Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT HIPOGLIKEMIA

A. Pengertian
Hipoglikemia didefinisikan sebagai keadaan di mana kadar glukosa
plasma lebih rendah dari 45 mg/dl 50 mg/dl.
Bauduceau, dkk mendefinisikan hipoglikemia sebagai keadaan di mana
kadar gula darah di bawah 60 mg/dl disertai adanya gelaja klinis pada
penderita. Pasien diabetes yang tidak terkontrol dapat mengalami gejala
hipoglikemia pada kadar gula darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang normal, sedangkan pada pasien diabetes dengan pengendalian gula
darah yang ketat (sering mengalami hipoglikemia) dapat mentoleransi kadar
gula darah yang rendah tanpa mengalami gejala hipoglikemia.
Pendekatan diagnosis kejadian hipoglikemia juga dilakukan dengan
bantuan Whipples Triad yang meliputi: keluhan yang berhubungan dengan
hipoglikemia, kadar glukosa plasma yang rendah, dan perbaikan kondisi
setelah perbaikan kadar gula darahAdapun batasan hipoglikemia adalah:
Hipoglikemia akut diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, dan berat
menurut gejala klinis yang dialami oleh pasien (Tabel 1)
Tabel 2.1. Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut 8
Ringan

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan


aktivitas sehari hari yang nyata

Sedang

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan


aktivitas sehari hari yang nyata

Berat

Sering tidak simtomatik, pasien tidak dapat mengatasi sendiri


karena adanya gangguan kognitif
1.

Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak membutuhkan


terapi parenteral

2.

Membutuhkan terapi parenteral (glukagon intramuskuler


atau intravena)

3.

Disertai kejang atau koma

American

Diabetes

Association

Workgroup

on

Hypoglycemia

mengklasifikasikan kejadian hipoglikemia menjadi 5 kategori sebagai berikut:


Tabel 2.2. Klasifikasi Hipoglikemia menurut American Diabetes Association
Workgroup on Hypoglycemia tahun 2005
Severe hypoglycemia
Kejadian hipoglikemia yang membutuhkan bantuan dari orang lain
Documented hypoglycemia
Kadar gula darah plasma 70 mg/dl disertai symptomatic gejala klinis
hipoglikemia
Asymptomatic
Kadar gula darah plasma 70 mg/dl tanpa hypoglycemia disertai gejala
klinis hipoglikemia
Probable symptomatic
Gejala klinis hipoglikemia tanpa disertai hypoglycemia pengukuran kadar
gula darah plasma
Relative hypoglycemia
Gejala klinis hipoglikemia dengan pengukuran kadar gula darah plasma
70 mg/dl dan terjadi penurunan kadar gula darah
B. Etiologi
Etiologi dari hipoglikemia antara lain
1. Aktivitas fisik yang berat
2. Keterlambatan makanan
3. Puasa
4. Penurunan respon hormonal (adrenergik)
5. Regimen insulin yang tidak fisiologis.
6. Overdosis insulin atau sulfonylurea
7. Gerak badan tanpa kompensasi makanan
8. Penyakit ginjal stadium akhir
9. Penyakit hati stadium akhir
10. Konsumsi alcohol
11. Kebutuhan insulin
12. Penyembuhan dari keadaan stress
13. Penggunaan zat zat hipoglikemia

C. Patofisiologi
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama
bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat
jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan

glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk
melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai
glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam
system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah
menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan
kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya
menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah
menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron
menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
D. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase, yaitu :
a. Fase I : gejala-gejala akibat aktivasi pusat otonom di hipotalamus
sehingga hormon epinefrin masih dilepaskan. Gejala awal ini merupakan
peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil
tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjut.
b. Fase II : gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak,
karena itu dinamakan gejala neurologis. Pada awalnya tubuh memberikan
respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan
epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf.
Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi
jugamenyebabkan

gejala

yang

menyerupai

serangan

kecemasan

(berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar


dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan
berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah,
lemah,

sakit

kepala,

perilaku

yang

tidak

biasa,

tidak

mampu

berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia


yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang
permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan
fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini
paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat
hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin,
gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika
cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum
sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia

sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih


berat.

Pada hipoglikemi ;
a.

Neuroglikopeni : pusing, bingung, bicara tidak jelas,


perubahan perilaku, dan koma

b. Neurogenic : Adrenergic ( tremor halus, jantung berdebar,


cemas, bingung ), Kolinergik (berkeringat,

lapar terus,

tingling)
c.

