INFEKSI JAMUR PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Umniversitas Sumatera Utara

PENDAHULUAN
Jamur dalam kehidupan sehari-hari berguna danmenguntungkan secara komersial
dan pengobatan. Namundemikian, jamur juga dapat menimbulkan berbagai problem
bagi manusia. Beberapa jenis jamur patogen seperti Cryptococcus, histoplasma,
blastomyces dan coccidiolides immitis dapat menginfeksi manusia dan meyebabkan
gejala lokal maupun penyakit yang disseminata termasuk infeksi susunan saraf
pusat.
Jamur terdiri dari 2 macam bentuk, yaitu bentuk molds dan yeast. Mold terbentuk
sebagai filamen tubular dan kadang-kadang bercabang yang disebut hifa, sedangkan
yeast merupakan organisme uniselular yang mempunyai dinding sel yang tebal yang
dikelilingi oleh kapsul yang bentuknya tegas.
Jamur jamur patogen yang opertunistik seperti aspergillus dan candida dapat
mengancam jiwa pasien immunocopmpromised termasuk neonatus, pasien psot
operasi, dan pasien dengan keganasan, transplantasi organ atau acquired
immunodeficiency (AIDS). Manifestasi klinis infeksi jamur susunan saraf pusat dapat
berupa meningitis, meningoensafilitis, intrakranial tromboflebitis, abses otak, bentuk
granuloma dan sangat jarang terjadi aneurisma mikotik.
Meningitis oleh karena jamur merupakan penyakit yang relatif jarang ditemukan,
namun dengan meningkatnya pasien dengan gangguan imunitas, angka kejadian
meningitis jamur semakin meningkat. Problem yang dihadapi oleh para klinisi adalah
ketepatan diagnosa dan terapi yang efektif. Sebagai contoh, jamur tidak langsung
di[ikirkan sebagai penyebab gejala penyakit/infeksi dan jamur tidak sering
ditemukan dalam cairan serebrospinal (CSS) pasien yang teribfeksi oleh karena
jamur hanya dapat ditemukan dlam beberapa hari sampai minggu pertumbuhannya.
Infeksi pertama biasanya melalui inhalasi sehingga terbentuk fokus primer pada paru
yang biasanya asimptomatik dan sembuh spontan. Dari fokus primer ini dapat terjadi
peneybaran hematogen ke tulang, visera dan otak. Infeksi otak dapat menimbulkan
penyakit yang progresif dan fatal.

2002 digitized by USU digital library

GAMBARAN UMUM INFEKSI JAMUR PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

