SPO MANAGEMENT Revisi

Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Jl.Raya Kenongo No.14 Tulangan
Sidoarjo
BANTUAN TENAGA PERAWAT

KE RUANG LAIN YANG MEMBUTUHKAN
Nomor Dokumen
01/SPO/KEP/I/XI/2014
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Prosedur
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit
01 November 2014
dr. Dedy Tri Soetjahjono
NBM. 1169991
Bantuan tenaga untuk unit perawatan yang penuh/ramai
1.
2.
3.
1.
Kelancaran pelayanan keperawatan

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Memberikan kepuasan pada petugas maupun pasien/keluarga
Kepala Bidang Keperawatan mengkoordinasikan kegiatan bantuan
tenaga keperawatan ke instalasi/ruang perawatan yang penuh/ramai
pada pagi hari sedangkan pada sore/malam hari oleh pengawas
keperawatan ( PPKK )
2. Tenaga keperawatan dari ruang rawat lain yang pada saat itu kurang
ramai/sepi wajib membantu ke ruang rawat yang pasiennya
penuh/ramai dengan ikhlas dan penuh tanggung jawab
Ruang rawat penuh/ramai :
1. Koordinator ruangan/kepala shift memberitahukan ke Kabid
Keperawatan/petugas PPKK bahwa ruangannya penuh/ramai
sehingga butuh bantuan tenaga
2. Koordinator/PP ruangan memberitahukan tugas perawat perbantuan
tentang apa-apa yang perlu dilakukan di ruang perbantuan
3. Perawat ruangan yang bersangkutan saling bekerja sama dengan
perawat perbantuan dalam memberikan asuhan keperawatan
4. Perawat perbantuan bekerja sebaik-baiknya/maksimal mungkin di
ruangan baru
Ruang rawat sepi :
1. Koordinator ruangan menugaskan beberapa perawat / bidannya untuk
menerima instruksi dari Kabidpetugas PPKK
2. Perawat yang bersangkutan saling mendukung dalam memberikan
pelayanan kepada pasien walaupun tenaganya dikurangi untuk
sementara
Kepala bidang keperawatan/Petugas PPKK :
1. Mendapat informasi dari unit yang memerlukan bantuan (mengetahui
sendiri ketika mengadakan kunjungan )
2. Mencari tenaga perbantuan ke ruang perawatan yang sepi dengan
berkoordinasi dengan koordinatornya
3. Mendelegasikan tugas ini ke pengawas keperawatan ( PPKK/perawat
pengganti kepala keperawatan ) pada saat shift sore dan malam
Rumah Sakit
Sidoarjo
BANTUAN TENAGA PERAWAT

KE RUANG LAIN YANG MEMBUTUHKAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
4. Setiap hari mengecek jumlah pasien dan kondisi umum ruang

perawatan
5. Pengawas keperawatan ditunjuk oleh Kabid Keperawatan dan
dimasukkan dalam petugas PPKK yang sudah dijadwal oleh
Kabid Keperawatan pada shift sore dan malam
Unit terkait
Seluruh unit ruangan
Rumah Sakit
Sidoarjo
CUTI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Pemberian izin untuk tidak masuk kerja bagi tenaga keperawatan di

luar hari libur
1. Tersedianya acuan dalam pengaturan cuti
2. Memberikan kesempatan istirahat bagi tenaga keperawatan
1. Pelaksanaan cuti mengacu pada peraturan kepegawaian
2. Pelaksanaan cuti diatur sedemikian rupa sehingga tidak
mengganggu pelayanan
1. Pada awal tahun/semester Kepala Ruang membuat perencanaan
cuti bagi tenaga keperawatan yang ada di unit kerjanya
2. Pengajuan cuti harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari
Koordinator Ruangan untuk tenaga perawat/bidan , selanjutnya
dimintakan persetujuan dari Kabid Keperawatan. Untuk
Koordinator Ruangan harus mendapat persetujuan dari Kabid
Keperawatan
3. Daftar cuti setiap ruangan dibuat oleh Koordinator Ruangan
dengan melihat kapasitas perawat atau bidan yang jaga agar
tidak mengganggu jalannya pelayanan asuhan keperawatan di
ruangan dan rumah sakit
4. Permohonan cuti paling lambat diajukan 1 bulan sebelum
pelaksanaan cuti dengan mengisi format yang diambil dari Sub
SDI dan Diklat
5. Selanjutnya sesuai dengan protap cuti karyawan RS Aisyiyah
Siti Fatimah
Seluruh tenaga keperawatan
Rumah Sakit
Sidoarjo
KUALIFIKASI DAN KETENTUAN TERTULIS

TENAGA TERLATIH BAGIAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Persyaratan/aturan yang dibuat oleh bagian keperawatan untuk
menempatkan tenaga keperawatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki dan pengaturan tugas jaga dalam setiap shift
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Adanya ketentuan tertulis untuk menentukan persyaratan tenaga

yang akan ditempatkan di ruang tertentu
2. Mempermudah penempatan tenaga keperawatan sesuai dengan
kemampuannya
Unit khusus di RS aisyiyah Siti Fatimah adalah IGD, Ruang bedah,
RR
1. Kualifikasi tenaga terlatih di unit khusus :
Ruang Khusus
Kualifikasi/Persyaratan tenaga
Instalasi Gawat Darurat
1. Minimal mempunyai sertifikat
BCLS
2. Mempunyai sertifikat PPGD
3. Mampu mengoperasionalkan alat
tertentu (ECG,
Suction, DC
Shock, dll)
Ruang Bedah
BCLS
2. Memiliki sertifikat scrub
3. Memiliki sertifikat pelatihan
anestesi bagi perawat anestesi
Instalasi perawatan
intensif/ruang pulih sadar
BCLS
2. Memiliki sertifikat ICU Dasar
3. Mampu mengoperasionalkan alat
tertentu (ECG, Suction, DC
Shock, dll)
Instalasi perawatan bayi
BCLS
2. Memiliki sertifikat pelatihan
NICU
3. Mampu mengoperasikan alat
tertentu ( CPAP modifikasi,
incubator, photo terapy, infant
warmer, dll )
KUALIFIKASI DAN KETENTUAN TERTULIS
TENAGA TERLATIH BAGIAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
2. Pengaturan tugas jaga :

Pengaturan shift di IGD :
a. Shift pagi
07.00 14.00
b. Shift sore
14.00 21.00
c. Shift malam 21.00 07.00
Pengaturan shift di Ruang Bedah
a. Shift pagi on call
b. Shift sore on call
c. Shift malam on call
3. Pembuatan jadwal dinas sesuai dengan prosedur jadwal dinas
4. Pada setiap shift harus ada penanggung jawab shift yang sudah
mempunyai sertifikat pelatihan sesuai dengan unit kerja yang
ditempati
5. Penanggung jawab shift membuat laporan jaga
Unit terkait
IGD, Ruang Bedah, RR, Ruang bayi
Rumah Sakit
Sidoarjo
LAPORAN JAGA KEPALA SHIFT
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Laporan jaga yang dibuat oleh kepala shift

1. Kegiatan asuhan keperawatan di setiap shift dapat
dikoordinasikan dengan baik
2. Adanya kejelasan tugas dan tanggung jawab dalam setiap shift
1. Pada setiap shift jaga ditunjuk perawat yang bertanggung jawab
sebagai kepala shift
2. Laporan jaga setiap shift diketahui oleh kepala shift dengan
tanda tangan pada lembar laporan jaga yang terdiri dari lembar
sensus harian dan lembar timbang terima antar shift
1. Dalam membuat laporan, kepala shift harus
mendokumentasikan pada lembar sensus harian dan laporan
timbang terima di masing-masing ruangan dan ditandatangani
oleh kepala shift dan bila ada hal-hal yang khusus tetap ditulis
di status pasien
2. Kepala shift melaporkan kegiatan dan keadaan ruangan selama
dinas dalam lembar sensus harian kepada kepala ruang yang
meliputi :
a. Laporan kondisi pasien, tindakan medis atau keperawatan,
pemeriksaan penunjang maupun administrasi yang telah
dilakukan dan perlu tindak lanjut serta yang akan dikerjakan
untuk diserah terimakan kepada kepala shift berikutnya
b. Laporan jumlah pasien baru, pasien pulang dan pasien
meninggal dunia
c. Laporan permasalahan di ruangan baik menyangkut pasien
maupun sarana dan prasarana, misalnya complain pasien,
pasien melarikan diri, lampu mati dan lain-lain yang
memerlukan tindak lanjut
3. Laporan alat-alat tindakan, alat transportasi pasien, tindakan
yang akan dan sudah dilakukan pada pasien tertentu, jumlah
kasus trauma, jumlah pasien control
a. Laporan permasalahan di ruangan baik menyangkut pasien,
maupun sarana prasarana, misalnya : komplain pasien,
pasien melarikan diri, lampu mati dan lain-lain yang
memerlukan tindak lanjut
Rumah Sakit
Sidoarjo
LAPORAN JAGA KEPALA SHIFT
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
4. Laporan instalasi bedah sentral meliputi :

a. Jadwal operasi, jumlah operasi, alat-alat operasi, obatobatan, linen, kasus operasi (kasus meninggal, kasus jelek,
kasus khusus/aneh)
b. Laporan permasalahan di ruangan baik menyangkut pasien,
maupun sarana prasarana, misalnya : komplain pasien,
lampu mati dan lain-lain yang memerlukan tindak lanjut
5. Laporan sensus harian untuk selanjutnya diserahkan kepada
Kabid Keperawatan dan untuk laporan timbang terima antar
shift dibukukan di ruangan masing-masing
Unit terkait
Semua ruangan
Rumah Sakit
Sidoarjo
MUTASI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Rumah Sakit
Sidoarjo
Pemindahan tenaga keperawatan dari satu unit pelayanan ke unit

pelayanan lainnya baik sementara waktu maupun tetap
1. Terpenuhinya kebutuhan tenaga keperawatan sesuai dengan
kualifikasi yang diperlukan
2. Melakukan pemerataan pengetahuan, keterampilan bagi tenaga
keperawatan
3. Untuk pembinaan karir dan kedisiplinan tenaga keperawatan
4. Perawat yang punya sertifikat keterampilan khusus tidak
dikenai mutasi kecuali ada perubahan formasi dan
pengembangan layanan keperawatan yang memerlukan
keterampilan khusus
5. Menghindari kebosanan dalam bekerja
1. Pengertian Mutasi
Mutasi ada 2 macam :
a. Mutasi rutin :
Dilakukan minimal setiap 3 bulan sekali atau maksimal
6 bulan sekali untuk orientasi tenaga baru
Dilakukan minimal setiap 2 tahun sekali atau maksimal
4 tahun sekali untuk tenaga pelaksana
Kategori tenaga yang dimutasi harus sama
Minimal masa kerja 4 tahun pada unit kerja yang lama
b. Mutasi khusus :
Dilakukan apabila :
Ada kekurangan tenaga di unit keperawatan
tertentu/untuk pemenuhan tenaga pada unit kerja
tertentu
Untuk pembinaan karena kurang cakap/tampil dalam
bekerja atau karena telah melakukan pelanggaran
Untuk menduduki suatu jabatan (promosi)
Untuk mengikuti pendidikan keperampilan khusus dan
setelah selesai ditempatkan di unit keperawatan yang
sesuai dengan keahlian yang dimiliki
MUTASI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
1. Koordinator ruangan membuat usulan karyawan yang akan

dimutasi disertai alasannya dengan mengetahui kepala bagian
keperawatannya masing-masing dengan melihat pada kebijakan
yang ada
2. Usulan karyawan yang akan dimutasi tersebut disampaikan
pada rapat mutasi yang diadakan oleh Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Keperawatan merekap usulan karyawan yang
akan dimutasi dengan tetap mempertimbangkan kebijakan yang
ada dan unsur keadilan
4. Kepala Bidang Keperawatan melakukan koordinasi dengan
Kepala Bagian Administrasi dan bagian SDI dan Diklat untuk
pertimbangan akhir
5. Kepala Bidang Keperawatan melaporkan kepada direktur untuk
mendapat persetujuan
6. Dibuat surat tugas dari direktur atas nama-nama karyawan yang
dimutasi
7. Koordinator Ruangan masing-masing menyampaikan kepada
karyawan yang bersangkutan
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
ORIENTASI TENAGA KEPERAWATAN BARU
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
Proses penyesuaian tenaga keperawatan baru dengan lingkungan

