PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

( INSPEKSI SANITASI ) RUMAH SAKIT

1.

NAMA RUMAH SAKIT

2.

ALAMAT RUMAH SAKIT

3.

KELAS RUMAH SAKIT

4.

JUMLAH TEMPAT TIDUR

5.

TANGGAL PEMERIKSAAN

No
1
I

VARIABEL
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
2
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT (Jumlah
Bobot 8)
1.

2.

3.

Lantai

Dinding

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

Kuat/Utuh

Bersih

Pertemuan antara lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung

Kedap air

Rata

Tidak licin

Mudah dibersihkan

Rata

Bersih

Berwarna terang

Mudah dibersihkan

Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15 % x luas lantai

Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster)

Ventilasi *)

3.1. Ventilasi Gabungan

3.2. Ventilasi Alam

Lubang ventilasi Minimal 15 % x luas lantai

3.3. Ventilasi Mekanis

Fan, AC, Exhauster

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Atap

Langit-langit

Konstruksi Balkon, Beranda, dan talang

Pintu

Pagar

Halaman taman dan tempat parkir

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

10. Jaringan instalansi

0,5

11. Saluran Air Limbah

Bebas serangga dan tikus

Tidak bocor

Berwarna terang

Mudah dibersihkan

Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai

Kuat

Berwarna terang

Mudah dibersihkan

Tidak ada genangan air

Tidak ada jentik

Mudah dibersihkan

Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

Kuat

Aman

Kuat

Bersih

Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung

Tidak berdebu/becek

Tersedia tempat sampah yang cukup

Aman(bebas cross connection)

Terlindung

Tertutup

11. Saluran Air Limbah

1
b

1
II

Aliran air lancar

RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1.

Ruang Perawatan

3.

4.

5.

6.

7.

Lingkungan RS

Ruang Operasi

Ruang Laboratorium

Ruang Sterilisasi

Ruang Radiologi

Ruang Pendingin

1,5

0,5

Ruang Mayat

Angka kuman maksimal 200 - 500 CFU/m3 udara

Bebas serangga/tikus

Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara

Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3)

Pencahayaan 100 - 200 lux

Toilet dan kamar mandi

: 4,5

dan toilet

Suhu 22 - 24C (dengan AC), apabila menggunakan AC sentral cooling towernya

tidak menjadi perindukan bakteri legionella atau suhu kamar (tanpa AC)

Kelembaban 45 - 60% (dengan AC)

Kebisingan < 45 dBA

Kawasan bebas rokok

Penerangan dengan intensitas cukup

Saluran air limbah tertutup

Saluran drainase aliran lancar

Bebas kuman patogen

Angka kuman 10 CFU/m3 udara

Dinding terbuat dari porselin / vinyl

Pintu harus dalam keadaan tertutup

Lagit - langit tidak bercelah

Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri

Suhu 19 - 25C

Kelembaban 45% - 60%

Pencahayaan ruang 300 lux 500 lux

Pencahayaan meja operasi 10.000 lux 20.000 lux

Tingi langit-langit 2,7 3,3 m dari lantai

Dinding terbuat dari porselin/ keramik setinggi 1,5 m dari lantai

Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran

Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet

Tinggi langit-langit 2,7 3,3 m dari lantai

Kebisingan < 65 dBA

Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar

Tersedia ruangan khusus

Dinding terbuat dari porselin/kermaik setinggi 1,5 m dari lantai

Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam

Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam

Tinggi langit-langit 2,7 3,3 m dari lantai

Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket

Suhu -10C s/d +5C

Bebas tikus dan kecoa

Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 25 cm dari lantai

Dinding dilapisi porselin / keramik

Terletak dekat dengan bagian Pathologi / laboratorium

Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan

Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD dan ruang operasi

Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah

Dilengkapi ruang ganti pakaian petugas dan toilet

Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan jenasah termasuk meja
memandikan mayat
Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10

g
9.

Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1 - 10 TT / KM

c
8.

- Dewasa
- Anak/Bayi : 2 m2/TT

2.

Rasio luas lantai dengan tempat tidur :

m2/TT

a
b

Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap dan karyawan
harus tersedia kamar mandi

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi dan ruang khusus
lainnya

9.

Toilet dan kamar mandi

III

PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN (Jumlah Bobot

15)
1.

Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dg udara luar

Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita dan karyawan terpisah

Bahan makanan dan bahan makanan jadi

a
b

2. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan

jadi

a
b

3.

4.

5.

6.

IV

2.

3.