Jamur yang menginfeksi manusia terdieri dari 2 kelompok yaitu, jamur patogenik
dan opportunistik. Jamur patogenik adalah beberapa jenis spesies yang dapat
menginfeksi manusia normal setelah inhalasi atau inflantasi spora. Secara alamiah,
manusia dengan penyakit kronis atau keadaan gangguan imunitas lainnya lebih
rentan terserang infeksi jamur dibandingkan manusia normal. Selama infeksi, jamur
dapat beradaptasi terhadap temperatur yang tinggi dan kemampuan/potensi reduksioksidasi jaringan yang rendah. Jamur juga dapat mengatasi sistim pertahanan tubuh
dgnbertambahnya kecepatan bertumbuh dan menajdi relative insentivity terhadap
mekanisme sistim kekebalan tubuh seperti fagositosis. Jamur patogenik meyebabkan
histiplasmosis, blastomycosis, coccidiodomycosis dan paracoccidiodomycosis.
Kelompok kedua adalah kelompok jamur apportunistik. Kelompok ini tidak
menginfeksi orang normal. Penyakit yang termasuk disini adalah aspergilosis,
candidiasis, cryptococcosis, mucormycosis (phycomycosis) dan nocardiosis.
Perubahan minor dari sistin kekebalan tubuh dapat menyebabkan manifestasi klinis
jamur ini (misalnya, candida dapat berkembang pada membran mukosa). Jika terjadi
perubahan yang besar, maka dpat terjadi pada susunan saraf pusat seperti pada
pasien yang menggunakan antimikroba jangka panjang, penggunaan terapi
immunosupresif,adanya penyakit-penyakit sistemik seperti penyakit hodkin,
leukemia, diabetes mellitus, aids atau penyakit lainnya yang dapat menggangu sisten
kekebalan tubuh manusia. Disamping itu penggunaan infusan jangka panjang (deep
venous line) dapat merupakan faktor tambahan penyebab infeksi jamur ini. Kecuali
dibeberapa daerah di Asia, manifestasi infeksi jamur pada susunan saraf pusat
jarang, demikian pula dengan nocardiosis. Manifestasi klinis infeksi candida pada
meningen jarang, tetapi pada pemeriksaan postmortem dapat ditemukan dapat
ditemukan.
Pada otopsi candidasis terjadi pada pasien dengan gangguan imunitas dengan
bentuk mikroabses dan granuloma nonkaseosa, tanpa terjadinya leptomeningitis
yang difus. Sebaliknya kebanyakan mikosis dengan manifestasi penyakit neurologis
merupakan akibat sekunder dari infeksi sistemik. Untuk keadaan ini infeksi
terbanyak adalah meningitis criptococcal.
Pada mucormycosis, infeksi primer bisanya berasal dari sinus paranasalis dan mata,
meyebar ke otak atau nervus kranialis pada pasien dengan gangguan imunitas.
Menifestasi infeksi susunan saraf pusat berupa: meningitis jamur dengan periode
berapa hari sampai minggu seperti meningitis tuborkulosa demikian pula dengan
gejala klinisnya. Disamping itu dapat terjadi gangguan dari beebrapa saraf kranial,
arteritis dengan trombosis dan Infark serebri, multiple abses dikortikal dan
subkortikal dan hidrosepalus komunikans dan komunikans. Bisanya pasien tidak
demam.
Diagnosis infeksi jamur pada susunan saraf pusat seringkali sukar dan sangat
tergantung dari kesiagaan klinisi. Selain gejala klinis, sangat penting dilakukan
pemeriksaan radiologis paru-paru dan organ lainnya, skin test,antibodi serum dan
pemeriksaan cairan serebrospinal. Isolasi kuman dari lesi dan cairan serebrospinal
merupakan pembantu diagnostik yang penting. Pada meningitis, perlu dilakukan
pemeriksaan CT scan dan MRI. Perubahan cairan serebrospinal pada meningitis
jamur seperti pada meningitis tuborkulosa. Tekanan meningikat bervariasi,
pleiositosis moderat, biasanya kurang adri 1000 sel/mm3, dengan predominan
limfosit. Kecuali pada kasus yang akut, sel dapat meningkat lebih dari 1000/mm3
dengan predominan polimorfonuklear. Glukosa bisanya agak menurun (subnormal)
dan protein meningkat kadang-kadang sampai pada kadar

2002 digitized by USU digital library

yang sangat tinggi. Diagnosis spesifik dapat dibuat dari hapusan cairan serebrospinal
dan dari kultur dan juga dengan menemukan antigen spesifik dengan
immunodifusion latex particle aggregation atau perbandingan antigen recognition
test. Pemeriksaan cairan serebrospinal harus termasuk pemeriksaan tubercle basilli
danleukosit abnormal oleh karena banyak terjadi infeksi bersama jamur dengan
tuberkulosa dan leukemia atau limfoma.

BEBERAPA JENIS JAMUR PENYEBAB INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT

Cryptococcus neofarmans
Cryptococcus neofarmans adalah jamur seperti ragi (yeast like fungus) yang ada
dimana-mana di seluruh dunia. Jamur ini menyebabkan penyakit jamur sistemik
yang disebut cryptococcosis, dahulu dikenal dengan nama Torula histolitica. Jamur ini
paling dikenal sebagai penyebab utama meningitis jamur dan merupakan penyebab
terbanyak morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan imunitas.
Cryptococcus neofarmans dapat ditemukan pada kotoran burung (terutama merpati),
tanah, binatang juga pada kelompok manusia (colonized human).
Gejalanya seperti meningitis klasik yang melibatkan meningitis secara difus. Dengan
adanya AIDS, insiden cryptococcal meningitis meningkat drastis. Di Amerika,
meningitis ini termasuk lima besar penyebab infeksi oportunistik pada pasien AIDS.
Mikologi
Cryptococcus neofarmans merupakan yeast like fungus. Pada jaringan yang
terinfeksi organisme ini membentuk kapsul polisakarida yang merupakan
antigenpenting yang dapat mempengaruhi tubuh host. Kapsul ini terdiri dari empat
serotipe antigen yang telah dapat diisolasi yairu A,B,C dan D. Berdasarkan antigen
kapsul ini Cryptococcus neofarmans dibagi menjadi dua subgroup, V.neofarmans var
neofarmans (serotipe A dan D) dan C.neofarmans var gatti (serotipe B dan C).
Serotipe A merupakan serotipe yang paling sering diisolasi dan yang terutama di
Amerika. Serotipe D biasanya ditemukan di Eropa, B dan C ditemukan di daerah
tropis dan subtropis. Pada pasien AIDS serotipe yang paling sering ditemukan aialah
serotipe B dan C.
Serotipe B dan C dapat pula menginfeksi manusia (non-immunosupressant host) dan
lebih banyak menginvasi parenkim otak menyebabkan lesi massa yang disebut
toruloma.
Isolasi jamur dapat dilakukan dengan membuat sediaan cairan
serebrospinal yang dicampur dengan tinta India kemudian diperiksa pada mikroskop.
Ukuran diameter yeast 4-6 m dengan kapsul berukuran 1-30 m. Jika pemeriksaan ini
dilakukan dengan hati-hati maka dapat positif pada lebih kurang setengah kasus
meningitis cryptococcal, dan lebih tinggi pada penderita AIDS. Perhitungan kwantitatif
3
7
pasien meningitis daro 10 -10 count forming unit (CFU) perdarahan milimeter cairan
serebrospinal.

