Anda di halaman 1dari 28

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang
beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Anemia
dapat didefinisikan sebagai nilai hemoglobin, hematokrit, atau jumlah eritrosit per milimeter
kubik lebih rendah dari normal. Anemia adalah suatu penyakit di mana kadar hemoglobin
(Hb) dalam darah kurang dari normal.
Diperkirakan lebih dari 30% penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia
dengan sebagian besar tinggal di daerah tropik.
Kriteria anemia berdasarkan WHO yang digunakan di Indonesia adalah:
Hemoglobin < 10 g/dl
Hematokrit < 30%
Eritrosit < 2,8 juta/mm3

Tanda-tanda Anemia
1. Lesu, Lemah, Letih, Lelah, Lalai (5L)
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lebih lanjut adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak tangan menjadi
pucat.
Penyebab Anemia
Anemia terjadi disebabkan oleh kekurangnya zat besi dalam darah, yang dibutuhkan
untuk pembentukan hemoglobin. Kekurangan besi dalam tubuh akan berakibat yaitu:
a. Kurangnya konsumsi makanan kaya besi, terutama berasal dari sumber hewani.
b. Kekurangan besi karena kebutuhan yang meningkat seperti pada kehamilan, masa
tumbuh kembang serta pada penyakit infeksi ( malaria dan penyakit kronis lainnya
misalnya TBC).
c. Kehilangan besi yang berlebihan pada perdarahan termasuk haid yang berlebihan ,
sering melahirkan dan infeksi cacing.
d. Ketidakseimbangan antara kebutuhan tubuh akan besi dibandingkan dengan
penyerapan dari makanan.
ANEMIA DEFISIENSI BESI
1

Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang terbanyak baik di Negara maju
maupun Negara yang sedang berkembang. Hal ini disebabkan tubuh manusia mempunyai
kemampuan terbatas untuk menyerap besi dan seringkali tubuh mengalami kehilangan besi
yang berlebihan yang diakibatkan perdarahan. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang
timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong
(depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin
berkurang.
Besi merupakan bagian dari molekul Hemoglobin, dengan berkurangnya besi maka
sintesa hemoglobin akan berkurang dan mengakibatkan kadar hemoglobin akan turun.
Hemoglobin merupakan unsur yang sangat vital bagi tubuh manusia, karena kadar
hemoglobin yang rendah mempengaruhi kemampuan menghantarkan O2 yang sangat
dibutuhkan oleh seluruh jaringan tubuh.
Dampak dari anemia defisiensi besi ini sangat luas, antara lain terjadi perubahan
epitel, gangguan pertumbuhan jika terjadi pada anak anak, kurangnya konsentrasi pada anak
yang mengakibatkan prestasi disekolahnya menurun, penurunan kemampuan kerja bagi para
pekerja sehingga produktivitasnya menurun. Kebutuhan besi yang dibutuhkan setiap harinya
untuk menggantikan zat besi yang hilang dari tubuh dan untuk pertumbuhan ini bervariasi,
tergantung dari umur, jenis kelamin. Kebutuhan meningkat pada bayi, remaja, wanita hamil,
menyusui serta wanita menstruasi. Oleh karena itu kelompok tersebut sangat mungkin
menderita defisiensi besi jika terdapat kehilangan besi yang disebabkan hal lain maupun
kurangnya intake besi dalam jangka panjang.
Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah, yang
ditandai oleh penurunan cadangan besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang
rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun.
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat rendahnya kadar zat besi
dalam tubuh sehingga terjadi kekosongan persediaan cadangan besi tubuh dan menyebabkan
penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, sehingga pembentukan hemoglobin
berkurang1,4. Dilihat dari derajat beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi
dapat dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu: deplesi besi (iron depleted state) dimana cadangan
besi menurun, dicerminkan dengan penurunan feritin serum, tetapi penyediaan besi untuk
eritropoesis belum terganggu dan pasien belum menderita anemia; eritropoesis defisiensi besi
(iron deficient erythropoiesis) yaitu cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis
terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.
2

Ditandai dengan konsentrasi besi serum dan saturasi transferin yang rendah, kadar
reseptor transferin serum meningkat; anemia defisiensi besi yaitu cadangan besi kosong
disertai dengan anemia defisiensi besi yang ditandai dengan anemia hipokromik mikrositik,
besi serum menurun, TIBC (total iron-binding capacity) meningkat, saturasi transferin
menurun, feritin serum menurun, pengecatan besi sumsum tulang negatif, dan adanya respon
terhadap pengobatan dengan preparat besi.

Epidemiologi
Secara global, prevalensi anemia dari tahun 1993 2005 yang dilakukan oleh WHO
mengenai 1,62 milyar orang. Prevalensi tertinggi pada anak anak sebelum sekolah (47,4%),
dan terendah pada pria (12,7%). Di Indonesia sendiri, pada tahun 2005, dilaporkan angka
anemia terjadi pada 9.608 orang. Prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia pada laki
laki dewasa (16 50%), padawanita tak hamil (25 48%) dan pada wanita hamil (46 92%).

