LAMPIRAN I

PERATURAN
NOMOR
TANGGAL

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

KEPALA
4
TAHUN
31 Maret

BNN
2015
2015

FORMAT LAPORAN REKAPITULASI KLIEN REHABILITASI

LAPORAN KEPADA BNN / BNNP / BNN KAB/KOTA
REKAPITULASI DATA KLIEN YANG DILAYANI
BULAN . 2015
LEMBAGA ..

NO.

IDENTITAS KLIEN
(INISIAL / NO ID /
RM)

JENIS
KELAMIN
L
P

USIA

PEMAKAIAN ZAT 1
TAHUN TERAKHIR
JENIS
CARA
ZAT
PAKAI

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal

31 Maret 2015

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL,

TTD

ANANG ISKANDAR

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN II
PERATURAN
NOMOR
TANGGAL

KEPALA
4
TAHUN
31 Maret

BNN
2015
2015

LAPORAN TERKAIT DUKUNGAN PEMBIAYAAN REHABILITASI

1. Lembaga rehabilitasi yang menerima dukungan wajib mengirimkan
laporan kegiatan secara periodik setiap bulan yang dilampiri bukti
pertanggungjawaban keuangan atas penerimaan dukungan kepada
Direktorat terkait.
2. Laporan pada bulan berjalan selambat-lambatnya diterima pada
minggu pertama bulan berikutnya (contoh: layanan bulan April
diterima pada minggu pertama bulan Mei).
3. Laporan lengkap (bukti pertanggungjawaban) dikirim ke BNN dengan
alamat Deputi Bidang Rehabilitasi U.P. Direktorat Terkait, lantai 4
gedung Badan Narkotika Nasional, Jl. MT. Haryono No 11 Cawang,
Jakarta Timur, Kode Pos 13630.
4. Laporan rekapitulasi klien juga ditembuskan ke BNNP/BNNK/Kota dan
dinas terkait pada wilayah masing-masing.
5. Apabila batas waktu penyampaian laporan berakhir (akhir tahun),
lembaga tidak dapat mengajukan klaim atas layanan rehabilitasi yang
telah dilaksanakan.
6. Regulasi frekuensi laporan pada lembaga rehabilitasi milik pemerintah:
a. Pelaporan mingguan: merupakan data klien yang mendapat layanan
rehabilitasi dalam kurun waktu satu minggu. Dikirim setiap Kamis.
b. Pelaporan bulanan: merupakan laporan kegiatan layanan yang
dilakukan

selama

satu

bulan

sebagai

hasil

pencatatan

dan

pengolahan data klien selama satu bulan. Dikirim setiap tanggal 30.
c. Pelaporan tiga bulanan

d. Pelaporan tahunan. Dikirim pada tanggal 20 bulan Desember tahun

berjalan.
7. Regulasi frekuensi laporan pada lembaga rehabilitasi milik masyarakat:
a. Laporan bulanan: berisi rekapitulasi klien.
b. Laporan dikirimkan ke Kepala BNNKab/Kota, ditembuskan ke
Kepala BNNP dan Deputi Rehabilitasi BNN.
c. Laporan tahunan: berisi ringkasan program dan kegiatan layanan,
rekapitulasi klien, dan beberapa foto kegiatan yang dikirim ke
Deputi Rehabilitasi BNN melalui Direktur Penguatan Lembaga
Rehabilitasi Komponen Masyarakat.
8. Regulasi frekuensi laporan pada layanan pascarehabilitasi:
a. Laporan

bulanan:

berisi

rekapitulasi

klien,

kegiatan

dan

dokumentasi layanan. Laporan dikirimkan ke Deputi Rehabilitasi

BNN melalui Direktur Pascarehabilitasi, untuk layanan di Rumah
Damping dan Pascarehabilitasi Bapas ditembuskan ke Kepala
BNNP/BNNK/Kab.
b. Laporan tahunan: berisi ringkasan program layanan, rekapitulasi
klien, dan beberapa foto kegiatan dikirim ke Deputi Rehabilitasi BNN
melalui Direktur Pascarehabilitasi.

