Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
Meningitis TBC merupakan masalah yang masih sering dijumpai pada anak-anak di
Negara-negara berkembang. Contohnya di India walaupun telah didapatkan penurunan
insidensi meningitis TBC, diperkirakan mortalitasnya adalah 1,5/100.000 pada populasi.
Hidrosefalus adalah salah satu komplikasi yang terjadi pada meningitis TBC. Komplikasi
tersebut hampir selalu munvul pada pasien yang menderita meningitis TBC yang lebih dari 46 minggu. Komplikasi dirasakan lebih parah pada anak dan bisa terjadi pada stadium awal
penyakit ini.
Hidrosefalus adalah komplikasi yang paling umum dari meningitis TBC dimana
terjadi pada hampir 85% dari anak yang mengidap penyakit tersebut. Penyakit ini dilaporkan
menimbulkan manifestasi yang lebih berat pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.
Hidrosefalus yang dapat ditimbulkan bisa berupa tipe komunikan atau non-komunikans
(obstruktif). Sistem grading atau klasifikasi yang bisa digunakan adalah sistem Vellore untuk
klasifikasi klinis meningitis TB dimana prognosis terbaik didapatkan pada grade I dan
diagnosis terburuk pada grade IV.
Penatalaksanaan pada hidrosefalus karena meningitis TB termasuk terapi medis
berupa agen dehidrasi dan penggunaan steroid pada grade yang baik dan hidrosefalus
komunikans. Tetapi penatalaksanaan operatif tetap dibutuhkan pada hidrosefalus obstruktif
dan pada hidrosefalus yang memiliki grade yang buruk. Tindakan operatif bisa berupa
ventriculo-peritoneal shunt (VP shunt) atau endoskopi ventrikulostomi ventrikel III (ETV).
Komplikasi dari pembuatan shunt pada pasien dengan hidrosefalus karena meningitis
TB sering sekali timbul. Komplikasi tersebut adalah obstruksi dan infeksi dari shunt yang
sering memerlukan revisi ulang dari shunt. ETV memberikan tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi pada pasien-pasien ini, tetapi tidak bisa dilakukan pada pasien yang berada di stadium
akut. mortalitas dari pemantauan jangka panjang dilaporkan bervariasi pada kisaran 10,5%57,1%. Tindakan operatif yang dilakukan pada pasien dengan grade Vellore IV sering terkait
dengan tingkat keberhasilan yang rendah dan mortalitas yang rendah, sehingga keuntungan
dari tindakan operatif pada pasien-pasien tersebut masih diperdebatkan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi
Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu :
1. Pia mater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi
permukaan otak dan membentang ke dalam sulkus, fisura dan sekitar pembuluh darah
di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam fisura transversalis di bawah
corpus callosum. Di tempat ini piamater membentuk tela choroidea dari ventrikel
tertius dan lateralis, dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah
choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan
ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di
tempat itu.
2. Arachnoid merupakan selaput halus yang memisahkan pia mater dan durameter.
3. Dura mater merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan
ikat yang tebal dan kuat. Dura kranialis atau pachymeninx adalah struktur fibrosa
yang kuat dengan lapisan dalam (meningen) dan lapisan luar (periosteal). Duramater
lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk
periosteum. Di antara kedua hemispher terdapat invaginasi yang disebut falx cerebri
yang melekat pada crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang sampai ke
protuberantia occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium
cerebelli yang meluas ke kedua sisi.

Struktur Meningens dari Luar

2.2 Meningitis TBC


2.2.1 Definisi
Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen yang
disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis merupakan
hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium tuberculosis dari
infeksi primer pada paru.
Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal Fluid
(CSF) atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (LCS), yaitu: meningitis purulenta dengan
penyebab bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan meningitis serosa dengan
penyebab bakteri tuberkulosis ataupun virus. Tanda dan gejala klinis meningitis hampir selalu
sama pada setiap tipenya, sehingga diperlukan pengetahuan dan tindakan lebih untuk
menentukan tipe meningitis. Hal ini berkaitan dengan penanganan selanjutnya yang
disesuaikan dengan etiologinya. Untuk meningitis tuberkulosis dibutuhkan terapi yang lebih
spesifik dikarenakan penyebabnya bukan bakteri yang begitu saja dapat diatasi dengan
antibiotik spektrum luas. World Health Organization (WHO) pada tahun 2009 menyatakan
meningitis tuberkulosis terjadi pada 3,2% kasus komplikasi infeksi primer tuberkulosis, 83%
disebabkan oleh komplikasi infeksi primer pada paru.
2.2.2 Epidemiologi
Meningitis tuberculosis (TB) merupakan penyakit yang paling sering ditemukan di
negara yang sedang berkembang, salah satunya adalah Indonesia, dimana insidensi
tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) (18,19,20).
Meningitis tuberculosis merupakan penyakit yang mengancam jiwa dan memerlukan
penanganan tepat karena mortalitas mencapai 30%, sekitar 5:10 dari pasien bebas meningitis
TB memiliki gangguan neurologis walaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat.
Diagnosis awal dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resiko
gangguan neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika tidak ditangani.
Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas
penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300
kasus TB primer yang tidak diobati. Centers for Disease Control (CDC) melaporkan pada
tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari seluruh kasus TB ekstrapulmonal. Insiden
meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya bergantung pada status sosioekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon
imun seseorang.
3

Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan


kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus. Penyakit ini dapat
menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada 5
tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak
pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.
Tuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan dalam tiga bentuk,
yakni meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Ketiganya sering ditemukan di
negara endemis TB, dengan kasus terbanyak berupa meningitis tuberkulosis. Di Amerika
Serikat yang bukan merupakan negara endemis tuberkulosis, meningitis tuberkulosis meliputi
1:100 dari semua kasus tuberkulosis. Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak
ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat
menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih
rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai dengan 4 atau 6
tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan, hampir tidak pernah ditemukan pada
umur dibawah 3 bulan.
Meningitis tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis yang
tidak diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10-20%. Sebagian
besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali normal secara
neurologis dan intelektual. Angka kejadian TB paru di Indonesia dilaporkan terus meningkat
setiap tahun dan sejauh ini menjadi negara dengan urutan ketiga dengan kasus TB paru
terbanyak, pada tahun 2001, dilaporkan perubahan dari tahun sebelumnya, penderita TB paru
dari 21 orang menjadi 43 oreng per 100.000 penduduk, dan pasien BTA aktif didapatkan 83
orang per 100.000 penduduk.
Di seluruh dunia, tuberkulosis merupakan penyebab utama dari morbiditas dan
kematian pada anak. Di Amerika Serikat, insidens tuberkulosis kurang dari 5% dari seluruh
kasus meningitis bakterial pada anak, namun penyakit ini mempunyai frekuensi yang lebih
tinggi pada daerah dengan sanitasi yang buruk, apabila meningitis tuberkulosis tidak diobati,
tingkat mortalitas akan meningkat, biasanya dalam kurun waktu tiga sampai lima minggu.
Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis dewasa.

2.2.3 Manifestasi Klinis


Gejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang persisten,
sering disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan.
Gejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah, sesak napas, nyeri dada, malaise, serta
anoreksia. Limfadenopati dengan TB paru juga dapat ditemukan, terutama pada pasien
dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV).
Walaupun kebanyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala batuk, gejala tersebut
tidak spesifik untuk tuberkulosis. Batuk dapat terjadi pada infeksi saluran napas akut, asma,
serta Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Walaupun begitu, batuk selama 2-3 minggu
merupakan kriteria suspek TB dan digunakan pada guideline nasional dan internasional,
terutama pada daerah dengan prevalensi TB yang sedang sampai tinggi. Pada negara dengan
prevalensi TB yang rendah, batuk kronik lebih mungkin disebabkan kondisi selain TB.
Dengan memfokuskan terhadap dewasa dan anak dengan batuk kronik, kesempatan
mengidentifikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan. Selain gejala batuk, pada
pasien anak penting mengevaluasi berat badan yang sulit naik dalam kurun waktu 2 bulan
terakhir atau gizi buruk. Beberapa studi menunjukkan bahwa tidak semua pasien dengan
gejala respiratori menerima evaluasi yang adekuat untuk TB. Kegagalan ini terjadi karena
kurangnya deteksi dini TB sehingga menyebabkan meningkatnya keparahan penyakit pada
pasien dan meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke orangorang di sekitarnya.
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas
kelainan. Pada awal perkembangan penyakit sulit ditemukan kelainan. Pada umumnya
kelainan paru terletak di lobus superior terutama apeks dan segmen posterior, serta daerah
apeks lobus inferior. Temuan yang bisa didapatkan antara lain suara napas bronkial, amforik,
suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.
Pada pleuritis TB, apabila cairan di rongga pleura cukup banyak, dapat ditemukan
redup atau pekak pada perkusi. Pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar
pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis TB terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tersering di daerah leher.
Dari urutan terjadinya, tuberkulosis ekstrapulmoner paling banyak terjadi di nodus
limfa, pleura, sistem genitourinaria, tulang dan sendi, meningen, peritoneum, dan
perikardium. Secara singkat tuberkulosis ekstrapulmoner diterangkan sebagai berikut:

Limfadenitis tuberkulosis dicirikan dengan pembesaran kelenjar getah bening yang


tidak nyeri (pada umumnya servikalis posterior dan supraklavikular).

