Hepatitis B Dalam Kehamilan
Hepatitis B Dalam Kehamilan
PENDAHULUAN
I. PENDAHULUAN
Infeksi virus Hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu
masalah utama masyarakat di seluruh dunia.1 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di
seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah
dimana infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu endemik, termasuk di sebagian
besar Asia, pulau-pulau di Pasifik, Afrika dan Timur Tengah. 2 Diperkirakan 350-400
juta individu diseluruh dunia mengalami infeksi kronik akibat virus ini. 3 Lebih dari
50% individu tersebut mendapatkan infeksi virus Hepatitis B nya selama masa
perinatal.4
Data yang dihimpun dalam suatu penjaringan terhadap 140.000 wanita hamil
yang berlangsung dari tahun 2005-2007 di Denmark menunjukkan sebanyak 36.400
(0,26%) dari antara wanita tersebut memiliki HBsAg positif dalam darahnya. Tanpa
suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsAg
positif memiliki resiko 20% untuk mentransmisikan infeksi tersebut ke anaknya saat
melahirkan. Resiko tersebut akan meningkat menjadi lebih dari 90% pada ibu dengan
HBeAg positif.2,5 Transmisi secara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab
terjadinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat
tinggi (>95%).6
Lebih dari 40 % individu yang menderita infeksi kronis virus Hepatitis B atau
sekitar 600.000 individu di seluruh dunia meninggal tiap tahunnya karena gangguan
hati, sirosis dan hepatoseluler karsinoma (HCC).
4,6
BAB 2
TTINJAUAN PUSTAKA
2.1
Hepatitis B
Virus Hepatitis B(VHB) ditemukan pertama kali tahun 1965 oleh
dari virus mengandung HBcAg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBcAg), dan
antigen permukaan (HBsAg) serta semua jenis antibodi yang bersesuaian dapat
dideteksi melalui berbagai cara pemeriksaan.(7,9)
2.2
Epidemiologi
Diperkirakan 350-400 juta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus
Hepatitis B.8 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah
dari populasinya hidup di daerah-daerah dimana Hepatitis B merupakan suatu
penyakit endemik.3 Daerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari 2%) antara lain:
Australia aborigin, selandia baru, kepulauan di Pasifik : Melanesia, Mikronesia,
polinesia, Asia selatan : India, Banglades, Pakistan, Sri langka, Asia tenggara:
Camboja, Indonesia, laos, Malaysia, Filipina, Singapura, Thailand, Vietnam, Asia
timur: Cina, Hongkong, Korea dan Taiwan, seluruh Afrika kecuali Afrika selatan,
Amerika Selatan: Chili, daerah mediterania, daerah timur tengah : Mesir, Iran, Libia,
Jordania, Turki, serta Eropa tengah seperti Rumania dan Yugoslavia. 9 Tingkat infeksi
virus Hepatitis B masih tetap tinggi, di Cina mencapai 7,18%, sedangkan data dari
Nigeria mencapai 2-15% dari total populasinya, dengan rentang umur antara 25-35
tahun.
10
salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu 7,2%-9% diikuti dengan Filipina 7,09,0% sedangkan Malaysia berkisar antara 6,0-9,0%. Data dari Negara maju seperti
Amerika Serikat menunjukkan angka hanya 1-2% dari populasinnya.11,12
Pada negara-negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas, wanita
hamil yang memiliki kadar Hepatitis B e Antigen (HBeAg) yang lebih tinggi,
memiliki kemampuan dalam menyalurkan infeksinya secara transmisi ibu-anak.13
Transmisi secara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab terjadinya
infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi
(>95%).6
2.3
Etiologi
2.4
Patogenenesis
Virus Hepatitis B memiliki masa inkubasi antara 6 minggu sampai dengan 6
bulan dengan rata-rata yaitu 90 hari (3 bulan).1 Virus ini menular secara perkutaneus
(luka pada kulit) atau mukosa yang terpapar oleh darah, cairan tubuh seperti serum,
semen dan air liur yang telah tercemar oleh virus tersebut. Replikasi virus Hepatitis B
sebagian besar terjadi di sel hati. 16
Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan terjadinya
infeksi akut yang kemudian dapat berkembang menjadi kronik sebanyak 10%,
memberi gejala Hepatitis akut sebanyak 25% yang kemudian sembuh, 65% akan
tidak bergejala kemudian sembuh dan < 1% yang akan menjadi Hepatitis B
fulminan.22
Fase ini ditandai dengan meningkatnya ALT disertai dengan kadar HBV-DNA
yang tinggi ( 104 kopi/ml), biasanya disertai juga dengan ditemukan
kembalinya HBeAg dalam darah yang menggantikan anti-HBe yang ada
sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan
aktif disertai dengan fibrosis progresif.