2002 digitized by USU digital library

Patogenesis dan Patofisiologi

Infeksi pertama terbanyak terjadi akibat inhalasi yeast dari lingkungan sekitar. Pada
saat dalam tubuh host Cryptococcus membentuk kapsul polisakarida yang besar
yang resisten terhadap fagositosis. Produksi kapsul distimulasi oleh konsentrasi
fisiologis karbondioksida dalamparu. Keadaan ini meyebabkan jamur ini beradaptasi
sangat baik dalam host mamalia. Reaksi inflamasi ini menghasilkan reaksi kompleks
primer paru kelenjar limfe (primary lung lymp node complex) yang biasanya
membatasi penyebaran organisme.Kebanyakan infeksi paru ini tanpa gejala, tetapi
secara klinis dapat terjadi seperti gejala pneumonia pada infeksi pertama dengan
gejala yang bervariasi beratnya. Keadaan ini biasanya membaik perlahan dalam
beberapa minggu atau bulan dengan atau tanpa pengobatan. Pada pasien lainnya
dapat terbentuk lesi pulmonar fokal atau nodular. Cryptococcus dapat dorman dalam
paru atau limfenodus sampai pertahanan host melemah.
Cryptococcus neofarmans dapat menyebar dari paru dan limfenodus torakal ke aliran
darah terutama pada host yang sistem kekebalannya terganggu. Keadaan ini dapat
terjadi selama infeksi primer atau selama masa reaktivasi bertahun-tahun kemudian.
Jika terjadi infeksi jauh, maka tempat yang paling sering terkena adalah susunan
saraf pusat. Keadaan dimana predileksi infeksi ini terutama pada ruang
subarakhnoid, belum dapat diterangkan.
Ada beberapa faktor yang berperanan dalam patogenesis infeksi Cryptococcus
neofarmans pada susunan saraf pusat. Jamur ini mempunyai beberapa fenotif
karakteristik yang diaktakan berhubungan dengan invasi pada susunan saraf pusat
seperti, produksi phenoloxidase, adanya kapsul polisakarida,dan kemampuan untuk
berkembang dengan cepat pada suhu tubuh host.Informasi terakhir mengatakan
bahwa melanin bertindak sebagai antioksidan yang melindungi organisme ini dari
mekanisme pertahanan tubuh host. Faktor karakteristik lainnya yaitu kemampuan
kapsul untuk melindungi jamur dari pertahanan tubuh terutama fagositosis
dankemampuan jamur untuk hidup dan berkembang pada suhu tubuh manusia.
Patologi
Ada tiga pola dasar infeksi jamur pada susunan saraf pusat yaitu, meningitis
kronis,vaskulitis daninvasi parenkimal.pada infeksi Cryptococcal jaringan otak
menunjukkan adanya meningitis kronis pada leptomeningen