Tuberkulosis pleura dapat bermanifestasi mulai dari efusi yang kecil, hingga efusi
besar sehingga menimbulkan nyeri pleura dan dispnu. Pemeriksaan fisik
menunjukkan efusi pleura (redup pada perkusi, suara napas menghilang). Jenis efusi
perlu ditentukan dengan melakukan pungsi pleura. Dapat pula terjadi empiema
tuberkulosis yang lebih jarang, pada umumnya disebabkan oleh ruptur kavitas.

Tuberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis paru dengan
kavitasi. Tuberkulosis jenis ini melibatkan laring, faring, dan/atau epiglotis sehingga

memunculkan gejala serak, disfonia, dan disfagia disertai dengan batuk produktif.
Tuberkulosis genitourinaria dapat menimbulkan gejala frekuensi, disuria, nokturia,

hematuria, serta nyeri abdomen.


Tuberkulosis sistem muskuloskeletal mengenai tulang dan sendi, dan patogenesisnya
terkait dengan reaktivasi dari fokus hematogen dan penyebaran melalui nodus limfa
paravertebra. Dapat pula mengenai vertebra sehingga terkena tuberkulosis spinal

(Potts disease atau spondilitis tuberkulosis).


Tuberkulosis meningitis dan tuberkuloma
Tuberkulosis perikardial akibat ekstensi langsung nodus limfa mediastinal atau hilus.

Kejadian tuberkulosis ekstrapulmoner dapat terjadi sekitar 15-20% pada populasi yang
prevalensi HIV-nya rendah. Kejadian ini akan semakin meningkat dengan tingginya
prevalensi infeksi HIV. Sebagaimana yang diketahui bahwa tuberkulosis merupakan infeksi
poportunistik tersering pada ODHA di Indonesia. Tuberkulosis paru adalah jenis tuberkulosis
yang paling banyak ditemukan pada ODHA, sedangkan tuberkulosis ekstrapulmoner sering
ditemukan pada ODHA dengan hitung CD4 yang lebih rendah.
Untuk mendiagnosis tuberkulosis ekstrapulmoner, sampel perlu didapakan dari tempattempat yang cenderung sulit, sehingga konfirmasi bakteriologis tuberkulosis ektrapulmoner
menjadi lebih sulit dibandingkan tuberkulosis paru. Selain itu terdapat kecenderungan jumlah
mikroorganisme M. tuberculosis pada situs ekstrapulmoner lebih sedikit sehingga
pemeriksaan mikroskopis basil tahan asam (BTA) menjadi lebih sulit. Sebagai contoh,
pemeriksaan cairan pleura pada pleuritis tuberkulosis hanya berhasil menemukan BTA pada
sekitar 5-10% kasus, dan temuan sama rendahnya pada meningitis tuberkulosis. Mengingat
fakta ini, kultur dan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan (misal: biopsi jarum halus
nodus limfa) menjadi penting sebagai alat diagnostik. Pemeriksaan foto toraks juga sebaiknya

silakukan untuk mengetahui adanya TB paru atau TB milier bersamaan dengan TB


ekstraparu. Pada pasien anak, bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan dahak.
2.2.4 Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa
Diagnosis ataupun suspek meningitis TB memerlukan gejala dan tanda meningitis
yang disertai klinis yang mengarahkan ke infeksi tuberkulosa dan pada hasil foto rontgen
toraks serta cairan serebrospinalis menunjukkan infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.
Meningitis tuberkulosa dapat terjadi melalui 2 tahapan. Tahap pertama adalah ketika basil
My-cobacterium tuberculosis masuk melalui inhalasi droplet menyebabkan infeksi
terlokalisasi di paru dengan penyebaran ke limfonodi regional. Basil tersebut dapat masuk ke
jaringan meningen atau parenkim otak membentuk lesi metastatik kaseosa focisub-ependimal
yang disebut rich foci. Tahap kedua adalah bertambahnya ukuran rich foci sampai kemudian
ruptur ke dalam ruang subarachnoid dan mengakibatkan meningitis.
Meningitis tuberkulosa merupakan bentuk tuberkulosis paling fatal dan menimbulkan
gejala sisa yang permanen, oleh karena itu, dibutuhkan diagnosis dan terapi yang segera.
Penyakit ini merupakan tuberkulosis ekstrapulmoner kelima yang sering dijumpai dan
diperkirakan sekitar 5,2% dari semua kasus tuberkulosis ekstrapulmoner serta 0,7% dari
semua kasus tuberkulosis. Gejala klinis saat akut adalah defisit saraf kranial, nyeri kepala,
meningismus, dan perubahan status mental. Gejala prodromal yang dapat dijumpai adalah
nyeri kepala, muntah, fotofobia, dan demam.

Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB (probable) adalah


apabila didapatkan skor antara 10 sampai 12. Diagnosis mungkin bisa meningitis TB
(possible) jika skor di atas 6 di bawah 10. Penilaian cairan serebrospinalis pada pasien
dengan meningitis TB dapat menunjukkan warna yang jernih, pleocytosis sedang dengan
peningkatan pada limfosit, peningkatan kandungan protein dan konsentrasi glukosa yang
sangat rendah. Penemuan ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan penemuan meningitis
bakterial lain, yaitu pada meningitis bakterial tipikal penemuan pada cairan serebrospinalis
8

adalah berwarna keruh putih, pleocytosis yang sangat tinggi dan dengan peningkatan pada
neutrofil.
Pada meningitis TB, sering ditemukan glukosa pada cairan serebrospinalis di bawah 5
mg/dl dengan warna yang jernih, hitung jenis sel darah putih menunjukkan peningkatan
limfosit sebesar 50% atau lebih pada 50 sampai 500 per L sel darah putih di dalam cairan
serebrospinalis. Kandungan protein di atas 1 g/L dan glukosa kurang dari 2.2 mmol/L.
Namun pada beberapa kasus bisa ditemukan hasil penemuan laboratorium yang berbeda.
Untuk meyakinkan diagnosis meningitis TB, tes cairan serebrospinalis lain baru-baru ini telah
dikembangkan. Salah satunya adalah evaluasi adenosine deaminase activity (ADA),
pengukuran interferon-gamma (IFN-) yang dikeluarkan oleh limfosit, deteksi antigen dan
antibodi bakteri M.tuberculosis dan immunocytochemical staining of mycobacterial antigens
(ISMA) pada sitoplasma makrofag CSF.
Tes aktivitas ADA merupakan rapid test yang menampilkan proliferasi dan
diferensiasi limfosit sebagai hasil dari aktivasi imunitas yang diperantarai sel (cell-mediated
immunity) terhadap infeksi bakteri M.tuberculosis (23,24). Aktivitas ADA tidak dapat
membedakan meningitis TB dengan meningitis bakterial lainnya, tapi aktivitas dari ADA
dapat menjadi informasi tambahan yang berguna untuk menyingkirkan diagnosis meningitis
yang diakibatkan selain bakteri. Nilai ADA dari 1 sampai 4 U/L (sensitivitas >93% dan
spesifitas <80%) dapat membantu eksklusi diagnosis meningitis TB. Nilai >8 U/L
(sensitivitas 59% dan spesifitas >96%) dapat membantu menegakkan diagnosis meningitis
TB (p<0.001). Namun, nilai diantara 4 dan 8 U/L insufisien untuk mengonfirmasi atau
mengeksklusi diagnosis meningitis TB (p=0.07) (23). Hasil positif palsu juga bisa ditemukan
pada pasien dengan infeksi HIV.
Pengukuran IFN- yang dikeluarkan oleh limfosit yang terstimulasi oleh antigen
bakteri M.tuberculosis telah diakui lebih akurat dibandingkan dengan skin-testing untuk
mendiagnosis infeksi TB laten dan sangat berguna untuk mendiagnosis TB ekstrapulmoner.
Namun, sensitivitas dan spesifitas tes bervariasi menurut asal atau sumber infeksi primernya
(25). Telah dilaporkan kegagalan tes pengukuran IFN- ini diakibatkan oleh kematian
limfosit yang cepat ketika distimulasi dengan antigen M.tuberculosis ex vivo sehingga hasil
tes dapat ditemukan negatif meskipun sesungguhnya telah terdapat infeksi TB.
Penggunaan tes ISMA pada sitoplasma makrofag CSF berdasarkan asumsi bahwa
pada stase inisial infeksi terjadi fagositosis basil TB oleh makrofag dan pada stase selanjutnya
basil TB tersebut berkembang dan bertambah di dalam makrofag (27). Hasil tes yang positif
mengindikasikan bahwa terdapat isolat bakteri TB di dalam CSF. Pada studi terbaru di
9

