos. el objetivo del equipo consiste en txoootcionor un servicio 01 frafieo oereo segura y eficiente vonendose del apoyo de los recursos teenicos y humonos que proporciona el sistema. Teniendo esto en cuenta. el concepto TRM pretende impregnar todo 10 estructuro del entrenomiento del contro/ador oeteo. as{ como fomentor el desorrollo de ocnn» des y eonductas que oyuden a mejoror el "trabajo del equipo. Dentro del progroma de entrenomiento iRM se oprenden uno sene de poutas que oyudan a reconocer el peligro 0 tiempo. a of ron tar el estres y a redueir e/ ri,esgo de cometer eaores.

(4JNo es que /0 coerocron en "modo reselVo" sea especialmente problematico 0 insegura. La que sucede, es que par sus pecu/iores caracteristicos debe eomprenderse como oreefa a las oetensas del sistema y, con ello. a los operociones de vue/c.

(S)Duronte 10 Investigoc/on se descubrio, que algunos cordtotocxxe: de ACC Zurich no estoban sufieientemente familiarizedos con /0 Que suponio /ooperaCion del rodar en "modo reser'10".

(6) Par /0 que se refiere ala indicocion 01 controlodor del esrodo del sistema que procesa los datos fO"dor y de plan de vuelo. en caso de que no este disponible 0 se degrade se presenta uno indieocion en raja en un area de su pontolla que, curiosamente, no reQuiere del reccmocirmervo ex profeso par porte de/ contra/odor. con 10 que es faeil que tarde en venc, 0 simplemente que no /0 veo,

Para mas abundamiento, si solo se hubiese dedicado a 10 previsto, esto es, gestionar el trafico aereo del sector de ruta, el con:flicto entre ambos aviones habria sido evidente, Pero la tardia e inesperada llegada de ese vuelo al Aeropuerto de Friedrichshafen. supuso un irnportante impacto negativo en la situaci6n.

AI respecto el informe apunta 10 siguiente:

"Con el sistema radar en modo reserva, un. problema en el sistema de telefonia y la llegru:1a tardia de un uuelo a un aeropuerl:o que exigfa ser controlado desde otra consolo., como minimo un controlador mas deberia haber estado trabajando en el sector",

Anal;s;s del 'trabajo del controlador

En su declaracion tambien manifesto que, 'b pesar de que In separaci6n minima ya se habia perdido, con la instruccion que habia dado a la tripulad6n del Tupcleu estaba seguro de que actu6 a tiempo de eoiiar que se redujera atin mas".

No obstante, ron el poco margen de tiempo que quedaba la mejor medida habria sido una combinaci6n de separaci6n horizontal-vertical, esto es, un cambio de nivel junto a un cambia de rumbo. Una solucion :infalible, reglamentaria y de usa comim can la que el controlador seguramente estaria muy farniliarizado, perc que no aplico,

y por 10 que se refiere al modo en como dio la informacion de trafioo as! como las instIUcciones de control, ambas no fueron apropiadas a 1a urgencia de la siruaclon. Incluso contribuyeron a la desorientaeion de la tripulacion del Tupolev, ya que en su segunda repetici6n dio La informacion de trafico esencial de forma err6nea al indicar "a las dos de su posicion", cuando en realidad el 757 estaba "a las diez" del Tupolev, Y en cuanto a 1a fraseologia utllizada, la frase "acelere, tengo trafico cruzando" (expedite, 1 have traffic crossing) que uti1iz6 en su primera instrucci6n de descenso, no reflejaba la urgencia de 1a situaci6n ya que el termino "acelere" no daba aentender que la separacion ya se habfa perdido y que era urgente que abandonara el nivel que mantenia De modo, que hubiera sido mas adecuaclo -y reg1amentario- utilizar en vez de "acelere" el termino "inmediatamente", que tambien forma parte de la fraseologia normalizada,

Por tanto, en vista de 10 cerca que se encontraban ambos aviones 1a transmisi6n mils adecuada habria sido algo ast: "BTC 2937, descienda inmediatamente a FL 350. tiene trafico a las lOde suposici6n a 5 millas, cruzando de izquierda a derecha".