bsal yang dapat menebal dan mengeras oleh reaksi jaringan penyokong dandpt
mengobstruksi aliran likuor dari foramen Luschka dan Magendi sehingga terjadi
hidrosefalus. Pada jaringan otak terdapat substansi gelatinosa pada ruang
subarakhnoid dan kista kecil didalam parenkim y terletak terutama pada ganglia
basilis pada distribusi arteri lentikulostriata. Lesi parenkimal terdiri dari agregasi atau
gliosis. Infiltrat meningen terdiri dari sel-sel ingflamasi dan fibroblast yang
bercampur dengan Cryptococcus. Bentuk granuloma tidak sering ditemukan pada
beberapa kasus terlihat reaksi inflamasi kronis danreaksi granulomatosa sama
dengan yang terlihat pada M.tuberculosa dengan segala bentuk komplikasinya.
Menurut Prockop,perubahan susunan saraf pusat termasuk infiltrasi meningen oleh
sel mononuklear dan organisma. Organisma ini dapat tersebar pada parenkim otak
dengan reaksi inflamasi yang minimal atau

2002 digitized by USU digital library

tanpa reaksi inflamasi. Kadang-kadang terdapat abses pada jaringan otak dan
granuloma pada meningen otak dan medula spinalis.
Gejala klinis infeksi jamur pada susunan saraf pusat tidak spesifik seperti akibat
infeksi bakteri. Pasien paling sering mengalami gejala sindroma meningitis atau
sebagai meningitis yang tidak ada perbaikan atau semakin progresif selama
observasi (paling kurang empat minggu). Manifestasi klinis lainnya berupa kombinasi
beberapa gejala seperti demam, nyeri kepala, letargi, confise, mual, muntah, kaku
kuduk atau defisit neurologik. Sering kali hanya satu atau dua gejala utama yang
dapat ditemukan pada gejala awal. Misalnya pasien datang ke klinis hanya dengan
keluhan demensia subakut tanpa gejala lainnya.
Waktu terjadinya penyakit sangat vital dan penting dalam mempertimbangkan
diagnosis meningitis jamur. Beberapa kasus sebagai meningitis akut,kebanyakan
subakut dan beberapa kronis.
Gambaran klinis selain meningitis yang sering ditemukan yaitu gambaran ensefalitis.
Sering kali pasien didagnosa sebagai meningitis TBC sampai akhirnya ditemukan
diagnosa yang benar dengan ditemukannya jamur dalamcr serebrospinal. Diagnosa
meningitis jamur dapat ditegakkan dengan kultur dalam medium sabouraud.
Granuloma besar pada serebrum, serebrum atau batang otak memberikan gejala
seperti space occupaying lesion lainnya. Diagnosa granuloma dapat ditegakkan dari
pemeriksaan CT scan dan MRI.
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan tambahan seperti,
laboratorium cairan serebrospinal. Gambaran cairan serebrospinal infeksi
Cryptococcus sama dengan meningitis tuberkulosa. Tekanan biasanya meningkat
terdapat peningkatan jumlah sel dari 10-500 sel/mm3. protein meningkat dan
glukosa menurun biasanya sekitar 15-35 mg. Diagnosa dapat dibuat dengan
menemukan organisme ini dalam cairan serebrospinal dengan pewarnaan tinta India,
kultur dalam media sabouraud dan berasarkan hasil inokulasi pada hewan
percobaan. Jamur ini juga dapat dikultur dari urine, darah, fases, sputum dan sumsum tulang. Pemeriksaan antigen Cryptococcus pada serum dan cairan serebrospinal
dapat menegakkan diagnosa, dapat dikultur dari urine, darah, feses, sputum dan
sum-sum tulang.
Terapi
Terapi dengan amphotericin B memperlihatkan hasil yang baik. Amphotericin B
diberikan tiap hari intravena dengan dosis 0,5 mg/kg,diberikan enam sampai sepuluh
minggu, tergantung dari perbaikan klinis danekmbalinya cairan serebrospinal kearah
normal. Peneliti lain memberikan amphotericin B dengan 5-flurocytosine 150 mg/kg
perhari (dalam 4 dosis). Kombinasi ini memberikan hasil yang lebih baik.
Prognosa
Pada pasien yang tidak diobati, biasanya fatal dalam beberapa bulan tetapi kadangkadang menetap sampai beberapa tahun dengan rekuren,remisi dan eksaserbasi.
Kadang-kadang jamur pada cairan serebrospinal ditemukan selama tiga tahun atau
lebih. Telah dipalorkan beberapa kasus yang sembuh spontan.