pekerjaan barudan membuat karyawan tersebut merasa diinginkan
dan diperlukan
1. Tersedianya acuan dalam melakukan orientasi bagi tenaga baru
2. Pemahaman tenaga keperawatan baru tentang visi, misi, motto,
Rumah Sakit dan falsafah serta tujuan keperawatan
3. Penyesuaian tenaga keperawatan baru dengan tugas-tugas baru
4. Terpeliharanya mutu layanan keperawatan
1. Orientasi diberlakukan bagi tenaga keperawatan baru dan
tenaga keperawatan yang dimutasi ke unit pelayanan
keperawatan lain
2. Orientasi diberikan oleh Kepala Bidang Keperawatan dan
Koordinator Ruangan serta pejabat terkait lainnya
3. Selama dalam masa orientasi, karyawan tidak menjadi kepala
jaga
A. Tenaga keperawatan baru :
1. Orientasi dilakukan selama kurang lebih 2 minggu
2. Materi orientasi meliputi :
a. Visi, misi, motto Rumah Sakit
b. Misi, falsafah, tujuan keperawatan
c. Struktur organisasi Rumah Sakit dan Keperawatan
d. Uraian tugas
e. Hak dan kewajiban pasien, perawat
f. KPRS
g. Peraturan umum Rumah Sakit
h. Prosedur tetap karyawan
i. Standar asuhan keperawatan
j. Etika keperawatan
k. Pengenalan/keliling Rumah Sakit
ORIENTASI TENAGA KEPERAWATAN BARU
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
3. Sedangkan orientasi yang dilakukan di ruangan tempat

tenaga keperawatan baru bertugas tentang :
a. Fasilitas ruangan
b. Status rekam medis dan cara pengisiannya
c. Penggunaan peralatan
d. Administrasi di ruangan
e. Asuhan keperawatan
4. Setelah menjalani masa orientasi tenaga keperawatan baru
tetap bekerja dalam bimbingan perawat senior/kepala shift
atau Kepala Ruang
5. Kepala Bidang Keperawatan membuat laporan
pelaksanaan kepada direktur
6. Evaluasi masa orientasi dilakukan setelah 3 bulan
B. Tenaga keperawatan yang dimutasi :
1. Orientasi dilakukan selama 3 hari di ruangan baru,
diberikan oleh Koordinator Ruangan
2. Materi orientasi :
a. Kebijakan ruangan
b. Alur kerja ruangan
c. Pemakaian fasilitas/peralatan ruangan
3. Setelah 1 bulan melaksanakan program orientasi bagi
tenaga keperawatan baru, maka tenaga keperawatan
tersebut diperkenankan mengerjakan pekerjaan rutin
perawat dengan bimbingan kepala ruang keperawatan atau
kepala perawat untuk IGD dan unit kamar bedah
Unit terkait
1. Bagian administrasi/HRD
2. Seluruh ruang rawat inap
Rumah Sakit
Sidoarjo
PEMBUATAN JADWAL DINAS
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
Pembuatan jadwal dinas adalah pengaturan dinas tenaga

keperawatan yang dibuat dalam suatu jadwal dinas bulanan
1. Terpeliharanya ketertiban dan kedisiplinan kerja
2. Terjaminnya keberadaan petugas
3. Terwujudnya tanggung jawab petugas
Pelaksanaan tugas keperawatan diatur dengan jadwal dinas
1. Jadwal dinas disusun setiap 1 bulan sekali
2. Seluruh tenaga keperawatan wajib mengikuti rotasi kerja pada
seluruh shift yaitu shift pagi (shift I),shift sore (shift II), shift
malam (shift III) secara bergantian
3. Tenaga keperawatan yang menduduki jabatan sebagai
Koordinator Ruangan bekerja pada shift pagi
4. Penyusunan jadwal dinas menjadi tanggung jawab
Koordinator Ruangan
5. Format jadwal dinas memuat :
a. Jumlah petugas
b. Nama petugas
c. PJ shift/perawat
d. Pendidikan/kategori petugas
e. Tanda tangan Kepala Ruang
f. Keterangan :
P : Pagi
S : Sore
M : Malam
L : Libur
CT : Cuti
A : Pelatihan Kepemimpinan @ Menejerial
B : Pelatihan Kepala Bangsal
C : Pelatihan Ruang Khusus PPGD
D : Pelatihan Ruang Khusus ICU Dasar
E : Pelatihan Ruang Khusus NICU/Perinatologi
F : Pelatihan Anestesia
G : Magang di RS lain
PEMBUATAN JADWAL DINAS
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
H : Pelatihan Bahasa
I : Keterampilan Perawat BCLS
J : Seminar Keperawatan
K : Seminar lainnya
6. Jumlah hari libur yang diberikan, untuk petugas jaga non shift
libur pada akhir Minggu dan tanggal merah, sedangkan
petugas jaga shift libur disesuaikan dengan perhitungan jam
kerja 42 jam kerja dalam satu minggu
7. Perhitungan jumlah libur sudah ditentukan dalam rapat staf
keperawatan sebelum awal tahun dengan dengan menghitung
semua tanggal merah di tahun berikutnya yang nantinya
dipakai patokan dalam menentukan hari efektif dan hari libur
karyawan
8. Pemberian libur diberikan maksimal setelah enam hari kerja
berturut-turut
9. Hari libur yang tidak terpenuhi karena berfungsi sebagai
perawat pengganti dihitung lembur
10. Jadwal dinas yang sudah disusun oleh koordinator ruangan
untuk selanjutnya diserahkan kepada Kabid Keperawatan
Unit terkait
3. Bagian administrasi/HRD
4. Seluruh ruang rawat inap
Rumah Sakit
Sidoarjo
PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG

TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Pelimpahan tugas dan wewenang kepada seorang bawahan untuk

menjalankan tugas atau pekerjaan yang menjadi tanggung jawab
pimpinannya untuk sementara waktu
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. sebagian acuan dalam pelaksanaan penggantian pejabat
struktural yang berhalangan sementara agar tidak terjadi

kekosongan kepemimpinan
2. agar tugas dan pekerjaan berjalan dengan lancar
3. terjaminnya kelancaran pelayanan keperawatan
Seorang pejabat struktural keperawatan yang berhalangan
sementara maka ditunjuk seorang pengganti atau pejabat
sementara yang akan menjalankan tugas untuk sementara waktu
1. Pendelegasian dari Kepala Bidang Keperawatan
1.1. Bila Kepala Bagian Keperawatan berhalangan hadir
maka sebagai penggantinya adalah kasi keperawatan
yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan atas
persetujuan Direktur
1.2. Kepala Bidang Keperawatan mengisi format/buku
pendelegasian tugas dan mendelegasikan hal-hal yang
didelegasikan kepada Koordinator Ruangan
1.3. Apabila dalam pelaksanaan pendelegasian terdapat halhal yang harus diputuskan oleh pejabat sementara kepala
bidang keperawatan, maka keputusan tersebut dapat
ditunda dan apabila mendesak untuk segera diputuskan
maka harus meminta pertimbangan kepada Direktur
1.4. Pejabat sementara Kepala Bidang Keperawatan membuat
laporan pelaksanaan tugas, tanggung jawab dan
keputusan/tindakan yang diambil selama bertugas dan
melakukan serah terima kepada Kepala Bidang
Keperawatan
2. Pendelegasian dari Koordinator Ruangan
1.1. Bila keoordinator ruangan berhalangan hadir maka
sebagai penggantinya adalah salah satu dari PJ Shift
Ruangan atau kepala jaga yang ditunjuk dengan
persetujuan Kepala Bidang Keperawatan
PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG

TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
1.2. Koordinator Ruangan mengisi format/buku pendelegasian

tugas dan mendelegasikan hal-hal yang didelegasian
kepada PJ Shift Ruangan yang ditunjuk
1.3. Apabila dalam pelaksanaan pendelegasian terdapat hal-hal
yang harus diputuskan maka PJ Shift Ruangan dapat
mengambil keputusan dengan meminta pertimbangan
kepada Kepala Bidang Keperawatan
1.4. Pejabat sementara Koordinator Ruangan membuat laporan
pelaksanaan
tugas,
tanggung
jawab
dan
keputusan/tindakan yang diambil selama bertugas dan
melakukan serah terima kepada koordinator ruangan
perawatan bila sudah kembali bertugas
Seluruh unit keperawatan
PENEMPATAN TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
Menempatkan tenaga keperawatan di ruang/instalasi pelayanan

keperawatan sesuai dengan keahlian dan kebutuhan Rumah Sakit
1. Memposisikan
tenaga
keperawatan
sesuai
dengan
keahliannya/keterampilan
2. Kelancaran pelayanan keperawatan
Penempatan tenaga keperawatan di unit pelayanan keperawatan
disesuaikan dengan standar tenaga yang dimiliki yang mencakup
jenis, kualifikasi dan kompetensi tenaga dengan memperhatikan
kebutuhan Rumah Sakit
1. Adanya informasi dari tim rekrutmen karyawan baru tentang
tenaga keperawatan yang lulus seleksi
2. Kepala Bidang Keperawatan mengajukan daftar penempatan
tenaga keperawatan baru sesuai dengan rencana kebutuhan
3. Pembuatan surat tugas dari direktur untuk penempatan tenaga
keperawatan baru
1. Bagian Keperawatan
2. Bagian SDI & Diklat
3. Tenaga Keperawatan Baru
PENGADUAN PELANGGARAN ETIK KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
Pelaporan/penyampaian informasi adanya pelanggaran etik

keperawatan ke pihak yang berwenang untuk diselesaikan
1. Tercapainya system informasi/system pelaporan adanya
masalah secara baik
2. Diketahui adanya masalah/pelanggaran secara tepat
1. Pengaduan dapat disampaikan secara lisan maupun tertulis
2. Pengaduan dapat berhasil dari pasien, keluarga pasien, sesame
perawat/karyawan, koordinator ruangan, Kepala Bidang
Keperawatan, Komite Keperawatan dan dokter
3. Penerima pengaduan adalah Koordinator Ruangan, Komite
Keperawatan, Kepala Bidang Keperawatan, Wadir Medis
1. Pengaduan dari pasien secara lisan disampaikan kepada perawat
jaga, Kepala Shift, Koordinator Ruangan Kepala Bidang
Keperawatan, dokter yang merawat, Komite Keperawatan dan
2. Pengaduan dari pasien secara tertulis dapat disampaikan
melalui surat yang dimasukkan ke kotak saran atau ditujukan ke
direksi
3. Pengaduan dari perawat pelaksana, karyawan diluar
keperawatan, penanggung jawab shift, dan dokter disampaikan
ke Koordinator Ruangan, Kepala Bidang Keperawatan, Komite
Keperawatan
PENGEMBANGAN PROFESI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Rumah Sakit
Sidoarjo
Peningkatan pengetahuan, keterampilan tenaga keperawatan sesuai

dengan kebutuhan Rumah Sakit
1. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan tenaga keperawatan
2. Pembinaan karir
1. Pengembangan tenaga keperawatan mengacu pada program
pengembangan SDI Rumah Sakit
2. Pengembangan tenaga keperawatan terbagi menjadi 2 yaitu
jangka pendek (setiap tahun) dan jangka panjang (5 tahun)
3. Pengembangan tenaga keperawatan dibagi 3 macam :
Pendidikan formal, Diklat Keperawatan Intern, Diklat
Keperawatan Ekstern
4. Pelaksanaan program pengembangan tenaga keperawatan
dilaksanakan dengan tetap mengacu pada keuangan Rumah
Sakit
5. Persyaratan Diklat Keperawatan Ekstern : sudah menjadi
karyawan tetap, karyawan kontrak minimal 2 tahun, memiliki
loyalitas terhadap Rumah Sakit, kinerja baik/berprestasi, tidak
sedang menjalani pembinaan karena pelanggaran peraturan
RS/etika, sesuai dengan kebutuhan di bidangnya/Rumah Sakit,
segera memberikan laporan hasil pendidikan dan pelatihan,
menyerahkan sertifikat kepada Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah, bersedia ditempatkan di ruangan manapun sesuai
standar kebutuhan, bersedia mensosialisasikan hasil diklat,
bersedia menjalani masa kerja wajib aktif sesuai peraturan
ikatan dinas pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah
6. Persyaratan Diklat Keperawatan Intern : bersifat wajib yang
harus diikuti oleh semua tenaga keperawatan, dalam
pelaksanaannya secara bergiliran yang akan diatur oleh kepala
ruangan masing-masing dengan prinsip keadilan dan sesuai
kebutuhan, bersedia mensosialisasikan hasil diklat
PENGEMBANGAN PROFESI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
1. Koordinator Ruang membuat usulan program diklat

keperawatan
2. Kepala Bidang Keperawatan merekap usulan diklat
3. Usulan diklat keperawatan diajukan kepada direktur
4. Dalam pelaksanaannya Kepala Bidang Keperawatan
berkoordinasi dengan diklat Rumah Sakir dengan system
seleksi berdasarkan : senioritas dan kemampuan tenaga
keperawatan, hasil penilaian kinerja lebih tinggi/baik, belum
pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan ekstern
Unit terkait
1. Seluruh Tenaga Keperawatan