dapatkan sensitivitas 73.5% dan spesifitas 90.7% dengan nilai prediksi positif dan negatif
sebesar 52.9% dan 96% berturut-turut.
Diagnosis pasti meningitis TB dapat dibuat hanya setelah dilakukan pungsi lumbal
pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem saraf pusat (defisit neurologis), basil
tahan asam positif dan atau atau M.tuberculosis terdeteksi menggunakan metode molekular
dan atau atau setelah dilakukan kultur cairan serebrospinal (CSF) (20). Namun segala metode
untuk memastikan sebuah diagnosis meningitis TB ini memiliki resiko memperlambat terapi
inisiasi. Kultur memerlukan 2 sampai 3 minggu untuk mendapatkan hasil. Deteksi
mikroskopik untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode
molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah namun
dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di CSF sehingga dapat
menjadi pertimbangan untuk mengevaluasi respon terapi.
2.2.5 Penatalaksanaan Meningitis TB
Penatalaksanaan meningitis TB berdasarkan tiga komponen berbeda: administrasi
obat anti TB, modulasi respon imun dan manajemen atau penatalaksanaan tekanan
intrakranial yang meningkat. Berikut adalah guideline dan dosis pemberian obat anti TB
untuk infant dan anak-anak baik lini pertama dan lini kedua:

10

Guideline pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak

Guideline pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak lini kedua

11

Fluoroquinolone menambah aktivitas antituberkulosis pada terapi standar, tetapi harus


dimulai sesegera mungkin sebelum terjadi koma untuk mendapatkan outcome lebih baik.
Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit tuberkulosis ekstrapulmoner yang sifatnya fatal
dan harus segera didiagnosis dan diterapi. Kemungkinan besar pasien meningitis tuberkulosa
mendapatkan manfaat dari terapi fluoroquinolone.
Sedangkan rekomendasi World Health Organization (WHO) untuk lini pertama obat TB
adalah sebagai berikut:
Tabel Rekomendasi dosis obat TB lini pertama dari WHO

Fixed-dose drug combination (FDC) adalah obat yang mengandung dua atau lebih
jenis obat di dalam satu tablet atau kapsul. Keuntungan dari penggunaan FDC adalah
menurunkan resiko pembentukan resistensi terhadap obat dan medication errors yang lebih
sedikit sebab hanya sedikit obat yang perlu diresepkan (31). Anak-anak di atas usia 8 tahun
dengan berat badan lebih dari 30 kg dapat diberikan standard four-drug FDC atau FDC yang
memiliki kandungan 4 jenis obat TB standar yang digunakan pada pasien dewasa selama fase
intensif (dua bulan) terapi.
2.2.6 Komplikasi Meningitis TBC
Pada suatu penelitian yang dilakukan Anderson et al didapatkan beberapa komplikasi
yang sering didapatkan pada meningitis TBC, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hidrosefalus (42%)
Stroke (33%)
Epilepsy (28%)
Tuberkuloma
Kompikasi medulla spinalis
Hiponatremi
Disfungsi hipotalamus
12

2.2.7 Aspek Bedah Saraf


Selain dari sisi penegakan diagnostik, dalam kasus ini disiplin ilmu bedah saraf juga
memainkan peran dalam penatalaksanaan komplikasi jangka panjang dari meningitis TBC.
Hidrosefalus, abses tuberkulosus otak (TBA), dan spondylitis TBC dengan kompresi pada
saraf spinal menjadi indikasi dari intervensi bedah saraf, walaupun hidrosefalus dan abses
otak dapat hanya ditangani dengan terapi medika mentosa. Dengan demikian pengenalan
awal dari komplikasi dapat dilakukan untuk menghindari intervensi bedah.

