Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

Hubungan Ketepatan Waktu Imunisasi dan Faktor-faktor yang Berhubungan dengan


Status Gizi Anak Bayi di Kelurahan Sukabumi Utara dan Selatan Periode .....
Alamat Responden

I. Identitas Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Pekerjaan :
a. Pegawai Negeri Sipil
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Ibu Rumah Tangga
4. Pendidikan
:
a. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Tamat Akademi
f. Sarjana
II. Identitas Bayi
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Berat Badan Lahir
:
4. Berat Badan Sekarang :
5. Jenis Kelamin
:

III. Status Imunisasi


Apakah anak bayi anda telah mendapatkan imunisasi di bawah ini:
(silahkan melingkari jawaban ya atau tidak)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

IV.

BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Pengetahuan Ibu
1. Apakah makanan/minuman terbaik untuk bayi?
a. Tidak tahu
b. Susu botol c. ASI
2. Kapan pertama kali sebaiknya anak ibu diberikan makanan tambahan?
a. Tidak tahu
b. <6 bulan c. >6 bulan
3. Apakah manfaat dari pemberian imunisasi kepada anak ibu?
a. Tidak tahu
b. Menambah berat badan
c. Memberi kekebalan terhadap penyakit
4. Umur berapakah sebaiknya imunisasi dasar lengkap diberikan kepada
bayi?
a. Tidak tahun
b. 1 tahun c. < 1 tahun
5. Apakah yang dimaksud dengan ASI Eksklusif?
a. Tidak tahu
b. Memberikan ASI
c. Memberikan ASI sampai umur anak 6 bulan

6. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan bayi dan balita?


a. 1-2 bulan sekali
b. 1 tahun sekali
c. 3-6 bulan sekali
7. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur?
a. Sekedar mengetahui berat badan
b. Mengetahui status gizi
c. Untuk keperluan data di Puskesmas/Posyandu
8. Bagaimana menilai bayi dan balita anda cukup gizinya?
a. Bayi/balita yang gemuk dan montok
b. Berat badan bayi/balita berada di atas Garis merah pada Kartu Menuju
Sehat (KMS)
c. Tidak tahu
9. Apa saja pilihan menu makanan yang paling bergizi?
a. nasi putih, jagung, tempe, susu
b. nasi putih, ikan, ayam, tahu
c. nasi putih, ayam, sayur, pisang, susu
10. Apa garam yang baik untuk di konsumsi?
a. Mengandung yodium
b. Harganya mahal
c. Semua garam baik