2. Bagian SDI dan Diklat RS
Rumah Sakit
Sidoarjo
PENUNJUKAN PERAWAT / BIDAN PENGGANTI
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
Seorang perawat/bidan yang menggantikan perawat/bidan lain

karena sesuatu hal tidak dapat melaksanakan tugasnya
1. Tersedianya acuan bagi tenaga keperawatan dalam mencari
perawat/bidan pengganti bila ada perawat/bidan yang
berhalangan dinas
2. Terpeliharanya mutu pelayanan Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah
1. Setiap tenaga keperawatan yang tidak dapat melaksanakan
tugas atau berdinas, wajib memberitahukan secara tertulis
kepada urusan kepegawaian melalui atasan langsung
2. Pemberitahuan ketidakhadiran pertelepon harus disusul secara
tertulis paling lambat :
2.1. Pada saat kembali berdinas apabila tidak hadir selama
kurang dari 3 hari
2.2. Pada hari kedua apabila tidak hadir selama 3 hari atau
lebih
3. Penunjukan perawat/bidan pengganti dilakukan oleh
Koordinator Ruangan dengan memperhatikan kompetensi
yang setingkat dengan perawat/bidan yang diganti
4. Penunjukan perawat/bidan pengganti dilakukan apabila
jumlah tenaga yang ada pada shift tersebut tidak tercukupi
sesuai dengan standar yang ada
5. Kehadiran perawat pengganti di luar jam kerjanya dihitung
sebagai lembur atau diganti libur
A. Penggantian dinas tidak terencana :
1. Perawat yang tidak dapat melaksanakan tugasnya sesuai
jadwal dinas segera memberitahukan kepada Koordinator
Ruangan begitu ia mengetahui kalau tidak dapat masuk
dinas baik secara tertulis atau melalui telepon
2. Perawat/bidan yang bersangkutan mencari sendiri
penggantinya dan atau dibantu oleh Koordinator Ruangan
3. Perawat/bidan yang bersangkutan dan atau Koordinator
Ruangan memastikan kesediaan perawat/bidan yang
menggantikan
4. Koordinator Ruangan mengatur jadwal dinas dari kedua
perawat/bidan terkait
PENUNJUKAN PERAWAT / BIDAN PENGGANTI
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
B. Pergantian dinas terencana

1. Perawat yang berhalangan memberitahukan langsung kepada
Koordinator Ruangan sekurang-kurangnya 1 hari sebelumnya
2. Koordinator Ruangan mencari pengganti yang kompetensinya
sesuai/setara dengan yang akan diganti
3. Koordinator Ruangan menghubungi perawat/bidan pengganti
tersebut untuk memastikan kesediaan yang bersangkutan untuk
menggantikan dinas perawat/bidan yang berhalangan tersebut
4. Koordinator Ruangan mengatur jadwal dari kedua
perawat/bidan terkait
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
PENYELESAIAN MASALAH ETIK KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Masalah etik adalah dilema yang terjadi karena adanya konflik antara:
1. Keyakinan individu perawat dengan keyakinan klien
2. Keyakinan individu perawat dengan kebijakan Rumah Sakit dan
SPO
3. Keyakinan individu dengan praktek keperawatan dank ode etik
keperawatan
Tercapainya penyelesaian masalah etik keperawatan dengan
konsekuensi negatip yang minimal bagi semua pihak
1. Penyelesaian masalah etik keperawatan di Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah berpedoman kepada nilai dan keyakinan berdasarkan:
1.1. Azas keadilan
1.2. Azas menghormati
1.3. Azas manfaat
1.4. Azas kejujuran
1.5. Azas tidak merugikan
1.6. Azas kerahasiaan
2. Konsekuansi pelanggaran yang ditemukan pada perawat dikaitkan
kode etik keperawatan
3. Masalah etik keperawatan ditangani oleh Komite Keperawatan
1. Yang melakukan/mengetahui adanya pelanggaran membuat laporan

kejadian menggunakan format laporan kejadian atau laporan
kesalahan
2. Laporan diserahkan kepada atasannya sesuai dengan jalur
struktural atau langsung ke Komite Keperawatan
3. Kepala Ruang melaporkan adanya pelanggaran ke Kepala Bidang
Keperawatan
4. Koordinator Ruangan dan Kepala Bidang Keperawatan
berkoordinasi dengan Komite Keperawatan untuk melakukan
klarifikasi masalah dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut :
4.1. Tentukan siapa yang seharusnya mengambil keputusan
4.2. Tentukan prinsip etik, teori dan standar yang berhubungan
dengan dilema
Rumah Sakit
Sidoarjo
PENYELESAIAN MASALAH ETIK KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
5.
6.
Unit terkait
Seluruh ruang rawat inap
Rumah Sakit
Sidoarjo
Tentukan beberapa konflik yang terjadi

Jika pelanggaran merupakan masalah etik, maka Komite
Keperawatan menentukan criteria kesalahan (ringan, sedang,
atau berat)
7. Komite Keperawatan mengumpulkan data
7.1. Kumpulkan data akurat yang berhubungan dengan
masalah
8. Mencari alternative pemecahan
8.1. Tentukan beberapa alternative masalah atau tindakan
yang berhubungan
9. Mengambil keputusan
9.1. Pilih salah satu dari beberapa alternative tindakan
dengan mempertimbangkan nilai, etik dan ilmu
pengetahuan
9.2. Jika tidak konsisten dengan nilai, etik maupun ilmu
pengetahuan, maka perlu ditinjau kembali
9.3. Jika ada/tidak ada penyelesaian maka Komite
Keperawatan lapor ke Direktur
9.4. Direktur akan merekomendasikan masalah yang tidak
terselesaikan ke Komisi Etik Rumah Sakit
9.5. Komisi Etik Rumah Sakit berkoordinasi dengan
Komite Keperawatan untuk mengambil keputusan
9.6. Setelah ada/tidak ada penyelesaian, Komisi Etik
Rumah Sakit akan melaporkan ke Direktur
9.7. Direktur akan memberikan disposisi hasil keputusan
kepada Kasubag SDI dan Diklat
10. Melaksanakan tindakan
10.1. Konsekuensi/sanksi bagi perawat dapat berupa
pembinaan, teguran lisan, surat peringatan atau PHK
sesuai dengan pedoman/prosedur pemberian sanksi
11. Evaluasi
Kepala Bagian melakukan evaluasi setelah dilakukan
pembinaan, serta melaporkan ke Direktur dengan
tembusan Komisi Etik Komite Keperawatan dan Komisi
Etik Rumah Sakit
PEMBERIAN SANGSI PELANGGARAN ETIK

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/4
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Sangsi adalah konsekuensi yang diberikan kepada karyawan yang

melakukan pelanggaran kode etik keperawatan
Tujuan
Kebijakan
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Tercapainya pemberian sangsi secara adil, sesuai dengan

aturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Tercapainya pembinaan bagi tenaga keperawatan secara baik
dan bijaksana
1. Sangsi yang diberikan kepada karyawan dapat berupa :
1.1. Teguran secara lisan atau TL
1.2. Surat peringatan ke I (kesatu) atau TP I
1.3. Surat peringatan ke II (kedua) atau TP II
1.4. Surat peringatan ke III (kedua) atau TP III
1.5. Pemutusan Hubungan Kerja atau PHK
2. Masa berlaku surat peringatan yang diberikan kepada
karyawan adalah 6 bulan
3. Sangsi diberikan berdasarkan berat ringannya pelanggaran
yang terjadi
4. Teguran lisan diberikan oleh Koordinator Ruangan kepada
stafnya, Kepala Bidang Keperawatan kepada Koordinator
Ruangan, Wadir Medis kepada Kepala Bidang Keperawatan
5. Teguran tertulis diberikan oleh Koordinator Ruangan kepada
stafnya, Kepala Bidang Keperawatan kepada Koordinator
Ruangan, Wadir Medis kepada Kepala Bidang Keperawatan
6. Surat peringatan I (satu) diberikan oleh Kepala Bidang
Keperawatan kepada kepala staf keperawatan, Wadir Medis
kepada Kepala Bidang Keperawatan
7. Surat peringatan II diberikan oleh bagian Kasubag SDI dan
Diklat
8. Surat peringatan III (tiga) diberikan oleh Wadir Medis apabila
telah 2 kali mendapatkan surat peringatan ke II SDI dan Diklat
9. Surat Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) diberikan oleh
Direktur apabila setelah surat peringatan III tidak
menunjukkan perbaikan

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/4
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
1. Koordinator Ruang/Kepala Perawat
1.1.Terima
laporan/informasi
tentang
pemberian
sangsi/pembinaan dari Kabag Perawatan
1.2.Panggil perawat/bidan yang melakukan pelanggaran etik
1.3.Berikan teguran secara lisan/ pembinaan dengan
mengetahui Kepala Bidang Keperawatan, dibuat
rangkap 5 (yang bersangkutan, Koordinator ruangan,
Kepala Bidang Keperawatan, Kasubag SDI dan Diklat,
Komite Keperawatan)
1.4.Teguran tertulis ditandatangani oleh yang bersangkutan
sebagai bukti kesanggupan untuk memperbaiki dan
diketahui oleh Kabag Keperawatan
1.5.Beri laporan Kepala Bidang Keperawatan mulai dari
pemberian sangsi sampai dengan evaluasi
2. Kepala Bidang Keperawatan
2.1.Terima informasi tentang pemberian sangsi/pembinaan dari

Wadir Medis
2.2.Berikan teguran tertulis/pembinaan kepada Kabid
Keperawatan dibuat rangkap 4 (yang bersangkutan,
Kabid Keperawatan, Kasubag SDI dan Diklat, Komite
Keperawatan). Kemudian membuat laporan ke Direktur
diketahui oleh Wadir Medis
2.3.Berikan surat peringatan I bila pelanggaran termasuk
sedang, berat atau telah lebih dari 2 kali mendapatkan
surat teguran tertulis dibuat rangkap 4 (yang
bersangkutan, Kasubag SDI & Diklat, Komite
Keperawatan, arsip)
2.4.Berikan laporan ke Direktur dengan diketahui oleh Wadir
Medis dari pemberian sangsi sampai evaluasi
Rumah Sakit
Sidoarjo

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
3/4
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
3. Kasubag SDI dan Diklat

3.1.Terima informasi tentang pemberian sangsi/pembinaan dari
Direktur
3.2.Terima tembusan surat teguran tertulis dari Koordinator
Ruangan, Kepala Bidang Keperawatan
3.3.Terima tembusan surat peringatan I dari Kepala Bidang
Keperawatan, Wadir Direktur Medis
3.4.Terima tembusan surat peringatan III dari Wakil Direktur
Medis
3.5.Terima tembusan surat PHK dari Direktur
3.6.Berikan surat peringatan II rangkap 6 (unsure yang
bersangkutan, Koordinator Ruangan, Kepala Bidang
Keperawatan, Komite Keperawatan, Direktur, Arsip)
4. Wakil Derektur Medis
4.1.Berikan surat peringatan I kepada Kabid Keperawatan
dibuat rangkap 4 (yang bersangkutan, Kasubag SDI dan
Diklat, Komite Keperawatan, arsip)
4.2.Berikan surat peringatan III dibuat rangkap 7 (Kepala
Ruang, Kabid Keperawatan, Komite Keperawatan,
Kasubag SDI & Diklat, yang bersangkutan, Direktur,
arsip)
5. Komite Keperawatan
5.1.Komite Keperawatan menerima tembusan mulai dari
teguran tertulis sampai dengan PHK
5.2.Komite Keperawatan melakukan evaluasi penanganan
masalah etik keperawatan dari sangsi teguran tertulis
sampai dengan surat peringatan III bersama-sama
dengan struktural keperawatan
Rumah Sakit
Sidoarjo

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
4/4
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
6. Direktur
6.1.Terima laporan dari Kabid Keperawatan , Kasubag SDI &