Penurunan Berat Badan

E. Identifikasi Faktor Faktor yang Mempengaruhi Hipoglikemia


a. Usia
Menurut Lefebvre, gejala (symptom) hipoglikemia muncul lebih berat
dan terjadi pada kadar gula darah yang lebih tinggi pada orang tua
dibanding dengan usia yang lebih muda. Sedangkan menurut Studenski
dalam

buku

ajar

Harrisons Princle of Internal Medicine 18th Ed

dikemukankan bahwa hipoglikemia pada penderita diabetes usia lanjut


lebih sulit diidentifikas karena simptom autonomik dan neurogenik terjadi
pada kadar gula darah yang lebih rendah bila dibandingkan dengan
penderita diabetes pada usia yang lebih muda. sedangkan reaksi
metabolik dan efek cedera neurologisnya sama saja antara pasien
diabetes muda dan usia lanjut. Simptom autonom hipoglikemia sering
tertutupi oleh penggunaan beta-blocker. Penderita diabetes usia lanjut
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami hipoglikemia daripada
penderita diabetes usia lanjut yang sehat dan memiliki fungsi yang baik.
b. Kelebihan (ekses) insulin
Dosis insulin atau obat penurun gula darah yang terlalu tinggi
Konsumsi glukosa yang berkurang.
Produksi glukosa endogen berkurang, misal setelah konsumsi
alkohol.
Peningkatan penggunaan glukosa oleh tubuh, misal setelah
berolahraga.
Peningkatan sensitivitas terhadap insulin.
Penurunan ekskresi insulin, misal pada gagal ginjal.

Ekses insulin disertai mekanisme kontra regulasi glukosa yang


terganggu
c. Frekuensi Hipoglikemia
Pasien yang sering mengalami hipoglikemia akan mentoleransi kadar
gula darah yang rendah dan mengalami gejala hipoglikemia pada kadar
gula darah yang lebih rendah daripada orang normal.
d. Obat hipoglikemik oral yang berisiko menyebabkan hipoglikemia
Penggunaan obat hipoglikemik oral yang memiliki cara kerja
meningkatkan sekresi insulin pada pankreas dapat menyebabkan
terjadinya hipoglikemia. Obat obat tersebut antara lain dipeptydil
peptidase-4 inhibitor, glucagon-like peptide-1, golongan glinide, golongan
sulfonylurea: glibenclamide, glimepiride
e. Terapi Salisilat
Salisilat menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan sekresi
insulin yang distimulasi glukosa (glucose-stimulated insulin secretion)
pada orang normal dan pasien diabetes. Salisilat menghambat sintesis
prostaglandin pada berbagai jaringan, termasuk jaringan pankreas.
Penurunan produksi prostaglandin di pankreas berhubungan dengan
peningkatan sekresi insulin, dibuktikan dalam penelitian sebelumnya
bahwa pada orang normal, infus prostaglandin E2 dan analog E2
termetilasi menghambat respon insulin akut setelah asupan glukosa.
Pemberian aspirin dalam dosis 1,8g 4,5g per hari dapat menurunkan
kebutuhan suntikan insulin pada pasien diabetes dan pemberian 6g
aspirin per hari selama 10 hari menurunkan rata-rata gula darah puasa
dari 371mg/dl menjadi 128mg/dl.

f. Terapi Insulin
Terapi insulin dapat menyebabkan hipoglikemia karena apabila kadar
gula darah turun melampaui batas normal, tidak terjadi fisiologi penurunan
kadar insulin dan pelepasan glukagon, dan juga refleks simpatoadrenal.
Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti bahwa terapi insulin
pada pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin, selain dapat

memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar glukosa


darah, juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara lain perbaikan
inflamasi.
Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien diabetes
melitus tipe 1 (DMT1). Namun demikian, pada kenyataannya, insulin lebih
banyak digunakan oleh pasien DMT2 karena prevalensi DMT2 jauh lebih
banyak dibandingkan DMT1.
Pasien DMT2 yang memiliki kontrol glukosa darah yang tidak baik
dengan penggunaan obat antidiabetik oral perlu dipertimbangkan untuk
penambahan insulin sebagai terapi kombinasi dengan obat oral atau insulin
tunggal.
g. Aktivitas Fisik / Olahraga
Aktivitas fisik atau olahraga berperan dalam pencegahan dan
penanganan diabetes. Olahraga dapat memicu penurunan berat badan,
meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan hepar dan perifer,
meningkatkan pemakaian glukosa dan keseharan sistem kardiovaskular.
Namun pada penderita diabetes dengan pengendalian gula darah
yang intensif, olahraga dapat meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia
bila