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Resulta evidence, que el controlador no sigui.6 el procedimiento operativoestablecido .. Ahora la cuesti6nes saber par que. Y la respuesta podria deberse a la combinaci6n de varies factores:

-el estres que Ie produjo la situaci6n del trafico en las dos consolas ••

-darse cuenta de que habia permitido que dos aviones perdieran la separacion horizontal establedda,

-la sorpresa de que la alerta de conflicto no le hubiera avisado,

-el usa de dos pantallas radar con escalas diterentes,que pudo distorsionar su percepcion de las distancias,

-la frustracion de no conseguir oornunicarse por telefono con el exterior y que se echaba el tiempo encimapara el avian en aproxirnacion,

Aunque la comisi6n investigadora tiene su propio criterio; "Las prioridades no fueron. adecuadamente evaluadas par parte del controlador; a1 dividir su atenci6n en dos eventos se enconiro en una situaci6n que subesti.m.6 y que, en ultimo termino, no pudo rontrolar" (v ease el cuadro 1).

Preguntas y respuestcs

AI igual que sucediera con el TeAS. 1a actuacion del ATC y Ia organizad6n de la empresa tambien suscitan una serie de preguntas,

,lPo, que habia solo dos controladores de servicio durante el fUlOO de noche?

En la feeha del suceso la plantilla de controladores aereos en ACC Zurich se encontraba por debajo de las riecesidades reales de personal, de ahi la practica de la empresa de asignar s610 dos controladores para el turno de noche en vez de los tres que se venian nombrando hasta entonces?. Reducci6n que tuvo lugar precisamente poco despues de que 1a empresa crease W1 Centro de Competencia, aun en proceso de implantacion en el momento del accidente, cuya mision seria supervisar la calidad del servicio, induida la seguridad,asi oomo auditar y gestionar los riesgos.

AI respecto e1 informe estajante: " ... el insufi-

(7) Lo que oseglJroba que dos controladores estuvieron siempre en el sedor, mientras que el tercero descansoba (33% de descanso). Pew cuando se redujo a dos con ttouxxxe: se permjff6 que que dose 5610 uno en 10 sola (50% de descanso, que conel acuerdo de los contro/adores 5e traducia en que uno de5cansaba casi e' 100% y el otro nOdal.

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CUADRO 1

Concienclo de 10 sHuacion y cargo menlol

EI ser humano cuenta con recursos muy Imitados para 10 atenci6n, por 10 que cuando #enen que reparfirse entre multiples toreas no Ie es posiblE! reailar de forma constante un an6f1sis detaOado de toda 10 informacion que Ie llega del exterior y planifJCar de forma satisfadoria su respuesto. En esas condiciones, mucho de 10

que pereibe de famo consdente es, de hecho, inferido, supuesto, deducido. Lo que signifieo. que 10 que en reafided percibe resurta seruna comoinocion de informad6n objetiva procedente de ese mundo exterior y de informacion subjeffva procedente de 10 memoria. Mas claro: bajo condiciones de atenci6n dividida es mas probable que se vea 10 que se espera ver, 0 que no se vea 10 que no se espera ver 0 no es famiHar.

Teniendo esto en cuento, 10 conciencia de 10 situaci6n puede ser definida como 10 percepcion precisa de los fectares y condidones que afectan a una operocion eficiente, eficoz y segura. De ahl, que en el entomo operativo en el que nos movemos sOlo eI reparto de inforrnod6n eniTe los miembros del equipo puede proporcionar una imagen precso de

fa situaci6n global. faciJitando con ello estimor como va a evo1udonar.

Estudios cientfficos aseguran. que 10 frecuenda de errores de un controlador no S8 incrementa con el numero de oeronaves bajo su confrd. Tal es asl. que es mas probable que cometa un error con un regimen de 6 aero naves a Ie horc, que con otro de 24. por ejemplo. La rozon es que en una situocion de baja corga de frobojo e1 controlada oereo flene mayor riesgo de perder 10 conciencia de Ie situaci6n. que es 10 contrario de 10 que sucede cuando liene alta cargo de trabajo (hasta un ~mite). momento en eI que lo conciencia de 10 situacion es mOxima.

Un ultimo opunte: segun lei NTSB (NacionoJ Transportation Safety Board), 10 limn-aci6n de medios tecnicos contribuye en cierta medfda a los 'incidentes, pero son las actitudes complacientes y 10 rolto de vrgilanda las causes prilcipales de los incidentes.