Etiologi
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan baik oleh akibat pendarahan yang terjadi
menahun, rendahnya masukan besi ke dalam tubuh, terjadi gangguan absorpsi dalam tubuh,
dan akibat kebutuhan besi yang meningkat.
Anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh kehilangan besi sebagai akibat
pendarahan menahun, dapat berasal dari: saluran cerna (gastrointestinal) yaitu akibat dari
tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing
tambang; pendarahan yang terjadi dari saluran genital wanita seperti menorrhagia atau
metrorhagia; dari saluran kemih seperti hematuria (jarang ditemukan); dan dari saluran napas
seperti hemoptoe.
Anemia defisiensi besi oleh karena faktor nutrisi dapat berupa akibat kurangnya
jumlah kandungan besi total dalam makanan atau kualitas besi (bioavaibilitas) yang tidak
3

baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). Anemia defisiensi besi
yang disebabkan oleh gangguan absorpsi besi dapat diakibatkan oleh gastrektomi dan
tropical sprue atau kolitis kronik. Anemia defisiensi besi dapat juga disebabkan oleh karena
kebutuhan besi dalam tubuh yang meningkat yaitu prematuritas, anak dalam masa
pertumbuhan, kehamilan, dan terapi eritropoietin.
Pada kebanyakan kasus anemia defisiensi besi yang terjadi pada orang dewasa,
penyebab utama terjadinya anemia defisiensi besi adalah pendarahan kronik, khususnya dari
uterus atau saluran cerna. Faktor nutrisi atau defisiensi dari makanan jarang sekali menjadi
penyebab tunggal anemia defisiensi besi.

Klasifikasi Defisiensi Besi


Defisiensi besi dibagi menjadi tiga tingkatan yaitu:
1. Deplesi besi (Iron depleted state).: keadaan dimana cadangan besinya menurun, tetapi
penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu.
2. Eritropoesis Defisiensi Besi (Iron Deficient Erytropoesis) : keadaan dimana cadangan
besinya kosong dan penyediaan besi untuk eritropoesis sudah terganggu, tetapi belum
tampak anemia secara laboratorik.
3. Anemia defisiensi besi : keadaan dimana cadangan besinya kosong dan sudah tampak
gejala anemia defisiensi besi.
Hematopoiesis
Hematopoiesis merupakan proses produksi (mengganti sel yang mati) dan
perkembangan sel darah dari sel induk / asal / stem sel, dimana terjadi proliferasi, maturasi
dan diferensiasi sel yang terjadi secara serentak. Proliferasi sel menyebabkan peningkatan
atau pelipat gandaan jumlah sel, dari satu sel hematopoietik pluripotent menghasilkan
sejumlah sel darah. Maturasi merupakan proses pematangan sel darah, sedangkan diferensiasi
menyebabkan beberapa sel darah yang terbentuk memiliki sifat khusus yang berbeda-beda.
Tempat terjadinya hematopoiesis pada manusia :
1. Embrio dan Fetus
-

Stadium Mesoblastik, Minggu ke 3-6 s/d 3-4 bulan kehamilan : Sel-sel


mesenchym di yolk sac. Minggu ke 6 kehamilan produksi menurun diganti organorgan lain.
4

Stadium Hepatik, Minggu ke 6 s/d 5-10 bulan kehamilan : Menurun dalam waktu
relatif singkat. Terjadi di Limpa, hati, kelenjar limfe

Stadium Mieloid, Bulan ke 6 kehamilan sampai dengan lahir, pembentukan di


sumsum tulang : Eritrosit, leukosit, megakariosit.

2. Bayi sampai dengan dewasa


Hematopoiesis terjadi pada sumsum tulang, normal tidak diproduksi di hepar dan
limpa, keadaan abnormal dibantu organ lain.
-

Hematopoiesis Meduler (N)


Lahir sampai dengan 20 tahun : sel sel darah sumsum tulang. Lebih dari 20
tahun : corpus tulang panjang berangsur angsur diganti oleh jaringan lemak
karena produksi menurun.

Hematopoiesis Ekstrameduler (AbN)


Dapat terjadi pada keadaan tertentu, misal: Eritroblastosis foetalis, An.Peniciosa,
Thallasemia, An.Sickle sel, Spherositosis herediter, Leukemia. Organ organ
Ekstrameduler : Limpa, hati, kelenjar adrenal, tulang rawan, ginjal, dll.