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN III
PERATURAN
NOMOR
4
TANGGAL

KEPALA
TAHUN
31 Maret

BNN
2015
2015

PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

PENINGKATAN KEMAMPUAN LEMBAGA REHABILITASI
1. Kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan peningkatan
kemampuan lembaga rehabilitasi dan penyelenggara pascarehabilitasi
dilaksanakan secara berkala. Bentuk kegiatan monitoring dan evaluasi
berupa :
a. kunjungan lapangan;
b. monitoring dilakukan terhadap penyelenggaraan rehabilitasi; dan
c. evaluasi

terhadap

pemanfaatan

dukungan

penguatan

yang

diberikan kepada penyelenggara rehabilitasi untuk mengetahui

ketepatan

sasaran

selama

menjalankan

program

rehabilitasi

dan/atau program pascarehabilitasi.

2. Selain monitoring dan evaluasi tersebut, juga dilakukan pengawasan
oleh BNN dan berkoordinasi dengan Kementerian, Kantor Wilayah dan
Dinas terkait.
Bentuk pengawasan yang dilakukan berupa:

a. Pengawasan internal yang dilaksanakan oleh tim verifikator yang

bertanggung

jawab

melakukan

verifikasi

atas

pemberian

peningkatan kemampuan pada lembaga rehabilitasi

b. Pengawasan eksternal dilakukan oleh BNN secara berkala.

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IV
PERATURAN
NOMOR
4
TANGGAL

KEPALA
TAHUN
31 Maret

BNN
2015
2015

RINCIAN BESARAN DUKUNGAN PEMBIAYAAN

LAYANAN REHABILITASI DAN PASCAREHABILITASI

1. DUKUNGAN PEMBIAYAAN REHABILITASI RAWAT INAP

1.1.

Milik Instansi Pemerintah Berbasis Rehabilitasi Medis dan

Sosial

Lama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah

maksimum 3 (tiga) bulan rawatan.
Tindakan / Kegiatan

Alokasi Tindakan &

Besaran Biaya

A.Tim Asesmen Terpadu (TAT)

1) Biaya asesmen (maksimal 6 orang)
2) Transport petugas asesmen per
orang
(maksimal 6 orang)
3) Transport lokal pengantaran
tersangka ke TAT
(per orang)

6 x Rp. 75.000 = Rp.

450.000,6 x Rp. 150.000 = Rp.
900.000,Rp. 150.000,-

4) Transport Pengantaran ke lembaga

rehabilitasi
(per orang)
5) Terapi simtomatik (per orang)
6) Pemeriksaan urin dengan rapid
test (per orang)
7) Biaya verifikasi (per orang)
8) Honor petugas administrasi
(orang/bulan)
9) Pertemuan Pembahasan Kasus
(per bulan)
10) ATK (per bulan)
11) Honor ketua tim (per bulan)

Rp. 150.000,Rp.

50.000,-

Rp. 100.000,Rp.

50.000,-

Rp. 450.000,Rp.1.000.000,Rp. 750.000,Rp. 500.000,-

B.Rehabilitasi Proses Hukum

1. Berbasis pelayanan rumah sakit maksimal sebesar Rp.
13.500.000,- (selama 3 bulan) dengan rincian:
2 x Rp 75.000 = Rp.
a. Asesmen maksimal 2 kali
150.000,b. Paket rawat inap kelas 3 (tiga)
sesuai pola tarif rumah sakit
Rp 10.500.000,(maksimal Rp.10.500.000)
c. Obat-obatan maksimal
Rp 1.650.000,d. Pemeriksaan urin dengan rapid test 3 x Rp. 100.000 = Rp.
maksimal 3 kali
300.000,e. Pemeriksaan laboratorium dan
penunjang lain (maksimal Rp
Rp.
900.000,900.000)
2. Berbasis panti dalam satu periode perawatan (selama 3 bulan)
sebesar Rp. 13.500.000,- dengan rincian per bulan:
a. Pemeliharaan fisik sebesar Rp 2.570.000,- terdiri dari:
1) Permakanan 3 x sehari @ Rp
Rp 1.500.000,50.000,00 x
30 hr & snack
2) Pemeriksaan urin dengan rapid
Rp
250.000,test
3) Pembelian sabun mandi, pasta
gigi, shampoo, sabun cuci,
Rp
250.000,pembalut, handuk
4) Transport Rujukan ke
Rp
220.000,RS/Puskesmas
5) Pakaian (pakaian harian, pak.
dalam, perlengkapan ibadah,
Rp
350.000,handuk, sandal)
b. Biaya rehabilitasi sosial sebesar Rp 1.930.000,- terdiri dari:
1) Honor Tim Asesmen rehabilitasi Rp
250.000,-