5) Fase Resolusi
Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus Hepatitis B
ditandai dengan HBsAg negative dan kadar HBV-DNA tidak ditemukan lagi,
selain itu kadar ALT juga dalam batas normal. Jika dalam perkembangan fase
sebelumnya telah terbentuk fibrotic atau sirosis hati, maka hal tersebut akan
menetap walaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang
berat, reaktivasi biasa terjadi.
seperti
peningkatan
konsumsi
nutrisi
yang
diakibatkan
oleh
pertumbuhan janin maka eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada
sebelumnya akan lebih mudah terjadi.7,13
2.5
ke individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan),
kontak seksual serta penggunaan obat-obatan melalui intravena. Sedangkan pada
daerah yang memiliki prevalensi rendah, cara penularan yang sangat berperan adalah
melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing, membuat tato
atau saat berbagi pisau cukur maupun sikat gigi. Selain itu, tindakan operasi dan
perawatan gigi dapat menjadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui
transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka kejadiannya oleh karena
telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menjadi
suatu sumber infeksi di negara-negara miskin. 20 Cara penularan lainnya yang juga
merupakan cara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah
melalui transmisi ibu-anak.
Transmisi infeksi dari ibu ke anak secara tradisional disebut sebagai infeksi
perinatal.2 Transmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi
vertikal lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit Hepatitis B kronik. 6 Dari
definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional 28 minggu-28 hari
postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal,
oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menjadi transmisi ibu-anak yang
mencakup keseluruhan infeksi yang terjadi sebelum, saat dan sesudah kelahiran,
termasuk infeksi yang terjadi pada usia dini.2
Transmisi ibu-anak secara garis besar dapat dibagi atas :2
1. Transmisi intrauterine/ prenatal
2. Transmisi intrapartum/ saat melahirkan
3. Transmisi Postpartum (selama perawatan bayi )
1. Transmisi intrauterin (transmisi prenatal)
Mekanisme pasti terjadinya infeksi prenatal/ intrauterine ini masih belum jelas,
namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya:
Kerusakan sawar plasenta
Kebocoran transplasenta yang terjadi oleh karena kontraksi uterus selama
kehamilan dan adanya robekan pada sawar plasenta merupakan cara yang
sering menjadi penyebab infeksi intrauterine. sebuah penelitian juga
menunjukkan bahwa tindakan amniosisntesis yang dilakukan pada wanita
hamil dengan HBsAg positif dapat menyebabkan darah ibu yang infeksius
terbawa melalui jarum amniosintesis ke dalam rongga intrauterine, namun
demikian transmisi dengan cara ini sangat jarang terjadi.2
Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta
10
Manifestasi Klinik
Gejala klinis pada pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B seperti pada
umumnya, tidak berbeda antara wanita hamil dengan wanita yang tidak hamil. Pada
kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan,
kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam derajat rendah. Gejala
seperti mual muntah pada stadium prodromal ini terkadang membingungkan dengan
gejala yang timbul pada wanita hamil muda tanpa penyakit Hepatitis B. Jika penyakit
ini sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati
sekunder maka gejala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom
flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis
normal dari kehamilan itu sendiri.7
Ikterus akan muncul sekitar 2-10 hari setelah gejala prodromal muncul, pasien
juga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada
pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. Namun pemeriksaan untuk
menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan
usia kehamilan lanjut. 7
Umumnya ikterus dan gejala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam 6
minggu, namun beberapa diantaranya dapat berlanjut menjadi gagal hati yang
fulminant yang ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema cerebri dan
koagulopati. Ada pula yang kemudian menetap lebih dari 6 bulan dan menjadi
Hepatitis B kronik. 7
11
Pada sebagian besar individu yang mengalami Hepatitis B kronik tidak akan
memberikan gejala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik Hepatitis B kadang
kala diketahui secara tidak sengaja saat pasien hamil tersebut memeriksakan
kehamilannya. Temuan laboratorium lain umumnya normal kecuali kadar ALT yang
cenderung tidak normal. 7
Pemeriksaan fisik wanita hamil dengan infeksi kronik Hepatitis B terkadang
tampak normal oleh karena tanda-tanda sirosis dini seperti eritema Palmaris,
splenomegali dan ukuran hati yang kecil dapat tersamarkan dengan perubahan
kondisi fisik akibat kehamilan tersebut. 7
Efek infeksi Hepatitis B pada ibu hamil umumnya tidak bermakna. Namun
bagi ibu yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko
lebih besar untuk terjadinya ruptur varises esophagus yang menyebabkan perdarahan.