2002 digitized by USU digital library

Mucormycosis
Serebral mucormycosis (phycomycosis) adalah penyakit akut, jarang dapat
disembuhkan yang disebabkan oleh jamur klas phycomycetae khususnya genera
rhizopus. Jamur ini terdapat diseluruh dunia pada tumbuhan busuk, pupuk dan
makanan yang mengandung banyak gula. Infeksi pada manusia hampir selalu terjadi
pada pasien yang mempunyai penyakit utama termasuk diabetes melitus yang tidak
terkontrol, keganasan darah, lymfoma, keadaan imunosupresif, penggunaan
antibiotik jangka panjang dan penggunaan sitostatik.
Jamur ini masuk ke dalam tubuh manusia yang rentan melalui hidung menyebabkan
sinusitas dan sellulitis orbitalis, kemudian penetrasi ke arteri dan terjadi trombosis
arteri oftalmika danar karotis interna dan selanjutnya menyerang vena dan saluran
linfe. Dapat terjadi penyakit yang desiminata pada mata, serebral,paru danintestinal.
Gejala klinis biasanya dimulai dengan tanda-tanda infeksi sinus paranasalis seperti
hidung tersumbat, sekret dari hdung kadang-kadang berdarah, nyeri pada daerah
sinus dan demam. Jika tidak diobati, penyakit ini akan menyebar keotak melalui
lamina kribriformis atau setelah terlibatnya tulang tengkorak. Kemudian terjadi
gejala-gejala lobus frontalis dan meningen basalis bersama dengan penurunan
kesadaran drowsyness nyeri kepala, perubahan status mental. Gejala neurologis
yang sering terjadi yaitu proptis,kelumpuhan mata dan hemiplegi yang mana
keadaan ini berhubungan dengan terlibatnya arteri arteri orbitalis dan karotis
danjaringan disekitarnya. Organisme ini dapat menginvasi meningen atau dapat
menembus otak sehingga menimbulkan ensefalitis jamur dan dapat menyebabkan
Infark dan perdarahan otak. Beberapa hifa terdapat didalam trombus dandinding
pembuluh darah dan sering sekali masuk ke dalam perinkim sekitarnya. Biasanya
penyakit ini cepat berakibat fatal dalam beberapa hari atau minggu.
Diagnosa penyakit in ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sputum, cairan
serebrospinal atau eksudat jaringan sinus paranasalis. Kultur rhizopus dapat
membantu tapi bukan merupakan diagnostik oleh karena kebanyakan merupakan
kontaminan.
Terapi terdiri dari pemberian Amphotericin B dan kontrol faktor predisposisi seperti
diabetes melitus. Juga diperlukan drainase lokal dan operasi jaringan nekrotik
secepatnya untuk mencegah penyebaran penyakit.
Candidiasis (moniliasis)
Spesies candida merupakan suatu flora mikrobial yang normal terdpat dalam tubuh
manusia. Candidiasis kemungkinan merupakan infeksi jamur oportunistik terbanyak.
Infasi ke susunan saraf pusat sebenarnya sangat jarang kecuali terjadi kerusakan
sistem kekebalan tubuh host. Banyak faktor yang menunjang terjadinya infeksi
candida seperti terapi antibiotik spectrum luas, luka bakar berat, nutrisi parental
total, prematuritas, keganasan pemasangan kateter, terapi kortikosteroid,
neutropenia, operasi abdomen, diabetes mellitus, dan penggunaan obat parenteral
yang tidak semestinya (parentral drug abuse)
Bentuk patologi infeksi susunan saraf pusat oleh candida berupa penyebaran mikro
abses intraparenkimal, granuloma nonkaseosa, abses besar, meningitis dari
ependimitis. Pada kebanyakan kasus diagnosis belum dapat ditegakkan pada saat
pasien masih hidup, kemungkinan oleh karena sukarnya menemukan organisme
pada cairan serebrospinal .

2002 digitized by USU digital library

Prognosis biasanya jelek walaupun dengan penggunaan amphotericin B.