tanpa

disertai

penyesuaian

dosis

terapi

insulin,

suplementasi karbohidrat. Hipoglikemia dapat terjadi

dan

atau

saat berolah

raga, sesaat setelah berolahraga, ataupun beberapa jam setelah


berolahraga. Beberapa studi terakhir menemukan bahwa hipoglikemia
setelah olah raga dipengaruhi oleh kegagalan sistem otonom pada
penderita diabetes.

Pada saat olah raga terjadi penurunan insulin secara fisiologis,


sedangkan pada penderita diabetes yang tergantung pada terapi insulin
eksogen, penurunan insulin fisiologis ini tidak terjadi karena insulin yang
beredar di dalam tubuh adalah insulin eksogen dan tidak dapat
dikendalikan oleh pankreas.
Berbeda dengan penurunan sekresi insulin yang tidak terjadi pada
penderita diabetes, pada saat berolah raga sekresi glukagon dari sel sel

alfa pankreas tetap terjadi pada penderita diabetes melitus tipe 1 dan tipe
2. Hilangnya penurunan kadar insulin juga menghambat proses
glikogenolisis dan glukoneogenesis karena kadar insulin yang relatif tinggi
beredar dalam darah.
Pada penderita diabetes juga terjadi kegagalan sekresi epinefrin.
Secara fisiologis, epinefrin berfungsi meningkatkan glikogenolisis dan
menghambat pemakaian glukosa pada saat olahraga.

h. Keterlambatan asupan glukosa


Berkurangnya asupan karbohidrat atau glukosa pada pasien
hiperglikemia karena terlambat makan atau menjalani puasa dengan tidak
mengurangi dosis obat obatan antidiabetes, dapat terjadi hipoglikemia
karena berkurangnya asupan glukosa dari saluran cerna.
i. Gangguan Ginjal
Hipoglikemia pada gangguan fungsi ginjal dapat diakibatkan oleh
penurunan

glukoneogenesis,

kerja

insulin

yang

berlebih

atau

berkurangnya asupan kalori. Pada gangguan fungsi ginjal dapat terjadi


penurunan kebutuhan insulin karena perubahan pada metabolisme dan
ekskresi insulin (insulin clearance). Insulin eksogen secara normal
dimetabolisme oleh ginjal. Pada gangguan fungsi ginjal, waktu paruh
insulin memanjang karena proses degradasi insulin berlangsung lebih
lambat.
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Prosedur khusus: Untuk hipoglikemia reaktif tes toleransi glukosa
postpradial oral 5

jam menunjukkan glukosa serum <50 mg/dl

setelah 5 jam.
2. Pengawasan di tempat tidur: peningkatan tekanan darah.
3. Pemeriksaan laboratorium: glukosa serum <50 mg/dl, spesimen urin
dua kali negatif terhadap glukosa.
4. EKG: Takikardia.
G. Penatalaksanaan
Untuk terapi hipoglikemik adalah sebagai berikut :
1. Hipoglikemi : Beri pisang/ roti/ karbohidrat lain, bila gagal, Beri teh gula,
bila gagal tetesi gula kental atau madu dibawah lidah.

2. Koma hipoglikemik : Injeksi glukosa 40% IV 25ml, infus glukosa 10%,


bila belum sadar dapat diulang setiap jam sampai sadar (maksimum
6x), bila gagal beri injeksi efedrin bila tidak ada kontraindikasi jantung dll
25-50 mg atau injeksi glukagon 1mg/IM, setelah gula darah stabil, infus
glukosa 10% dilepas bertahap dengan glukosa 5% stop.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway (jalan napas)
Kaji adanya sumbatan jalan napas. Terjadi karena adanya penurunan
kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke
otak.
b. Breathing (pernapasan)
Merasa kekurangan oksigen dan napas tersengal sengal , sianosis.
c. Circulation (sirkulasi)
Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi,
nadi lemah, tekanan darah menurun.
d. Disability (kesadaran)
Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplai nutrisi ke
otak.
e. Exposure.

Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh.