EflCACIA EN fUMelON DI LA CARGA DI TRABAJO DEL CONTROLADOR

EFiCACIA ZONA DE ACTlVlDAI}

CON MlI\lJMO NUMERO

I DE ERRORES

I ZONA Of I 'TRASI\IO CON I ~flACION

[ I

I ZONA Df STRESS I HANICO POt

I SOBRECARGA DE TWAJO

TRAFICO CONTROLADO

cienie numero de controladores aereos durante el tumo de neche no oararaizaba la continuidad del seriicio. Deberia haber sido deber de fa gesti6n y del oontrol de caJidad de la empresa percatarse de esta defici.encia y tamar las oportunas medidas correctoras".

,Por que se qued6 solo?

En 1a epoca del accidente, el esquema de trabajo del centro de control de Zurich consistia en que los controladores hicieran dos turnos de noche consecutivos. Con objeto de hacer estos turnos mas comodos, existia un acuerdo por el que una vez que el flujo de trafico descenclia el controlador que bacia la segunda neche podia irse a dormir, volviendo ala sala de control par la manana antes de que aumentase la afluencia de trafico, a no ser que se le necesitase antes par circunstancias imprevistas. Asi las casas, el controlador que pennanecla en la sala de control tenia

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que asumir durante toda la noche las tareas del controlador que se ausentaba, asi como las del supervisor de sala,

Al respecto el informe es elaro: "Aunque oficialmente este acuerdo iniemo entre los controladores no existfa, nada tiempo que era conocido y toler ado por la gestion de la empresa. Y si bien hace m.6.s confortables los turnos de nodie, no propordona la redundancia de recursos humanos necesaria. &to lleva, ademas, a que los descansos prescritos no puedan cumplirse" 8.

(8) EI centro de control de lurich tenia en vigor Solo duran-te el dia /0 que se conoce como "Single Manned Operation" (SMOPj, U operocion de un sector por un solo controfodor. Las condiciones de este procedimiento esroblecion que;

-Dos secicres coiatera/es podion estor operodos of mismo tiempo como SMOP. esto es, un 50/0 contr%dor par sec-

tor. {continua of pie de la pagino siguiente}

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l.Por que decidio bajar a' Tupolev en vez de al 757?

Pues probablemente porque en pocos rninutos tendria que descenderlo a nivel de vuelo FL350, como asi estaba planificado en la ficha de progreso de vuelo aparecida en el primer capitulo de esta serie. No eligio a1 757, seguramente porque hacia cinco minutos que acababa de nive1arse a FL360. Digamos, en fin, que tom6 la decision mas Iogica, Inoportuna, pero 16gica.

Si dos aeronaves que se encuentron seporodos par 7 NM Devan sentidos . opuestos y vuelan coda una de elias a 900 Idl6metros por hera, 10 que sopone 7 mllas n6uticas cada minuto de

, vuelo par aeronave, tardar6n en encontrarse unos 30 segundos; algo mas en el coso de que lIeven trayecforias perpendiculares., que era el coso que nos ocupa.

Si se tiene en cuento el fiemoo que se fordo en que el confflcto sea identiflCodo por €I controlodor. se Ie sumo el que se tordo en fransmiti' Ia informacion detrdnsito esencial y las ilstrucciones para evitarlo, mas el que S8 tordo en 10 interpretaci6n de toda 10 informadOn y en Ia ejecuciOn de Ia instrucciOn ATC por parte de 10 tripulocion, nos encontramcs con que resuita una barbaridad desoe eI punta de vista de 10 seguridad de vuelo Ia norma establecida en ACe Zurich -y posiblemente en otros centres de control- de tener una alarma que aviso como mucho 1 minuto antes de Ie posible colslon, cuando 10 soya es que el momento de referenda fuero 10 perdido de 10 sepcrocion radar establedda en las normas, 0 10 que as 10 msmo. olgo mas de 2 minutos al punto de encuentro,

lQue prolagon;smo tUYO en el accidentelo folio de 10 alerla de conflicto?

La alerta de oonflicto a corte plazo en operacion en ACC Zurich se compone de dos alarmas secuenciales: una visual (que esa neche no funcionaba) y otra acuetica. La alanna acustica notifica un posible conflicto cuando la separaci6n entre dos aeronaves dadas que se encuentren a1 mismo niveI es de 6,5 NM, 0 menos, Y 10 hace una sola vez con el mensaje "Conflicto, conflicto", Si por

cualquier razon no esescu-

chada no existe una alarma posterior, La que resulta inapropiado, Como tambien 10 es que no se requiera ninguna acci6n por parte del controlador para confirmar que ha reconocido el aviso, o que esa alarma no vaya acompafiada de una indicaciOn visual, 10 que dificulta la Iocalizaci6n inmediara del conflicto en la pantalla,

En definitiva, en caso de perdida de la separacion reglamentariaentre aeronaves que se acercan a. velocidades elevadas la alarma acustica de la alerta de conflictoen operaci6n en ACC Zurich sirve en realidad de poco (vease el cuadro 2).