Diklat
6.2.Beri surat Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) bila
pelanggaran berat atau telah 2 kali mendapatkan surat
peringatan III, dibuat rangkap 5 (yang bersangkutan,
Kabid Keperawatan, Kasubag SDI & Diklat, PDAMKLH, arsip)
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
PERENCANAAN KEBUTUHAN TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Merencanakan kebutuhan tenaga keperawatan secara kuantitas dan

kualitas
1. Sebagai pedoman dalam merencanakan kebutuhan tenaga
keperawatan
2. Tersedianya tenaga keperawatan sesuai standar kebutuhan
1. Perencanaan kebutuhan tenaga keperawatan dikoordinasikan
antara Kepala Bidang Keperawatan dengan Kepala Bidang
Umum dan SDM dengan memperhatikan berbagai aspek
pertimbangan
2. Perencanaan kebutuhan karyawan keperawatan dilaksanakan
setahun maksimal 2 kali, kecuali untuk keadaan mendesak
diperlukan penambahan karyawan segera
3. Penambahan tenaga keperawatan diperlukan apabila :
3.1. Ada penambahan fasilitas layanan keperawatan
3.2. Sebagai tenaga pengganti karyawan keperawatan yang
mengundurkan diri atau berhalangan hadir
3.3. Pemenuhan kecukupan rasio kebutuhan tenaga
keperawatan
3.4. Ada penambahan tempat tidur
Prosedur
1. Koordinator ruangan perawatan dan kepala perawat

mengadakan evaluasi kecukupan tenaga keperawatan untuk
diajukan kepada Kepala Bidang Keperawatan
2. Kepala Bidang Keperawatan melakukan analisa rasio
kecukupan
tenaga
keperawatan
beserta
kualifikasi
ketenagaannya
3. Kepala Bidang Keperawatan berkoordinasi dengan Kepala
Bidang dan SDM melaksanakan evaluasi skala prioritas
penambahan karyawan keperawatan untuk diajukan kepada
direktur
4. Apabila direktur menyetujui skala prioritas penambahan
karyawan, maka dilaksanakan seleksi calon karyawan sesuai
dengan prosedur tetap penerimaan karyawan baru
Unit terkait
1. Unit keperawatan
2. HRD
3. Unit kerja lain yang melaksanakan layanan keperawatan
Rumah Sakit
Sidoarjo
PERTEMUAN DAN RAPAT RUTIN DI BAGIAN

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Pertemuan yang diikuti oleh karyawan tenaga keperawatan, dengan

tujuan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan serta tersosialisasinya peraturan dan kebijakan baru
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
Rumah Sakit baik dalam hal keperawatan maupun yang lain.

Pertemuan ini juga sebagai wahana untuk pemantauan
pengendalian dan penilaian layanan keperawatan Rumah Sakit
1. Kepala Bidang Keperawatan bertanggung jawab menyusun
jadwal dan rencana pertemuan dengan mengacu kepada jadwal
pertemuan rutin structural RS Aisyiyah Siti Fatimah yang
dikeluarkan oleh bagian administrasi atau secretariat
2. Jenis-jenis pertemuan bidang keperawatan :
2.1. Rapat komisi keperawatan, yaitu rapat yang dipimpin
oleh kepala bidang keperawatan dengan peserta rapat
para koordinator ruangan keperawatan
2.2. Rapat ruangan perawatan yaitu rapat yang dipimpin oleh
koordinator ruang perawatan dengan peserta tenaga
keperawatan yang ada di unit kerja tersebut
Rapat kelompok kerja keperawatan yaitu rapat koordinasi antara
kepala bagian keperawatan dengan anggota kelompok kerja
keperawatan, rapat kerja dipimpin oleh Pokja Keperawatan
1. Sebagai acuan untuk melaksanakan pertemuan dan rapat rutin
di bidang keperawatan
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan menjaga kelancaran
pelaksanaan tugas
3. Terjaminnya sosialisasi peraturan dan kebujakan baru yang
berlaku di Rumah Sakit maupun bidang keperawatan
1. Pertemuan atau rapat rutin di bidang keperawatan dilaksanakan
satu bulan sekali
2. Pertemuan dapat diadakan di luar jadwal apabila ada hal-hal
yang perlu segera mendapat penanganan atau sosialisasi
Persiapan :
1. Adanya undangan rapat yang berisi tentang hari, tanggal, jam,
tempat, agenda pembahasan/permasalahan
2. Adanya pemberitahuan lisan/ditulis di papan pengumuman bila

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
Rapat atau pertemuan mendadak

Pelaksanaan :
1. Siapkan daftar yang diundang/hadir dan notulensi pada setiap
rapat
2. Setelah rapat segera dibuat risalah rapat
3. Hasil rapat disampaikan kepada direktur untuk mendapat
disposisi/tindak lanjut
4. Sosialisasi
Perhatian :
1. Rapat sesuai dengan jadwal yang ditetapkan (bisa berubah
sesuai degan situasi dan kondisi saat itu)
2. Rapat/pertemuan yang bersifat rutinitas/berkala menggunakan
undangan tertulis yang dikirim minimal 2 hari sebelum hari H
dengan menggunakan bukti ekspedisi
3. Rapat/pertemuan insidentil undangannya bias menggunakan
pemberitahuan lisan lewat telepon atau ditulis di papan
pengumuman
4. Pertemuan yang diadakan di ruangan/unit undangannya cukup
ditulis di papan pengumuman
5. Selanjutnya sesuai dengan protap rapat RS Aisyiyah Siti
Fatimah
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
PERTEMUAN UNIT KERJA RUANG KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Pertemuan/rapat yang dipimpin oleh kepala unit keperawatan

dengan seluruh karyawan keperawatan yang menjadi tanggung
jawabnya
Tujuan
1. Sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan rapat rutin

kepala ruang keperawatan dengan staf yang ada di bawahnya
2. Tercapainya kerja sama yang baik antara tenaga keperawatan
3. Terjaminnya penyampaian imformasi kepada karyawan di
bagian keperawatan
Kebijakan
1. Pertemuan bias diadakan sewaktu-waktu apabila ada

kepentingan mendadak
2. Bagi karyawan yang tidak hadir memberitahu sebelumnya dan
disertai dengan alasannya
3. Bila tiga kali berturut-turut tenaga keperawatan tidak hadir
dalam rapat bulanan tanpa ada alasan yang kuat, akan
mendapat peringatan dan masuk penilaian karyawan
1. Pertemuan rutin diadakan satu kali dalam sebulan pada
minggu terakhir
2. Seluruh tenaga keperawatan di ruang keperawatan yang
bersangkutan harus hadir dengan mengisi daftar hadir
3. Rapat dipimpin oleh kepala ruang perawatan masing-masing
dengan dibantu satu orang pembawa acara dan satu orang
notulen
4. Pokok bahasan dalam rapat ruang perawatan meliputi :
4.1. Dari notulen rapat dibuat keputusan rapat ruang
perawatan dan dipasang di papan pengumuman selama 3
hari
4.2. Hasil rapat bulanan diserahkan kepada kepala bidang
keperawatan sebagai bahan rapat dan masukan di bidang
keperawatan
4.3. Masalah-masalah yang tidak dapat diselesaikan di rapat
ruangan dibahas di rapat keperawatan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
REKRUITMEN TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Proses penerimaan tenaga keperawatan (perawat/bidan) yang

berkualitas di bidangnya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit
Tujuan
Kebijakan
1.
2.
3.
1.
2.
Prosedur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rumah Sakit
Sidoarjo
Sebagai acuan dalam penerimaan tenaga keperawatan baru

Terpenuhinya standar ketenagaan
Terpeliharanya mutu asuhan keperawatan/kebidanan
Penambahan tenaga baru dilakukan apabila :
1.1. Adanya penambahan pelayanan
1.2. Adanya tenaga keperawatan yang mengundurkan diri
dan berfungsi sebagai pengganti
1.3. Pemenuhan standar ketenegaan
Kualifikasi untuk tenaga keperawatan baru :
2.1. Berijasah minimal D III Keperawatan/Kebidanan
2.2. Sehat jasmani dan rohani
2.3. Memiliki SIP/SIB
2.4. Memiliki sertifikat PPGD/BCLS/PPGD
2.5. Beragama Islam
Permohonan calon tenaga baru diajukan kepada Direktur RS
Aisyiyah Siti Fatimah ceserta evaluasi dan analisa
Setelah permohonan disetujui oleh Direktur, surat permohonan
didisposisikan ke bagian administrasi untuk ditindak lanjuti
Tim rekruitmen melakukan seleksi surat lamaran yang ada
untuk mencari tenaga keperawatan baru sesuai dengan
kualifikasi (kualifikasi IP, Alumni sekolah, TB/BB, jenis
kelamin, sertifikat dll)
Timrekruitmen melakukan seleksi surat lamaran yang ada untuk
mencari tenaga keperawatan baru sesuai kualifikasi
Tim rekruitmen melakukan pemanggilan calon tenaga baru
melalui ekspedisi/telepon
Pelaksanaan test dilakukan sesuai dengan tanggal yang
ditentukan, dengan ketentuan apabila calon terpanggil tidak
hadir pada tanggal tersebut dianggap gugur
Diadakan tes tulis yang meliputi tes bidang kepeawatan,
kepegawaian dan agama/kemuhammadiyaan
Dilanjutkan dengan tes wawancara
REKRUITMEN TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
9. Hasil semua tes dikumpulkan dan diserahkan kepada direktur

beserta rekomendasi dari tim rekruitmen untuk menentukan
calon terpilih
10. Bidang keperawatan menentukan tanggal mulai masuk bagi
calon tenaga baru dan menyusun rencana penempatan tenaga
baru dengan memprioritaskan kebutuhan tenaga
11. Diadakan orientasi bagi tenaga baru
12. Penyerahan tenaga baru ke unit keperawatan disertai surat
penugasan dari bidang keperawatan
13. Evaluasi keterampilan, sikap, penampilan tenaga baru dibuat
setelah dinas 3 bulan pertama selama satu semester
Unit terkait
1. Unit keperawatan
2. Bagian administrasi/PPSDI
3. Tim rekruitmen
Rumah Sakit
Sidoarjo
JADWAL DINAS DAN ROTASI

TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Rumah Sakit
Sidoarjo
Pengaturan dinas tenaga keperawatan disusun dalam suatu jadwal

dinas bulanan untuk menjaga ketertiban dan kedisiplinan karyawan
serta menjaga mutu dan kelancaran layanan keperawatan
1. Adanya kelancaran dan kesinambungan dalam memberikan
pelayanan keperawatan
2. Terpeliharanya mutu pelayanan keperawatan
3. Untuk menciptakan kedisiplinan kerja
4. Tanggung jawab petugas
1. Susunan jadwal harus mencerminkan keadilan dan pemerataan
bagi seluruh tenaga keperawatan di ruang keperawatan dan
layanan keperawatan lainnya
2. Seluruh tenaga keperawatan harus melaksanakan rotasi dinas
kerja pada seluruh shift, yaitu shift I (pagi), shift II (siang), dan
shift III (malam)
3. Jam dinas tenaga keperawatan berdasarkan shiftnya adalah :
3.1.
Shift pagi
:
07.00 14.00
3.2.
Shift sore
:
14.00 21.00
3.3.
Shift malam :
21.00 07.00
4. Instalasi bedah sentral :
4.1.
Shift pagi
:
on call
4.2.
Shift sore
:
on call
4.3.
Shift malam :
on call
5. Pada instalasi rawat jalan tenaga asisten diambilkan dari
perawat/bidan yang jaga pada saat jam poli yang jadwalnya
sudah diatur dalam sebuah rotasi setiap bulan yang dibuat oleh
Kepala Perawat Rawat Jalan
6. Tenaga keperawatan yang menjadi pejabat structural tidak
diwajibkan berdinas pada shift II dan shift III, kecuali ada
tenaga pelaksana yang berhalangan
7. Dalam pembuatan rotasi dinas dicantumkan tenaga cadangan
sebagai pengganti bila sewaktu-waktu petugas jaga berhalangan
8. Daftar dinas dikumpulkan di keperawatan setiap tanggal 20
perbulannya
JADWAL DINAS DAN ROTASI

TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
1. Kepala jaga berfungsi sebagai pengganti kepala ruang

perawatan yang tidak dinas
2. Jadwal dinas yang ada mencerminkan jumlah karyawan, jabatan
dan kategori tenaga keperawatan
3. Jumlah hari libur tenaga keperawatan adalah sejumlah hari libur
nasional ada dibulan tersebut ditambah satu hari libur dalam 6
hari kerja, yang penetapan karyawan masing-masing karyawan
diatur oleh kepala unit yang bersangkutan
4. Jumlah hari libur pada bulan tersebut harus habis pada bulan
yang bersangkutan atau sesuai dengan kebutuhan ruangan
5. Untuk petugas dinas dengan shif libur diatur sedemikian rupa
sehingga penambahan libur disesuaikan dengan jumlah hari
libur yang telah disepakati
Unit terkait
1.
2.
3.
4.
5.
Rumah Sakit
Sidoarjo
Unit keperawatan di ruang keperawatan

Staf keperawatan rawat jalan
Staf keperawatan IGD
Staf keperawatan UPI/RR/OK
HRD
TATA TERTIB DINAS TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Tata tertib dinas yang harus dilaksanakan tugas sebagai tenaga

keperawatan
Sebagai pedoman/acuan dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga
keperawatan
1. Dilaksanakan oleh semua tenaga keperawatan
Prosedur
2. Mengacu pada peraturan karyawan Rumah Sakit Aisyiyah Siti

Fatimah
1. Selama dinas harus memakai :
1.1. Pakaian seragam yang ditentukan Rumah Sakit
1.2. Amemakai tanda pengenal
1.3. Sepatu wanita : hak tidak berbunyi, tinggi hak tidak
boleh lebih dari 3 cm, warna hitam
1.4. Sepatu laki-laki : warna hitam, model vantoifel
1.5. Tidak boleh memakai sandal
1.6. Rambut laki-laki : tidak boleh gondrong atau gundul
1.7. Perempuan : memakai jilbab yang sudah ditentukan
rumah sakit
2. Perhiasan :
2.1. Tidak boleh memakai perhiasan, tidak boleh memakai
gelang tangan/kaki, kalung dan cincin. Hanya
diperbolehkan memakai jam tangan
2.2. Kuku tidak boleh panjang dan tidak boleh dikutek
2.3. Make up tidak boleh berlebihan
2.4. Tidak boleh meninggalkan tempat kerja tanpa ijin ke
atasan langsung
2.5. Komunikasi :
12. Berkomunikasi efektif
13. Bila menggunakan telepon, ucapkan salam dan
sebut identitas diri serta asal ruang
14. Bila menerima telepon pribadi seperlunya saja
15. Memberi salam pada teman kerja atau pasien
16. Tidak bersenda gurau dan berbicara terlalu keras
17. Bersikap ramah, sopan dan jujur
Rumah Sakit
Sidoarjo
TATA TERTIB DINAS TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
2.6.
2.7.
2.8.
Dilarang menerima tamu di ruang kecuali untuk keperluan

rumah sakit
Tidak boleh membawa barang dagangan ke ruangan atau
menerima sales
Tidak boleh menerima uang dari pasien/keluarga pasien
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
DINAS DI UNIT KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Petunjuk pelaksanaan tugas jaga di unit keperawatan

Terpeliharanya mutu pelayanan dan asuhan keperawatan/kebidanan
1. Dalam 24 jam hari kerja keperawatan dibagi 3 shift :
1.1.
Dinas pagi
:
07.00 - 14.00
1.2.
Dinas sore
:
14.00 - 21.00
1.3.
Dinas malam :
21.00 - 07.00
2. Setiap petugas wajib datang 15 menit sebelum jam dinas nya
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
untuk melaksanakan operan shift dengan cara keliling setiap

pasien yang dirawat bersama petugas yang dinas sebelumnya
1. Melakukan presensi datang sesuai dengan jamnya
2. Melaksanakan operan/timbang terima jaga dengan shift
sebelumnya
3. Melaksanakan operan inventaris obat dan alat
4. Mempersiapkan ruang perawatan yang meliputi kebersihan RS
Siti Fatimah sepanjang ruangan, kenyamanan bagi pasien dan
petugas
5. Menyusun rencana keperawatan/kebidanan pasien lama/baru
yang memerlukan tindak lanjut perawatan
6. Melaksanakan
asuhan
keperawatan/kebidanan
yaitu
implementasi yang didelegasikan perawat/bidan sebelumnya
atau rencana perawatan pasien
7. Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai instruksi dokter
8. Melaksanakan kolaborasi kegiatan pelayanan perawatan dengan
tim kesehatan lain (medis, gizi, lab, radiologi, phisioterapi)
9. Mengelola persiapan pasien untuk intervensi medis
10. Memberikan penyuluhan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarganya
11. Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan dasar pasien
12. Membuat laporan perawatan pasien selama waktu dinasnya
13. Melaksanakan operan/timbang terima shift jaga dengan petugas
dinas pengganti berikutnya
14. Melaksanakan absensi pulang sesuai dengan jam dinasnya
IGD, Seluruh unit keperawatan rawat inap
TIMBANG TERIMA DARI SATU SHIFT KE SHIFT

SELANJUTNYA
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Cara menyampaikan dan menerima laporan yang berkaitan dengan

keadaan pasien
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan tugas jaga di ruangan
2. Tersampainya permasalahan pasien yang masih terjadi dan
sudah terselesaikan
3. Tersampainya hal-hal penting yang harus ditindak lanjuti oleh
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
shift dinas berikutnya

4. Tersusunnya rencana kerja untuk shift dinas selanjutnya
Pada saat pergantian shift jaga dilakukan timbang terima/operan
yang diikuti oleh semua petugas jaga
1. Diawali dengan pembacaan doa
2. Timbang terima dilakukan di kantor perawat dan dilanjutkan
dengan keliling/kunjungan ke semua pasien
3. Untuk menjaga privacy pasien pada waktu kunjungan ke pasien
perawat tidak menceritakan kondisi pasien
4. Timbang terima dipimpin oleh kepala jaga/penanggung jawab
shift
5. Dilanjutkan dengan menyampaikan hal-hal yang akan
disampaikan/dioperkan, antara lain :
5.1.
Identitas pasien, diagnose medis
5.2.
Masalah keperawatan yang masih muncul
5.3.
Tindakan keperawatan dan medis yang sudah dan
belum dilaksanakan
5.4.
Kelengkapan inventaris ruangan medis maupun non
medis
5.5.
Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan
dalam kegiatan selanjutnya
6. Bersama-sama mengadakan kunjungan ke semua pasien
7. Hal-hal yang disampaikan pada waktu kunjungan ke pasien :
7.1.
Salam dan menyapa pasien
7.2.
Menanyakan kondisi/keluhan pasien
7.3.
Berpamitan bagi perawat yang bertugas pada shift
sebelumnya
7.4.
Mengenalkan diri sebagai perawat jaga bagi perawat
yang bertugas pada shift berikutnya
Seluruh unit keperawatan rawat inap
KOMUNIKASI EFEKTIF MODEL SBAR
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
SBAR ( Situasi, Background, Assisment, Recommendation )

Adalah sebagai strategi untuk meningkatkan komunikasi efektif saat
serah terima informasi pasien
Untuk meningkatkan komunikasi efektif serah terima informasi
pasien
1. Undang-undang no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang no. 44 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes no. 12 tahun 2012 tentang akreditasi
4. Permenkes RI no 1691 tahun 2011 tentang pasien safety
Prosedur
Persiapan :
1. Periksa kerapian pakaian seragam
2. Periksa kelengkapan atribut
3. Siapkan alat tulis dan berkas Rekam Medis
pelaksanaan :
1. Kumpulkan data tentang klien ( data Rekam Medis ) yang
meliputi
S : Situation
Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B : Background
Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini
A : Assisment
Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
R : Recommendation
Apa yang dilakukan untuk mengatasi
Hal yang diperhatikan :
Perhatikan respon/perilaku non verbal minimum yang perlu
ditunjukkan :
1. Berhadapan
2. Pertahankan kontak mata
3. Pertahankan sikap terbuka ( tidak bersedekap, memasukkan
tangan ke kantung atau melipat kaki )
4. Jika komunikasi ini dilakukan per telp maka :
4.1. Tulis secara lengkap isi pesan tersebut dan bubuhkan
nama dan tanda tangan penerima pesan
4.2. Baca kembali ( Read Back ) isi secara lengkap
4.3. Lakukan konfirmasi isi pesan kepada pemberi pesan
dengan meminta tanda tangan pemberi pesan bila bertatap
muka
Unit terkait
Rawat inap,UBS, Poli terpadu, IGD
Rumah Sakit
Sidoarjo
PERTUKARAN JADWAL DINAS TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Pertukaran jadwal jaga antar tenaga keperawatan karena ada

kepentingan tertentu sehingga yang bersangkutan harus mengajukan
atau mengundurkan jadwal dinasnya
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pertukaran dinas kerja
tenaga keperawatan
2. Terpeliharanya kedisiplinan dalam melaksanakan tugas dalam
shift I, shift II, shift III
1. Tukar dinas harus sepengetahuan atau seijin koordinator
ruangan
2. Tukar dinas diijinkan sepanjang tidak mengganggu kelancaran
dan mutu layanan dan asuhan keperawatan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
3. Tenaga keperawatan tidak diperkenankan tukar dinas yang

mengakibatkan dinas karyawan yang bersangkutan menjadi 7
hari kerja atau lebih secara berturut-turut
4. Tenaga keperawatan tidak diperkenankan membayar tenaga
keperawatan yang lain untuk menggantikan dinas yang
bersangkutan
5. Tenaga keperawatan diberi kelonggaran untuk tukar dinas
maksimal 3 hari dalam satu bulan dengan hitungan yang sama
antara penukar dan yang ditukar
6. Kualifikasi ketenagaan penukar dan yang ditukar harus sama,
missal :
6.1.
Kepala shift dengan kepala shift
6.2.
Perawat dengan perawat
6.3.
Bidan dengan bidan
7. Kepala ruang keperawatan tidak diperkenankan untuk tukar jaga
1. Mengisi blangko tukar dinas
2. Mengajukan kepada kepala ruang
3. Bila disetujui, koordinator ruangan merubah jadwal dinas sesuai
dengan blangko yang telah disepakati
4. Koordinator ruangan menyerahkan blangko tukar dinas kepada
Sub Bagian SDI dan Diklat untuk perubahan jadwal
IGD, Seluruh unit keperawatan rawat inap
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI BIDANG

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Pendidikan dan latihan/diklat intern RS adalah diklat yang diadakan

oleh bagian keperawatan yang diikuti oleh tenaga keperawatan
dengan pemateri dari intern sendiri maupun dari luar
1. Sebagai acuhan dalam menetapkan prosedur diklat intern
keperawatan
2. Terpenuhinya kebutuhan pengembangan ilmu keperawatan
3. Terpeliharanya mutu layanan keperawatan
1. Pendidikan dan latihan diarahkan untuk pengembangan dan
peningkatan mutu sumber daya manusia di bagian keperawatan
2. Kegiatan diklat dilaksanakan secara rutin dan terprogram
sehingga dapat terlaksanan secara berjenjang dan
berkesinambungan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Program diklat keperawatan disusun untuk satu tahun dan

dimintakan persetujuan urusan diklat RS Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan
2. Kegiatan diklat keperawatan diadakan minimal satu kali dalam
satu bulan maksimal dua kali
3. Undangan dibuat oleh penanggung jawab diklat dan diedarkan
ke masing-masing ruangan tiga hari sebelum hari pelaksanaan
4. Seluruh staf pelaksana keperawatan diwajibkan hadir kecuali
yang sedang berdinas pada saat diklat diadakan
5. Presensi diklat intern ini direkapitulasi oleh penanggung jawab
dan dijadikan salah satu persyaratan sebagai salah satu
persyaratan untuk mengikuti diklat atau pelatihan di luar RS
1. Bagian diklat RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
2. Penanggung jawab Diklat keperawatan
3. Seluruh karyawan keperawatan
SISTEM PENYUSUNAN LAPORAN KEPALA TIM
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Ka Tim bertanggung jawab atas kelancaran dan terjaminnya mutu

pelayanan keperawatan dalam shift kerja dimana dia bertugas, dan
pembuatan laporan jaga merupakan wujud pertanggung jawaban
pelaksanaan tugas sekaligus sebagai media komunikasi antar Ka
Tim
1. Sebagai sarana pertanggung jawaban kepada :
1.1. Koordinator ruang perawatan untuk Ka Tim di ruang
perawatan
1.2. Kepala perawat IGD untuk Ka Tim di IGD
1.3. Kepala perawat kamar bedah untuk kepala jaga di unit
kamar bedah
2. Sebagai sarana serah terima pergantian jaga antar Ka Tim
3. Terpeliharanya mutu pelayanan dan kelancaran informasi antar
shift kerja
4. Sebagai acuan dalam penyusunan laporan jaga Ka Tim di unit
kerja yang melaksanakan layanan keperawatan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Setiap Ka Tim di unit kerja yang melaksanakan layanan