Karena hipoglikemi adalah komplikasi dari penyakit DM kemungkinan
kita menemukan adanya luka/infeksi pada bagian tubuh klien / pasien.
2. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utam
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
b. Riwayat kesehatan
-

Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta


upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
-

Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada


kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang
biasa digunakan oleh penderita.
-

Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota


keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi,
jantung.
c. Tanda tanda vital
Tekanan darah, irama dan kekuatan nadi, irama kedalaman
pernapasan, dan penggunaan otot bantu pernapasan, suhu tubuh
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2) Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas

luka, kelembaban dan shu kulit di daerah

sekitar ulkus dan

gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan


kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita
DM mudah terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau

berkurang,

takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.


5) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase,

perubahan

berat

badan,

peningkatan

lingkar

abdomen, obesitas.
6) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.
7) Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
8) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi
e. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko komplikasi b/d kadar glukosa plasma yang rendah seperti,
gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf
otonom, koma hipoglikemi
2. Perubahan sensori perseptual b/d ketidakseimbangan glukosa
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan masukan oral
4. Kelelahan b/d penurunan energi metabolic

Intervensi
1. Resiko komplikasi b/d kadar glukosa plasma yang rendah seperti,
gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf
otonom, koma hipoglikemi.
Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan
Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab
Monitor vital sign
Monitor kesadaran
Monitor tanda gugup, irritabilitas
Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12
Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan

hipoglikemi.
Cek BB setiap hari
Cek tanda-tanda infeksi
Hindari terjadinya hipotermi
Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV
Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt 2 lt /menit

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan gastrik berlebihan.


Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital
stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler
baik, haluaran urin tepat secara individu, dan kadar elektrolit

dalam batas normal.


Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan ortostatik.

Hipoglikemia dapat dimanifestasikan oleh takikardia.


Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran
mukosa. Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume

sirkulasi yang adekuat.


Ukur berat badan setiap hari. Memberikan hasil pengkajian yang
terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan

selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.


Catat hal-hal yang sering di laporkan seperti mual, nyeri abdomen,
muntah dan distensi lambung. Kekurangan cairan dan elektrolit
mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan
muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan

cairan dan elektrolit.


Kolaborasi berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi, normal
salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa.
Mengembalikan cairan yang adekuat

3. Perubahan sensori perseptual b/d ketidakseimbangan glukosa.


Pantau tanda-tanda vital dan status mental.

Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan

kebutuhannya
Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat

kesadaran pasien terganggu.


Berikan tempat tidur yang lembut.
Kolaborasi
pantau
nilai
laboratorium,

glukosa

darah.

Keseimbangan nilai laboratorium ini dapat menurunkan fungsi


mental.
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan masukan oral
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.


Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)

dan elektrolit dengan segera


Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai

dengan indikasi.
Konsultasi dengan ahli diet.

5. Kelelahan b/d penurunan energi metabolic


Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.
Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan

darah

sebelum/sesudah melakukan aktivitas.


Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas seharihari sesuai dengan yang dapat ditoleransi.

Implementasi

Memperbaiki status cairan

Mempertahankan nutrisi yang adekuat

Mengurangi kelelahan

Mengurangi rasa cemas atau takut

Memberi pengetahuan
Evaluasi

memilih makanan, jumlah, dan distribusi makanan yang cocok.


Rasa takut atau cemas berkurang
Memperoleh pengetahuan yang cukup

Keseimbangan cairan membaik


Kelelahan berkurang dan tidak merasa lelah
Nutrisi yang adekuat dan dapat mempertahankan berat badan dan dapat

DAFTAR PUSTAKA
Arif, M. Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jakarta : Media
Aesculapius.
Baradero Mary , SPC , MN. 2009. Seri Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Endokrin . Jakarta : EGC.
Carpenito (1997), L.J Nursing Diagnosis, Lippincott , New York
Carpenito Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta :
EGC.
Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakata : EGC.
Emedicine

Journal,

Emergency

medicine.

http://doctorsjournals.wordpress.com/
Gallo & Hundak. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume II
. Jakarta : EGC.
Hudak, M. Carolyn. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.
Rumahorbo Hotma , S.kep. 1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan
Sistem Endokrin .Jakarta : EGC.
Waspadji S. Kegawatan pada diabetes melitus. Dalam: Prosiding simposium:
penatalaksanaan kedaruratan di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta:
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
2000. hal.83-4.

Anda mungkin juga menyukai