Aspergilosis
Aspergilosis fumigatus dan A.flavus dapat menyebabkaninf susunan saraf pusat
manusia. Hal ini terjadi melalui penyebaran langsung dari sinus paranasalis atau
setelah traumakapitis, operasi lumbal fungsi, atau melalui penyebaran hematogen
pada orang dengan gangguan imunitas terutama yang mengalami neutropenia dalam
jangka waktu yang lama. Penulis lain menyatakan bahwa infeksi jamur ini terutama
jika terjadi sinusitis kronis (khususnya spenodialis) dengan osteomielitis basis
tengkorak atau akibat komplikasi otitis dan masstoiditis.
Manifestasi klinis penyakit ini berupa gangguan nevrus kranialis pada sekitar daerah
infeksi, abses serebri, granuloma kranial dan spinal pada duramater. Keadaan ini
tidak bermanifestasi sebagai meningitis. Pada beberapa kasus penyakit ini didapat di
rumah sakit ditandai dengan adanya gejala infeksi paru yang tidak mempan
terhadap antibiotik. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan melakukan biopsi atau
dengan kultur.
Terapi anti jamur seperti ampotericin B dan kombinasi dengan limaflurocytosine dan
imidazole masih dipertanyakan keberhasilannya. Jika obat-obatan ini diberikan
setelah operasi pengeluaran materi yang terinfeksi, beberapa pasien dapat
disembuhkan.
Coccodiodomycosis
Penyakit infeksi jamur ini banyak didaerah Barat Daya Amerika. Biasanya hanya
menyebabkan gejala influensa dengan infiltrat pada paru sebagai pneumonia non
bakterial. Keadaan ini dapat berlangsung progresif menjadi diseminata termasuk
infeksi pada meningen. Reaksi patologi dan gambaran kliniknya pada meningen dan
cairan serebrospinal sangat mirip dengan meningitis tuberkulosa.
Terapi terdiri dari pemberian ampotericin B intravena. Ada juga yang menganjurkan
pemberian ampotericin B intratekal. Pemberian melalui lumbal fungsi yaitu dengan
campuran ampotericin B dalam glukosa 10%, pasien dalam posisi kepala agak
kebawah (head dowm position) ampotericin B diberikan 3 kali seminggu selama 3
3
bulan, atau sampai sel pada cairan serebrospinal kurang dari 10 mm dan
complement fixing menghilang dari cairan likuor.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatun terdapat pada daerah ohio dandaerah lembah Missisipi
tengah Amerika. Infeksi terjadi setelah inhalasi spora. Kebanyakan pasien hanya
memperlihatkan gejala yang minimal atau tanpa gejala selama infeksi primer pada
paru paru. Perkembangan penyakit yang progresif (desimilata) terjadi pada
penderita gangguan pertahanan tubuh (cell mediated immune defence) setengah
dari penderita dengan gejala diseminata merupakan pasien dengan terapi
imunosupresif, Lymphoma, lymphocytic leukimia, gangguan limfa atau AIDS. Jika
terjadi keaadaan disseminata , lokasi yang terutama adalah susunan saraf pusat.
Terapi yang dianjurkan adalah pemberian ampotericin B intravena 50 mg/hari pada
orang dewasa dan 1 mg/kgBB/hari pada anak-anak dengan berat badan kurang dari
50 kg, selama 6-12 minggu, dengan dosis total sekitar 35
2002 digitized by USU digital library

mg/kgBB. Terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan 50-80 mg setiap 1 atau 2

minggu, untuk mencegah relaps pada penderita AIDS.

IV.

KESIMPULAN

Demikianlah telah dibahas mengenai beberapa jenis jamur yang dapat menyebabkan
infeksi susunan saraf pusat. Hal ini sangat perlu dipahami sehubungan dengan
mewabahnya penyakit AIDS diseluruh dunia yang mana sangat berkaitan erat
dengan peningkatan infeksi jamur pada susunan saraf pusat.

DAFTAR PUSTAKA

Adams RA. Principles of neurology. 4

th

ed. New York: McGraw Hill, 1989: 581-3

Bernett JE. Mycoses, in Principles and practice of infectious disease. 4

New York: Churchill, 1995: 2288-378

th

ed.

Girolami V. The Central Nervous system, in Robbhins. Pathologic basis of disease.

th
5 ed. Philadelphia: WB Sounders, 1994: 1324-5
Perfect JR. Diagnosis and treatment of fungal meningitis, in infectious of central
nervous systems. New York: Raven Press, 1991: 729-37
Perfect JR. pathogenesis and pathophysiology of fungal infection of central nervus
system, in infections of the Central Nervous System. New York: Raven Press, 1991:
693-700
Roos KL. Meningitis 100 maxims. New York: Arnold, 1995: 143-157 Swash M.
Clinical neurology. London: Churchill, 1991: 917-8
th
Treseler CB. Fungal meningitis, in Merrits textbook of neurology. 9 ed. Baltimore:
A.Waverly,1995: 193-6

2002 digitized by USU digital library