11/18/2008

Meningitis pada Anak

Definisi: Radang/inflamasi pada selaput
otak /meninges (termasuk dura,
arachnoid dan pia mater)

Gejala-gejala Klasik dari

Inflamasi Meninges

Kaku Kutuk
Nyeri Leher kalau Gerak
Nyeri Kepala
Fotofobia
(Enkefalitis adalah radang pada kortex otak
dan menyebabkan nyeri kepala, fotofobia
serta bingung sampai mati.)

11/18/2008

Etiologi Meningitis pada Anak

Mikrob

0 3 3 36
bulan bulan
Streptococcus Group B

Escherichia coli

Listeria monocytogenes

Hemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Tuberkulosis (TBC)

Fungus / Jamur
Entero-, Herpes-, Arbovirus

3 21
tahun

Lemah
Imun

Meningitis pada neonatus sampai umur 3

bulan
Bersal dari jalan lahir: E. Coli, Klebsiella, Listeria,
Enterococcus, Streptococcus Golongan B (GBS)
Sepsis & meningitis dari GBS dapat dicegah
dengan pemberian antibiotik intrapartum.
Bayi prematur harus dianggap immunocompromised, maka semua penyebab harus
dipertimbangkan dalam diagnosis.
Virus yang sangat bahaya: Herpes Simplex (HSV,
75% tipe 2) dari jalan lahir

11/18/2008

Meningitis pada Anak yang Berumur 3 Bulan

sampai 3 Tahun
H. Influenzae: dulu penyebab utama pada 60% kasus
meningitis bakteri pada berumur < 1 tahun.
H. Influenzae tipe B juga menyebabkan: epiglotitis,
OMP, arthritis septik & cellulitis.
Vaksin HIB mengurangi kasus 98% HIB di AS
Kini N. meningitidis & S. pneumoniae menjadi
penyebab utama di AS.
Meningitis TBC paling sering tampak di golongan anak
ini, sebagai lanjutan dari infeksi primer.

Meningitis pada Anak yang Berumur 3

sampai 21 Tahun
Penyebab utama: Virus (enterovirus,
arbovirus, herpesvirus)
Bakteri yang paling sering N. meningitidis & S
pneumoniae
Sindroma meningokoksemia: syok, DIC,
asidosis metabolik, purpura, eskemia pada
ujung jari, & apnea.

11/18/2008

Patogenisis Meningitis
1. Endotelium kapilar di otak/SSP/CNS (Blood Brain
Barrier) dirusak oleh fragmen - fragmen dari dinding
bakteri mati.
2. PMN (sel darah putih segmen) masuk CNS lewat
endotelium yang tidak utuh lagi.
3. Reaksi domino Cytokine Cascade, dimana cytokincytokin dan chemokin - chemokin terlepas di CNS
4. Proses inflamasi akut mulai dengan edema & tekanan
intrakranial meningkat
5. Antibiotik yang menyebab lysis bakteria membebaskan banyak fragmen dari dinding bakteri

Pemberian Dexamethosone IV
Dexamethosone IV sebelum dosis antibiotik
pertama dapat mengurangi reaksi cytokine
cascade dan mengurangi komplikasi edema
otak.
Dexamethosone dianjurkan pada semua
kasus meningitis bakteri termasuk TBC.
NAMUN: Berbahaya kalau Dexamethosone

diberi kepada kasus meningitis non-bakteri

(virus, fungus, dll).

11/18/2008

Gejala Klinis: Meningitis Neonatus

Tanda meningitis pada neonatus jarang dari SSP.
Kaku kutuk & ubun-ubun menonjol jarang tampak
awal. Kalau ada, sering berarti terlambat!
Tanda sepsis neonatus: Mungkin hanya 1 yang wujud!
Lemah
Muntah
Menangis, merintih Hypothermia
Apnea
Hyperthermia (>38 C)
Apatis (mata tidak beres) Pucat
Malas mengisap
Kulit marmer/mottled
Iritibel (Mudah terangsang) Kejang-kejang fokal

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Berlangsung dalam beberapa hari
Gejala infeksi akut:
Lesu / lemah
Mudah terangsang / Iritibel
Anorexia
Febris tinggi (Kalau diberi kortikosteroid,
mungkin dia tidak febris.)

