CHEKLIST

KELENGKAPAN BARU PERSYARATAN PERMOHONAN SBUJK PERUBAHAN KONVERSI

NAMA BADAN USAHA
ALAMAT

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

11
12

13

Surat Pengantar Asosiasi

BA Verifikasi dan validasi Pernyataan kebenaran data dari asosiasi (Lamp. 1.3 )
Formulir Permohonan Sertifikasi ( Kulifikasi kemampuan) ( Lamp 8 )
Formulir Permohonan Sertifikasi ( Data Badan Usaha ) ( Lamp 8-1 )
Surat Permohonan Sertifikasi Badan Usaha ( Lamp 8-2 )
Surat Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Badan Usaha ( Lamp 8-3 )
Copy SBU Lama
Surat Pernyataan Badan Usaha ( Lamp 8-4 )
Fotmulir Isian Data Administrasi Badan Usaha ( Lamp 8-5 )
a. Pengesahan kemenkumham ( Bagi PT. )
b. Akte Pendirian Badan Usaha
c. Akte Perubahan Badan Usaha
d. Copy NPWP Badan Usaha
e. Keterangan Domisili Badan Usaha
Formulir Data Pengurus Badan Usaha ( Lamp. 8-6 )
a. Surat Pernyataan Bukan PNS ( Lamp. 8-8 )
b. Daftar Riwayat Hidup PJBU
c. NPWP
d. KTP
e. Ijasah
Formulir Data Penangung Jawab Teknik Klasifikasi dan Tenaga Teknik non Teknik ( Lamp. 8-7 )
Formulir Data Keuangan ( Lamp. 8-9 )
a. Copy KTP Pemilik Saham
b. Copy SPT PPh Badan Usaha 2 Tahun Terakhir
c. Neraca Badan Usaha (Sesuai Sub Klarifikasi )
d. Neraca Akutan Publik ( Untuk M1 dan M2 )
Formulir Data Tenaga Kerja PJT ( Lamp. 8-13 )
a. Pernyataan Bukan PNS ( Lamp. 8-8 )
b. Pernyataan PJT ( Lamp. 8-12a )

14

15

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

c. Daftar Riwayat Hidup ( Lamp. 8-13 )

d. Copy SKA / SKT
e. Copy KTP
f. Copy Ijasah
g. Copy NPWP
Formulir Data Tenaga Kerja PJK ( Lamp. 8-11 )
a. Pernyataan Bukan PNS ( Lamp. 8-8 )
b. Pernyataan PJK ( Lamp. 8-12b )
c. Daftar Riwayat Hidup ( Lamp. 8-13 )
d. Copy SKA / SKT
e. Copy KTP
f. Copy Ijasah
g. Copy NPWP
Formulir Data tenaga Kerja Teknik/Terampil/Non Teknik
a. Pernyataan Bukan PNS ( Lamp. 8-8 )
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Copy KTP
d. Copy Ijasah
e. Copy NPWP
Formulir Data Pengalaman Badan Usaha ( Lamp. 8-14 )
Omset 10 tahun terakhir
Copy Kontrak Kerja
Berita Acara PHO/FHO
Formulir Data Peralatan Badan usaha
Surat pemberitahuan Pindah Asosiasi ( Lamp. 15-1 )
Surat Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi ( Lamp. 15-2 )
Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Lamp. 15-2 )
KTA Kadin
Sertifikasi ISO 9001 - 2008

AN KONVERSI

non Teknik ( Lamp. 8-7 )