keperawatan wajib membuat laporan kepala tim
2. Laporan Ka Tim sebagai wujud pertanggung jawaban Ka Tim
selama melaksanakan tugas jaga
3. Penyusunan laporan Ka Tim harus dibuat sendiri oleh Ka Tim
yang bersangkutan
1. Setiap usai melaksanakan tugas, Ka Tim membuat laporan
meliputi :
1.1. Keadaan pasien, berupa jumlah pasien, pasien baru, pasien
pulang, pasien gawat, pasien yang belum divisite dokter
yang merawat dan meninggal
1.2. Masalah dan kejadian khusus selama yang bersangkutan
bertugas, meliputi : keluhan dan ketidakpuasan pasien atau
keluarga pasien, dari dokter dari unit kerja lain, antar antar
teman sejawat sendiri, pasien kabur, dsb
2. Melakukan serah terima tugas dengan Ka Tim shift berikutnya
3. Untuk Ka Tim shift malam, serah terima jaga dilakukan dengan
koordinator ruangan perawatan atau kepala perawat IGD dan
unit kamar bedah
SISTEM PENYUSUNAN LAPORAN KEPALA TIM
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
Unit terkait
4. Apabila koordinator ruang perawatan dan kepala perawat
tidak hadir, maka serah terima dilaksanakan dengan Ka Tim

shift pagi
1. IGD
2. Semua unit rawat inap
Rumah Sakit
Sidoarjo
SISTEM PENUGASAN DI RUANG KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Memberikan penugasan kepada perawat sesuai dengan system

penugasan yang berlaku di RS Aisyiyah Siti Fatimah
1. Sebagai acuan dalam menetapkan tugas pekerjaan di ruang
perawatan sehingga dapat memperlancar tugas
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan mutu asuhan keperawatan
1. Tenaga keperawatan fungsional bertugas sesuai dengan keahlian
profesinya serta keahlian khusus yang dimiliki
2. Dalam satu shift kerja diatur sedemikian rupa sehingga layanan
keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
3. Petugas dalam satu shift kerja bersifat suatu tim dan dipimpin
oleh seorang ketua tim yang mengatur dan membagi tugas
kepada anggota lain
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. System penugasan di ruang rawat inap menggunakan metode

tim, kecuali apabila dalam shift kerja tersebut hanya ada 1 orang
petugas keperawatan
2. Setiap shift terdapat seorang penanggung jawab shift sebagai
kepala tim yang dipilih berdasarkan kemampuan profesi yang
dilihat dari tingkat pendidikan professional keperawatan (DIII
Kep/Keb, masa kerja > 3 tahun, loyalitas tinggi)
3. Pembagian tugas oleh kepala tim
4. Untuk shift I pembagian tugas dilaksanakan oleh koordinator
ruangan dan untuk shift II, shift III dan hari libur dilaksanakan
kepala tim
5. Kepala tim bertanggung jawab untuk membuat laporan jaga
1. IGD
2. UBS
3. Unit rawat inap
PEMBUATAN LAPORAN DIREKTUR
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Untuk menjaga mutu layanan keperawatan di RS Aisyiyah Siti

Fatimah dan terjaminnya kelancaran, berkesinambungan layanan
serta control pelaksanaan tugas kerja keperawatan, maka setiap
1x24 jam diharuskan membuat laporan jaga sebagai bahan masukan
dan informasi kepada direktur
1. Sebagai acuan dalam penyusunan laporan jaga
2. Tercatat dan terlaporkannya semua proses pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab kerja keperawatan
1. Setiap unit kerja yang melaksanakan layanan keperawatan
diharuskan membuat laporan direktur
2. Penyusunan laporan menggunakan kalimat-kalimat yang singkat
dan jelas, sedangkan isi lengkapnya ada dalam status rekam
medis masing-masing pasien
3. Penggunaan istilah, lambing dan singkatan harus sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan rekam medis
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Penyusunan laporan direktur dilakukan oleh Ka Tim malam atau

bias didelegasikan kepada perawat pelaksana
2. Pembuatan laporan direktur di ruang perawatan/perinatologi
/HCU /ROI meliputi :
2.1. Identitas pasien
2.2. Keadaan seluruh pasien (keluhan, perkembangan
perawatan, pengobatan dan tindakan yang sudah dan akan
dilaksanakan
2.3. Pesan dan informasi penting yang harus diketahui oleh
direktur
3. Pembuatan laporan direktur di Instalasi Gawat Darurat
meliputi :
3.1. Jumlah pasien yang mendapat pelayanan di IGD hari itu
meliputi jumlah : jumlah pasien masuk, pasien keluar,
pasien MRS, pasien rujuk, pasien DOA dan pasien IWR
3.2. Khusus pasien DOA, IWR dan ryjyk ditulis riwayat atau
perjalanan penyakitnya
3.3. Pasien dengan kasus khusus / tanpa identitas / tanpa
keluarga juga dilaporkan perjalanan penyakitnya
PEMBUATAN LAPORAN DIREKTUR
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
4. Pembuatan laporan direktur di unit kamar bedah meliputi :

4.1. Identitas dan keadaan seluruh pasien yang operasi hari itu
meliputi :
4.1.2. Criteria operasi : cito, besar, sedang, kecil
4.1.3. Jenis anestesi : general/local
4.1.4. Nama dokter operator
4.1.5. Nama dokter anestesi
4.1.6. Nama asisten anestesi
4.1.7. Nama instrumenter
4.2. Waktu operasi : lama, mulai, selesai
4.3. Pesan dan informasi penting yang harus diketahui
5. Laporan dibuat oleh shift malam dan ditanda tangani oleh
pembuat laporan diketahui oleh koordinator ruangan
Unit terkait
1. IGD
2. Unit rawat inap
3. UBS
4. HCU/ROI
Rumah Sakit
Sidoarjo
IJIN MENINGGALKAN DINAS DALAM JAM KERJA

BAGI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Pengaturan ijin meninggalkan dinas kerja yang diberikan pada

petugas selama jam dinas
1. Sebagai acuan dalam pemberian ijin meninggalkan dinas dalam
jam kerja bagi tenaga keperawatan di RS Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan
2. Menjaga ketertiban dan disiplin kerja antar petugas
3. Untuk menghindari terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan
Dalam keadaan dan alas an tertentu Rumah Sakit memberikan ijin
kepada tenaga keperawatan untuk meninggalkan tugas dengan seijin
atasan yang bersangkutan
1. Bila kepala bidang keperawatan meninggalkan tugas harus
mengajukan permohonan ijin kepada direktur dengan form yang
sudah disediakan
2. Bila koordinator ruang perawatan meninggalkan tugas harus
meminta ijin kepada kepala bidang keperawatan
3. Bila kepala perawat meninggalkan tugas harus meminta ijin
kepada kepala unit yang bersangkutan
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
4. Bila perawat pelaksana meninggalkan tugas harus ijin kepala

ruang perawatan atau kepala jaga apabila kepala ruang
perawatan tidak berdinas atau kepala perawat untuk unit kerja
lain yang melaksanakan pelayanan keperawatan
5. Masing-masing pemohon meninggalkan tugas, harus menulis
ijin meninggalkan dinas pada form yang sudah disediakan dan
ditanda tangani oleh pemohon dan kepla masing-masing
kemudian diserahkan ke kepala bidang keperawatan serta setiap
bulan di serahkan ke bagian administrasi
4. Unit keperawatan
PERMOHONAN CUTI BAGI TENAGA KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Sebagai upaya mempertahanan kedinamisan dan kinerja karyawan,

maka sebagaimana karyawan lainnya tenaga keperawatan diberikan
kesempatan untuk tidak masuk kerja di luar hari libur
1. Sebagai acuan dalam memberikan ijin pengambilan cuti bagi
karyawan keperawatan
2. Memberikan kesempatan istirahat bagi tenaga keperawatan
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
1. Pemberian cuti mengacu kepada peraturan kepegawaian RS
2. Cuti karyawan di bidang keperawatan dan unit kerja lainnya
yang melaksanakan layanan keperawatan sedemikian rupa
sehingga tidak mengganggu layanan rumah sakit kepada pasien
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Pada awal semester koordinator ruangan menyusun rencana cuti

tahunan bagi tenaga keperawatan di unit kerjanya
2. Penyusunan rencana cuti tersebut dengan mempertimbangkan
kelancaran
layanan
keperawatan
kelancaran
layanan
keperawatan dan keperluan masing-masing karyawan
3. Pengajuan permohonan cuti paling lambat harus diajukan 1
minggu sebelum tanggal pelaksanaan cuti yang dikehendaki
pemohon
4. Pemohon membuat surat permintaan cuti dan ditanda tangani
oleh kepala unit kerja masing-masing kemudian ke kepala
bidang keperawatan, selanjutnya diajukan ke HRD
1. Bidang keperawatan
2. Bagian kepegawaian
3. Unit kerja yang melaksanakan layanan keperawatan
SUPERVISI KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, maka Kepala

Bidang Keperawatan atau pengawas keperawatan mengadakan
kunjungan ke ruang perawatan untuk mengontrol, memantau dan
menilai pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang perawatan yang
bersangkutan
1. Sebagai acuhan dalam mutu pelaksanaan supervise di RS
Aisyiyah
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan
3. Member bimbingan langsung kepada kepala ruang keperawatan
dan staf
1. Supervise dilaksanakan 1 minggu sekali pada hari Rabu pukul
10.00-12.00
2. Supervisi dipimpin langsung oleh Kepala Bidang Keperawatan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
3. Supervisi dapat dilaksanakan di luar jadwal apabila

dilaksanakan untuk tujuan inspeksi mendadak
1. Kepala Bidang Keperawatan menyusun jadwal bulanan
supervisi
2. Pada hari yang telah ditentukan, Kepala Bidang Keperawatan
dan staf mengadakan kunjungan ke ruangan yang ditentukan
3. Tim supervise mengadakan evaluasi kegiatan secara keseluruhan
dari ruang perawatan yang dikunjungi
4. Berdasarkan hasil kunjungan tersebut tim supervisei
mengadakan evaluasi layanan keperawatan di ruang
keperawatan yang dikunjungi
5. Tim supervisi memberikan bimbingan dan masukan dari hasil
evaluasi serta membantu penyelesaian atas masalah-masalah
yang terkait dengan layanan keperawatan
6. Kepala Bidang Keperawatan memonitor pelaksanaan tindak
lanjut atas hasil evaluasi
5. IGD
6. UBS
7. Unit rawat inap
PPKK ( PERAWAT PENGGANTI KABAG KEPERAWATAN )
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan,

maka Kepala Bidang Keperawatan menunjuk penggantinya ketika
tidak bertugas baik shift I, II, III sebagai Pengawas Keperawatan
secara rutin mengadakan kunjungan ke ruang perawatan untuk
mengontrol, memantau dan menilai pelaksanaan asuhan
keperawatan yang bersangkutan.
Disamping itu juga membantu memberikan penyelesaian atas suatu
permasalahan
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan supervise keperawatan di RS
Aisyiyah Siti Fatimah
2. Meningkatkan mutu layanan dan asuhan keperawatan
3. Memberi bimbingan langsung kepada koordinator ruang
perawatan dan staf
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
1. Jadwal PPKK dijadwal oleh kepala bidang keperawatan pada

shift II dan shift III
2. Pengawas keperawatan oleh PPKK dilaksanakan pada awal shift
dan akhir shift
3. Pengawas keperawatan oleh PPKK dapat dilaksanakan di luar
jadwal apabila ada hal-hal mendesak yang perlu segera
penyelesaian, ruang perawatan perlu tambahan tenaga atau
tujuan inspeksi mendadak
4. Kualifikasi tenaga piket pengawas keperawatan :
4.1. Perawat berpendidikan D-3 keperawatan
4.2. Pengalaman kerja di bidang keperawatan minimal 3 tahun
4.3. Mempunyai sikap kepemimpinan
4.4. Jujur, tanggung jawab
1. Kepala bidang keperawatan menyusun jadwal PPKK
2. Jadwal PPKK dibagikan ke seluruh ruang perawatan dan kepada
yang bersangkutan
3. Petugas PPKK mengadakan kunjungan ke semua ruang
perawatan
4. Melaksanakan :
4.1. Monitoring, evaluasi dan bimbingan pelaksanaan asuhan
keperawatan
4.2. Membantu ruang perawatan yang memerlukan tenaga
tambahan
PPKK ( PERAWAT PENGGANTI KABAG KEPERAWATAN )
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
4.3.
Membantu menyelesaikan masalah dan mengambil

keputusan atas nama kepala bidang keperawatan
5. Setiap kali selesai berdinas harus menyusun laporan jaga
pengawas keperawatan (PPKK) sebagaiman a yang ditentukan
dalam prosedur laporan jaga pengawas :
6. Laporan yang dibuat oleh shif II dioperkan pada shift III untuk
dilanjutkan
7. Laporan PPKK shift III dioperkan lagi ke Kabid Keperawatan
pada pagi harinya untuk dievaluasi
Unit terkait
1. IGD
2. UBS
3. Unit rawat inap
Rumah Sakit
Sidoarjo
PEMBUATAN LAPORAN PPKK
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Laporan yang dibuat oleh petugas piket pengamat keperawatan

