SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

10

JUMLAH ANGKA KREDIT

Pejabat Penilai

0
NIP.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

0
.,..20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO
1
1 0

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

3.000

Kuant/
Output
4

TARGET
Kual/
Waktu
Mutu
5
6

AK
Biaya
7

Kuant/
Output
9

REALISASI
Kual/
Waktu
Mutu
10
11

Biaya
12

PENGHITU
NILAI
NGAN
CAPAIAN SKP
13

14

276

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

92

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

Halaman 2 dari 31

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

3.000

1
9 0

Kuant/
Output
4

TARGET
Kual/
Waktu
Mutu
5
6

AK
Biaya
7

Kuant/
Output
9

REALISASI
Kual/
Waktu
Mutu
10
11

Biaya
12

PENGHITU
NILAI
NGAN
CAPAIAN SKP
13

14

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

0.000

#DIV/0!

#DIV/0!

10 0

Jumlah
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

0.000

a. Tugas Tambahan

b. Kreatifitas

92.00 ***)
(Sangat Baik)

Nilai Capaian SKP

Pontianak,31 Desember 2014
Pejabat Penilai
PNS yang dinilai:
0
NIP.

0
NIP.

Halaman 3 dari 31

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

YANG DINILAI
a.

Nama

b.

NIP.

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

April.2005

April.2005

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

b.

NIP.

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

d.

Jabatan Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Drg. Multi J. Bhatarendro

b.

NIP.

19641401 198812 1 002

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pembina Utama Muda/ IV C

d.

Jabatan Pekerjaan

Kepala Dinas

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan

April. 2009

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

92.00

60%

1. Orientasi Pelayanan

70

Cukup

2. Integritas

70

Cukup

3. Komitmen

70

Cukup

4. Disiplin

70

Cukup

5. Kerjasama

70

Cukup

6. Kepemimpinan

55.20

Buruk

7. Jumlah

350

8. Nilai Rata-rata

70

9. Nilai Perilaku Kerja

70

40%

28.00
83.20

NILAI PRESTASI KERJA

(Baik)
5

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall..

REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI

0
NIP.
DITERIMA TANGGAL,
10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

RINCIAN KEGIATAN DAN ANGKA KREDIT JA

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA

NOMOR
TANGGAL

:
:

22/KEP/M.PAN/4/2001
4 APRIL 2001

NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIA

UNSUR UTAMA
I

PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah

dan mendapat gelar ijazah

B. Pendidikan dan pelatihan

fungsional dibidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Penidikan dan Pelatihan
(STTPL).

II

A.
PELAKSANAAN
PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN
MULUT

Persiapan pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut pada
kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

1 Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
a
b
c
d
e
f

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pela

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok u
(pra sekolah)

2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan a

dan mulut kelompok usia 0-5 tahun (pra se

3 Membuat model untuk demonstrasi keseh

4 Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan

B.

Pelaksanaan pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut pada
kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asu

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok u
(pra sekolah)

2 Melakukan pemeriksaan oral debri anak u

(pra sekolah)

3 Melakukan pemeriksaan kalkulus index an

4 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia

5 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/b

tahun (pra sekolah)

6 Melakukan pengolesan disclosing solution

(pra sekolah)

7 Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelo

(pra sekolah)

8 Melakukan pit dan fissure sealant kelompo

(pra sekolah)

9 Menerima konsultasi dari pasien/masyarak

asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompo
(pra sekolah)

10 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang

11 Melakukan kembali terapeutik berupa nas

12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pela

gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tah

13 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan k

c.

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia
6-14 tahun

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pela

gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 ta

2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan

usia 6-14 tahun

3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan a

mulut kelompok anak usia 6-14
4 Membuat alat peraga penyuluhan asuhan
kelompok anak usia 6-14 tahun

5 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan g

a. Penyiapan alat/hand instrumen
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan
chair)
D

Persiapan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia
6-14 tahun

1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan

kelompok Anak usia 6-14 tahun
2 Melakukan pemeriksaan OHIS

3 Melakukan pemeriksaan calculus, index ke

tahun
4 Melakukan pemeriksaan CPITN

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal /

usia 6-14 tahun

7 Melakukan pengolesan disclosing solution

tahun

8 Membimbing kumur-kumur fluor kelompok

9 Melakukan pengolesan fluor pada kelomp

10 Melakukan scalling supra gingiva

11 Melakukan penambalan sementara kelom

12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang

13 Melakukan pit dan fissure sealant kelompo

14 Menerima konsultasi dan pasien masyarak

asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompo

15 Menerima konsultasi dengan/dari tenaga k

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mu
tahun

16 Mengadakan konsultasi dengan/dari tenag

tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi
usia 6-14 tahun

17 Melakukan komunikasi terapeutik kelompo

18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan

dasar umum

19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pela

gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 ta

20 Melakukan tugas limpah berupa:

a. Penambalan gigi dua bidang dengan a
b. Pencabutan gigi sulung dengan infilktr

21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan k

E.