Untuk kelangsungan hematopoesis diperlukan :


1. Sel induk hemopoetik (hematopoietic stem cell)
Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel darah,
termasuk eritrosit, lekosit, trombosit, dan juga beberapa sel dalam sumsum tulang seperti
fibroblast. Sel induk yang paling primitif sebagai pluripotent (totipotent) stem cell.
Sel induk pluripotent mempunyai sifat :
a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah habis
meskipun terus membelah;
b. Proliferative : kemampuan membelah atau memperbanyak diri;
c. Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel-sel dengan fungsifungsi tertentu.
Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk hemopoetik dapat dibagi
menjadi :
a. Pluripotent (totipotent)stem cell : sel induk yang mempunyai yang mempunyai
kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah.
b. Committeed stem cell : sel induk yang mempunyai komitmet untuk berdiferensiasi
melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang termasuk golongan
ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.
5

c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya
beberapa

jenis

sel.

Misalnya

CFU-GM

(colony

forming

unit-

granulocytelmonocyte) yang dapat berkembang hanya menjadi sel-sel granulosit


dan sel-sel monosit.
d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu jenis
sel saja. Contoh CFU-E (colony forming unit-erythrocyte) hanya dapat menjadi
eritrosit, CFU-G (colony forming unit-granulocyte) hanya mampu berkembang
menjadi granulosit.
2. Lingkungan mikro (microenvirontment) sumsum tulang
Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan sel induk
tumbuh secara kondusif. Komponen lingkungan mikro ini meliputi:

a) Mikrosirkulasi dalam sumsum tulang


b) Sel-sel stroma :
-

Sel endotel

Sel lemak

Fibroblast

Makrofag

Sel reticulum

c) Matriks ekstraseluler : fibronektin, haemonektin, laminin, kolagen, dan proteoglikan.

3. Bahan-bahan pembentuk darah


Bahan-bahan yang diperlukan untuk pembentukan darah adalah :
-

Asam folat dan vitamin B12 : merupakan bahan pokok pembentuk inti sel.

Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan hemoglobin.

Cobalt, magnesium, Cu, Zn.

Asam amino.

Vitamin lain : vitamin C. vitamin B kompleks dan lain-lain

4. Mekanisme regulasi
6

Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan kuantitas pertumbuhan
sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang ke darah tepi sehingga sumsum
tulang dapat merespon kebutuhan tubuh dengan tepat. Produksi komponen darah yang
berlebihan ataupun kekurangan (defisiensi) sama-sama menimbulkan penyakit. Zat-zat yang
berpengaruh dalam mekanisme regulasi ini adalah :
a. Faktor pertumbuhan hemopoesis (hematopoietic growth factor) :
-

Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF)

Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)

Macrophage-colony stimulating factor (M-CSF)

Thrombopoietin

Burst promoting activity (BPA)

Stem cell factor (kit ligand)

b. Sitokin (Cytokine) seperti misalnya IL-3 (interleukin-3), IL-4, IL-5, IL-7, IL-8, IL-9, IL9, IL-10.
Growth factor dan sitokin sebagian besar dibentuk oleh sel-sel darah sendiri, seperti
limfosit, monosit, atau makrofag, serta sebagian oleh sel-sel penunjang, seperti fibroblast dan
endotil. Sitokin ada yang merangsang pertumbuhan sel induk (stimulatory cytokine), sebagian
lagi menekan pertumbuhan sel induk (inhibitory cytokine). Keseimbangan kedua jenis sitokin
ini sangat menentukan proses hemopoesis normal.
c. Hormon hemopoetik spesifik yaitu Erythrpoietin : merupakan hormon yang dibentuk
diginjal khusus merangsang precursor eritroid.
d. Hormon nonspesifik
Beberapa jenis hormone diperlukan dalam jumlah kecil untuk hemopoesis, seperti :
-

Androgen : berfungsi menstimulasi eritropoesis.

Estrogen : menimbulkan inhibisi eritropoesis.

Glukokortikoid.