1. Terlaksananya upaya pengawasan pelaksanaan asuhan
keperawatan
1. Piket pengawas keperawatan dilakukan pada shift sore, malam
dan hari libur
2. Pada saat berdinas piket pengawas keperawatan bertanggung
jawab atas kelancaran dan mutu pelayanan keperawatan RS
Aisyiyah Siti Fatimah
3. Penyusunan laporan piket wajib dibuat sendiri oleh yang
bersangkutan
Prosedur
1. Piket pengawas keperawatan bertanggung jawab untuk membuat

laporan jaga
2. Isi laporan :
2.1. Tanggal, shift, nama dan tanda tangan pelaksana piket
2.2. Nama,usia,dx,jml px dlm satu shift
2.3. Kelengkapan tenaga
2.4. Pendokumentasian tenaga
2.5. Kebersihan unit kerja
2.6. Sarana dan prasarana
2.7. Kesimpulan
2.8. Pemecahan masalah dan tindak lanjut
2.9. Tanda tangan Katim dan petugas PPKK
2.10.
Unit terkait
1. IGD
2. UBS
3. Unit rawat inap
Rumah Sakit
Sidoarjo
MENYUSUN PROSEDUR TETAP TINDAKAN,

MANAJEMEN /
LAYANAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Menyusun prosedur tetap (Standar Prosedur Operasional / SPO) di

bagian kepeawatan harus melibatkan unit kerja yang terkait,
sehingga protap yang dihasilkan dapat dilaksanakan dengan baik
1. Agar layanan keperawatan berhasil guna
2. Terpeliharanya mutu layanan di RS Aisyiyah Siti Fatimah
1. Penyusunan protap dilaksanakan secara bersama-sama oleh unitunit kerja yang terkait dengan protap
2. Evaluasi terhadap protap dilaksanakan secara rutin, minimal 2
tahun sekali
Prosedur
1. Penyusunan protap di bidang keperawatan menjadi tanggung

jawab kepala bidang keperawatan
2. Dalam penyusunannya, kepala bidang keperawatan melibatkan
seluruh unit kerja yang terkait dengan protap yang akan disusun
3. Penyusunan protap disesuaikan dengan kempuan sumber daya
insane, peralatan, sarana dan prasarana serta fasilitas pelayanan
yang ada di RS Aisyiyah Siti Fatimah
4. Prosedur tetap bidang keperawatan dibedakan menjadi dua
bagian, yaitu :
4.1.
Protap tindakan keperawatan, berisi standar tindakan dan
asuhan keperawatan / kebidanan kepada pasien
4.2.
Protap manajemen / administrasi keperawatan, berisi
prosedur kerja yang harus dilaksanakan untuk
memberikan layanan keperawatan kepada pasien
5. Prosedur tetap disahkan oleh Diektur RS Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan
6. Evaluasi prosedur tetap dilaksanakan oleh Pokja Keperawatan
panitia akreditasi berkoordinasi dengan bidang keperawatan
Unit terkait
1. Unit rawat inap

2. Unit kerja lain yang terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Pertemuan dan rapat rutin di bagian keperawatan adalah pertemuan

yang diikuti oleh karyawan tenaga keperawatan, dengan tujuan
untuk menjaga dan meningkatkan mutu layanan keperawatan serta
tersosialisasinya peraturan dan kebijakan baru rumah sakit baik
dalam hal keperawatan maupun yang lain. Pertemuan ini juga
wahana untuk pemantauan pengendalian dan penilaian layanan
keperawatan rumah sakit
1. Sebagai acuan untuk melaksanakan pertemuan dan rapat rutin di
bidang keperawatan
2. Untuk meningkatkan mutu layanan dan menjaga kelancaran
pelaksanaan tugas
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
3. Terjaminnya sosialisasi peraturan dan kebijakan baru yang

berlaku di rumah sakit maupun bidang keperawatan
1. Pertemuan atau rapat rutin di bidang keperawatan dilaksanakan
satu bulan sekali
2. Pertemuan dapat diadakan di luar jadwal apabila ada hal-hal
yang perlu segera mendapat penanganan atau sosialisasi
1. Kepala bidang keperawatan bertanggung jawab menyusun
jadwal dan rencana pertemuan dengan mengacu kepada jadwal
pertemuan rutin structural RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
yang dikeluarkan oleh bagian administrasi atau secretariat
2. Jenis jenis pertemuan bidang keperawatan :
2.1. Rapat komis keperawatan, yaitu rapat yang dipimpin oleh
kepala bidang keperawatan dengan peserta rapat para
koordinator ruangan
2.2. Rapat ruangan perawatan yaitu rapat yang dipimpin oleh
koordinator ruang keperawatan dengan peserta tenaga
keperawatan yang ada di unit kerja tersebut
2.3. Rapat kelompok kerja keperawatan yaitu rapat koordinasi
antara kepala bidang keperawatan dengan anggota
kelompok kerja keperawatan, rapat kerja dipimpin oleh
ketua pokja keperawatan
1. Unit rawat inap

2. Unit kerja lain yang terkait
PERTEMUAN UNIT KERJA RUANG KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Pertemuan rutin atau rapat ruang keperawatan adalah rapat yang

dipimpin oleh kepala unit keperawatan dengan seluruh karyawan
keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
1. Sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan rapat rutin
koordinator ruang keperawatan dengan staf yang ada di
bawahnya
2. Tercapainya kerja sama yang baik antara tenaga keperawatan
3. Terjaminnya penyampaian informasi kepada karyawan di
bagian keperawatan
1. Pertemuan bias diadakan sewaktu-waktu apabila ada
kepentingan mendadak
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
2. Bagi karyawan yang tidak hadir memberitahu sebelumnya dan

disertai dengan alasannya
3. Bila tiga kali berturut-turut tenaga keperawatan tidak hadir
dalam rapat bulanan tanpa ada alasan yang kuat, akan mendapat
peringatan dan masuk penilaian karyawan
1. Pertemuan rutin diadakan satu kali dalam satu bulan pada
minggu terakhir
2. Seluruh tenaga keperawatan di ruang keperawatan yang
bersangkutan harus hadir dengan mengisi daftar hadir
3. Rapat dipimpin oleh koordinator ruang masing masing dengan
dibantu satu orang pembawa acara dan satu orang notulen
4. Pokok bahasan dalam rapat ruang perawatan meliputi
5. Dari notulen rapat dibuat keputusan rapat ruang perawatan dan
dipasang pengumuman selama tiga hari
6. Hasil rapat bulanan diserahkan kepada kepala bidang
keperawatan sebagai bahan rapat dan dimasukkan di bidang
keperawatan
7. Masalah-masalah yang tidak dapat diselesaikan di rapat ruangan
dibahas di rapat keperawatan
Unit Keperawatan
TATA TERTIB BAGI MAHASISWA PRAKTEK
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
1/3
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Tata tertib adalah peraturan yang dibuat untuk dilaksanakan oleh

mahasiswa yang melaksanakan praktek klinik keperawatan /
kebidanan di RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
1. Sebagai acuan dalam pembuatan tata tertib bagi mahasiswa
yang praktek di RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
2. Terpeliharanya kerja sama antara RS Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan dengan instansi terkait
3. Terpeliharanya mutu layanan keperawatan di RS Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan
1. Tata tertib bagi mahasiswa yang praktek di RS Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan dibuat dengan mengacu pada peraturan
karyawan RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dan peraturan
2.
Prosedur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rumah Sakit
Sidoarjo
instansi yang terkait

Semua mahasiswa yang praktek di RS Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan wajib menaati peraturan yang berlaku di RS
Harus memakai atribut institusi dengan lengkap
Selama praktek tidak diperkenankan memakai perhiasan kecuali
jam tangan, meke uo tipis dan kuku harus dipotong dipotong
pendek tanpa cutex
Harus mengisi absensi yang telah disediakan oleh institusi
pendidikan masing-masing
Melaksanakan praktek sesuai dengan silabus dari institusi
pendidikan masing masing
Menaati peraturan-peraturan yang berlaku di ruangan terkait
Harus mengikuti pre conference dan post conference yang
diterapkan pembimbing praktek klinik / CI
Setiap mahasiswa harus membuat laporan pendahuluan dan
laporan kasus ( ASKEP / ASKEB ) yang telah ditentukan oleh
institusi yang bersangkutan, untuk laporan pendahuluan
diserahkan pada hari ke dua praktek sedangkan laporan kasus
pada hari ke lima praktek
Pelanggaran sedang
8.1. Mengganti daftar dinas tanpa memberitahu koordinator
ruangan / CI
8.2. Menolak menjalankan tugas dari koordinator / CI
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/3
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
jika tugas yang diberikan dianggap layak

8.3. Meninggalkan
praktek
tanpa
memberitahu
/
sepengetahuan koordinator ruangan / CI pada jam dinas
8.4. Tidur pada jam praktek
8.5. Datang terlambat / pulang sebelum waktunya tanpa ijin
dari koordinator ruangan / CI
8.6. Tidak mengerjakan ASKEB / ASKEB
8.7. Meninggalkan jam praktek untuk kepentingan pribadi
tanpa sepengetahuan pembimbing
8.8. Menunjukkan sikap tidak sopan kepada pasien, keluarga
pasien dan petugas ruangan
8.9. Mengabsenkan tanda tangan kehadiran orang lain pada
waktu masuk / pulang praktek
8.10. Menunjukkan sikap kasar ( berteriak, marah-marah, dll )
9. Pelanggaran berat
9.1. Melakukan segala tindakan yang tidak tepat pada saat
praktek sehingga membahayakan / mengancam jiwa
pasien ( memberikan obat baik per oral maupun per
parenteral tanpa perintah dokter / perawat, pasien jatuh,
salah memberi makanan / diet )
9.2. Menghilangkan atau memecahkan alat / merusakkan alat
di ruangan pada saat praktek
9.3. Memulangkan pasien atau member ijin pasien keluar
rumah sakit tanpa seijin dokter / perawat
9.4. Memalsukan tanda tangan ( untuk memenuhi target
keterampilan)
9.5. Tidak mengakui kesalahan yang dilakukan dalam
menjalankan tugas
9.6. Meminta tip, komisi, hadiah apapun secara langsung
maupun tidak langsung kepada pasien / keluarga pasien
9.7. Melakukan tindakan keperawatan yang berisiko terhadap
pasiern tanpa sepengetahuan Koordinator ruangan /
pembimbing praktek
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
3/3
Ditetapkan
Direktur
OPERASIONAL
NBM. 1169991
Prosedur
10. Pelanggaran sangat berat