Persiapan Pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut pada
Kelompok Usia > 15 tahun atau
Masyarakat

1 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan

dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun

2 Menyusun materi penyuluhan kesehatan g

pok usia pada kelompok usia > 15 tahun a

3 Membuat alat peraga penyuluhan kesehat

kelompok usia > 15 tahun atau masyarak

4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet p

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok u
masyarakat

5 Melakukan persiapan dan perencanaan de

Kesehatan Gigi dan Mulut pada kelompok

F.

Pelaksana pelayanan asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut
pada kelompok usia > 15 tahun
atau masyarakat

1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asu

mulut pada kelompok usia > 15 tahun atau

2 Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelom

masyarakat

3 Melakukan pemeriksaan calculus, index pa

tahun atau masyarakat

4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada mas

5 Melakukan pemeriksaan DMF-T

6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal /

usia > 15 tahun atau masyarakat

7 Melakukan pengolesan disclosing solution

tahun atau masyarakat

8 Melakukan pengolesan fluor pada kelomp

masyarakat

9 Melakukan pit dan fissure sealant pada ke

atau masyarakat

10 Melakukan scalling supra gingiva pada kel

atau masyarakat

11 Melakukan penambalan sementara pada k

atau masyarakat

12 Melakukan penambalan dengan ART/ama

13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang

14 Menerima konsultasi dan pasien masyarak

asuhan kesehatan gigi dan mulut

15 Menerima konsultasi dengan/dari tenaga k

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mu

16 Mengadakan konsultasi dengan/dari tenag

tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi

17 Melakukan komunikasi terapeutik pada ke

atau masyarakat

18 Melakukan demonstrasi kegiatannn pelaya

gigi dan mulut

19 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan

dasar Khusus

20 Melakukan tugas limpah berupa:

a. Penambalan gigi dua bidang dengan a
giei
b. Pencabutan gigi permanen akar tungg
permanen
G. Pelaksanaan pelayanan asuhan
Kesehatan gigi dan mulut pasien di
Klinik / ruang rawat inap

1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan g

rawat inap

2 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan g

tindakan operasi gigi/rahang/jaringan muk

3 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan g

tindakan operasi gigi/rahang/jaringan muk
4 Melakukan scalling supra gingiva

5 Melakukan penambalan amalgam 1 bidan

6 Melakukan penambalan glassionerr 1 bida

7 Melakukan pencabutan gigi presistensi

8 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan

dalam bidang :
a. Spesialis non bedah
b. Spesialis bedah
c. Spesialis non bedah komplek
d. Spesialis bedah komplek

9 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi da

10 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi

11 Membuat pencatatan dan pelaporan kegia

kesehatan gigi dan mulut rawat jalan

12 Membuat pencatatan dan pelaporan kegia

kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
13 Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi
14 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi

15 Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayana

dan mulut

H. Pelaksanaan, pelatihan, pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

1 Merencanakan pelatihan pelayanan asuha

bagi :
a. Kader
b. Perawat Gigi

2 Melaksanakan pelatihan pelayanan asuha

III Pengembangan
Profesi

I.

Menjadi Instruktur Klinik

1 Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :

a. SPRG
b. AKG

A.

Membuat Karya Tulis/karya Ilmiah

bidang pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut

1 Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian s

di bidang keperawatan atau kesehatan yan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan d
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

2 Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilm

sendiri dalam bidang pelayanan asuhan ke
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumen
perpustakaan instansi yang bersangkutan
a. buku
b.

makalah

3 Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilm

sendiri dalam bidang pelayanan asuhan ke
yang dipublikasikan dalam bentuk
a. buku
b.

makalah

4 Tulisan Ilmiah populer dibidang pelayanan

dan mulut yang disebarluaskan dalam pen
melalui media massa.

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan a

di bidang kesehatan dalam pertemuan ilm

B.