Tujuan dari

tindakan operatif adalah menurunkan ukuran dari lesi yang akan menempati ruangan
intracranial dan meningkatkan TIK. Pemberian OAT sebelum tindakan operatif dapat
menurunkan resiko meningitis post operatif. Intervensi operatif segera perlu dilakukan untuk
kasus-kasus lesi ekstradural yang menyebabkan paraparesis.
2.3 Hidrosefalus Meningitis TBC
2.3.1 Patofisiologi Hidrosefalus pada Meningitis TBC
Hidrosefalus pada pasien dengan meningitis TBC bisa berupa tipe komunikan atau
non-komunikans (obstruktif). Pada kedua tipe tersebut penyebab utamanya adalah eksudat
yang menempati ruang subarachnoid atau aliran pada ventrikel. Pada stadium awal penyakit
ini eksudat mirip gelatin yang tebal memblokade ruang subarachnoid pada basal otak
(terutama pada interpendikular dan sisterna) yang menyebablan hidrosefalus komunikans.
Ekseudat menyebabkan adanya pembentukan skar yang tebal pada ruang subarachnoid yang
lagi-lagi berujung pada hidrosefalus komunikans. Hidrosefalus komunikans yang terjadi bisa
merupakan efek dari blockade granular arakhnoid yang menghalangi absorpsi dari likuor
serebri.
Inflamasi dari pleksus khoridalis dan ependima juga menyebabkan adanya produksi
yang berlebihan dari likuor serebri pada stadium akut penyakit ini. Hal tersebut juga terlibat
dalam terjadinya hidrosefalus dan peningkatan tekanan intracranial (TIK). Tipe obstruktif
atau non-komunikans terjadi saat aliran keluar ventrikel IV tersumbat oleh eksudat atau
jaringat parut leptomeningeal atau adanya obstruksi pada akuaduktus atau adanya
tuberkuloma subependimal. Tipe komunikans lebih sering ditemukan dibandingkan tipe
obstruktif. Dimana ditemukan 82% pada pasien meningitis TBC.
2.3.2 Insiden Hidrosefalus

13

Penelitian yang dilakukan dengan modalitas ensefalografi pada pasien meningitis


TBC melaporkan adanya hidrosefalus pada 62% pasien. Pada pemeriksaan CT scan
dilaporkan angka kejadian sebesar 83% dari 193 anak dengan meningitis TBC. Pada suatu
penelitian dengan modalitas CT scan didapatkan hanya 3 orang anak dan orang dewasa dari
60 pasien dengan meningitis TBC yang memiliki ventrikel otak yang normal dan
memberikan angka insidensi sebesar 95%. Secara signifikan melaporkan adanya 87% pasien
anak pada penelitian tersebut memiliki hidrosefalus yang parah. Dibandingkan dengan
insidensinya pada anak hanya 12% pasien dewasa yang mendapatkan komplikasi
hidrosefalus. Penelitian tersebut menguatkan bukti bahwa komplikasi hidrosefalus pada
meningitis TBC lebih banyak terjadi pada anak-anak. dan hidrosefalus lebih banyak terjadi
pada stadium atau fase ahir penyakit tersebut.
2.3.3 Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang menunjukan adanya hidrosefalus bersifat non-spesifik. Pada
beberapa pasien meningitis TBC dengan gangguan sensoris, keberadaan hidrosefalus perlu
dicurigai dengan adanya papilledema. Hidrosefalus juga perlu dicurigai ada pada pasien yang
gelisah dan mengeluhkan adanya nyeri kepala yang bertambah parah dengan atau tanpa
adanya mual dan muntah serta penurunan visus.
2.3.4 Grading pada Pasien
Penentuan grading pada pasien sangatlah penting untuk memperikirakan prognosis
pasien. Walaupun sidah ada grading untuk meningitis TBC yang secara luas digunakan
seperti grading MRC, belum ada grading untuk pasien meningitis TBC dengan hidrosefalus.
Grading Vellore digunakan berdasarkan ada atau tidaknya deficit neurologisdan level dari
fungsi sensoris. Sistem grading ini berguna pada penelitian retrospektif tetapi tetap memiliki
sisi subjetif dalam penilaian fungsi sensoris. Oleh karena itu sistem grading tersebut
dimodifikasi dengan melibatkan tingkat Glasgow Coma Scale (GCS). Sistem grading yang
baru dibuat dengan melibatkan ekspertise dari beberapa disiplin ilmu kedokteran sehingga
dirasakan lebih dapat dipercaya.