7
12
2.7
Diagnosis
Diagnosis sering didasarkan pada riwayat klinik, meningkatnya kadar ALT
Penatalaksanaan
Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan terapi bagi wanita usia
13
indikasi untuk rawat inap seperti anemia berat, diabetes, mual muntah hebat,
gangguan protrombin time, kadar serum albumin yang rendah, kadar bilirubin
>15mg/dl.
24
Bagi wanita hamil yang merasa dirinya telah terpapar dengan virus
14
Tabel 2 : Penggolongan obat yang digunakan pada pasien yang sedang mengandung. 4
Obat-obatan antiviral memiliki kemampuan dalam menghambat nukleotida
maupun polimerasenya, walaupun targetnya adalah RNA-dependent DNA polymerase
virus Hepatitis B, namun karena obat ini mampu dengan bebas melalui plasenta,
mereka juga dapat mengganggu replikasi DNA dalam mitokondria, jika hal ini terjadi
maka akan menganggu organogenesis janin.3,4 oleh karena itu pasien yang sedang
dalam terapi obat antivirus yang kemudian menjadi hamil harus menghentikan
pengobatan tersebut khususnya bagi pasien yang tidak memiliki penyakit hati yang
berat, selain itu pengobatan saat kehamilan muda juga tidak disarankan untuk
diterapkan pada wanita hamil yang infeksinya masih berada dalam fase toleransi
imun (serum HBV-DNA tinggi namun kadar ALT normal serta hasil biopsy hani
normal). Hal tersebut diterapkan guna mengurangi paparan antiviral pada fetus
selama trimester pertama.
3,8
15
Walaupun lamivudine digolongkan obat kelas C oleh FDA atas dasar ditemukannya
toksisitas saat penggunaanya di kelinci hamil saat trimester pertama.
Namun
16
108 IU/ml.
106 IU/ml
menunjukan penurunan
angka
transmisi
intrauterine
dan
tidak
perinatal, selain itu terjadi penurunan kadar HBV-DNA, HBeAg dan normalnya kadar
ALT sebelum tiba saatnya bersalin.6
Terapi pada wanita hamil dengan HBsAg positif harus didasarkan pada
evaluasi dasar seperti kondisi kadar HBV-DNA, HBV-M (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
serta penyulit-penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar ALT meningkat lebih
dari 2 kali nilai normal, kadar HBV-DNA > 105 kopi/ml), atau telah mengalami sirosis
hepatis. Dengan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai sejak kehamilan
17
muda. jika pada pemeriksaan awal fungsi hati, ALT, kadar HBV-DNA didapatkan
dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada usia
kehamilan 28 minggu. Jika pada saat itu ditemukan kadar HBV-DNA > 107 kopi/ml
atau pasien memiliki riwayat melahirkan anak yang mengidap Hepatitis B maka
antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehamilan 28-30
minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan, selanjutnya pengobatan dapat dilanjutkan
tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila ibu yang ingin
menyusui karena antiretroviral tidak di anjurkan saat menyusui. Pemantauan ALT dan
HBV-DNA harus dilakukan pada bulan ke 1, 3 dan 6 setelah melahirkan. 8,13
Penjaringan HBsAg wanita hamil pada kunjungan awal antenatal
HBsAg Negatif
Pemberian
vaksin Hep B
pada Bayi saat
lahir
Pemberian
vaksin Hep B
pada Ibu selama
kehamilan
HBsAg Positif
Trimester I Periksa:
HBs Ab, HBeAg,
HBeAb, PLT, ALT,
Kadar HBV-DNA
YA
TIDAK
Melengkapi
Vaksinasi Hep B
sesuai jadwal
Pertimbangkan Terapi
dengan Lamivudine /
Tenofovir
HBV-DNA
< 107 kopi/ml
Pengawasan setelah partus : periksa
kadar ALT, HBV-DNA saat bulan 1, 3 &
6