En cambio, de haber estado disponible laalarrna visual esta se habria activado 2,5 minutos antes del momento ca1cu1ado para la perdida total de Iaseporacion, ° 10 que es 10 mismo, casi 2 minutos antes de que el controlador transmitiese las instruceiones de descenso a1 Tupolev.

Finalmente, aunque lll1 controlador aereo no

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CUADR02

(viene de /0 pagino anterior]

-Ef supervisor debena veri.ficar con itecuencio /0 cargo de trabojo de los sec fares SMOP.

-En coso de necesidad el confro'odor podlo ser oyudodo par un supervisor a por afro contra/odor,. ounque estuviese asignada 0 afro sector.

Peso como consecuencio de dos incidentes aeun-idos durante ocetociones SMOP, el procedimiento estabo bojoestrecho supervisi6n par porte de 10 Oficina de investigod6n de occidentes y par .10 OGAC SuizQ, orgonizociones Que hobfan monifestodo su preocococior. por los mediocres resuftados de ;0 mecsao:

Desde ACe Zurich se habio «nooooo. que 10 practica de trabajar un solo contra/odor par sector, aunque era comun tonto en Europa como en el resto del mundo, era fan solo una herramienta de planificaci6n de Recursos .Humanos que no podia mantenerse de forma permanente.

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debe gestionar una situaci6n de trafico de diferente manem en base a la disponibilidad 0 no de la alerta de conflicto, su proceso de evaluacion y planificacion debe reajustarse cuando tieneconocimiento de su ausencia y ser mas conservador a la hora de separar el trafioo. De heche, lID procedirniento intemo del centro de control de Zurich establece un aumento de la separacion radar de 5 a 7 millas nauticas cuando se realizan labores tecnicas que implican que la alerta de conflicto no este disponible,

l Que contribucion fuvo en el occidente que los controladores no leyelon las notas tecn;cas score 10 activ;dad de eso noche?

SegUn la collision investigadora, "si los contraladores hubieran sido clara y explfcitamente inJbrmados acerca del impacto operacionol de los trabajos tecnicos que iban a tener luqar, podrian. haberse heche una mejor idea de las condiciones de trabap, estimar mejor los riesgos y prepararse adecuadamenie". De ahi, que para la eomision los efectos de esta omision en la generacion del accidente sean mas bien insignificantes, ya que esas notas no incluian una descripcion de como la actividad tecnica planificada afectaba a la disponibilidad de los equipos.

No obstante, eso no carece de importancia como asegura el inforrne, ya que losoontroladores no 1a leyeron y deberian haberlo hecho, como asi se recoge en su contrato, donde se especifica que disponen de tiempo dentro del turno de trabajo para visitar la salade briefing e infonnarse, a pesar de 10 cua1 no 10 hicieron, Si bien esto denota cierta falta de profesionalidad par parte de los controladores, tambien supone una importante falta de supervisi6n por parte de la empresa.

lPor que los controladores a/emanes no infenfaron comun;car con los aviones en la frecuencia Internacional de emergencia 121,5 Mhz?

Aunque los controladores de ACC Karlsruhe podrian haber lanzado un rnensaje al aire en 121,5 Mhz para advertir a lasaeronaves de que tenian un trafico conflictivo a1 mismo nivel, esta posibilidad no fue considerada porque no se cumplia el requisite necesario de haber coordinado previamente con el controlador a cargo del espacio aereo donde el corrflicto tenia lugar,

De todas fonnas, no habia seguridad de que los aviones tuvieran sintonizada esa frecuencia, y posterionnente no fue posible verificarlo dado ell

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estado en el que quedaron los instrumentos de a bordo.

Recomendaciones de segur" dad

En .su informe, la eomision investigadora emite una serie de recomendaciones de seguridad. A continuaciOn figuran las mas significativas. Por cierto, conviene tomar buena nota porque no tendremos mejor ocasi6n para aprender de los errores ajenos.

A 10 OAel

"La OAel deberia cambiar los requisitos internadonales del Anexo 2, del Anexo 6 y del documento 8168, Operaci6n de aeronaoes, de modo que los pilotos:

-Obedezcan los avisos de resolucion TeAS sin cuestionar si son contraries a las instrueciones transmitidas por el ATe.