Growth hormon

Hormone tiroid

Macam macam hematopoiesis


1. Seri Eritrosit (Eritropoesis)
Perkembangan eritrosit ditandai dengan penyusutan ukuran (makin tua makin kecil),
perubahan sitoplasma (dari basofilik makin tua acidofilik), perubahan inti yaitu nukleoli
makin hilang, ukuran sel makin kecil, kromatin makin padat dan tebal, warna inti gelap.
Tahapan perkembangan eritrosit yaitu sebagai berikut :
a. Proeritroblas
Proeritroblas merupakan sel yang paling awal dikenal dari seri eritrosit. Proeritroblas
adalah sel yang terbesar, dengan diameter sekitar 15-20m. Inti mempunyai pola
kromatin yang seragam, yang lebih nyata dari pada pola kromatin hemositoblas, serta
satu atau dua anak inti yang mencolok dan sitoplasma bersifat basofil sedang. Setelah
mengalami sejumlah pembelahan mitosis, proeritroblas menjadi basofilik eritroblas.
b. Basofilik Eritroblas
Basofilik Eritroblas agak lebih kecil daripada proeritroblas, dan diameternya rata-rata
10m. Intinya mempunyai heterokromatin padat dalam jala-jala kasar, dan anak inti
biasanya tidak jelas. Sitoplasmanya yang jarang nampak basofil sekali.
c. Polikromatik Eritroblas (Rubrisit)
Polikromatik Eritoblas adalah Basofilik eritroblas yang membelah berkali-kali secara
mitotris, dan menghasilkan sel-sel yang memerlukan hemoglobin yang cukup untuk
dapat diperlihatkan di dalam sediaan yang diwarnai. Setelah pewarnaan Leishman
atau Giemsa, sitoplasma warnanya berbeda-beda, dari biru ungu sampai lila atau abuabu karena adanya hemoglobin terwarna merah muda yang berbeda-beda di dalam
sitoplasma yang basofil dari eritroblas. Inti Polikromatik Eritroblas mempunyai jala
kromatin lebih padat dari basofilik eritroblas, dan selnya lebih kecil.
d. Ortokromatik Eritroblas (Normoblas)
Polikromatik Eritroblas membelah beberapa kali secara mitosis. Normoblas lebih
kecil daripada Polikromatik Eritroblas dan mengandung inti yang lebih kecil yang
terwarnai basofil padat. Intinya secara bertahap menjadi piknotik. Tidak ada lagi
aktivitas mitosis. Akhirnya inti dikeluarkan dari sel bersama-sama dengan pinggiran
tipis sitoplasma. Inti yang sudah dikeluarkan dimakan oleh makrofagmakrofag yang
ada di dalam stroma sumsum tulang
e. Retikulosit
Retikulosit adalah sel-sel eritrosit muda yang kehilangan inti selnya, dan mengandung
sisa-sisa asam ribonukleat di dalam sitoplasmanya, serta masih dapat mensintesis
8

hemoglobin. Retikulosit dianggap kehilangan sumsum retikularnya sebelum


meninggalkan sumsum tulang, karena jumlah retikulosit dalam darah perifer normal
kurang dari satu persen dari jumlah eritrosit. Dalam keadaan normal keempat tahap
pertama sebelum menjadi retikulosit terdapat pada sumsung tulang. Retikulosit
terdapat baik pada sumsum tulang maupun darah tepi. Di dalam sumsum tulang
memerlukan waktu kurang lebih 2 3 hari untuk menjadi matang, sesudah itu lepas
ke dalam darah.
f. Eritrosit
Eritrosit merupakan produk akhir dari perkembangan eritropoesis. Sel ini berbentuk
lempengan bikonkaf dan dibentuk di sumsum tulang. Pada manusia, sel ini berada di
dalam sirkulasi selama kurang lebih 120 hari. Jumlah normal pada tubuh laki laki
5,4 juta/l dan pada perempuan 4,8 juta/l. setiap eritrosit memiliki diameter sekitar
7,5 m dan tebal 2 m.
Perkembangan normal eritrosit tergantung pada banyak macam macam faktor,
termasuk adanya substansi asal (terutama globin, hem dan besi). Faktor-faktor lain,
seperti asam askorbat, vitamin B12, dan faktor intrinsic (normal ada dalam getah
lamung), yang berfungsi sebagai koenzim pada proses sintesis, juga penting untuk
pendewasaan normal eritrosit.
Pada sistem Eritropoesis dikenal juga istilah Eritropoiesis inefektif, yang dimaksud
Eritropoiesis inefektif adalah suatu proses penghancuran sel induk eritroid yang prematur
disumsum tulang. Choi, dkk, dalam studinya bahwa pengukuran radio antara retikulosit di
sumsum tulang terhadap retikulosit di darah tepi merupakan ukuran yang pentng untuk
bisa memperkirakan beratnya gangguan produksi SDM.
2. Seri Leukosit
a. Leukosit Granulosit / myelosit
Myelosit terdiri dari 3 jenis yaitu neutrofil, eosinofil dan basofil yang mengandung
granula spesifik yang khas. Tahapan perkembangan myelosit yaitu :
1) Mieloblas
Mieloblas adalah sel yang paling muda yang dapat dikenali dari seri
granulosit. Diameter berkisar antara 10-15m. Intinya yang bulat dan besar
memperlihatkan kromatin halus serta satu atau dua anak inti.
2) Promielosit
9

Sel ini agak lebih besar dari mielobas. Intinya bulat atau lonjong, serta anak
inti yang tak jelas.
3) Mielosit
Promielosit berpoliferasi dan berdiferensiasi menjadi mielosit. Pada proses
diferensiasi timbul grnula spesifik, dengan ukuran, bentuk, dan sifat terhadap
pewarnaan yang memungkinkan seseorang mengenalnya sebagai neutrofil,
eosinofil, atau basofil. Diameter berkisar 10m, inti mengadakan cekungan
dan mulai berbentuk seperti tapal kuda.
4) Metamielosit
Setelah mielosit membelah berulang-ulang, sel menjadi lebih kecil kemudian
berhenti

membelah.