YA
Anak HBV
(-)
HBV-DNA
> 107 kopi/ml
Anak HBV
(+)
Pencegahan
Penjaringan
merupakan
teknik
yang
tepat
untuk
pencegahan
dan
penatalaksanaan lanjutan bagi pasien hamil yang terinfeksi Hepatitis B serta pasien
resiko tinggi. Sehingga penjaringan Hepatitis B menjadi standar pada saat asuhan
antenatal. Penjaringan ini juga memungkinkan tenaga kesehatan menilai janin yang
memerlukan imunoprofilaksis baik dengan vaksin maupun immunoglobulin Hepatitis
B (HBIG), mengetahui indikasi terapi antiviral pada pasien karier, serta berguna
dalam konseling aktivitas seksual. The American Association Study of Liver Disease
(AASLD), merekomendasikan penjaringan untuk HBsAg pada semua wanita hamil
selama trimester pertama kehamilan.4
Vaksinasi merupakan salah satu cara pencegahan penularan penularan virus
Hepatitis B dari ibu ke anak. Dengan pemberian vaksinasi pada ibu yang hamil akan
memungkinkan terjadinya penyaluran pasif antibodi ke janin yang memungkinkan
suatu bentuk perlindungan dari infeksi horizontal hingga bayi tersebut mendapatkan
imunisasi aktif, vaksinasi juga terbukti aman bagi ibu dan janin, efek samping yang
paling sering muncul adalah nyeri ditempat suntikan dan demam ringan sampai
dengan sedang.15
Sejak dikembangkan vaksin rekombinan Hepatitis B tahun 1982, sebagian
besar
otoritas
kesehatan,
termasuk
World
Health
Organitation
(WHO)
merekomendasikan penggunaan vaksin pada bayi baru lahir terutama yang lahir dari
ibu dengan HBsAg positif atau dari kelompok resiko tinggi. 4 Bentuk vaksinasi
19
lainnya adalah vaksinasi pasif yang dikenal dengan nama immunoglobulin Hepatitis
B (HBIG). HBIG ini merupakan bentuk anti-HBs yang di ambil dari individu donor
yang dalam plasmanya mengandung kadar anti-HBs yang tinggi.26
-
kecil yang tidak dapat dicegah dengan imunisasi segera. Ada beberapa faktor resiko
bagi transmisi transplasenta Hepatitis B virus termasuk :
a. Titer HBsAg maternal
Beberapa studi menunjukkan korelasi positif antara titer HBsAg dan resiko
transmisi Hepatitis B intrauterine.
b. Ibu dengan HBeAg positif
HBeAg merupakan sekret protein kecil yang dihasilkan oleh virus Hepatitis B.
HBeAg dapat melewati barier plasenta dari ibu ke janin. Transplasental HBeAg
dari ibu dengan status HBeAg positif menyebabkan sel T helper neonatus
menjadi tidak respon terhadap HBeAg dan HbcAg (toleransi imun). Toleransi
imun ini bisa bertahan selama bertahun-tahun untuk dekade setelah bayi
terinfeksi.
c. Level HBV-DNA ibu
Resiko transmisi ibu-janin ini dihubungkan dengan virus Hepatitis B ibu yang
bereplikasi. Status HBeAg ibu dan HBV-DNA serum ibu merupakan marker
yang bagus untuk replikasi virus dan keduanya berkorelasi baik dengan resiko
transmisi.
d. Genotipe HBV
Ada 8 genotipe virus Hepatitis B yang telah ditemukan (A-H). Perbedaan
genotipe ini terdistribusi di daerah-daerah yang berbeda, contohnya genotipe B
dan C lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan genotipe A dan D lebih
banyak ditemukan di Eropa, Timur Tengah, dan India. Genotipe ini merupakan
faktor yang berhubungan dengan tingkat dan frekuensi dari transmisi vertikal.
20
Karena korelasi kuat antara resiko transmisi intrauterin dari HBV dengan level
viremia ibu, maka dari itu nukleosid analog digunakan sebagai imunisasi standar pada
akhir kehamilan dan profilaksis untuk mengurangi tingkat viremia ibu dan MTCT.