Menerjemahkan / Menyadur bukubuku dan bahan-bahan lain di

bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut

1 Terjemahan/saduran dalam bidang pelaya

gigi dan mulut yang dipublikasikandalam b
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan d
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

2 Terjemahan / saduran dalam bidang pelay

gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan da
a. Buku
b. Makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibua

C. Membuat buku pedoman atau
petunjuk teknis di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut

1 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa

di bidang pelayanan asuhan gigi dan mulu

D. Mengembangkan teknologi tepat guna

di bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di b

kesehatan gigi dan mulut.

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG
A.
IV PENUNJANG
KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
B.

Mengajar/melatih yang berkaitan

dengan bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut

1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pe

Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi
ilmiah dalam bidang kesehatan gigi
dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional

a. Pemrasaran
b. Moderator/Nara sumber/pembahas
c. Peserta

2 Mengikuti atau berperan serta dalam deleg

a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi
perawat gigi

1 Tingkat internasional/Nasional, sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2 Tingkat Propinsi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

D. Menjadi Anggota Tim penilai jabatan

fungsional Perawat gigi
E

Memperoleh Gelar kesarjanaan

lainnya

1 Menjadi anggota aktif tim penilai

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yan

tugas Bidang tugasnya
a. Sarjana/Diploma 4
b. Sarjana Muda/Diploma III

F.

Memperoleh Penghargaan/ Tanda Jasa

1 Tanda Jasa dari pemerintah atas prestasi

a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2 Gelar kehormatan di bidang akademis

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

TAN DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Perawa

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT Pelaksana
Pemula

Akademi/Diploma III
Diploma II
SLTA/Diploma I
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam

setiap ijazah
setiap ijazah
setiap ijazah

60
50
25

Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat

15
9
5
3
2
1

Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

rencana kerja

0.005

Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi

dan mulut kelompok usia 0-5 tahun (pra sekolah)

setiap naskah

0.008

Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut

jenis model

0.009

Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)

paket

0.002

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

Laporan per kali

0.003

Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0-5 tahun

(pra sekolah)

orang

0.003

Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekolah

orang

0.003

Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra-sekolah)

orang

0.003

II/a

II/b

Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5

tahun (pra sekolah)

kali

0.002

Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun

(pra sekolah)

orang

0.008

Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

orang

0.008

Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

gigi

0.008

Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)

pasien

0.005

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3

gigi

0.008

Melakukan kembali terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi.

per 10 pasien

0.004

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan ksehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)

laporan

0.002

Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

per 10 rujukan

0.005

Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun

rencana kerja

0.007

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak

usia 6-14 tahun

kali

0.011

Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut kelompok anak usia 6-14

naskah

0.012

Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut

kelompok anak usia 6-14 tahun

jenis model

0.012

paket
paket

0.001
0.001

Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

kelompok Anak usia 6-14 tahun

laporan per kali

0.004

Melakukan pemeriksaan OHIS

per 10 orang

0.003

Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6-14

per 10 orang

0.003

Melakukan pemeriksaan CPITN

per 10 orang

0.003

Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 tahun

per 10 orang

0.003

Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi:

Penyiapan alat/hand instrumen
Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, unit, dental
chair)

Melakukan demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak

usia 6-14 tahun

kali

0.002

Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia 6-14

per 10 orang

0.007

Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun

kali

0.001

Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun

per 10 orang

0.007

Melakukan scalling supra gingiva

kuadran

0.001

Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun

gigi

0.001

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2

gigi

0.001

Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun

gigi

0.001

Menerima konsultasi dan pasien masyarakat tentang pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 tahun

per 10 pasien

0.007

Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-11

orang

0.007

Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya

tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6-14 tahun

per 10 orang

0.007

Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-14 tahun

per 10 orang

0.005

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut

dasar umum

paket

0.002

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun

laporan

0.002

Melakukan tugas limpah berupa:

Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
Pencabutan gigi sulung dengan infilktrasi anasthesi

gigi
gigi

0.002
0.001

Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

per 10 rujukan

0.006

Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi

dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun atau masyarakat

rencana kerja

0.018

Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia pada kelompok usia > 15 tahun atau masyarakat

naskah

0.03

Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada

kelompok usia > 15 tahun atau masyarakat

jenis model

0.03

Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun atau
masyarakat

judul

0.012

Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan

rencana kerja
Kesehatan Gigi dan Mulut pada kelompok usia > 15 tahun atau masyarakat