Sel-sel

akhir

pembelahan

adalah

metamielosit.

Metamielosit mengandung granula khas, intinya berbentuk cekungan. Pada


akhir tahap ini, metamielosit dikenal sebagai sel batang. Karena sel-sel
bertambah tua, inti berubah, membentuk lobus khusus dan jumlah lobi
bervariasi dari 3 sampai 5. Sel dewasa (granulosit bersegmen) masuk sinusoidsinusoid dan mencapai peredaran darah. Pada masing-masing tahap mielosit
yang tersebut di atas jumlah neutrofil jauh lebih banyak daripada eosinofil dan
basofil.
b. Leukosit non granuler
1) Limfosit
Sel-sel precursor limfosit adalah limfoblas, yang merupakan sel berukuran
relatif besar, berbentuk bulat. Intinya besar dan mengandung kromatin yang
relatif dengan anak inti mencolok. Sitoplasmanya homogen dan basofil.
Ketika limfoblas mengalami diferensiasi, kromatin intinya menjadi lebih tebal
dan padat dan granula azurofil terlihat dalam sitoplasma. Ukuran selnya
berkurang dan diberi nama prolimfosit. Sel-sel tersebut langsung menjadi
limfosit yang beredar.
2) Monosit
Monosit awalnya adalah monoblas berkembang menjadi promonosit. Sel ini
berkembang menjadi monosit. Monosit meninggalkan darah lalu masuk ke
jaringan, disitu jangka hidupnya sebagai makrofag mungkin 70 hari.
3. Seri Trombosit (Trombopoesis)
Pembentukan Megakariosit dan Keping-keping darah
10

Megakariosit adalah sel raksasa (diameter 30-100m atau lebih). Inti berlobi secara
kompleks dan dihubungkan dengan benang-benang halus dari bahan kromatin. Sitoplasma
mengandung banyak granula azurofil dan memperlihatkan sifat basofil setempat.
Megakariosit membentuk tonjolantonjolan sitoplasma yang akan dilepas sebagai kepingkeping darah. Setelah sitoplasma perifer lepas sebagai keping-keping darah, megakariosit
mengeriput dan intinya hancur.

11

12

Absorbsi Besi Untuk Pembentukan Hemoglobin


1. Fase Luminal
Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu besi heme dan besi non-heme.
Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya
tinggi. Besi non-heme berasal dari sumber nabati, tingkat absorbsi dan
13

bioavailabilitasnya rendah. Besi dalam makanan diolah di lambung (dilepaskan dari


ikatannya dengan senyawa lain) karena pengaruh asam lambung. Kemudian terjadi
reduksi dari besi bentuk feri (Fe3+) ke fero (Fe2+) yang dapat diserap di duodenum.
2. Fase Mukosal
Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal.
Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali.
Besi heme dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Pada
brush border dari sel absorptif (teletak pada puncak vili usus, disebut sebagai apical
cell), besi feri direduksi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase (Gambar 2.2),
mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor
melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (DMT 1). Setelah besi
masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan
melalui basolateral transporter ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi konversi
dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin). Kemudian besi
bentuk feri diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus.
Sementara besi non-heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin
membentuk kompleks transferin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel
mukosa dibantu oleh DMT 1. Besi non-heme akan dilepaskan dan apotransferin akan
kembali ke dalam lumen usus.

14

Besar kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke basolateral diatur
oleh set point yang sudah diatur saat enterosit berada pada dasar kripta. Kemudian
pada saat pematangan, enterosit bermigrasi ke arah puncak vili dan siap menjadi sel
absorptif. Adapun mekanisme regulasi set-point dari absorbsi besi ada tiga yaitu,
regulator dietetik, regulator simpanan, dan regulator eritropoetik.

15

3. Fase Korporeal
Besi setelah diserap melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus.
Kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Satu molekul
transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat pada
transferin (Fe2-Tf) akan berikatan dengan reseptor transferin (transferin receptor =
Tfr) yang terdapat pada permukaan sel, terutama sel normoblas.
Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin
(clathrin-coated pit). Cekungan ini mengalami invaginasi sehingga membentuk
endosom. Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom sehingga terjadi
pelepasan besi dengan transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke
sitoplasma dengan bantuan DMT 1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor
transferin mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dipergunakan
kembali.

16

Besi yang berada dalam sitoplasma sebagian disimpan dalam bentuk feritin dan
sebagian masuk ke mitokondria dan bersama-sama dengan protoporfirin untuk
pembentukan heme. Protoporfirin adalah suatu tetrapirol dimana keempat cincin pirol
ini diikat oleh 4 gugusan metan hingga terbentuk suatu rantai protoporfirin. Empat
dari enam posisi ordinal fero menjadi chelating kepada protoporfirin oleh enzim heme
sintetase ferrocelatase. Sehingga terbentuk heme, yaitu suatu kompleks persenyawaan
protoporfirin yang mengandung satu atom besi fero ditengahnya.