Penyajian Makanan

Tempat Pengolahan Makanan (dapur)

Penjamah Makanan

Peralatan

PENYEHATAN AIR
16)
1. Kuantitas

Kualitas

Sarana

Saluran pebuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal)

Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara bekteriologis memenuhi syarat
Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 56,5C atau < 4C
Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu

Bersih

Terlindungi dari debu

Bebas gangguan serangga dan tikus

Bahan makanan dan makanan jadi terpisah

Menggunakan kereta dorong tertutup

Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap

Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus

- 5C s/d 1C

Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan antiseptik

Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap

Pencahayaan > 200 lux

Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku

Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya

Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan

Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi

Berperilaku sehat selama bekerja

Sebelum digunakan dalam kondisi bersih

Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun

Utuh, tidak retak

Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari/pemanas buatan

dan tidak dibersihkan dengan kain

(Jumlah Bobot
8

Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr dan tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan

Air minum tersedia pada setiap tempat kegiatan

Bakterioloogis

Kimia

Fisika

Sumber PDAM, air tanah diolah

Distribusi tidak bocor

Penampungan tertutup

PENGELOLAAN LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)
1.

Pengolahan limbah padat

10

b
c

Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan insinerator

(suhu > 1000C) atau khsusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan dengan
auto clave atau radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill
Bagi yang tidak punya insinerator ada MoU antara RS dan pihak yang melakukan
pemusnahan limbah medis
Tempat limbah padat kuat, lahan karat, kedap air, dengan penutup dan kantong
plastik dengan warna dan lambang sesuai dengan pedoman. Minimal 1 (satu) buah
tiap radius 20 m pada ruang tunggu/ terbuka

Tempat pengumpulan dan penampungan limbah sementara segera didesinfeksi

setelah dikosongkan

Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 1 kali/hari

Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

2.

Pengolahan limbah cair

3.

Kualitas effluent yang dibuang ke dalam lingkungan

1
VI

VII

VIII

TEMPAT PENCUCIAN LINEN

PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS

(Bobot 5)

(Bobot 4)

DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN

STERILISASI
(Bobot 10)

10

Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang berlaku

Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah

Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar

Memenuhi persyaratan Kepmen LH nomor 58 Tahun 1995 atau Perda setempat
4

Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius

Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor

Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta
tidak berada di jalan

Lantai terbuat dari beton/ plester yang kuat rata, dan tidak licin, dengan kemiringan
> 2 - 3%

Pencahayaan > 200 lux

Terdapat Sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci

PENGAMANAN RADIASI

(Bobot 2)

Kimia : Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia dan
tidak bersifat persisten

Menggunakan peralatan sterilisasi uap (auto clave) / gas dengan suhu sekitar
134C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave) atau dengan cara lain
yang memenuhi syarat

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan disimpan pada tempat khusus
yang steril pula

Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali / tahun

Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi sebelum operasi
berikutnya

Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi

XI

PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN (Bobot 6)

UNIT/INSTANSI SANITASI RS*)

(Bobot 8)

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi terlebih
dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan lain

Fisik : Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah tidak

memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus

IX

Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan yang
memadai serta disediakan keran air panas untuk desinfeksi awal

Dosis radiasi penglon terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi NBD
Ada sistem manajemen kesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja dan
masyarakat terhadap radiasi, pemantauan dosis perorangan
Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak
Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan jenis dan
energi radiasi, aktifitas dan dimensi sumber radiasi serta sifat bahan pelindung
sesuai peraturan yang berlaku
Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada :

Karyawan medis / non medis

Pasien

Pedagang makanan dalam lingkungan RS

Pengunjung

a
b
c

Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS
Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

*) Pilih salah satu yang sesuai

Petugas Pemeriksa,
Rumah Sakit/Rumah Sakit Khusus,

1
2
3
4

)
5
6
7

SEHATAN LINGKUNGAN
) RUMAH SAKIT

NILAI

SKORE

20
20
15
15
10
10
10
30
30
20
20

50
50
100
100
50
30
10
10
50
30
10
10
30
40
30
60
40
60
40
60
20
30
20
60
40
50

50
5

15
15
15
10
10
10
5
10
5
5
30
20
25
25
15
15
10
10
10
10
10
5
5
5
5
30
30
20
10
10
50
30
20
30
30
20
20
50
40
10
25
20
20
10
10
10
5
30
20
20

10
10
10
5

50
50
30
30
10
10
10
10
40
40
20
50
25
25
40
30
10
10
10
40
30
15
15

70
30
80
15
5
50
30
20

25

20

20

15
5
5

10
80
20
100
5

30
15
15
15
10
10
5
80
20
40
20
20
10
10
20
15
15

10

40

40
20
20
20
50
30
20

.
.
.
.

.
.
.