Kasus

Tn. Eko, usia 25 tahun, mengeluh mules dan mencret sudah 10 kali. Klien juga
mengalami muntah sebanyak 5 kali, Diet TKTP, tidak habis, hanya 3 sendok. Hasil
pemeriksaan fisik : Mata : Cekung, sklera putih ; conjungtiva dan membran
mukosa: pucat, pupil : isokor. Akral : dingin basah. Turgor kulit dan membran
mukosa : kering, suhu : 41oC, Nadi : 120 x/menit, lemah dan teratur, tekanan
darah : 120/80 mmHg, respirasi 24 x/menit.
Pengelompokan data

Mengeluh mules
Mengeluh mencret (10x)
Muntah (5x)
Diet TKTP
Makan tidak habis (hanya 3 sendok)
Mata cekung
Sklera putih
Conjungtiva pucat
Membran mukosa putih
Akral dingin basah
Turgor lambat
Kulit kering
Membran mukosa kering
Suhu 41o C
Nadi 120 x/menit lemah

Analisa Data
No
1

Jam/Tangga
l
14.00
Jumat 3
okt 2014

Analisa data

Problem

Etiologi

Ds :

kekurangan
volume
cairan

Kehilangan
cairan aktif

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari
krbutuhan
tubuh

Faktor
biologis

Do :

14.00
Jumat 3
okt 2014

Ds :

Do :

Mengeluh mules
Mengeluh mencret
(10x)
Muntah (5x)

Para
f

Turgor lambat
Kulit kering
Suhu 41o C
Membran mukosa
kering
Nadi 120 x/menit
lemah
Mata cekung
Makan tidak habis
(hanya 3 sendok)
Membran mukosa
putih
Conjungtiva pucat

Prioritas Masalah
1. kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari krbutuhan tubuh b.d Faktor biologis

Intervensi
No
DX
1

Jam/tangg
al
14.05
Jumat 3
okt 2014

14.05
Jumat 3
okt 2014

NOC

NIC

Setelah dilakukan
1. Fluid management
tindakan keperawatan
(4120)
Monitor status
selama 2 x 24 jam
hidrasi
diharapkan kebutuhan
Monitor asupan
cairan klien tercukupi
cairan
dengan kriteria hasil :

Berikan cairan jika

1. Fluid balance
Tekanan darah
diperlukan

Anjurkan
dalam rentang
perbanyak makan
normal (sistole
snack ( buah, jus,
110-120 diastole
dll)
80-90 mmHg)
Kolaborasi
Turgor kulit dalam
pemberian terapi
rentang normal
intravena
( kurang dari 3
2. Vital sign
detik)
monitoring(6680)
2. Thermoregulation
Monitor nadi
(0800)
secara berkala
Suhu tubuh dalam
3.
Fever
treatment
batas normal ( 36,5
o
(3740)
sampai 37,7 C)
Monitor temperatur
3. Vital signs (0802)
tubuh
Nadi dalam batas

Ajarkan teknik
normal ( 80-100
kompres tapid
x/menit)
4. Appetite (1014)
sponge
Asupan cairan
Kolaborasi
adekuat
pemberian
5. Bowel elimination
antipiretik
(0501)
Pola eliminasi
normal
Diare hilang
6. Hydration (0602)
Mambran mukosa
lembab
Mata cekung hilang
Kulit lembab
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan kebutuhan
nutrisi klien tercukupi
dengan kriteria hasil :
1. Nutritional

1. Nutrition management
(1100)
Kaji apakan ada
alergi makanan
Anjurkan pasien
perbanyak asupan
protein, zat besi
dan vitamin C

Prara
f

status(1004)
Asupan nutrisi
adequat
Conjungtiva dalam
batas normal
Sklera dalam batas
normal
Membran mukosa
dalam batas
normal

Ajarkan pasien
tentang kebutuhan
nutrisi dan cara
pemenuhanya
Konsultasi dengan
ahligizi untuk
penghitungan
kalori harian pasien
dan jenis makanan
yang akan
disediakan
2. Nutrition monitoring
(1160)
Monitor asupan
nutrisi
Monitor selaput
mukosa

Implementasi
No
DX
1

Jam/Tangg
al
Jumat 4
okt 2014
14.10

Implementasi

Mengkaji turgor kulit,

mata, dan mukosa

Menganjurkan pasien
banyak minur air putih

Menganjurkan pasien
memperbanyak konsumsi
buah dan sayur

Mengganti cairan infus

Nacl dengan RL 20 tpm

Mengukur nadi

Mengukur suhu tubuh

Melakukan kompres tapid

sponge

Memberikan obat
paracetamol 500 mg. Per
oral

Respon
S:O : turgor kulit
lambat
Mata cekung
Mukosa kering
S : pasien
menyatakan masih
muntah 3x sehari
O:
S:
O:

S:
O : infus masuk
aliran 20 tpm
S:
O : nadi
110x/menit
S:
O : 40o C
S:
O:

par
af

S:
O:
2

Jumat 4
okt 2014
14.10

Mengkaji adanya alergi

makanan

Menyarankan pasien untuk

menghabiskan makananya

Memberikan penkes
tentang kebutuhan nutrisi
dan cara pemenuhanya

berKonsultasi dengan ahli

gizi untuk penghitungan
kalori harian pasien dan
jenis makanan yang akan
disediakan
menyarankan pasien
untuk memperbanyak
makan ikan dan telur
mengkaji selaput mukosa
dan conjungtiva

S:
O:
S:
O : pasien makan
separuh porsi
makan
S:
O:
S:
O:
S:
O :pasien
kooperatif

S:
O : mukosa dan
konjungtiva pucat

Evaluasi
No
DX
1

Jam/Tangg
al
21.00
Jumat 3
okt 2014

21.00
Jumat 3
okt 2014

Evaluasi
S : pasien mengatakan masih muntah 3 kali sehari
O : mukosa dan konjungtiva pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Fluid management (4120)
Monitor status hidrasi
Monitor asupan cairan
Berikan cairan jika diperlukan
Anjurkan perbanyak makan snack ( buah, jus,
dll)
Kolaborasi pemberian terapi intravena
Vital sign monitoring(6680)
Monitor nadi secara berkala
Fever treatment (3740)
Monitor temperatur tubuh
Ajarkan teknik kompres tapid sponge
Kolaborasi pemberian antipiretik
S:
O : nadi 110x/menit
40o C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Nutrition management (1100)
Kaji apakan ada alergi makanan
Anjurkan pasien perbanyak asupan protein, zat
besi dan vitamin C
Ajarkan pasien tentang kebutuhan nutrisi dan
cara pemenuhanya
Konsultasi dengan ahligizi untuk penghitungan
kalori harian pasien dan jenis makanan yang
akan disediakan
Nutrition monitoring (1160)
Monitor asupan nutrisi
Monitor selaput mukosa

Para
f

No
DX
1

Jam/Tangg
al
07.00
Jumat 4
okt 2014

Implementasi

Mengkaji turgor kulit,

mata, dan mukosa

Menganjurkan pasien
banyak minur air putih

Menganjurkan pasien
memperbanyak konsumsi
buah dan sayur

Mengganti cairan infus

Nacl dengan RL 20 tpm

Mengukur nadi

Mengukur suhu tubuh

Melakukan kompres tapid

sponge
Memberikan obat
paracetamol 500 mg.

Respon
S:O : turgor kulit
lambat
Mata cekung
Mukosa kering
S : pasien
menyatakan masih
muntah 2x sehari
O:
S:
O:

S:
O : infus masuk
aliran 20 tpm
S:
O : nadi
110x/menit
S:
O : 39o C
S:
O:
S:
O:

07.00
Jumat 4
okt 2014

Mengkaji adanya alergi

makanan

Menyarankan pasien untuk

menghabiskan makananya

Memberikan penkes
tentang kebutuhan nutrisi
dan cara pemenuhanya

berKonsultasi dengan ahli

gizi untuk penghitungan
kalori harian pasien dan
jenis makanan yang akan
disediakan
menyarankan pasien
untuk memperbanyak
makan ikan dan telur

S:
O:
S:
O : pasien makan
separuh porsi
makan
S:
O:
S:
O:
S:
O :pasien
kooperatif
S:

par
af


Implementasi

mengkaji selaput mukosa

dan conjungtiva

O : mukosa dan
konjungtiva pucat

No
DX
1

Jam/Tangg
al
14.00
Jumat 4
okt 2014

14.00
Jumat 4
okt 2014

Evaluasi

Evaluasi
S : pasien menyatakan masih muntah 2x sehari
O : turgor kulit lambat
Mata cekung
Mukosa kering
nadi 110x/menit
suhu 39o C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Fluid management (4120)
Monitor status hidrasi
Monitor asupan cairan
Berikan cairan jika diperlukan
Anjurkan perbanyak makan snack ( buah, jus,
dll)
Kolaborasi pemberian terapi intravena
Vital sign monitoring(6680)
Monitor nadi secara berkala
Fever treatment (3740)
Monitor temperatur tubuh
Ajarkan teknik kompres tapid sponge
Kolaborasi pemberian antipiretik
S:
O : pasien makan separuh porsi makan, mukosa dan
konjungtiva pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Nutrition management (1100)
Kaji apakan ada alergi makanan
Anjurkan pasien perbanyak asupan protein, zat
besi dan vitamin C
Ajarkan pasien tentang kebutuhan nutrisi dan
cara pemenuhanya
Konsultasi dengan ahligizi untuk penghitungan
kalori harian pasien dan jenis makanan yang
akan disediakan
Nutrition monitoring (1160)
Monitor asupan nutrisi
Monitor selaput mukosa

Para
f