social
2) Honor Konseling
3) Pembahasan Kasus (1 kali
seminggu)
4) Case Record (dilaksanakan
setiap hari)
5) Honor Terapi psikososial (4 kali
seminggu)
6) Terapi kelompok (4 kali
seminggu)
7) Pengisian waktu luang
(musik/rekreasi)
8) Home visit, kunjungan peksos ke
tempat tinggal klien (1 kali
sebulan)
9) Honor pembimbing fisik (olah
raga, dll) setiap hari
10) Honor pembimbing
mental/rohani (bimbingan
keagamaan, ceramah) setiap hari
11) Honor pembimbing vokasional
12) ATK
13) Bahan keterampilan

1.2.

Rp

250.000,-

Rp

100.000,-

Rp

100.000,-

Rp

250.000,-

Rp

250.000,-

Rp

35.000,-

Rp

220.000,-

Rp

75.000,-

Rp

100.000,-

Rp
Rp
Rp

100.000,50.000,150.000,-

Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Medis

Biaya yang dapat diklaim maksimum sebesar Rp 3.500.000 yang

terdiri dari beberapa tindakan antara lain:
1. Asesmen
2. Konseling
3. Pemeriksaan kesehatan
4. Obat-obatan
5. Kamar perawatan
6. Penggandaan dan penjilidan
Besaran

biaya

disesuaikan

dengan

pola

tarif

resmi

Rumah

Sakit/Klinik Swasta fasilitas pelayanan kesehatan tersebut untuk

kelas terendah yang melakukan klaim.

Lamanya

perawatan

disesuaikan

dengan

rencana

terapi

berdasarkan hasil asesmen.

1.3.

Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Sosial

Lama perawatan rehabilitasi rawat inap yang dapat ditagihkan

adalah maksimum 3 (tiga) bulan rawatan.
Tindakan / Kegiatan
1) Asesmen
2) Konseling
3) Pemeriksaan kesehatan

Alokasi Tindakan &

Besaran Biaya
1 kali x Rp 75.000 = Rp
75.000
4 kali x Rp 50.000 = Rp
200.000
1 paket x Rp 300.000 = Rp

4) Kamar perawatan (1 bulan)

300.000
Rp. 2.400.000

5) Penggandaan dan penjilidan

Rp.

JUMLAH

Rp. 3.000.000

25.000

1.4. Lembaga Milik Pemerintah Yang Difungsikan Sebagai Tempat

Rehabilitasi Sosial
Lama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah
maksimum 3 (tiga) bulan rawatan.
A. Lembaga Pemasyarakatan / Rumah Tahanan
Tindakan / Kegiatan

Alokasi Tindakan &

Besaran Biaya

a. MPE (Medical, Physical Evaluation)

1)

Obat-obatan simtomatik

1 x Rp. 100.000 = Rp.

2)

Pemeriksaan Kesehatan

3)

Konseling Individu

4)

KIE

5)

Pembahasan Kasus

100.000,1 x Rp.
100.000,1 x Rp.
100.000,1 x Rp.
100.000,1 x Rp.
100.000,-

100.000 = Rp.
100.000 = Rp.
100.000 = Rp.
100.000 = Rp.

b. Primary :
1) Konseling Individu
2) Konseling Kelompok
3) Seminar
4) Terapi Kelompok
5) Terapi Keluarga
6) SNA (Saturday Night Activity)
7) Spiritualitas

4 x Rp.
200.000,4 x Rp.
200.000,4 x Rp.
100.000,4 x Rp.
100.000,2 x Rp.
50.000,6 x Rp.
150.000,6 x Rp.
150.000,-

50.000 = Rp.
50.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.

c. Re-Entry :
1) Vokasional
2) Seminar Pencegahan

Kekambuhan (Relaps
Prevention)
3) Terapi Keluarga/FSG (Family
Support Group)
4) SNA (Saturday Night Activity)

5) Rujukan
d. Rujukan
e. Snack

2 x Rp. 25.000 = Rp.

