Anda di halaman 1dari 13

PENYAJIAN KASUS

1

Identitas Pasien:

Nama

: An. Y

 

Jenis kelamin Tanggal lahir/Usia Alamat` Agama Anak Tanggal MRS

: Laki-laki : Seluas, 2 Juni 2013 : Seluas, Bengkayang : Kristen : Anak ke 1 dari 2 bersaudara : 18 Agustus 2015 (18.30WIB)

 

Ayah

Ibu

 

Nama

Tn. D

Ny. EA

 

Umur

25 Tahun

25 tahun

 

Pendidikan Terakhir

SMA

SMA

 

Pekerjaan

Swasta

IRT

2

Keluhan Utama:

Perkembangan yang terlambat dibandingkan anak seusianya.

 

3

Riwayat Penyakit Sekarang:

 

Pasien merupakan rujukan dari RS Vincensius, datang ke Rumah sakit Abdul Aziz dengan keluhan keterlambatan perkembangan anak. Awalnya keterlambatan perkembangan ini disadari oleh orangtua pasien ketika pasien berumur 7 bulan dimana pasien belum bisa tengkurap. Hingga saat ini pasien masih belum bisa berdiri dan berbicara.

Batuk (-), pilek (-) mual (-), muntah (-), nafsu makan baik. Menegakkan kepala (+), duduk (+), berdiri dan berjalan (-).

4

Riwayat Penyakit Dahulu:

  • - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan 9 bulan.

  • - Sejak kecil pasien mengalami demam yang hilang timbul

  • - Pasien pernah terjatuh dan kepalanya terbentur pada usia 3 bulan

  • - Satu minggu SMRS pasien mengalami bronkopneumonia dan dirawat di RS Vincentius.

  • 5 Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga menyangkal adanya penyakit turunan di keluarga pihak ayah atau ibu. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keterlambatan perkembangan pada saat anak-anak. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang.

4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan
  • 25 21

thn

4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan
4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan
4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan

25

thn

4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan

33 thn

4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan

23 thn

4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan
2 thn
2
thn
4 Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah mengalami kejang saat usia 3 hari, 3 bulan, dan

thn

Gambar 1. Genogram

  • 6 Riwayat Imunisasi: Hb0,1,2 (+), Polio 1, 2, 3 (+), DPT 1,2 (+), BCG (-) Pemberian vitamin K saat lahir (+) Simpulan

: Riwayat imunisasi tidak lengkap.

Pasien mendapatkan ASI hingga usia 6 bulan, hingga sekarang pasien mengkonsumsi susu formula dan bubur. Keluarga mengaku bahwa pasien tidak dapat banyak mengkonsumsi makanan karena mempunyai gangguan untuk mengunyah dan menelan dengan baik.

Simpulan : Riwayat pemberian nutrisi kurang baik

  • 8 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan: Berat badan dan tinggi badan pasien meningkat setiap bulan. Pasien mengalami keterlambatan perkembangan yang sangat jelas. Ayah pasien pertama kali menyadari adanya keterlambatan perkembangan saat pasien berusia 7 bulan yakni pasien belum bisa mengangkat kepala. Pada usia lebih dari 1 tahun pasien belum dapat telungkup sendiri, duduk, berdiri, berjalan atau berbicara sendiri. Saat ini pasien belum bisa berdiri dan berbicara. Pasien berinteraksi dengan anggota keluarga lain mempergunakan suara tangisan atau gumaman. Simpulan: Riwayat pertumbuhan baik, riwayat perkembangan terlambat.

  • 9 Riwayat Kehamilan Ibu pasien memeriksakan kehamilan 3x selama hamil ke bidan, selama hamil ibu pasien mengaku pernah demam dan pernah mengkonsumsi obat warung selama hamil untuk mengobati demamnya. Konsumsi alkohol, rokok, jamu disangkal. Simpulan : Riwayat kehamilan kurang baik.