Nukleosid analog oral diindikasikan untuk memanajemen infeksi HBV yang
termasuk dalam kategori B dan C yang dikeluarkan oleh US Food and Drug
Administration (FDA). Lamivudine, adefovir dan entecavir termasuk dalam obat-obat
kategori C ; telbifudine dan tenofovir termasuk dalam obat-obat kategori B.2
Dari 5 penelitian hanya ada satu penelitian yang menunjukkan keuntungan
dari profilaksis lamivudine. Penelitian A Meta-analisis of Ten menyimpulkan bahwa
penambahan terapi lamivudine pada kehamilan untuk dijadikan vaksinasi standar
HBV dan profilaksis HBIG secara signifikan dapat mengurangi MTCT (Mother to
child transmition). 2
Mengingat poin-poin di atas, profilaksis lamivudine masih merupakan
kontroversi walaupun masih digunakan pada wanita hamil yang memiliki level HBV
DNA yang sangat tinggi (HBV DNA 8-9 log 10 copies / ml). Pendekatan lain untuk
mencegah transmisi HBV intrauterin adalah pemberian HBIG selama kehamilan.
Beberapa laporan telah didokumentasikan mengenai alasan dari intervensi ini, dengan
sebagian melaporkan keuntungan dari penggunaan HBIG selama kehamilan,
sementara penelitian yang lain tidak menyebutkan efek sampingnya. 2
-
21
22
23
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Osazuwa F, Ankiwe HC (2012). Risk of Mother to Child Transmision of
Hepatitis B among Children. Internasional Journal of Tropical Medicine 7 (1):
34-37
2. Navabakhsh B, Mehrabi N, Estakhri A, Mohamadnejad M, Poustchi H.
(2011). Hepatitis B Virus Infection during Pregnancy: Transmision and
Prevention. Middle East Journal of Digestive Disease Vol 3 No 2: 93-102
3. Bzowej NH. (2012). Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who
Desires Pregnancy or Is Pregnant. Curr Hepatitis Rep 11: 82-89
4. Yogeswaran K, Fung SK. (2011) Chronic Hepatitis B in Pregnancy: Unique
Challenges and Opportunities. The Korean Journal of Hepatologi 17 :1-8
5. Adabara NU, Ajala OO, Momohjimoh A, Hashimu Z, Agabi AYV (2012).
Prevalence of Hepatitis B Virus among Women Attending Antenatal Clinic in
General Hospital, Minna, Niger State. Shiraz E-Medical Journal Vol 13, No 1:
28-32
6. Ho V, Ho W. (2012). Hepatitis B in Pregnancy : Spesific issues and
Considiration. J Antivirals & Antiretrovirals Vol 4 (3): 51-59
7. Bohidir NP. (2012) Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy. Hepatitis Annual
Journal :199-209.
8. Bzowej NH. (2010). Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepatitis Rep 9:
197-204
9. Maternitiy Care in SA. (2011) Chapter 44 Hepatitis B in Pregnancy.
Government of South Australia :1-9
10. Eke AC, Eke UA, Okafor CI, Ezebialu IU, Ogbuagu C. (2011) Prevalence,
Correlates, Pattern of Hepatitis B Surface Antigen in Low Resource Setting.
Virology Journal 8: 1-12
11. World health organization. (2011) Viral Hepatitis in the WHO south-east asia
region. India: 4.
25
26
23. Poterucha JJ. Chronic viral Hepatitis. In: hauser SC, Pardi DS, poterucha JJ.
Mayo clinic gastroenterology and hepatology broad review. USA: Mayo clinic
scientific and informa healthcare USA Inc. 2008; p. 296-7.
24. Pandipati S, Gibbs RS. Transplacentally acquired microbial infection in the
fetus. In: Reece EA, Hobbins JC Editors. Clinical Obstetrics the fetus &
mother. 3rd Ed. Blackwell publishing. 2007; p. 276-7, 279.
25. Sookoian S. (2006). Liver Disease During Pregnancy: Acute viral Hepatitis.
Annals Of Hepatology Vol 15(3):231-36
26. Nabi Biopharmaceuticals. Hepatitis B immune globulin (human) [online].
2012. [cited 2010]. Available from: http://www Hepatitis-b-immune-globulinhuman.html
27. Biofarma. Hepatitis B Vaccine Recombinant [online]. 2012. [cited 2010].
Available from: http://www Hepatitis-b-immune-globulin-human.html
27