50.000,2 x Rp. 25.000 = Rp.
50.000,1 x Rp. 50.000
50.000,2 x Rp. 25.000
50.000,2 x Rp. 25.000
50.000,2 x Rp. 225.000
450.000,90 x Rp. 25.000
Rp.2.250.000,-

= Rp.
= Rp.
= Rp.
= Rp.
=

B. Sekolah Polisi Negara / Resimen Induk Infantri Komando

Daerah Militer atau Lembaga Pendidikan TNI lainnya
Tindakan / Kegiatan

Alokasi Tindakan &

1) Makan untuk 3 bulan @ Rp. 50.000

2) Asesmen Lanjutan (awal & akhir
program) maksimal 2 kali
3) Pemeriksaan urin narkoba
maksimal 2 kali
4) Pemeriksaan Kesehatan maksimal
3 kali
5) Kaos dan perlengkapan pribadi
klien
6) Obat-obat simtomatik
7) Program Rehabilitasi
MPE (Medical, Physical Evaluation)
a) Konseling Individu maksimal 2
kali
b) Konseling Kelompok maksimal 1
kali
c) KIE Kesehatan maksimal 1 kali
d) Pembahasan Kasus maksimal 1
kali
e) Bimbingan Rohani maksimal 1
kali
Program Inti
a) Konseling Individu maksimal 4
kali
b) Konseling Kelompok maksimal 4
kali
c) Edukasi/Seminar maksimal 4
kali
d) Terapi Kelompok maksimal 4 kali
e) Terapi Keluarga/FSG (Family

Support Group) maksimal 1 kali

f) SNA (Saturday Night Activity)
maksimal 4 kali
g) Rekreasional maksimal 1 kali
h) Bimbingan Rohani maksimal 1
kali
Persiapan pasca rehabilitasi
selama 2 minggu

Besaran Biaya
90 x Rp. 50.000 = Rp.
4.500.000,2 x Rp. 100.000 = Rp.
200.000,2 x Rp. 100.000 = Rp.
200.000,3 x Rp. 100.000 = Rp.
300.000,Rp.

650.000,-

3 x Rp. 100.000 = Rp.

300.000,-

2 x Rp. 50.000 = Rp.

100.000,2 x Rp. 25.000 = Rp.
50.000,2 x Rp. 25.000 = Rp.
50.000,1 x Rp. 25.000 = Rp.
25.000,1 x Rp. 25.000 = Rp.
25.000,4 x Rp. 50.000 = Rp.
200.000,4 x Rp. 25.000 = Rp.
100.000,4 x Rp. 25.000 = Rp.
100.000,4 x Rp. 25.000 = Rp.
100.000,1 x Rp. 25.000
25.000,4 x Rp. 25.000
100.000,1 x Rp. 25.000
25.000,1 x Rp. 25.000
25.000,-

= Rp.
= Rp.
= Rp.
= Rp.

a) Vokasional maksimal 2 kali

b) Seminar Pencegahan
Kekambuhan
maksimal 2 kali
c) Terapi Keluarga/FSG (Family
Support Group) maksimal 1 kali
d) SNA (Saturday Night Activity)

e) Bimbingan Rohani
8) Rujukan
a) Rujukan Penyakit Penyerta
maksimal 1 kali
b) Rujukan mengantar ke BNNP
(dikembalikan ke Dayamas) atau
Pasca Rehabilitasi melalui BNNP
(rawat inap/ rawat jalan) jika
selesai program maksimal 1 kali

2 x Rp.
50.000,2 x Rp.
50.000,1 x Rp.
25.000,1 x Rp.
25.000,1 x Rp.
25.000,-

25.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.
25.000 = Rp.

1 x Rp. 150.000 = Rp.

150.000,1 x Rp. 100.000 = Rp.
100.000,-

2. DUKUNGAN PEMBIAYAAN RAWAT JALAN

2.1.

Milik Instansi Pemerintah Berbasis Rehabilitasi Medis

Lama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah
maksimum 12 (dua belas) kali pertemuan.
Tindakan / Kegiatan
1) Pemeriksaan kesehatan
2) Asesmen
3) Konseling
4) Terapi Kelompok

Alokasi Tindakan &

Besaran Biaya
1 kali x Rp. 175.000 = Rp.
175.000,1 kali x Rp.

75.000 = Rp.

75.000,8 kali x Rp.

50.000 = Rp.

400.000,2 kali x Rp.

75.000 = Rp.

5) Pemeriksaan urin (rapid

150.000,2 kali x Rp. 100.000 = Rp.

test)
6) Transport Rujukan
7) ATK

200.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,-

2.2.

Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Medis

Biaya yang dapat diklaim maksimum sebesar Rp 1.000.000 yang
terdiri dari beberapa tindakan antara lain :
1) Asesmen
2) Konseling
3) Obat-obatan
4) Pemeriksaan Kesehatan
5) Penggandaan dan penjilidan
Besaran biaya disesuaikan dengan pola tarif resmi Rumah
Sakit/Klinik Swasta fasilitas pelayanan kesehatan tersebut yang
melakukan klaim.
Lamanya

perawatan

disesuaikan

dengan

rencana

terapi

berdasarkan hasil asesmen.

2.3.

Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Sosial

Lama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah
maksimum 10 (sepuluh) kali pertemuan.
Tindakan / Kegiatan
1) Assesmen
2) Konseling
3) Pemeriksaan kesehatan
4) Penggandaan dan

penjilidan
Jumlah

Alokasi Tindakan &

Besaran Biaya
1 kali x Rp 75.000 = Rp
75.000
8 kali x Rp 50.000 = Rp
400.000
1 paket x Rp 300.000 = Rp
300.000
Rp.

25.000

Rp. 800.000

3. DUKUNGAN PEMBIAYAAN PASCAREHABILITASI

3.1. Layanan Pendampingan

Tindakan / Kegiatan

Alokasi Tindakan & Besaran

Biaya

A. Penerimaan
a. Pemeriksaan urin (rapid test)
b. Rekam medis

1 kl x 100.000
100.000
1 pkt x 50.000
50.000

= Rp.

1 org x 1 bln x 450.000

450.000
1 org x 1 bln x1.700.000
Rp.1.700.000
1 org x 1 bln x2.100.000
Rp.2.100.000
1 org x 1 bln x1.700.000
Rp.1.700.000

= Rp.

= Rp.

B. Dukungan Operasional
1) Honor operasional
a. PJ. Program
b. Petugas Administrasi
c. Pendamping
d. Juru masak

=
=
=

2) Belanja Bahan
a. Bahan makanan
b. Obat-obatan
c. Sertifikat
d. Bahan Op.Rumah
Tangga
e. Bahan Pelatihan
Vokasional
3) Belanja Barang Persediaan
lainnya
a. Pemeriksaan Urin
dengan
rapid test
b. Komp.Supplies

1 org x 50hr x 30.000

1.500.000
1 pkt x 500.000
500.000
1 org x 25.000
25.000
1 pkt x 5.000.000
5.000.000
1 pkt x 3.000.000
3.000.000

= Rp.
= Rp.
= Rp.
= Rp.
= Rp.

2 kl x 100.000
200.000

= Rp.

1 pkt x 1.000.000
1.000.000

= Rp.

1 org x 150.000
150.000

= Rp.

1 org x 1 kl x 300.000
300.000
1 kl x 125.000
125.000

= Rp.

4) Belanja Perjalanan Dinas

Transport lokal kepulangan
Residen
5) Belanja Jasa Profesi
a. Instruktur
b. Rujukan/konsultasi

= Rp.

3.2. Layanan Bimbingan Kelompok, Pengembangan Diri dan Terapi

Keluarga di BNNP/BNNK/Kab atau Balai Pemasyarakatan
(Bapas)
Tindakan / Kegiatan

Alokasi Tindakan & Besaran

Biaya

Penerimaan
Rekam medis

1 org x 50.000
50.000

= Rp.

Dukungan Operasional
1) Honor operasional
a. PJ. Program
b. Pendamping

1 org x 1 bln x 450.000 = Rp.

450.000
1 org x 1 bln x2.100.000 =
Rp.2.100.000

2) Belanja Bahan
a. Sertifikat

1 org x 25.000
25.000

3) Belanja Barang Persediaan

Lainnya
a. Pemeriksaan urin dengan 3 kl x 100.000
rapid test
300.000

= Rp.

= Rp.

4) Belanja Jasa Profesi

a. Instruktur
b. Rujukan/konsultasi

1 org x 1 kl x 300.000
300.000
1 kl x 125.000
125.000

= Rp.
= Rp.