10.1. Mengambil barang rumah sakit / pasien / pengunjung
dan petugas ruangan
10.2. Memalsukan tanda tangan dokter, perawat, ( resep,
kuitansi pasien, merusak nama baik institusi )
10.3. Mengambil obat terlarang pada waktu praktek ( alcohol,
morphin, megadon )
10.4. Memberikan rahasia / informasi kepada pihak lain di
luar rumah sakit
10.5. Memalsukan surat keterangan dokter
10.6. Melakukan tindakan asusila
11. Sangsi
11.1. Untuk ringan ditegur secara lisan
11.2. Untuk pelanggaran sedang, berat dan sangat berat dibuat
laporan konstitusi yang terkait
Unit terkait
Unit Keperawatan yang dipakai lahan praktek
Rumah Sakit
Sidoarjo
PEMBUATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Rumah Sakit
Sidoarjo
Asuhan keperawatan merupakan bagian dari layanan yang diberikan

kepada pasien sehingga mutu layanan keperawatan harus tercatat
dan terdokumentasikan dalam rekam medis pasien
1. Sebagai pedoman dalam pembuatan dan pendokumentasian
asuhan keperawatan
2. Terjaminnya kelancaran pendokumentasian asuhan keperawatan
3. Terpeliharanya mutu pelayanan keperawatan RS Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan
Setiap pasien yang menggunakan layanan kesehatan di RS
Aisyiyah
Siti
Fatimah
Tulangan
harus
dibuat
dan
didokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien tersebut
1. Semua perawat wajib membuat pendokumentasian asuhan
keperawatan dengan cara sebagai berikut :
1.1. Pendokumentasian askep untuk pasien baru dibuat oleh
perawat yang menerima pasien baru tersebut, perawat
shift berikutnya melanjutkan pendokumentasiannya
1.2. Pasien baru yang datang pada jam sudah mendekati
pergantian shift ( 30 menit sebelum pergantian jaga ) ,
maka perawat yang menerima pasien baru tersebut
minimal sudah melakukan pengkajian, shift berikutnya
yang melanjutkan pendokumentasiannya
2. Tim asuhan keperawatan membuat catatan atau laporan tentang
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di unit
masing masing sesuai dengan formulir yang telah ditentukan
3. Tim asuhan keperawatan membuat catatan atau laporan tentang
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di unit
kerja masing masing dengan formulir yang telah ditentukan
4. Penanggung jawab asuhan keperawatan merekapitulasi laporan
asuhan keperawatan dari masing masing unit kerja ruang
keperawatan untuk dievaluasi dengan instrument ABC
5. Penanggung jawab asuhan keperawatan mengadakan pertemuan
dengan tim asuhan keperawatan satu kali dalam satu senester
untuk membehas permasalahan yang ada
PEMBUATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
Revisi
01
Halaman
2/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
NBM. 1169991
Prosedur
6. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang belum lengkap

pada masing masing rekam medis pasien, maka unit rekam
medis berhak mengembalikan rekam medis pasien tersebut ke
ruang perawatan yang ditempati pasien tersebut
Unit terkait
1. Unit rawat inap

2. Unit intensive
3. UBS
Rumah Sakit
Sidoarjo
PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
Pencatatan
asuhan
keperawatan
dimaksudkan
untuk
mendokumentasikan layanan keperawatan yang diberikan kepada
pasien selama mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit
1. Agar catatan asuhan keperawatan terdokumentasi sesuai dengan
format asuhan keperawatan
2. Peningkatan mutu asuhan keperawatan RS Aisyiyah Siti
Fatimah
3. Terpeliharanya mutu pelayanan RS
Sisten pencatatan asuhan keperawatan harus sesuai format yang
sudah ditetapkan
1. Masalah pasien dikaji dalam status pengkajian pasien
2. Hasil pengkajian dirumuskan dalam diagnose keperawatan
3. Diagnose keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah
4. Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan diagnose
keperawatan yang telah dibuat
5. Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan
rencana keperawatan dicatat di catatan keperawatan
6. Dilakukan evaluasi yang mengacu pada rencana tujuan
7. Catatan keperawatan berisi respon pasien tindakan
keperawatan, keadaan umum pasien, keluhan, mobilisasi,
intake, output, visite dokter dll
1.
2.
3.
4.
Unit rawat inap

IGD
Ruang intensive
UBS
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PEMBERIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rumah Sakit
Sidoarjo
Pengawasan dan pengendalian dalam pelaksanaan, pencatatan dan

pendokumentasian asuhan keperawatan dimaksudkan untuk
menjaga serta mengendalikan mutu asuhan keperawatan
1. Terpeliharanya mutu pelayana rumah sakit
2. Terpenuhinya kebutuhan asuhan keperawatan pasien
Kelancaran layanan keperawatan pada shift II ( siang ), III ( malam )
dan pada hari libur nasional menjadi tanggung jawab kepala jaga
atau kepala tim
1. Koordinator Ruang Keperawatan, koordinator perawat IGD,
dan koordinator kamar bedah bertanggung jawab terhadap
kelancaran layanan keperawatan di unit kerja masing masing
2. Pelaksanaan asuhan keperawatan oleh tenaga paramedic
fungsional dimonitor keakuratannya dan setiap pasien berhak
mendapat askep sesuai proses perawatan secara menyeluruh
(holistic )
3. Semua
tenaga
paramedic
fungsional
berkewajiban
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan proses
keperawatan
4. Terlaksananya asuhan keperawatan secara komprehensif dengan
ditunjang system penugasan yang efektif dan efisien di setiap
unit kerja yang memberikan layanan keperawatan
1.
2.
3.
4.
Unit rawat inap

IGD
Ruang intensive
UBS
PENERAPAN FALSAFAH, MISI, TUJUAN BIDANG

KEPERAWATAN
Nomor Dokumen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
01 November 2014
Revisi
01
Halaman
1/1
Ditetapkan
Direktur

NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Petunjuk penerapan falsafah, misi dan tujuan bidang keperawatan

Sebagai pedoman dalam memahami dan menerapkan falsafah, misi
dan tujuan bidang keperawatan
Seluruh tenaga keperawatan ( perawat, bidan ) wajib memahami dan
menerapkan misi, falsafah, dan tujuan keperawatan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan / kebidanan
1. Adanya buku SAK
2. Adanya protap tindakan
3. Membuat proses asuhan keperawatan / kebidanan
4. Melaksanakan tindakan sesuai dengan protap
5. Adanya komite keperawatan
6. Adanya evaluasi mutu keperawatan oleh tim mutu
7. Berdoa bersama sebelum bekerja
8. Memberi salam dengan sesama dan saat masuk / keluar kamar
pasien
9. Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan
10. Membaca hamdallah setelah selesai melakukan tindakan
11. Mengingatkan pasien untuk sholat pada waktunya
12. Membimbing pasien dan keluarga berdoa
13. Berakhlak dan berpenampilan islami
14. Mengupayakan menepati janji kepada pasien dan keluarganya
15. Menuntun keluarga dan pasien dalam kondisi sakarotul maut
16. Membuat program pengembangan staf
17. Mengadakan studi kasus
18. Mengadakan evaluasi asuhan keperawatan / kebidanan
1. Unit rawat jalan
2. Unit rawat inap
3. IGD
4. Ruang intensive
5. Ruang bayi
6. UBS
Rumah Sakit
Sidoarjo
MORNING REPORT
Nomor Dokumen
RSASF/20/SPO/KEP/I/IX/
2015
Revisi
01
Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
21 September 2015
NBM. 1169991
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Rapat yang dilakukan kurang lebih setengah jam, yang dilakukan pada
pagi hari di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
1. Mengetahui kejadian selama 24 jam di ruang perawatan.
2. Mengetahui jumlah pasien , jumlah pasien masuk, jumlah pasien
pulang dan pasien meninggal di ruang perawatan
3. Mengetahui bila ada masalah dan segera dilakukan tindakan bila
diperlukan
Untuk mengetahui keadaan pasien dan adanya masalah dalam 24 jam di
ruang perawatan, diadakan morning report yang dilaksanakan setiap pagi.
1. Morning report dilaksanakan setiap hari kerja mulai jam 07.15
sampai dengan jam 07.45
2. Morning report diikuti oleh Direktur , Kabid Yanmed, Kab
Jangmed, Kabid keperawatan,Kasi Keperawatan, Kabag Umum,
Dokter Jaga, Komite Keperawatan, Koordinator Bersalin,
Koordinator Anak dan Dewasa, Koordinator HCU dan RR,
Koordinator UGD, Koordinator OK, Kasi Rawat Jalan, PPKK
( Perawat Pengganti Kepala Keperawatan ), PJ Shift.
3. Morning report dipimpin oleh petugas PPKK.
4. Petugas PPKK melaporkan semua kejadian di rumah sakit selama
24 jam antara lain : pasien masuk, pasien pulang, pasien
meninggal, jumlah pasien yang dirujuk, jumlah pasien sampai
hari ini / jumlah diregester , masalah sarana dan prasarana,
masalah kebersihan, keluhan pasien, tindakan pasien, keadaan
pasien di seluruh ruangan dan keadaan tenaga keperawatan di
ruangan.
5. Bila ada masalah segera di musyawarahkan untuk kemudian
segera dilakukan tindak lanjut.yang di dokumentasikan dalam
risalah morning report untuk selanjutnya dibahas dalam supervisi
keperawatan
6. Hasil morning report dilaporkan setiap hari dan direkap setiap
bulan ke direktur oleh kabid keperawatan
1. Direktur
2. Bagian Umum
3. Bagian Yanmed
4. Bagian Jangmed
5. Bagian Keperawatan
6. Bagian Administrasi
7. PJ Shift malam
8. Koordinator tiap unit
9. Dokter Jaga Malam dan Pagi

SPO MANAGEMENT Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO MANAGEMENT Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit

Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

BANTUAN TENAGA PERAWAT

Kelancaran pelayanan keperawatan

BANTUAN TENAGA PERAWAT

4. Setiap hari mengecek jumlah pasien dan kondisi umum ruang

Seluruh unit ruangan

CUTI TENAGA KEPERAWATAN

Pemberian izin untuk tidak masuk kerja bagi tenaga keperawatan di

KUALIFIKASI DAN KETENTUAN TERTULIS

1. Adanya ketentuan tertulis untuk menentukan persyaratan tenaga

2. Pengaturan tugas jaga :

IGD, Ruang Bedah, RR, Ruang bayi

LAPORAN JAGA KEPALA SHIFT

Laporan jaga yang dibuat oleh kepala shift

LAPORAN JAGA KEPALA SHIFT

4. Laporan instalasi bedah sentral meliputi :

MUTASI TENAGA KEPERAWATAN

Pemindahan tenaga keperawatan dari satu unit pelayanan ke unit

MUTASI TENAGA KEPERAWATAN

1. Koordinator ruangan membuat usulan karyawan yang akan

Seluruh tenaga keperawatan

ORIENTASI TENAGA KEPERAWATAN BARU

dr. Dedy Tri Soetjahjono

Proses penyesuaian tenaga keperawatan baru dengan lingkungan

ORIENTASI TENAGA KEPERAWATAN BARU

3. Sedangkan orientasi yang dilakukan di ruangan tempat

PEMBUATAN JADWAL DINAS

Pembuatan jadwal dinas adalah pengaturan dinas tenaga

PEMBUATAN JADWAL DINAS

PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG

Pelimpahan tugas dan wewenang kepada seorang bawahan untuk

1. sebagian acuan dalam pelaksanaan penggantian pejabat

struktural yang berhalangan sementara agar tidak terjadi

PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG

1.2. Koordinator Ruangan mengisi format/buku pendelegasian

PENEMPATAN TENAGA KEPERAWATAN

dr. Dedy Tri Soetjahjono

Menempatkan tenaga keperawatan di ruang/instalasi pelayanan

PENGADUAN PELANGGARAN ETIK KEPERAWATAN

dr. Dedy Tri Soetjahjono

Pelaporan/penyampaian informasi adanya pelanggaran etik

PENGEMBANGAN PROFESI TENAGA KEPERAWATAN

Peningkatan pengetahuan, keterampilan tenaga keperawatan sesuai

PENGEMBANGAN PROFESI TENAGA KEPERAWATAN

1. Koordinator Ruang membuat usulan program diklat

1. Seluruh Tenaga Keperawatan

PENUNJUKAN PERAWAT / BIDAN PENGGANTI

Seorang perawat/bidan yang menggantikan perawat/bidan lain

PENUNJUKAN PERAWAT / BIDAN PENGGANTI

B. Pergantian dinas terencana

Seluruh unit keperawatan

PENYELESAIAN MASALAH ETIK KEPERAWATAN

1. Yang melakukan/mengetahui adanya pelanggaran membuat laporan

PENYELESAIAN MASALAH ETIK KEPERAWATAN

Seluruh ruang rawat inap

Tentukan beberapa konflik yang terjadi

PEMBERIAN SANGSI PELANGGARAN ETIK

Sangsi adalah konsekuensi yang diberikan kepada karyawan yang

1. Tercapainya pemberian sangsi secara adil, sesuai dengan

PEMBERIAN SANGSI PELANGGARAN ETIK

1. Koordinator Ruang/Kepala Perawat

2.1.Terima informasi tentang pemberian sangsi/pembinaan dari