-Actuen inmediatamente y maniobren segun se indique, a rnenos que haciendolo se ponga en peligro la seguridad de la aeronave.

-No maniobren nunea en sentido opuesto a lli1 RA, ni mantengan un regimen vertical aleiado del indicado por el sistema".

* * *

"La GACI deberia garantizar un alto nivel de aceptacion y confianza de los pilotos en el TeAS por medio de la mejora del entrenamiento y promover el desarrollo del enlace entre el TeAS y e1 ATC, bien mediante el Modo S, 0 bien par medio de la vigilancia dependiente autornatica {ADS, Automatic Dependent Surveillance)".

* * *

"Con objeto demejorar la investigacion de futuros accidentes e incidentes, la GAel deberia requerir a las dependencias ATe que se equipen con sistemas que graven el sonido ambiente de forma similar a como se hare en las cabinas de los aviones".

A 10 Oficina Federal de Aviacion Civil Suizo

"La Oficina Federal de Aviacion Civil deberia garantizar, que el proveedor del servicio de control de trafico aereo rSkyguide] implanta lU1 procedimiento por el que cuando se realicen trabajos de mantenimiento del sistema ATC se detaIlen sus efectos en la operacion, asi como los sistemas de reserva disponibles. Ese procedimiento deb era incluir los siguientes aspectos:

-Elegir el mejor momento desde el punta de vista operacional para realizar el mantenimiento de los sistemas ATe.

-Describir de forma detallada las responsabili-

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dades de las areas tecnica y operativa durante 1a actividad.

-Planificar personal de reserva de la plantilla operativa mientras duran los trabajos de mantenimiento de los sistemas.

-Difundir 1a actividad con tiempo suficiente con objeto de que los controladores se puedan preparar para afrontar la situacion,

-Implantar listas de chequeo para eI personal operative y tecnico cuando se vayan a realizar trabajos de mantenimiento en los sistemas ATe".

* * *

"La Oficina Federal de Aviaci6n Civil deberia garantizar, que el espacio aereo responsabilidad de Zurich ACe se gestiona can el numero de CODtroladores aereos necesarios, como sigue:

-Al menos habra dos controladores de servicio en Ia sala de control en todo memento.

-Al menos habra dos controladores para gestionar cada sector: un rontrolador ejecutivo y un controlador planificador".

* * *

NLa Oficina Federal de Aviacion Civil garantizara, que los controladores de trafico aereo son adecuadamenre formados y que reciben cursos de refreseo te6ricos y practices (en simulador) sobre procedimientos de emergencia, particu1annente cubriendo los siguientes aspectos:

-Reconocimiento de los conflictos potenciales de trafico y mantenimiento de la separacion de aeronaves conforme a los estandares internacionales,

- Reestableeimiento irunediato de la separaciOn minima en el caso de que esta se haya reducido. -Uso de la fraseologia apropiada, con enfasis en conseguir los maximos efectos con las minimas cornunicaciones".

* * *

"La Oficina Federal de Aviacion Civil deberia garantizar, que las dependencias de control estan equipadas con un sistema de alerta de con:l:licto a corto plazo que cubra como minimo las siguientes demandas:

-Indicaeion apropiada de falio 0 no disponibilidad de 1a alerta de conflicto en la consoIa del controlador.

-Un ajuste del volwnen a un minimo que evite que el controlador no escuche el aviso acO.stico cuando la Alerta de conflicto detecte una posible perdida de separaci6n.

-Cuando el aviso acustico se active, debera permanecer sonando hasta que el controlador 10 reconozca.

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-Se debera equipar a todas las dependencias de control con sistemas de telefonia que, en caso de fallo 0 apagado del sistema principal, las llamadas entrantes se reencaminen de Canna automatica al sistema de reserva.

-Se debera equipar a todas las dependencias de control con un sistema de grabacion tal que, siguiendo la recomendacion de Eurocontrol, pennita una cornpleta reconstruccion de los datos de vigilancia radar. de los ajustes de la pantalla radar y de las acciones del controlador sobre ella.

-Se debera asegurar, que e1 proveedor de servicios de navegacion aerea toma las rnedidas oportunas para garantizar la operad6n efectiva de su sistema de gestion de seguridad, asi como que adopta las tecnieas de gestiun y las estrategias apropiadas, y que incorpora y evalua procedirnientos de control de calidad.