5) Kegiatan
a. Grup terapi
Konsumsi
Transport peserta
Honor fasilitator
Transport fasilitator

1 org x 14.000
= Rp.
14.000
1 org x 50.000
= Rp.
50.000
1 org x 1jam x 300.000 = Rp.
300.000
1 kl x 150.000
= Rp.
150.000

b. Seminar Pengembangan
diri
Konsumsi

1 org x 14.000
14.000

= Rp.

 Transport peserta
Honor fasilitator
Transport fasilitator

1 org x 50.000
= Rp.
50.000
1 org x 1jam x 300.000 = Rp.
300.000
1 kl x 150.000
= Rp.
150.000

c. Family Support Group

(FSG)
Konsumsi
Transport peserta
Honor fasilitator
Transport fasilitator

1 org x 14.000
14.000
1 org x 50.000
50.000
1 org x 1 jam x 300.000
300.000
1 kl x 150.000
150.000

LAMPIRAN V
PERATURAN
NOMOR
4
TANGGAL

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

= Rp.
= Rp.
= Rp.

KEPALA
TAHUN
31 Maret

= Rp.

BNN
2015
2015

MEKANISME PEMBIAYAAN
DUKUNGAN REHABILITASI DAN PASCAREHABILITASI

1. Penagihan

dapat

diajukan

setiap

bulan

kepada

masing-masing

Direktorat dengan batas waktu klaim terakhir bulan Desember tahun

berjalan.
2. Lembaga rehabilitasi milik pemerintah dan lembaga lain milik
pemerintah yang difungsikan sebagai tempat rehabilitasi sosial,
pengiriman kelengkapan administrasi dan berkas tagihan ditujukan
kepada

Direktorat

Penguatan

Lembaga

Rehabilitasi

Instansi

Pemerintah (Dit. PLRIP).

3. Lembaga rehabilitasi milik masyarakat dan swasta, pengiriman
kelengkapan administrasi dan berkas tagihan ditujukan kepada

Direktorat Penguatan Lembaga Rehabilitasi Komponen Masyarakat

(Dit. PLRKM).
4. Lembaga penyelenggara pascarehabilitasi, pengiriman kelengkapan
administrasi

dan

berkas

tagihan

ditujukan

kepada

Direktorat

Pascarehabilitasi (Dit. Pascarehabilitasi).

5. Penagihan akan dibayarkan jika administrasi penagihan yang diajukan
telah di verifikasi oleh Tim Verifikator.
6. Tim verifikator melampirkan surat hasil verifikasi yang telah disetujui
oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
7. Pembayaran tagihan akan dilakukan oleh :
a.

Bendahara pengeluaran pembantu (BPP)

Dit. PLRIP untuk

lembaga rehabilitasi milik pemerintah dan lembaga lain milik

pemerintah yang difungsikan sebagai tempat rehabilitasi sosial
melalui

transfer

ke

rekening

atas

nama

Tim

Asesmen

Rehabilitasi atau bendahara penyelenggara rehabilitasi.

b.

Bendahara pengeluaran pembantu (BPP) Dit. PLRKM untuk

lembaga komponen masyarakat dan swasta melalui transfer ke
rekening atas nama lembaga rehabilitasi yang bersangkutan.

c.

Bendahara pengeluaran pembantu (BPP) Dit. Pascarehabilitasi

untuk lembaga penyelenggara pascarehabilitasi melalui transfer
ke rekening atas nama lembaga penyelenggara pascarehabilitasi
yang bersangkutan.

8. Bukti

pembayaran

dibayarkan

akan

penagihan
dikirimkan

(SP2D/copy
oleh

transfer)

Direktorat

yang

terkait

telah
kepada

penyelenggara rehabilitasi dan pascarehabilitasi melalui fax atau

email.
9. Alur Pembiayaan:
Penyelengga
ra
rehabilitasi

Kelengkap
an
administra
si

Ditujukan ke
Deputi Bidang
Rehabilitasi U.P.
Direktorat
terkait* setiap
awal bulan thn

Verifikasi
oleh tim
verifikator

Persetujuan
pembayaran oleh
Pejabat Pembuat
Komitmen dan di
ketahui oleh Direktur
Direktorat Terkait

Proses Pembayaran oleh

Bendahara Direktorat Terkait*
ditujukan ke rekening bank
instansi/lembaga/
penyelenggara

8. Dokumen

Administrasi

sesuai

dengan

Lampiran

II

mengenai

Laporan Terkait Dukungan Pembiayaan Rehabilitasi.