17

Hubungan Vitamin C dan Zat Besi


Dalam absorbsi dan metabolisme zat besi, vitamin C mereduksi ferri menjadi ferro
dalam usus halus sehingga mudah di absorbsi. Vitamin C menghambat pembentukan
hemosiderin yang sukar di mobilisasi untuk membebaskan besi jika diperlukan. Absprbsi besi
dalam bentuk non heme meningkatkan empat kali lipat jika ada vitamin C berperan dalam
memindahkan besi dari transferin didalam plasma ke feritin hati. Vitamin C diperlukan dalam
penyerapan zat besi, dengan demikian vitamin C berperan dalam pembentukan hemoglobin,
sehingga mempercepat penyembuhan Anemia.

Patogenesis
Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang
meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun.

Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu
tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin
serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang
18

negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama
sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada
bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron
deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan
kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin
menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta
peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi
maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya
timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency
anemia).
Distribusi besi normal pada pria dan wanita (mg/kg)

Perbandingan tahap keseimbangan besi yang negatif

Manifestasi Klinis
1. Gejala Umum Anemia
Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)
dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala
ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan
19

di bawah kuku. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl
maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.
2. Gejala Khas Defisiensi Besi
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia
jenis lain adalah:
a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis
vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.
b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil
lidah menghilang.
c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga
tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.
e. Glositis, yaitu peradangan lidah dimana lidah membengkak dan berubah warna.
f. Pica/ keinginan makan yang tidak biasa
g. Disfagia merupakan nyeri telan yang disebabkan `pharyngeal web`
h. Atrofi mukosa gaster.
i. Sindroma Plummer Vinson/ Paterson kelly ini merupakan kumpulan gejala dari
anemia hipokromik mikrositik, atrofi papil lidah dan disfagia.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran kuantitatif
tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan
pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli, yang
dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III.
Anemia mikrositik hipokromik jika Hb < 12 g/dl (laki-laki), Hb < 10 g/dl
(perempuan tidak hamil).
2. Penentuan Indeks Eritrosit
Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau
menggunakan rumus:
a. Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan
zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV
20

merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan
anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit
dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan
makrositik > 100 fl.
b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)
MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung
dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31
pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.
c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)
MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan
membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom <
30%.
3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer
Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan
menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma
sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada
kolom morfology flag. Hapusan darah menunjukkan anemia hipokromik mikrositik,
anisositosis (banyak variasi ukuran eritrosit), poikilositosis (banyak kelainan bentuk eritrosit),
sel pensil, kadang- kadang adanya sel target.

21

4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)


Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif
baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia.
RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang
tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari
kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin.
MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari
kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap
menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %.

22

5. Eritrosit Protoporfirin (EP)


EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa
tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut
kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi
terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh
transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei
populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang.
6. Besi Serum (Serum Iron = SI)
Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan
besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal
yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah
kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia,
rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain,
dan bukan ukuran mutlak status besi yang spesifik.
7. Serum Transferin (Tf)
Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum.
Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara
keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.
8. Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)
Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi,
merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang.
Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai besi
yang meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat menurun pada
penyakit peradangan. Jenuh transferin umumnya dipakai pada studi populasi yang disertai
dengan indikator status besi lainnya. Tingkat jenuh transferin yang menurun dan serum feritin
sering dipakai untuk mengartikan kekurangan zat besi.
Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan
kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat secara khusus
oleh plasma. Didapatkan besi serum turun < 50 mg/dl dan daya ikat besi total (total ironbinding capacity, TIBC) meningkat > 350 mg/dl sehingga jenuh transferin kurang dari 10%
tersaturasi.
9. Serum Feritin
Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk menentukan
cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek klinik dan
23

pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat besi,
yang berarti kehabisan semua cadangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik
untuk kekurangan zat besi.
Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat besi, tetapi tidak
menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya sangat tinggi. Penafsiran
yang benar dari serum feritin terletak pada pemakaian range referensi yang tepat dan spesifik
untuk usia dan jenis kelamin. Konsentrasi serum feritin cenderung lebih rendah pada wanita
dari pria, yang menunjukan cadangan besi lebih rendah pada wanita. Serum feritin pria
meningkat pada dekade kedua, dan tetap stabil atau naik secara lambat sampai usia 65 tahun.
Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45 tahun, dan mulai meningkat sampai sama
seperti pria yang berusia 60-70 tahun, keadaan ini mencerminkan penghentian mensturasi dan
melahirkan anak. Pada wanita hamil serum feritin jatuh secara dramatis dibawah 20 ug/l
selama trimester II dan III bahkan pada wanita yang mendapatkan suplemen zat besi.
Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi kronis,
infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan mudah memakai
Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay (RIA), atau Essay immunoabsorben
(Elisa).
Pemeriksaan Sumsum Tulang
Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun
mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk
menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan
zat besi adalah tidak ada besi retikuler.
Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian
pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. Pengujian
sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi
cadangan besi dalam populasi umum.
Diagnosis Laboratorik
Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi, dapat dilakukan tiga tahap.
Tahap pertama menentukan ada tidaknya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau
hematokrit. Tahap kedua memastikan ada tidaknya defisiensi besi. Tahap tiga menentukan
penyebab terjadinya defisiensi besi.
24