11/18/2008

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT):
Nyeri kepala makin berat (anak besar)
Pukul atau pegang kepala (anak kecil)
Merintih (bayi)
Ubun-ubun anterior menonjol tegang
(Mesti diperiksa rutin pada semua bayi!)
Kesadaran menurun: apatis sampai koma
Tanda cracked pot positif

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT)
Papiledema dan/atau pupil
midriasis (dilatasi / lebar)
Paresis dan/atau kelumpuhan
(temasuk strabismus)
Konvulsi: umum, fokal, partial komplex
atau twitching
Pernafasan Cheyne-Stokes (tanda TIT sekarat)
Bernafas siklus: Makin dangkal sampai apnea lalu makin dalam lalu makin
dangkal lagi sampai apnea lalu makin dalam & seterusnya.

11/18/2008

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala ransang meninges:
Kaku kuduk: nyeri leher belakang
bila digerak atau flexi kedepan
Opisthotonus
Tanda Kerniq & Brundzinsky positif

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Opisthotonus

Brudzinski's sign

Kernig's sign

11/18/2008

Gejala meningitis Tuberkulosis

Stadium Prodroma: (1 2 minggu)
Febris sumer (biasanya tidak tinggi)
Ngantuk tetapi tidur tidak tenang
Anorexia dan muntah
Mudah terangsang (iritibel)
Kepala makin nyeri (sampai dipukul-pukul)

Gejala Meningitis Tuberkulosis

Stadium Transisi: (1 minggu atau lebih)
Tanda-tanda tekanan intrakranial
meninggi (Cf. diatas)
Tanda-tanda rangsang pada meninges.
Tetapi hanya 33% kaku kuduk!
Kejang kejang umum

11/18/2008

Gejala Meningitis Tuberkulosis

Stadium Terminal: (1 ?? minggu)
Nadi tidak teratur
Koma
Kaku badan semua (Decerebrate rigidity)
Nafas tidak teratur atau gaya Cheyne Stokes
Febris tinggi tidak dikurangi oleh obat
antipyretik
Mati tanpa sadar.

Pengambilan Liquor Spinalis

Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis

11/18/2008

Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis

Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis
Lukosit % Segmen Glukos
06

Neonatus biasa

0 30

2 3% 32 121 19 149

02

Meningitis Bakteri

>1000

>50%

<30

>100

0 10

<40%*

>30

50 100

02

100 500

Meningitis TBC

50 500

40 80

Eritrosit

Anak biasa

Meningitis Virus

0%

Protien

bervariasi <50

Meningitis Herpes 10 1000

<50%

>30

20 30

02

>50

10 500

>75

10 500

*Pada hari pertama & ke2 meningitis virus, % segmen sering > 50

Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis

Indikasi Pengambilan LS ulang:

Semua neonatus 24 36 jam sesudah mulai antibiotik

Semua kasus S. pneumoniae (mortalitas & morbiditas tinggi)

Kasus yang tidak mulai maju dalam waktu 36 jam

Febris yang baru naik lagi atau tidak pernah menurun

Pasien lemah sistem imun (contoh: Meningitis Candida)

Kasus recurrent meningitis

10

11/18/2008

Pengobatan: Tindakan untuk mengatasi tekanan

intrakranial tinggi (TIT)
Infus diberi hanya 50%-66% biasa. Kalau
tidak ada syok, pakai IV D1/4S.
Kalau ada komplikasi Sindrom IADH, IV
diganti D5%W amat pelan asal TD kuat.
Dexamethasone selama 4 hari (untuk kasus
bakteri & TBC)
Diuretik Diamox bisa menolong kalau
tekanan intrakranial masih naik.

Pengobatan: Antibiotik
Neonatus: Ampicillin + Gentamicin atau Cefotaxime
Bayi & Anak:
i. Ampicillin + Chloramphenicol sampai hasil biakan
& sensitiviti mengizin Chloramphenicol dihentikan
ii. Cefotaxime atau Ceftriaxone (plus ? Vancomycin)
(Lamanya Rx: H. Influenzae: 7 10 hr,
N. meningitidis:
5 7 hr.
S. pneumoniae: 10 14 hr.
Bila Herpesvirus dicurigai: Acyclovir (jangan steroid!)
Kalau Tuberkulosis dicurigai, regimen INH + RIF + PZA
setiap hari x 12 bulan (+ Streptomycin x 1 bln)

11

11/18/2008

Pengobatan: Tindakan Anti Kejang

Kejang (Konvulsi) terjadi pada 20-30% kasus
meningitis.
Diazepam / Valium IV pelan-pelan
HATI-HATI: PERNAFASAN Berhenti!