    • 10 Riwayat Persalinan: Pasien lahir cukup bulan, BB lahir 3600 gr, spontan, persalinan ditolong bidan. Kepala bayi menonjol, hilang dalam 2 hari. Saat lahir, pasien tidak langsung menangis dan menangis setelah kurang lebih 2 jam persalinan. Simpulan : Pasien lahir spontan, caput saecuadeum. Riwayat kelahiran kurang baik.

    • 11 Riwayat Sosial dan Ekonomi:

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara, Ibu pasien mengaku mengasuh pasien dengan

penuh kasih sayang dan tanpa keluhan juga menerima keadaan pasien

..

Keluarga mengaku

harmonis dan tidak ada permasalahan yang berarti di keluarga. Orang tua pasien tinggal di rumah milik sendiri dan memiliki kendaraan roda dua sendiri. Pengobatan pasien mempergunakan BPJS

Simpulan: Keluarga pasien termasuk kelompok ekonomi menengah.

  • 12 Pemeriksaan Fisik: (dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2015 WIB)

Keadaan umum: tampak sehat, compos mentis, status gizi baik

Tanda vital

 

GCS

: E4V5M6

Nadi

:

120

x/menit,

Nafas

:

37 x/menit

Suhu

:

36,5 o C per Axilla

Simpulan : tanda vital normal

Antropometri:

 

BB

: 10 Kg

PB

: 87 cm

LILA

: 14 cm

Kesimpulan gizi berdasarkan LILA : Gizi baik

Anamnesis Sistem

  • - : riwayat kejang

SSP

  • - : tidak ada keluhan

KV

  • - : tidak ada keluhan

Respirasi

  • - : tidak ada keluhan

GI

  • - : tidak ada keluhan

Genitourinaria

  • - Muskuloskeletal

: tidak bisa berjalan

  • - : tidak ada keluhan

Integumen

  • - Termoregulasi

: tidak ada keluhan

Simpulan : riwayat kejang, tidak bisa berjalan

Kondisi Lokal:

Kepala : Ukuran kepala mikrosefal, Brachycephal Rambut lurus kehitaman. Kedua ubun-ubun telah menutup. Tampak massa pada dahi bagian kiri. Mata : Konjungtiva mata tidak anemis. Sklera tidak tampak ikterik. Kedua pupil isokor. Refleks cahaya positif di kedua mata. Tidak terdapat strabismus. Pergerakan bola mata tidak tampak terganggu. Visus mata sulit dinilai. Tidak dilakukan pemeriksaan retina.

Telinga : Ukuran dan bentuk telinga luar normal. Tidak ada sekret keluar dari kedua liang telinga. Telinga dalam tidak dinilai. Ketajaman pendengararan sulit dinilai.

Hidung

: Ukuran dan bentuk hidung normal. Sekret di rongga hidung (-). Rongga hidung tidak tampak edem atau pucat. Tidak ditemukan deviasi septum.

Mulut : Gigi seri, taring dan geraham depan susu tampak lengkap. Tidak ditemukan defek atau kelainan pada bibir, langit-langit mulut, lidah, atau gusi.

Leher

: Pembesaran KGB coli (-)

 

Tenggorokan:

Tonsil

T1/T1,

faring

tidak

tampak

hiperemis,

tidak ditemukan sekret

Dada

keputihan, glotis tidak dinilai. : Dada tampak simetris sewaktu diam dan bergerak.

Paru : Inspeksi: tidak ditemukan adanya retraksi dinding dada, nafas torakoabdominal; Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Palpasi: Fremitus taktil sama kiri dan kanan Auskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler di kedua lapang parru, Ronkhi (-/-) atau Wheezing (+/+).

Jantung : Bunyi jantung S 1 S 2 reguler, tidak ditemukan murmur atau suara jantung tambahan.

Abdomen

: Inspeksi: Abdomen tidak membesar. Auskultasi: BU 6x/menit.