-Se debera garantizar, que el proveedor de servicios de navegacion aerea realiza una evaluacion de la plantilla de controladores necesaria para proporcionar el servicio ATe. La evaluaci6n no se limitara a identificar el numero de personas necesario, sino que tambien debera considerar Ia cualificacion y la experiencia requeridas para las funciones que se vayan a realizar.

-Se debera garantizar, que el proveedor de servicios de navegaci6n aerea desarrolla e implanta cursos de refreseo relacionados con la seguridad operacional, de modo que se ajusten a los requisitos de seguridad establecidos por Eurocontrol para personal de los servicios de transite aereo (ingeni.eros, tecnieos y controladores aereos] y que son adaptados a los ctiferentes entomos operativas".

A la Autorldad de Aviacion Civil de 10 Federacion Ruse

"La Autoridad de Aviation Civil deberia garantizar, que el entrenamiento en ACAS para las tripulaciones de vuelo cubre, entre otros, los siguientes aspectos:

-Para el entrenarrriento de las maniobras ACAS se deberian utilizar simuladores de vuelo equipados con este sistema. 0 bien orden adores equipados con aplicaciones interactivas del tipo CBT (Computer Based Training).

-Los programas de Entrenamiento Orientado al Vuelo en la Linea (WIT, Line Oriented Flight Training) y de Gesti6n de recursos de cabina (CRM, Cockpit Resources Management), deben contar entre sus contenidos can esoenarios can eventos ACAS".

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A 10 Administroci6n Federo,1 de Aviacion de Estados Unidos (FAA)

"La Adrnlnistraclon Federal de Aviacion deberia asegurar, que e1. fabricante del TeAS 2000 mejora el texto del manual operative para reflejar de forma no ambigua y consistente la filosofia del sistema. asi como las normas internacionales y procedirnientos operativos que Ie afectan".

Lecciones aprendidas por Skyguide

Mientras se llevaba a cabo la investigacion del accidente, un grupo de expertos procedentes de Alemania, Austria y Suiza, conocido como TRiNET audit team, llev6 a cabo un estndio de la organizaci6n del Centro de Control de Zurich y de sus operaciones con objeto de encontrar el modo de corregir los errores cometidos. Como :resultado de ese estudio y de las recomendaciones de seguridad emanadas del informe oficial del aceidente, Skyguide ha tornado una serie de acciones que han supuesto, segun la empresa, ''un importante esfuerzo para refinar y mejorar e1 sistema de gesti6n de sequridad; los procedimientos, los equipos y las instalaciones tecnicas".

Entre las medidas adoptadas se encuentran: -La asignacion de mas personal para e1 turno de noche y para cuando Be realizan trabajos de mantenirniento.

-La monitorizacion, chequeo y mejora constante por parte de tecnicos especializados en riesgos y seguridad de todos los procesos de gesti6n de 1a empresa que se consideran criticos para la seguridad del trafico aereo y para los sistemas.

-La instalaci6n de un tercer sistema de telefonia independiente basado en lared de telefonia m6vil, que tiene en su memoria todos los mimeros de telefono de las dependencias colaterales.

-La irnplantaci6n en enero de 2003 del prograrna de gesti6n de estres en incidentes cnticos (CISM, Criticallncident Stress Management). A partir de ese memento, todo el personal de Skyguide cuenta con apoyo inmediato en caso de incidentes criticos.

-La incorporaci6n en noviembre de 2003. como parte del entrenamiento basico en la escuela de controladores suiza, de m6dulos que pretenden formar a1 futuro controlador aereo en Factores Hurnanos, centrandose en los efectos del estres, en la comprensi6n de los errores hurnanos, asi como en las condiciones que los provocan.

-La mejora en la actualizaci6n 0 periodo de refresco de la informacion radar, que ha pasado de 12 segundos en 2002, a 4 segundos a partir de

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2005.

-La implantacion en todas las dependencias de la empresa del Proqrama individual de responsabil:idad y condenciaci6n etica (!REAP, Individual Responsability and Ethical Awareness Prograrrune). Este programa irnplica a todos los empleados, incluso si su trabsjo no esta relacionado con las operaciones de vuelo 0 con actividades de ti:po tecnico. Entre los criterios de conducta se encuentran: la responsabilidad individual, e1 autoanalisis y la concienciaci6n hacia la seguridad.