14

2.3.5 Pencitraan
Kontras pada CT scan adalah pilihan pencitraan pada pasien yang sakit, terutama
pada pasien anak karena dapat dilakukan tanpa anesthesia atau sedasi dan dapat dikerjakan
dalam waktu yang singkat dibandingkan dengan MRI. Dimana MRI bisa membutuhkan
waktu yang relative lebih lama. Informasi mengenai ukuran ventrikel, keadaan subependima,
ada tidaknya infark atau tuberkuloma, dan keberadaan eksudat pada daerah basal dapat
didapatkan dengan CT scan kontras. Walaupun CT scan dapat membedakan antara
hidrosefalus komunikans dan non-komunikan informasi ini tidak selalu dapat didapatkan. CT
sacan juga tidak terlalu berarti dalam menilai tingkat keparahan blockade aliran likuor pada
meningitis TBC.
Ensefalografi adalah pemeriksaan terbaik untuk menilai tingkat obstruksi aliran
likuor. Sebagai contoh saat CT scan menemukan adanya dilatasi ventrikel lateran dan III
tanpa adanya pelebaran ventrikel IV bisa mengindikasi adanya obstruksi pada akaduktus.
Tapi saat ventrikel berdilatasi sulit ditentukan apakah obstruksi terjadi pada ventrikel IV atau
pada ruang subarachnoid, kecuali terlihat adanya hubungan antara ventrikel IV dengan
sisterna magna. Untuk menentukan perbedaan dari tipe hidrosefalus dibutukan pemeriksaan
dinamis seperti pneumoensefalogram dan ventrikulogram. Tetapi pemeriksaan ini merupakan
tindakan yang invasive untuk pasien.
2.3.6 Penatalaksanaan
15

Tatalaksana medikamentosa
Penatalaksanaan medikamentosa adalah penatalaksanaan awal yang diberikan pada

pasien hidrosefalus komunikans. Pemberian steroid dan diuretik seperti Manitol ataupun
Furosemid dan Acetazolamid menurunkan produksi dari liquor cerebri. Dosis Dexamethason
yang diturunkan secara perlahan (12-16 mg per hari) dapat diberikan untuk 4-6 minggu.
Manitol hanya dapat digunakan untuk dekompensasi yang bersifat akut dan tidak
direkomendasikan untuk penggunaan lebih dari 72 jam, karena dapat menyebabkan
terjadinya Rebound phenomenone pada hipertensi intrakranial. Acetazolamid (100 mg/kgBB)
dan Furosemid (1 mg/kgBB) dapat diberikan untuk periode yang lebih lama (bulan).
Tatalaksana medikamentosa kebanyakan berujung baik pada beberapa pasien yang memiliki
hipertensi intrakranial. Bersamaan dengan terapi di atas, juga tetap diberikan OAT untuk
menurunkan respon inflamasi dari jalur liquor cerebri. Pada penelitian, dilaporkan
Acetazolamid dan Furosemid lebih efektif untuk mencapai TIK yang normal, dibandingkan
pemberian OAT saja. Sebuah penelitian melaporkan, hidrosefalus komunikans diberikan
tatalaksana medikamentosa terlebih dahulu untuk menghindari pembuatan shunt. Walaupun
pasien tetap harus diawasi secara baik bila didapatkan penurunan fungsi sensoris ataupun
tidak adanya perbaikan pada terapi medikamentosa. Jika hal ini terjadi, pembuatan shun harus
segera dilakukan. Penggunaan Hyaluronidase intratekal pernah dicoba disamping
pemasangan shunt dan memberikan beberapa keuntungan pada peningkatan fungsi sensoris.
Tetapi tidak menunjukkan adanya kelebihan dibandingkan insersi shunt, sehingga terapi ini
sudah tidak dilakukan lagi.

Tatalaksana operatif
Tatalaksana

operatif awal yang dilakukan dengan pasien hidrosefalus karena

meningitis TBC adalah intervensi pada ventrikel dengan pengeboran, dekompresi


suboccipital, open ventriculostomy lateral dan III serta VP Shunt.

Indikasi tindakan operatif


Pasien dengan grade vellore I dan II harus mendapatkan tindakan operatif segera,

karena memberikan prognosis yang lebih baik. Pada suatu penelitian di Afrika Selatan,
dimana dilakukan pemberian terapi medikamentosa pada hidrosefalus obstruktif yang biasa
digunakan pada hidosefalus komunikans memberikan hasil yang kurang baik jika

16

pemasangan/insersi shunt ditunda. Pemberian terapi medikamenosa saja juga meningkatkan


periode perawatan di rumah sakit dan tidak efisien secara finansial.
Tidak semua pasien yang menjalani pemasangan/insersi shunt pada pasien
hidrosefalus karena meningitis TBC menunjukkan perbaikan klinis. Ensefalitis yang
disebabkan oleh adanya proses inflamasi pada hemisfer otak, iskemia yang disebabkan oleh
arteritis terutama pada arteri kecil di basal otak yang menunjukkan ketidakberhasilan dari
pebaikan klinis pasien. Pasien yang memiliki grade yang lebih rendah menunjukkan
komplikasi berupa infark pada ganglia basalis, thalamus, dan batang otak.

