LAPORAN KASUS PENDEK

ASMA BRONCHIALE SERANGAN BERAT

EPISODE JARANG
Supervisor Pembimbing
Dr. Audrey M, I, Wahani, Sp.A (K)

Jeffking Dudung
15014101076

Identitas Pasien

Nama
: by. Mona Florensia
Umur
: 5 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 12 Agustus 2010
Berat lahir
: 3200 gram
Kebangsaan
: Indonesia
Suku
: Minahasa
Agama
: Kristen
Alamat
: Kombos barat lk I
Masuk Rumah Sakit : 06 Juli 2015
2

Identitas orang Tua

Nama Ibu : Janet Katamona
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan
: SMA
Perkawinan : I
Alamat: Kombos barat lk. I

Nama Ayah : Harai Mona

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Perkawinan : I
Alamat: Kombos barat lk. I

Anamnesis
Keluhan utama
Sesak sejak 1 hari SMRS

Riwayat
RiwayatPenyakit
PenyakitSekarang
Sekarang

Keluhan sesak sejak 1 hari SMRS, nafas

pasien berbunyi mengi
Penderita sebelum itu ada keluhan batuk
beringus sejak 2 hari SMRS
Muntah akibat batuk 1 hari SMRS
BAB & BAK diakui orang tua pasien dalam
batas normal.
5

ANC
Antenatal care : teratur 9x di
puskesmas
Suntikan TT : 2 kali
Kondisi ibu selama hamil : sehat

Riwayat Pemberian
Makanan
ASI

0 1 bulan

PASI

1 bulan 2
tahun

Bubur Susu

5 9 bulan

Bubur
Saring

6 9 bulan

Bubur
Halus

9 10
bulan

Nasi
Lembek

10 bulan
sekarang

Riwayat Imunisasi
Jenis
Imunisa

Dasar

Ulangan

II

III

BCG

Polio

DTP

Campak +

si

Hepatiti
s

II

III

Family Tree

Keadaan sosial ekonomi,

kebiasaan dan lingkungan

permanen
Atap seng, dinding
beton, lantai semen.
Terdapat kamar tidur
5 dewasa dan 2
anak-anak

WC: di dalam rumah

Sumber listrik : PLN
Sumber air : air
sumur
Sampah dibakar

Pemeriksaan Fisik

Umur
Berat badan
Tinggi badan
Gizi
KU
KES
Sianosis

: 5 thn
: 15 kg
: 105 cm
: baik
: sakit
: CM
: (-)

Anemia
Ikterus
Kejang
TD
Heart Rate
Respirasi
SB

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: 160 x/m
: 54 x/m
: 36,7 o C

10

Kulit

Kepala

Warna : sawo
matang
Effloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)
Jaringan parut: (-)
Lapisan lemak :
cukup
Turgor: kembali
cepat
Tonus: eutoni

Bentuk :
mesosefal
Rambut :
hitam, tidak
mudah dicabut

11

Mata
Exopthalmus / enophthalmus : (-)/(-)
Tekanan bola mata : normal pada
perabaan
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Kornea reflex : normal
Pupil : bulat, isokor, 3 mm 3 mm
Lensa : jernih
Fundus : tidak dievaluasi
Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal ke semua arah

12

Telinga
: sekret (-)
Hidung
: pernapasan cuping hidung (-)
sekret (-)
Mulut
Bibir
: sianosis (-)
Mukosa mulut : basah
Lidah
: beslag (-)
Gigi
: karies (-)
Gusi
: perdarahan (-)
Bau pernapasan : foetor (-)
Tenggorokan
: T1 T1, hiperemis (-)
Tonsil
Faring
: hiperemis (-)

13

Leher
Trakea
: letak di tengah
Kelenjar
: pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk
: (-)
Lain-lain
: (-)
Thorax
Bentuk
: simetris
Rachitis Rosary
: (-)
Ruang Intercostal
: normal
Precordial bulging
: (-)
Xiphosternum
: normal
Harrisons groove
: (-)
Pernapasan paradoksal : (-)
Retraksi
: (+) sc, ic,
14

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:

: simetris, retraksi (+), sc, ic

stem fremitus kiri = kanan
sonor kiri = kanan
: Ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung
Detak Jantung
:160/menit
Iktus
: cordis tidak tampak
Batas kiri
: linea midclavicularis sinistra
Batas kanan
: linea parasternalis dextra
Batas atas
: ICS II III
: M 1 > M2
Bunyi jantung apex
Bunyi jantung aorta
: A1 > A2
Bunyi jantung pulmo
Bising
: (-)

: P1 < P2
15

Abdomen
Bentuk
: cembung, lemas, BU
(+)normal
Lien
: ttb
Hepar
: ttb
Genitalia
: perempuan, normal
Anggota gerak
: akral hangat, CRT 2
Tulang belulang
: deformitas (-)
Refleks-refleks
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : (-)
16

RESUME
Penderita, perempuan 5 thn, MRS
15 agustus 2015, jam 20:00 WITA.
KU: tampak sakit KES: cm,
BB 15 kg, TB 105 cm
HR : 160 x/m, RR : 54 x/m, SB : 36,7
o
C
Sesak sejak 1 hari SMRS, Batuk
beringus sejak 2 hari SMRS.
17

R
E
S
U
M
E

Kepala: Conj An (-), Scl Ik (-), PCH

(+), pupil bulat isokor 3mm-3mm,
refleks cahaya (n) pada kedua mata
Thorax: simetris, retraksi (+), sc, ic
cor: bising (-),
pul: sp. bronkovesikuler,
rhonki (-)
Abd
Ext

: datar, lemas, BU(+)N, H/L ttb.

: akral hangat, CRT 2.

18

penatalaksanaan
0ksigen 2 L/m
IVFD D5% + aminofilin 72 mg/hari
(HS) 17 gtt

19

T ERI MA KASI H

20