-La implantaci6n de una nueva herramienta de analisis denorninada "ALANIS". con la que es posible analizar y evaluar todas las alertas de conflicto a corto plaza que se producen,

-Un aviso al controlador cuando cualquier alanna de Ia alerta de conflicto deja de estar disponible, asi como la necesidad de que el controlador confinne que ha reconocido las alarrnas.

-La mejora del analisis de las incidencias teenicas que tienen lugar antes de su inmediata comunicaci6n a los especialistas de mantenimiento e ingenieros para su procesamiento y solucion,

-La instalaci6n de un sistema de grabaci6n del sonido ambiente [pendiente aun de activaci6n debido a cuestiones legales relacionadas con la intimidad de las personas).

Politica y cultura de seguridad en Skygulde

Se entiende por "Pditica de sequridad", el establecimiento de los objetivos y practices que llevan a una organizaci6n bacia 1a seguridad. Y pOI' "Cultura de la sequridad", la dedicacion y responsabilidad de los individuos comprometidos en cualquier actividad que tenga que ver con la seguridad de las opemciones de vuelo, Como se puede apreciar, implica tanto a las organizaciones como a los individuos que trabajan en elias.

Seg6n el Manual de faaores humanos para las audiiorias de sequridad; documento 9806 de OAel: "Se tmta de un concepto que promueve una actitud de cuestionamienio continuo y de resistencia a la complacenda, que busca el compromise con 10 excelencia asi como el fomenio tanto de la responsabilidad personal como de la auiarrequlacion corporativa en materia de seguridad". Asegurado en otro lugarque, "La actitud que muestren: los individuos hacia la seguridad estara fuertemenie injluenciada par el compromise que haya demostrado la organizad6n bacia ella, ya que realimentar y reforzar continuamente la cu1tu-

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ra de 1a seguridad desde los nuis altos niveles de la gesti6n ayudara a jomentar esa implicaci6n que es deseable en todos los nioeles de una organizacion".

Pues bien, Skyguide comenz6 a implantar su politica de seguridad el 23 de octubre de 2001, 9 meses antes del accidente. Y por mucho que sus principios se aiustasen a las recomendaciones de la OAel, de Eurocontrol y de la Oficina Federal de Aviacion Civil, 10 cierto es que llevar a cabo cambios que arraiguen en la conducta de los mdividuos requiere mucho mas tiempo, incluso en los casos en que ya se cuente con un sistema de gesti6n de seguridad bien estructurado y consolidado, que no era eI caso de esta empresa par aque1 entonces.

EI sistema de gestion de seguridad de Skvguide

La gesti6n de la seguridad es una herramienta de la que se sirve 1a gesti6n para determinar, implantar y supervisar 1a politic a de seguridad de una organizaci6n. Con ella es posible modificar y adaptar la cultura de la seguridad al entomo operacionaI9.

EI sistema de gesti6n de seguridad de Skyguide, cuyo maximo desarrollo ha tenido lugar a :raiz del accidente, se basa en cuatro pilares: Evaluar, Auditar, Monitorizar y Mejorar la seguridad.

GUIDELINES FOR DEVELOPING MO IMPlEMENTING TEAM

RESOURCE MA.NAGEMENT

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-Euoluar fa seguridad: si se van a producir modificaciones en los sistemas ATC se analiza. su influencia en los procedimientos, en e1 equipsmiento 0 en el factor humane, identificandose y documentandose los riesgos implicados. Esto permite tomar aociones correctoras a tiempo y eliminar riesgos inaceptables.

-.Auditar fa seguridad: peri6dicamente se realizan auditorias de las areas tecnica y operativa con el fin de veri:ficar su adecuacion desde el punta de vista de la seguridad de los procedimientos, manuales y equipos.

- Monitorizar la seguridad: consiste en analizar de forma sistematica cualquier incidente de transito aereo con objeto de identificar areas debiles y analizar tendencias.

- Mejorar la seguridad: un nuevo sistema de informes da a cada empleado la oportunidad de comunicar a la Unidad de Gestion de Seguridad, directarnente y de forma confidencial, cualquier preocupacion que pueda tener en relaci6n con la seguridad, as! como cualquier sugerencia dirigida a rnejorarla,

Finalmente, como oomplemento a estas medidas se han creado el Boletin de Seguridad yla Carta de Seguridad EI prirnero se edita cuatro veces al afio a nivel empresa y la segunda tantas veces como se crea necesario a nivel de dependen cia

Comentarios y conclusiones

Alemania se enfada

Aunque la colisi6n tuvo lugar sabre territorio de 1a Republica Federal de Alemania, el control del trafico aereo en ese area estaba por entonees delegado a los servicios de navegacion aerea suizos, pero hoy ya no es asi, Seg(m Skiguide, el Parlamento suizo rechaz6 un nuevo acuerdo bilateral ya que no incluia una remuneracion por el servicio a prestar (seg6n parece, hasta entonees se venia haciendo sin cargo), aunque es mas que probable que e1 accidente baya tenido algo que ver en este cambio.