Pemasangan Shunt
Ventrikulo-Arterial Shunt adalah pilihan awal dari prosedur pemilihan shunt.

Ketakutan akan menyebarnya bakteri TBC melalui shunt dilaporkan oleh Bhagwati et al.
yang juga melaporkan kebehasilan V-A Shunt pada pasien, walaupun peneliti lain melaporkan
adanya penyebarluasan kuman melalui shunt. Pada tahun 1980-an, V-P Shunt merupakan
pilihan utama pada pasien hidrosefalus karena meningitis TBC. Walaupun tetap ada risiko
secara teoritis akan adanya peritonitis TBC. Teknik pemasangan shunt-nya tidak berbeda
pada pemasangan shunt pada hidrosefalus karena sebab yang lain.

Endoscopy Ventriculostomy III (ETV)


Karena kepopuleran ETV pada tahun 1990, ada kecenderungan menghindari

pemasangan shunt dengan harapan meminimalisir insersi benda asing pada tubuh,
menurunkan komplikasi dari pemasangan shunt (infeksi, blokade, pseudokista abdominal,
dan erosi kulit pada komponen shunt). Singh et al. melaporkan kesuksesan ETV pada 77%
dari 35 pasien dengan hidrosefalus karena meningitis TBC. Kesuksesannya tidak
berhubungan dengan tipe hidrosefalus, tetapi berhubungan dengan adanya dasar dari
ventrikel III yang tipis dan transparan. Karena pada pasien dengan meningitis TBC, dasar dari
ventrikel III biasanya tebal dan ruang arachnoid biasanya tertutupi oleh eksudat yang
menyebabkan kesulitan dalam pengenalan struktur anatominya. Hal tersebut menyebabkan
kemungkinan adanya kesalahn prosedur yang menyebabkan kerusakan pada arteri Basilar dan
cabang-cabangnya. Selain itu, keberadaan tuberkel yang tebal pada dasar ventrikel dan
17

jaringan granulasi yang mudah berdarah menyebabkan tindakan ini dihindari. Hal tersebut
dapat diatasi dengan pemberian OAT dalam beberapa minggu (4 minggu) sebelum dilakukan
ETV.
2.3.7 Komplikasi dari tindakan operatif
Pemasangan shunt
Dilaporkan komplikasi dari pemasangan shunt lebih banyak ditemukan pada pasien
dengan meningitis TB dibanding dengan kondisi yang lain. Alasannya adalah buruknya
keadaan umum pasien dan peningkatan sel dan protein pada liquor cerebri yang
menyebabkan obstruksi pada shunt. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi dan
erosi kulit di atas pemasangan shunt.
Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV)
Kegagalan ETV dengan bocornya liquor cerebri dan perdarahan selama operasi
adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Husain et al. melaporkan 3 dari 28 pasien yang
mendapatkan tindakan ETV pada hidrosefalus karena meningitis TBC berakhir dengan
komplikasi. Pada penelitian berikutnya, dilaporkan 7 komplikasi dari 26 pasien. Tetapi tidak
dilaporkan adanya komplikasi lain pada pasien-pasien tersebut. Risiko trauma pada atreri
Basiler dan cabangnya secara teoritis lebih tinggi didapatkan pada pasien dengan meningitis
TBC karena penebalan dan opasitas dari dasar ventrikel III.

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson NE, Somarante J, Mason DF, Holland D, Thomas MG. Neurological and
systemic complications of tuberculous meningitis and its treatment at Auckland City
Hospital, New Zealand. Journal of Clinical Neuroscience 17 (2010) 11141118.
2. Chan KH, Cheung RTF, Fong CY, Tsang KL, Mak W, Ho SL. Clinical relevance of
hydrocephalus as a presenting feature of tuberculous meningitis. Q J Med 2003;
96:643648.
3. Nicola Principi, Susanna Esposito. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in
children. Department of Maternal and Pediatric Sciences, Universit degli Studi di
Milano, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico. Via
Commenda 9, 20122 Milan, Italy. Tuberculosis 2012: 92; 377-383
4. Saitoh A, Pong A, Waecker Jr NJ, Leake JA, Nespeca MP, Bradley JS. Prediction of
neurologic sequelae in childhood tuberculous meningitis: a review of 20 cases and
proposal of a novel scoring system.Pediatr Infect Dis J2005;24:207e12.
5. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for
Tuberculosis Care (ISTC). 2nd ed. The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical
Assistance, 2009.
6. Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the central
nervous system in children: a 20-year survey.J Infect 2000;41:61e8

19