Pada tahap pertama dan kedua, anemia deifisiensi besi dapat ditegakkan diagnosisnya
dengan menggunakan kriteria: Anemia hipokromik mikrositik pada hapusan darah tepi, atau
MCV < 80 fl dan MCHC 31% dengan salah satu a, b, c, atau d.
a. Dua dari tiga parameter: besi serum < 50 mg/dl; TIBC > 350 mg/dl; dan saturasi
transferin < 15%, atau
b. Feritin serum < 20 mg/l, atau
c. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan cadangan besi
(butir-butir hemosiderin) negatif, atau
d. Dengan pemberian sulfat ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara)
selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.
Kemudian pada tahap ketiga ditentukan penyebab dasar defisiensi besi. Tahap ini
adalah tahap yang paling rumit tapi sangat penting. Pada pasien dewasa difokuskan mencari
sumber pendarahan dengan dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.

Diagnosis Banding
Anemia Akibat
Penyakit Kronik
Ringan
Menurun / Normal

Thalassemia

Derajat anemia
MCV

Anemia Defisiensi
Besi
Ringan sampai berat
Menurun

MCH

Menurun

Menurun / Normal

Menurun

Besi serum
TIBC
Saturasi
transferin
Besi sumsum
tulang
Protoporfirin
eritrosit
Feritin serum

Menurun < 30
Meningkat > 360
Menurun < 15%

Menurun < 50
Menurun < 300
Menurun / Normal
10-20%
Positif

Normal /
Normal /
Meningkat >
20%
Positif kuat

Meningkat

Normal

Elektrofoesis
Hb

Normal

Normal 20-200
g/dl
Normal

Meningkat >
50 g/l
Hb. A2
meningkat

Negatif
Meningkat (N < 30
mg/dl)
Menurun < 20 g/l

Ringan
Menurun

Anemia
Sideroblastik
Ringan
Menurun /
Normal
Menurun /
Normal
Normal /
Normal /
Meningkat >
20%
Positif dengan
ring sideroblast
Normal
Meningkat > 50
g/l
Normal

Terapi
25

Pemberian terapi haruslah tepat setelah diagnosis ditegakkan supaya terapi pada
anemia ini berhasil. Dalam hal ini kausa yang mendasari terjadinya anemia defisiensi besi ini
harus juga diterapi.
Pemberian terapi ini dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu:
a. Terapi kausal: terapi ini diberikan berdasarkan penyebab yang mendasari terjadinya
anemia defisiensi besi. Terapi kausal ini harus dilakukan segera kalau tidak, anemia
ini dengan mudah akan kambuh lagi atau bahkan pemberian preparat besi tidak akan
memberikan hasil yang diinginkan.
b. Terapi dengan preparat besi: pemberiannya dapat secara:
1. Oral : preparat besi yang diberikan peroral merupakan terapi yang banyak disukai
oleh kebanyakan pasien, hal ini karena lebih efektif, lebih aman, dan dari segi
ekonomi preparat ini lebih murah. Preparat yang ter sedia berupa:
-

Ferro Sulfat : merupakan preparat yang terbaik, dengan dosis 3 x 200 mg,
diberikan saat perut kosong [sebelum makan]. Jika hal ini memberikan
efek samping misalkan terjadi mual, nyeri perut, konstipasi maupun diare
maka sebaiknya diberikan setelah makan/ bersamaan dengan makan atau
menggantikannya dengan preparat besi lain.

Ferro Glukonat: merupakan preparat dengan kandungan besi lebih rendah


daripada ferro sulfat. Harga lebih mahal tetapi efektifitasnya hampir sama.

Ferro Fumarat, Ferro Laktat. Waktu pemberian besi peroral ini harus
cukup lama yaitu untuk memulihkan cadangan besi tubuh kalau tidak,
maka anemia sering kambuh lagi.