,Las compensociones

A pesar de que 1a investigacion del accidente no estaba conduida, en junio de 2003 los goblernos de Suiza y Alernania y las aseguradoras de Skyguide, establecieron un Fondo de compensaci6n con objeto de proporcionar compensaciones

(9) Vease:"La gesti6n de 10 seguridad ATe". en Empuje nro. 70 de morzo de 2000.

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guen", cuya definicion podria ser la siguiente: gracias al accidente aereo ocurrido el 1 de julio de 2002, ha sido posible detector importantes defiaenaas en el sistema de transporte aereo gracias al cual han podido tomarse medidas sin las cuales ei mantenimiento de esa situaci6n habria llevada, tarde a temprano, a qeneraruno 0 mas accidentes con un numero de victimas probablemente mayor.

extrajudiciales a los familiares de las victirnas y otros afectados par el accid.ente. Como consecuencia de ella, en noviembre de 2003 los primeros familiares de los ocupantes del avi6n de Bashkirian Airlines reeibieron compensaciones econ6micas.

Si bien las partes acordaron no divulgar las cantidades recibidas, segCm Skyguide se ajustan a los principios de generosidad y justicia y cumplen como minimo con las nonnas europeas para estos casos. Por otro lado, ann esta pendiente la oelebracion de un juicio que dirima responsabilidades que quizils ni llegue a celebrarse, 10 que no seria una buena noticia para la seguridad de vuelo en el transporte aereo internacional.

EI oportunisto

Siempre hay oportunistas que se aprovechan del mal ajeno para sacar el maximo partido. Ese es el caso de ATCEUC, la coordinadora europea de asociaciones de controladores aereos -de la que ya se adelantaron sus rnodos con ocasi6n de Ia serie publicada en esta revista sabre el Cielo Unico-, cuyo presidente no ha tenido reparos en aseguraren una carta enviada el 30 de julio de 2002 a los Ministros de transportes de la Union europea, que este acddente se habia producido porque el control del trafico aereo en Suiza estaba privatizado. Pero 10 que es la ignorancia (0 quizas no), Skyguide es una entidad sin ammo de lucro propiedad de la Confederaci6n Helvetica, de ahi que e1 Estado suizo haya participado en el fonda de compensad6n antes descrito.

La paradoja (Jberlinguen

Se entiende por paradoja, toda expresi6n logica en la que hay una incompatibilidad aparente, como por ejemplo la siguiente:

TIENE QUE HABER ACCIDENTES PARA QUE NOHAYA ACCIDENTES.

De ahi que propongamos la ''Paradoja Oberlin-

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Lecciones aprendidos fuera de Suiza

Nota final

Muchas voces culpan a GACI par no reaccionar a tiempo y por ser lenta en Ia generacion y actualizacion de la nonnativa Siendo esto absolutamente cierto, tambien 10 es que los paises no le van a la zaga; Ia falta de personal preparado y motivado y la politica nacional pueden tener la culpa de ello. De hecho,esa es la raz6n que se esgrime para justificar el retraso en la implantacion en Europa de las ESARR 0 requisitos de seguridad.

Por otro lado, una irnportante conclusion a la que podemos llegar cuando se acerca e1 final de esta serie, es que el infonne de este accidente deberia encontrarse entre el material de formacion de quienes estan 0 van a estar en esto de la aviacion, ya sean pilotos, controladores aereos, ingenieros, tecnicos 0 gestores (sobre todo de estos ultimos, si se me perrnite la impertinencia).

Y ya para terminar, si el leetorse pregunta por que 1a informacion que ha leido en estas paginas sobre este accidente, de importancia incuestionable para su personal contribud6n a la mejo:ra de 1a seguridad de vuelo, no Ie ha llegado a traves de los conductos considerados naturales, puede ernpezar a preguntarse si autoridades aeronauticas, proveedores ATe, compaiiias aereas y asociaciones profesionales dedican el esfuerzo neoesario ala prevenci6n en €I campo de la seguridad de vuelo. Yo ernpiezo a tener mis dudas.

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