9. Berkas Pertanggungjawaban untuk Lembaga Milik Pemerintah
a. Layanan berbasis rehabilitasi rawat jalan
1)
2)

Asli surat permohonan pengajuan penagihan.

Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau
kegiatan yang dilakukan.

3)

Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi;

4)

Satu lembar kwitansi yang menyebutkan dan melampirkan

bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang
dilakukan:
a) asesmen;
b) konseling;
c) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah
raga, bimbingan rohani, FSG, dll;
d) ATK;
e) penggandaan berkas atau laporan;
f) pemeriksaan medis (bila ada);
g) transport rujukan (bila ada);
h) pembelian alat tes urin narkoba;

5)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

b. Layanan berbasis rehabilitasi rawat inap dalam proses hukum

1)
2)

Asli surat permohonan pengajuan penagihan.

Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau
kegiatan yang dilakukan.

3)

Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi.

4)

Satu

lembar

Kwitansi

yang

menyebutkan

dan

melampirkan bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau

kegiatan yang dilakukan:
a) asesmen;
b) ATK;
c) bahan keterampilan;
d) konseling;
e) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah
raga, bimbingan rohani, FSG dll;
f) pemeriksaan kesehatan;
g) fotokopi resep;
h) rapid test urin narkoba;
i) pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain;
j) transport rujukan (jika ada);
k) UPK (kebutuhan pribadi residen sehari-hari meliputi
handuk, toilet kit, dll); dan
l) Case conference (pembahasan kasus).
5) Kamar Perawatan (kelas yang paling rendah) : satu lembar
Kwitansi

yang menjelaskan jumlah hari periode perawatan

dan harga satuan kamar perawatan/hari (jika dilaksanakan di

Rumah Sakit).
6) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
c. Layanan berbasis rehabilitasi rawat inap di SPN/Rindam
1) Asli surat permohonan pengajuan penagihan.

2) Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan

yang dilakukan
3) Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi.
4) Satu lembar Kwitansi yang menyebutkan dan melampirkan
bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang
dilakukan:
a) asesmen;
b) biaya makan dan snack;
c) bahan keterampilan;
d) konseling;
e) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah
raga, bimbingan rohani, FSG;
f) pemeriksaan kesehatan;
g) fotocopy resep;
h) rapid test urin narkoba;
i) pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain;
j) transport rujukan (jika ada);
k) UPK (kebutuhan pribadi residen sehari-hari meliputi
handuk, toilet kit, dll); dan
l) case conference (pembahasan kasus).
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
d. Layanan berbasis rehabilitasi rawat inap di Lapas/Rutan
1) Asli surat permohonan pengajuan penagihan.
2) Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan
yang dilakukan.
3) Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi.
4) Satu lembar Kwitansi yang menyebutkan dan melampirkan
bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang
dilakukan:

a) asesmen;
b) snack;
c) bahan keterampilan;
d) konseling;
e) seminar kekambuhan;
f) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah raga,
bimbingan rohani, FSG dll;
g) pemeriksaan kesehatan;
h) fotocopy resep;
i) rapid test urin narkoba;
j) pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain;
k) transport rujukan (jika ada);
l) UPK

(kebutuhan

pribadi

residen

sehari-hari

meliputi

handuk, toilet kit, dll); dan

m) case conference (pembahasan kasus).
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

12.

Berkas Pertanggungjawaban untuk Lembaga Rehabilitasi Milik

Masyarakat / Swasta
a.

Berbasis Rehabilitasi Medis Rawat Inap:

1) Surat Permohonan pengajuan tagihan
2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya
atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan:
a) asesmen;
b) konseling;
c) pemeriksaan

kesehatan

perlukan);
d) obat-obatan; dan
e) kamar perawatan

(termasuk

tes

urine

jika

di

3) Lampiran atas kwitansi

yang distempel Rumah Sakit/Klinik

Swasta:
a) fotokopi resume asesmen;
b) fotokopi resume hasil konseling per pertemuan;
c) fotokopi lembar pemeriksaan kesehatan dan resume hasil
pemeriksaan kesehatan; dan
d) fotokopi resep obat dan rincian pembelian obat
4) Kwitansi tanda terima biaya penggandaan dan penjilidan,
disertai satu lembar faktur/nota fotokopi/penggandaan dan
penjilidan berkas administasi pertanggung jawaban keuangan
atau laporan.
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

b.

Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Sosial Rawat

Inap:
1) Surat permohonan pengajuan tagihan
2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya
atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan:
a) asesmen;
b) konseling;
c) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika diperlukan);
d) kamar perawatan; dan
e) penggandaan dan penjilidan.
3) Lampiran atas kwitansi yang di stempel lembaga:
a) fotokopi resume asesmen;
b) fotokopi resume hasil konseling per pertemuan; dan
c) fotokopi lembar pemeriksaan kesehatan dan resume hasil
pemeriksaan kesehatan;
4) Faktur/nota

fotokopi/penggandaan

dan

penjilidan

administasi pertanggungjawaban keuangan atau laporan.

berkas

5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

c. Milik Masyarakat /Swasta Berbasis Rehabilitasi Medis Rawat Jalan :

1) Surat permohonan pengajuan tagihan
2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya
atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan:
a) asesmen;
b) konseling;
c) obat-obatan; dan
d) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika diperlukan);
3) Lampiran atas kwitansi

yang di stempel Rumah Sakit/Klinik

Swasta:

a) fotocopy resume asesmen;

b) fotocopy resume hasil konseling per pertemuan;
c) fotocopy resep obat dan rincian pembelian obat; dan
d) fotocopy

lembar

pemeriksaan

kesehatan

dan

hasil

pemeriksaan kesehatan;
4) Kwitansi tanda terima biaya penggandaan dan penjilidan,
disertai satu lembar faktur/nota fotokopi/penggandaan dan
penjilidan berkas administasi pertanggung jawaban keuangan
atau laporan.
5) Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

d. Milik Masyarakat/Swasta Berbasis Rehabilitasi Sosial Rawat Jalan :

1)

Surat permohonan pengajuan penagihan

2)

Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya

atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan:
a) asesmen;
b) konseling;

c) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika diperlukan)

dan;
d) penggandaan dan penjilidan
3)

Lampiran atas kwitansi yang di stempel lembaga:

a) fotokopi resume asesmen;
b) fotokopi resume hasil konseling per pertemuan; dan
c) fotokopi lembar pemeriksaan kesehatan dan resume hasil
pemeriksaan kesehatan;

4) Faktur/nota

fotokopi/penggandaan

dan

penjilidan

berkas

administasi pertanggung jawaban keuangan atau laporan.

5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

13.

Berkas Pertanggungjawaban untuk Penyelenggara Pascarehabilitasi

a. Layanan Pascarehabilitasi Rumah Damping

1)

Faktur/nota

bahan

makanan

per

tahap

(diatas

juta,

menggunakan materai sesuai ketentuan berlaku);

2)

Faktur/nota bahan operasional per tahap (diatas 1 juta,

menggunakan materai sesuai ketentuan berlaku);

3)

Faktur/nota bahan pelatihan vokasional, bahan pendukung

operasional kegiatan;

4)

Nominatif honor pendamping;

5)

Nominatif honor instruktur pelatihan layanan Pascarehabilitasi;

6)

Kwitansi dan fotokopi resume pemeriksaan medis (bila ada) dan

fotokopi surat rujukan (bila ada);

7)

Kwitansi pembelian rapid test urin narkoba;

8)

Nominatif transport lokal kepulangan klien Pascarehabilitasi ;

9)

Kwitansi biaya sewa rumah (bila ada);

10) Pelaporan : Faktur/nota Pembelian Alat Tulis Kantor atau

faktur/nota fotokopi/penggandaan berkas atau laporan;
11) Daftar absensi klien per tahap selama dalam layanan;
12) Resume dan catatan perkembangan klien.

b.

Layanan

Pascarehabilitasi

BNNP/BNNK/Kab

dan

Balai

Pemasyarakatan (Bapas)
1)

Nominatif honor pendamping;

2)

Nominatif honor instruktur pelatihan layanan pascarehabilitasi;

3)

Kwitansi dan fotocopy resume pemeriksaan medis (bila ada) dan

fotocopy surat rujukan (bila ada);

4)

Kwitansi pembelian Rapid test urin narkoba;

5)

Pelaporan : Faktur/nota Pembelian Alat Tulis Kantor atau

faktur/nota foto copy/penggandaan berkas atau laporan;

6)

Daftar absensi klien;

7)

Resume dan catatan perkembangan klien.