Perkusi: Timpani di sluruh lapang abdomen. Palpasi: hepar dan lien tidak teraba. Tidak ada nyeri tekan. Kelamin : Tidak ditemukan kelainan luar. Ekstremitas:

Anggota gerak atas kanan dan kiri: siku dapat ditekukkan, bahu dapat digerakkan lebih

dari ± 45 derajat abduksi-adduksi dan 45 derajat ke depan belakang. Tangan posisi menggenggam. Reflek genggam positif. Anggota gerak bawah kanan dan kiri: tampak varus, lutut sukar digerakkan. Kaki dapat digerakkan. Telapak kaki tertekuk ke arah depan. Talipes equinus.

Simpulan : Mikrosefal, brachycephal, talipes equinus.

Pemeriksaan Neurologis Refleks Fisiologis :

Biseps (++) Triseps (++) Patella (++) Achilles (++) Refleks patologis :

Babinski (+) Chaddock (-) Schuffer (-) Rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-) Lasek (-) Kernig (-) Brudzinski 1 (-) Brudzinski 2 (-) Klonus (+) pada kedua ekstrimitas bawah

Simpulan : reflek fisiologis baik, reflex patologis babinsky (+)

Jawaban Ya = 0

Simpulan : Perkembangan anak kemungkinan ada penyimpangan

Skrining DenverII

sosial = 3 Delay  Motorik halus = 1 Delay  Bahasa = 3 Delay 
sosial
=
3 Delay
Motorik halus
=
1 Delay
Bahasa
=
3 Delay
Motorik kasar
=
2 Delay

Berdasarkan

pemeriksaan

Denver

II

didapatkan :

Pers

onal

Interpretasi Denver II pada pasien ini adalah ABNORMAL

Pemeriksaan Hematologi 19 Agustus 2015

Hemoglobin

11,6 gr/dl

Leukosit

10.900 u/L

Trombosit

340.000 u/L

Hematokrit

35 %

Eritrosit

5,03 x 10 6 u/L

MCV

69,6

MCH

23,1

MCHC

33,2

BT

5’10

CT

1’50

Simpulan : pemeriksaan hematologi dalam batas normal

Pemeriksaan radiologi kranial: CT-Scan

EXPERTISE CT-SCAN Kesimpulan :

EXPERTISE CT-SCAN

Kesimpulan :

1.

Subdural hygroma pada frontal sinistra, kemungkinan infantile subdural hygroma yang disebabkan karena perdarahan yang berulang sebelumnya.

  • 2. Kalsifikasi basal ganglia, bisa karena hypoxia/ hipoglikemia sebelumnya / saat dilahirkan.

  • 3. Saat ini tidak tampak: intraparenchym haemorrage pada cerebrum/cerebellum, epidural/subdural hematom maupun subarachnoid hemorrage.

  • 14 Daftar Masalah

    • - Keterlambatan perkembangan

    • - Riwayat imunisasi tidak lengkap

    • - Caput succedaneum

    • - Riwayat kelahiran kurang baik, tidak langsung menangis

    • - Mikrosefal, Brachycephal, benjolan pada dahi sebelah kiri

    • - Talipes equanus

    • - KPSP 24 bulan : perkembangan menyimpang

    • - Test Denver II : abnormal

    • - CT scan : subdural hygroma, kalsifikasi ganglia basal

  • 15 Diagnosis

  • Global Delayed Developmental Missed Opportunity Immunization Subdural Hygroma dan Agenesis Temporal Lobe Kiri

    • 16 Diagnosis Banding Cerebral Palsy Autism Spectrum Disorder

    • 17 Penatalaksanaan:

    Nonmedikamentosa:

    Fisioterapi

    Terapi bicara

    Edukasi Keluarga Medikamentosa:

    Catch up immunization Subdural Drainage

    Prognosis:

    Ad Vitam

    : Bonam

    Ad Functionam : Dubia ad Malam

    Ad Sanactionam: Dubia ad Malam