Diagnosa Banding Meningitis

Kejang Febris
Demam Tifoid dengan encefalopati:
Encefalitis: Kejang-kejang berulang-ulang
yang sulit diatasi.
Poliomyelitis
Bisul/Abses Otak, biasanya ada tanda fokal
Keracunan obat:

Phenyltoin (Dilantin),
Kokain,
Anti-depresan trisiklik

12

11/18/2008

Kejang Febris / Setep

Terpaling umur 1 2 tahun
Berlangsung < 6 menit
Terjadi lebih sering pada anak Asia
Terjadi sedikit lebih sering pada anak lelaki
Sering terjadi pada infeksi GEA Shigella
dan HHSV-6 / Roseola
Juga pada infeksi febris lain: ISPA, OMA,
tonsilitis

Statistik Kejang Febris

20% kejang febris pertama bukan sederhana
komplex: >15 menit, fokal, 2X / > dalam 24 jam.
33% anak yang kejang febris pertma akan kejang febris ulang
pada waktu infeksi lain. Tetapi hanya 9% > 2 kali.
75% kejang ulang ini terjadi dalam jarak waktu 1 tahun.
Faktor kejang febris ulang: muda, anamnesa keluarga, febris
ringan saat kejang, febris singkat sebelum kejang
Hanya 5% anak yang kejang febris pertama akan kena
epilepsi kelak, tetapi lebih pada yang kejang komplex.

13

11/18/2008

Kejang Febris:
Indikasi Periksa Lukor Spinalis
Kurang sadar
Tanda Tekanan Intrakranial Tinggi
(termasuk ubun-ubun menonjol!)
Tanda radang meninges (kaku kutuk)
Kejang komplex
Bayi (< 2 tahun) yang minum antibiotika
sebelum dia kejang febris

Kejang Febris: Pengobatan Lanjutan

Hanya bagi anak yang
1. Kejang febris > 2 kali,
2. Kejang komplex, atau
3. Paralysis [atau komplikasi lain] post-iktal

Diazepam PO intermitan bila febris

Pengobatan kontinu tidak lagi dianjurkan krn resiko:
Phenobarbital PO (resiko IQ turun & hiperaktif)
Valproate PO kontinu (resiko pd hati, sumsum)
Phenyltoin PO tidak mencegah Kejang Febris
Antipiretik tidak mencegah Kejang Febris namun . . .

14

11/18/2008

Komplikasi Meningitis
Pneumonia Aspirasi yang terjadi pada waktu kejang
Subdural Effusion: (20 30% bayi) Sering pada kasus H.I.
Sx: Febris baru. Biasanya tidak perlu didranasi kalau
tidak ada tanda tekanan intrakranial karena besarnya.
Sindroma Kelebihan Hormon Antidiuretik (SIADH) (30 60%) Sx:
Oliguria sedangkan timbulnya edema umum.
Rx: IV diganti D5%W: pelan sekali, tetapi TD dijaga agar
sistol tetap normal. (Obat diuretik kurang menolong.)
Bisul / Abses Otak: (1%)
Sx: febris baru, mass effect. Perlu SCAN & dranase.
Komplikasi lanjutan: Tuli, Epilepsi, Hydrokefalus,
Retardasi mental, Spastis otot

Prognosis Meningitis
Faktor faktor resiko:
1. Umur muda
2. Lambatnya pengobatan dimulai
3. Cepatnya tanda meningeal dari permulaan
gejala (Onset of Symptoms)
4. Jenis etiologinya: Meningitis virus (yang bukan
Herpes simplex) jarang menyebab komplikasi lanjutan

15

11/18/2008

Angka Mortalitas & Morbiditas

Meningitis neonatus: 15 20%
& komplikasi lanjutan tinggi %
Meningitis S. pneumococcus: 10%
& komplikasi lanjutan pada 25 30%
Meningitis Hemophylus infl.: 3 5%
& komplikasi lanjutan pada 15%
Meningitis N. meningitidis: 3 5%
& komplikasi lanjutan pada 10%

Pencegahan terhadap Meningitis

Profilaksis pd orang kontak:
N. meningitidis: Rifampin
H. influenzae: Rifampin
Vaksin:
BCG (hidup!) mengurangi kasus TBC berat. Tetapi
ada bekasnya pada 6% kasus meningitis TBC!
HiB Vaccine (protien conjugate) melawan bakteri
Hemophilus influenzae)
Meningococcal Polysaccharide Vaccine (A/C/Y/W135)
Pneumococcal Polysaccharide Polyvalent:
Pneumococcal 5 Valent Conjugate Vaccine (PCV)

16

11/18/2008

Helpful Internet Sites

Meningitis, Bacterial:
http://www.emedicine.com/ped/topic198.htm
Meningitis, Aseptic (Viral):
http://www.emedicine.com/ped/topic3004.htm
Febrile Seizuires:
http://www.emedicine.com/neuro/topic134.htm

17