0.01

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut pada kelompok usia > 15 tahun atau masyarakat

laporan per kali

0.01

Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia > 15 tahun atau

masyarakat

orang

0.002

Melakukan pemeriksaan calculus, index pada kelompok usia > 15

tahun atau masyarakat

orang

0.002

Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat

orang

0.002

Melakukan pemeriksaan DMF-T

orang

0.002

Melakukan demonstrasi sikat gigi massal / bersama pada kelompok

usia > 15 tahun atau masyarakat

kali

0.006

Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok usia > 15

tahun atau masyarakat

orang

0.003

Melakukan pengolesan fluor pada kelompok usia > 15 tahun atau

masyarakat

orang

0.003

Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 tahun
atau masyarakat

gigi

0.003

Melakukan scalling supra gingiva pada kelompok usia > 15 tahun

atau masyarakat

kuadran

0.003

Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 tahun

atau masyarakat

gigi

0.003

Melakukan penambalan dengan ART/amalgam/sewarna/gigi

pasien

0.003

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1

orang

0.003

Menerima konsultasi dan pasien masyarakat tentang pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

pasien

0.002

Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

orang

0.002

Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya

tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

orang

0.002

Melakukan komunikasi terapeutik pada kelompok usia > 15 tahun

pasien

0.001

atau masyarakat
Melakukan demonstrasi kegiatannn pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut

laporan per kegiatan

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut

dasar Khusus

paket

0.008

gigi

0.003

gigi

0.004

Melakukan tugas limpah berupa:

Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
giei
Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infilktrasi
permanen

0.03

Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien

rawat inap

laporan per
pasien per hari

0.01

Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra

tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut

laporan per
pasien per hari

0.01

Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra

tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut

laporan per
pasien per hari

0.01

Melakukan scalling supra gingiva

kuadran

0.007

Melakukan penambalan amalgam 1 bidang

gigi

0.007

Melakukan penambalan glassionerr 1 bidang

gigi

0.007

Melakukan pencabutan gigi presistensi

gigi

0.005

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut

dalam bidang :
Spesialis non bedah
Spesialis bedah
Spesialis non bedah komplek
Spesialis bedah komplek

paket
paket
paket
paket

0.035
0.035
0.053
0.053

Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut

paket

0.005

Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

kali

0.012

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut rawat jalan

laporan

0.012

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut rawat jalan

laporan

0.01

Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut

laporan paket
kegiatan
laporan paket
kegiatan
laporan

Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut

Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi

0.015
0.012
0.04

dan mulut

Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Kader
Perawat Gigi

rencana
rencana

0.017
0.013

Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

laporan

0.06

Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :

SPRG
AKG

orang
orang

Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi

di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
buku
makalah

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan dalam bentuk
buku
makalah

Tulisan Ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi

dan mulut yang disebarluaskan dalam penyeluhan kesehatan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan agsan dan ulasan ilmiah
di bidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah

Terjemahan/saduran dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut yang dipublikasikandalam bentuk:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

0.005
0.005

buku

12,5

Naskah

Buku

Makalah

3.5

Setiap Buku

Naskah

Naskah

Naskah

2,5

buku

naskah

3,5

Terjemahan / saduran dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
Buku
Makalah

buku
makalah

3
1,5

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan

naskah

1,5

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang pelayanan asuhan gigi dan mulut

naskah

karya

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut.

20

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 Jam Pelajaran

0,04

Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional setiap kali sebagai:

Pemrasaran
Moderator/Nara sumber/pembahas
Peserta

kali
kali
kali

3
2
1

Mengikuti atau berperan serta dalam delegasi Ilmah sebagai:

Ketua
Anggota

kali
kali

1.5
1

Tingkat internasional/Nasional, sebagai:

Pengurus Aktif
Anggota Aktif

tahun
tahun

1
0.75

Tingkat Propinsi, sebagai:

Pengurus Aktif
Anggota Aktif

tahun
tahun

0,5
0,35

Menjadi anggota aktif tim penilai

tahun

0,5

setiap ijazah/gelar
setiap ijazah/gelar

5
3

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan

tugas Bidang tugasnya
Sarjana/Diploma 4
Sarjana Muda/Diploma III

32

Tanda Jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:

Nasional/Internasional
Propinsi
Kabupaten/Kota
Gelar kehormatan di bidang akademis

Penghargaan
Penghargaan
Penghargaan

3
2.5
2

Gelar

15
5

25

40

Perawat Trampil
Pelaksana

Pelaksana
Lanjutan

Penyelia

II/c

II/d

III/a

III/b

III/c

III/d

10

11

12

13

14

48

64

80

120

160

240

12

16

20

30

40

60

60

80

100

150

200

300