Berhasilnya terapi besi peroral ini menyebabkan retikulositosis yang cepat dalam
waktu kira-kira satu minggu dan perbaikan kadar hemoglobin yang berarti dalam waktu 2-4
minggu, dimana akan terjadi perbaikan anemia yang sempurna dalam waktu 1-3 bulan. Hal
ini bukan berarti terapi dihentikan tetapi terapi harus dilanjutkan sampai 6 bulan untuk
mengisi cadangan besi tubuh. Jika pemberian terapi besi peroral ini responnya kurang baik,
perlu dipikirkan kemungkinan kemungkinannya sebelum diganti dengan preparat besi
parenteral.
Beberapa hal yang menyebabkan kegagalan respon terhadap pemberian preparat besi
peroral antara lain perdarahan yang masih berkelanjutan (kausanya belum teratasi), ketidak
patuhan pasien dalam minum obat (tidak teratur) dosis yang kurang, malabsorbsi, salah
diagnosis atau anemia multifaktorial.
2. Parenteral
26

Pemberian preparat besi secara parenteral yaitu pada pasien dengan malabsorbsi berat,
penderita Crohn aktif, penderita yang tidak memberi respon yang baik dengan terapi besi
peroral, penderita yang tidak patuh dalam minum preparat besi atau memang dianggap untuk
memulihkan besi tubuh secara cepat yaitu pada kehamilan tua, pasien hemodialisis.
Ada beberapa contoh preparat besi parenteral:
-

Besi Sorbitol Sitrat (Jectofer) Pemberian dilakukan secara intramuscular dalam dan
dilakukan berulang.

Ferri hidroksida-sucrosa (Venofer) Pemberian secara intravena lambat atau infus.


Harga preparat besi parenteral ini jelas lebih mahal dibandingkan dengan preparat besi

yang peroral. Selain itu efek samping preparat besi parental lebih berbahaya. Beberapa efek
samping yang dapat ditimbulkan dari pemberian besi parenteral meliputi nyeri setempat dan
warna coklat pada tempat suntikan, flebitis, sakit kepala, demam, artralgia, nausea, vomitus,
nyeri punggung, flushing, urtikaria, bronkospasme, dan jarang terjadi anafilaksis dan
kematian. Mengingat banyaknya efek samping maka pemberian parenteral perlu
dipertimbangkan benar benar. Pemberian secara infus harus diberikan secara hati-hati.
Terlebih dulu dilakukan tes hipersensitivitas, dan pasien hendaknya diobservasi selama
pemberian secara infus agar kemungkinan terjadinya anafilaksis dapat lebih diantisipasi.
Dosis besi parenteral harus diperhitungkan dengan tepat supaya tidak kurang atau
berlebihan, karena jika kelebihan dosis akan membahayakan si pasien. Menurut Bakta IM,
perhitungannya memakai rumus sebagai berikut:
Kebutuhan besi [ng]= (15-Hb sekarang) x BB x 3
3. Terapi lainnya berupa:
a) Diet: perbaikan diet sehari-hari yaitu diberikan makanan yang bergizi dengan tinggi
protein dalam hal ini diutamakan protein hewani.
b) Vitamin C: pemberian vitamin C ini sangat diperlukan mengingat vitamin C ini akan
membantu penyerapan besi. Diberikan dengan dosis 3 x 100mg.
c) Transfusi darah: pada anemia defisiensi besi ini jarang memerlukan transfusi kecuali
dengan indikasi tertentu.

Pencegahan
Tindakan pencegahan yang terpadu sangat diperlukan mengingat tingginya prevalensi
defisiensi besi di masyarakat. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan penyuluhan
27

kesehatan masyarakat tentang kebersihan lingkungan tempat tinggal dan higiene sanitasi
masyarakat yang tingkat pendidikan dan faktor sosial ekonominya yang rendah yaitu dengan
memberikan penyuluhan tentang pemakaian jamban terutama di daerah pedesaan, atau daerah
yang terpencil.
Menganjurkan supaya memakai alas kaki terutama ketika keluar rumah, membiasakan
cuci tangan pakai sabun sebelum makan. Juga dilakukan penyuluhan gizi yaitu penyuluhan
yang ditujukan kepada masyarakat pedesaan mengenai gizi keluarga, yaitu dengan
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi terutama yang berasal dari
protein hewani,yaitu daging dan penjelasan tentang bahan bahan makanan apa saja yang
dapat membantu penyerapan zat besi dan yang dapat menghambat penyerapan besi.
Untuk anak sekolah dilakukan melalui UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) yang
melibatkan murid, guru dan orang tua dengan cara mensosialisasikan tentang cara hidup sehat
yaitu cuci tangan sebelum makan , makan makanan yang mengandung zat besi.
Pemberian suplementasi besi pada ibu hamil dan anak balita. Pada ibu hamil
diberikan suplementasi besi oral sejak pertama kali pemeriksaan kehamilannya sampai post
partum, sedangkan untuk bayi diberikan ASI dan pemberian sayur, buah/ jus buah saat usia 6
bulan. Selain itu dilakukan upaya pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber
perdarahan kronik, yang paling sering terjadi didaerah tropik.

28